EREDETI KÖZLEMÉNY
 
A veseérintettség kimenetele primer Sjögren-szindrómában
Pokorny Gyula, Iványi Béla, Sonkodi Sándor, Kovács László, Kovács Attila, Csáti Sándor, Lázár Máté, Makula Éva
 
 
 
 

DR. POKORNY GYULA (levelező szerző), DR. KOVÁCS LÁSZLÓ, DR. KOVÁCS ATTILA, Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Reumatológiai Tanszék, 6724 Szeged, Kossuth Lajos sugárút 42. Telefon: (62) 484-184; fax: (62) 422-371, e-mail: pokornygy@szegedkorhaz.hu;
DR. IVÁNYI BÉLA, Patológiai Intézet,
DR. SONKODI SÁNDOR, DR. CSÁTI SÁNDOR, I. Sz. Belgyógyászati Klinika,
DR. LÁZÁR MÁTÉ, Nukleáris Medicina Intézet,
DR. MAKULA ÉVA, Radiológiai Klinika

Magyar Immunol/Hun Immunol 2003;2 (2): 33-39.

Érkezett: 2003. január 30.
Elfogadva: 2003. április 29.



ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS - A renalis érintettség a primer Sjögren-szindróma jól ismert manifesztációja. A szerzők tanulmányukban a veseérintettség kimenetelét vizsgálták.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - Az 1990-1999 között nyomon követett 75, primer Sjögren-szindrómában szenvedő beteg közül 11-et vontak be a vizsgálatba, nekik volt nyilvánvaló veseérintettsége. Átlagéletkoruk a vesemanifesztáció diagnózisakor 39,6 év volt. A vesefunkciót a 11 beteg közül 9-nél évekkel később (átlag: 8,8 év) ismételten felmérték; ennek során - a vesék acidifikáló kapacitásának megállapítására - elvégezték az NH4Cl-terhelést, meghatározták a vese koncentrálóképességét, a proteinuria fokát és a 99mTc-merkaptoacetil-triglicin clearance-t.

EREDMÉNYEK - Az első vizsgálatkor 11 betegnél állapítottak meg manifeszt renalis tubularis acidosist (proximalis típust egy betegnél, distalis típust pedig tíz esetben), amelyhez öt betegnél hyposthenuria és négy betegnél napi 0,5 g feletti proteinuria társult. A négy, proteinuria miatt vesebiopsziára került betegnél szövettanilag tubulointerstitialis nephritis igazolódott mindegyiküknél, és a négy közül egy esetben cryoglobulinaemiás glomerulonephritis is. A 11, manifeszt veseérintettséggel járó eset közül hét beteg kapott közép- vagy kis dózisú glükokortikoszteroid-kezelést, kettő részesült ismételt nagy dózisú infúziós metilprednisolon-terápiában. A vesék acidifikáló képessége és a proteinuria foka a betegek többségében szignifikánsan javult, de a hyposthenuria mértéke lényegesen nem változott a két vizsgálat közti időszakban.

KÖVETKEZTETÉS - Primer Sjögren-szindrómában a vesemanifesztáció kimenetele rendszerint kedvező, de ritkán végstádiumú veseelégtelenség is kialakulhat.

renalis tubularis acidosis, tubulointerstitialis nephritis, primer Sjögren-szindróma


A  veseérintettség a primer Sjögren-szindróma (P-SS) jól ismert manifesztációja. Ez, az esetek döntő többségében tubulointerstitialis nephritist (TIN) jelent, amely klinikailag mint renalis tubularis acidosis (RTA) és/vagy mint hyposthenuria nyilvánul meg, proteinuriával vagy a nélkül (1, 2). Bár a glomerularis érintettség primer Sjögren-szindrómában ritka, a kórképben különböző típusú glomerulo-nephritist (GN) is leírtak (3-5). A tubularis laesio megnyilvánulhat manifeszt, máskor csak latens renalis diszfunkcióban. Az irodalmi adatok változó arányban (3-26%) adják meg a klinikailag nyilvánvaló veseérintettség gyakoriságát a kórképben (6). Egy korábbi felmérésünkben ez közel 20%-os volt (2). Primer Sjögren-szindrómában a veseérintettség járhat panaszt okozó klinikai tünetekkel, úgymint a hypokalaemia kiváltotta izomgyengeség, az ismétlődő vesekőürítés, a polyuria és a nephrosisos eredetű oedema. Máskor viszont - klinikai tünetek hiányában - csak a rutin laboratóriumi vizsgálatok hívják fel a figyelmet a nyilvánvaló veseérintettségre. Ezek közül a legfontosabb az ismételt vizsgálatok során igazolt szisztémás acidosis, a hyperchloraemia (hyperchloraemiás acidosis), a hypokalaemia és a jelentős fokú (> 0,5 g/24 óra) proteinuria. Az alacsony vizeletfajsúly és a magas pH-érték is utalhat manifeszt vesekárosodásra, de ezek kevésbé megbízhatóak, mert értékük nagyban függ a táplálék- és a folyadékbevitel milyenségétől. A manifeszt veseérintettséggel szemben latens veselaesióról beszélünk, ha sem a klinikai tünetek, sem a rutin laboratóriumi paraméterek nem utalnak vesekárosodásra, de egyéb, rutinszerűen nem végzett vizsgálatok (például NH4Cl-terhelés) a vesefunkció bizonyos beszűkülését tudják igazolni. A manifeszt/komplett és a latens/inkomplett jelzőket elsősorban a primer Sjögren-szindrómában leggyakrabban előforduló tubulopathiára, a renalis tubularis acidosisra szokás alkalmazni.

Jelen tanulmányunk célja az volt, hogy primer Sjögren-szindrómás betegeinknél - több évvel a veseérintettség első jelei után - ismételten felmérjük a vesék funkcionális állapotát, ezáltal képet kapjunk a veseérintettség lefolyásáról és kimeneteléről a kórképben.
 

Betegek és módszerek

Az 1990-1999 között nyomon követett 75, primer Sjögren-szindrómában szenvedő beteg (72 nő és három férfi) közül 11-nek volt manifeszt renalis tubularis acidosisra utaló laboratóriumi eltérése, társuló klinikai tünettel vagy a nélkül. A 75 primer Sjögren-szindrómás beteg mindegyike megfelelt a primer Sjögren-szindróma Európai Közösség Kritériumrendszerének (7), és az újabban elfogadott közös Európai-Amerikai Kritériumoknak is (8), miután közülük 54-nél anti-SSA- és/vagy anti-SSB-ellenanyag-pozitivitást verifikáltunk, valamint a további 21 betegnél a nyálmirigyek szövettani vizsgálata igazolta a diagnózis kimondásához szükséges fokális sialoadenitist (>=50 mononukleáris inflammatórikus sejt/4 mm2). A veseérintettség diagnózisának idején (az első vizsgálatkor) a betegek átlagéletkora 39,6 (22-53) év volt, a primer Sjögren-szindróma fennállásának átlaga 9,2 év (0-18) volt. Annál a négy betegnél, akinél >0,5 g/24 óra mértékű proteinuriát észleltünk, percutan vesebiopsziát végeztünk. A nyilvánvaló veseérintettséggel járó 11 esetből kilencnél a vesefunkciót a vesemanifesztáció diagnózisa után átlagban 8,8 (1-12) évvel újravizsgáltuk (második vizsgálat).

A vesefunkció ismételt felmérését öt olyan primer Sjögren-szindrómás betegnél (négy nő, egy férfi) is elvégeztük, akiknél az első vizsgálatkor latens renalis diszfunkciót állapítottunk meg. Erre a latens veseérintettség diagnózisa után átlagban 6,4 (1-12) évvel került sor. Az első vizsgálatkor e betegek átlagéletkora 43,4 (30-50) év, és a primer Sjögren-szindróma átlagos fennállási ideje 2,4 (0-7) év volt. Négy héttel a részletes vesefunkciós vizsgálatok előtt minden olyan gyógyszeres kezelést (például a nem szteroid gyulladáscsökkentők szedését) leállítottunk, amely hatást gyakorolhat a veseműködésre.

A 75 beteg mindegyikénél elvégzett rutin laboratóriumi vizsgálatok során minden esetben megtörtént a szérumurea-nitrogén, -kreatinin, -bikarbonát, -klór, -kálium és -fehérjék meghatározása, valamint a vizeletfehérje-, -fajsúly- és -pH-mérés. Szisztémás acidosist akkor állapítottunk meg, ha a szérumbikarbonát-értéket ismételten 20 mmol/l alatt találtuk. Az első felmérés során a glomerularis funkció megítélésére endogénkreatinin-clearance vizsgálatot végeztünk azoknál a betegeknél, akiknél a fenti paraméterek (bikarbonát, klór stb.) renalis károsodásra utaltak. A renalis manifesztációval járó betegek esetében a következő funkcionális próbákat végeztük el az első és második felmérésnél: orális ammónium-klorid-terhelés (0,1 g NH4Cl/ttkg) a vizelet-pH (pH-méter), az ammóniaexkréció (direkt Berthelot-módszer, normáltartomány: 400-1000 mg/24 óra) és a titrálható aciditás (TA, normáltartomány: 30-40 mmol H+/24 óra) meghatározására (9, 10); a vizeletkoncentrálási próba során vizeletfajsúly-mérés nasalis vazopresszin-bevitel után; és a 24 órás vizeletfehérje-ürítés kvantitatív meghatározása. A második felmérés alkalmával 99mtechnécium-merkaptoacetil-triglicin- (99mTc-MAG3-) clearance-meghatározást végeztünk (11). A 99mTc-MAG3-clearance-t standard testfelszínre (1,73 m2) normalizáltuk, és minden beteg esetében az életkortól függő normál clearance-értéket vettük tekintetbe. A 99mTc-MAG3 főleg a tubulusok és kisebb mértékben a glomerulusok révén választódik ki.

A percutan vesebiopszia során nyert veseszövethengert három részre osztottuk. A fénymikroszkópos vizsgálat 10%-os neutrális formalinos rögzítés és paraffinba ágyazás után hematoxilin-eozin, PAS, Jones-ezüst, valamint Crossmon-trikróm festések elemzésével, az immunfluoreszcens vizsgálat fagyasztott metszeteken, FITC-jelölt antihumán IgG, IgA, IgM, kappa, lambda, komplement C3- és C1q-faktor, valamint fibrinogénsavók alkalmazásával történt. Az elektronmikroszkópos vizsgálatot glutáraldehid-ozmiumtetroxid kettős rögzítés, majd műgyantába ágyazás után végezték, úgynevezett vékonymetszetek elemzésével.
 

Statisztikai analízis

A khi2-tesztet alkalmaztuk a vesemanifesztációval járó és a veseérintettség nélküli esetek klinikai jellemzőinek összehasonlítására, és a Student-féle t-próbát a vesefunkció első és második vizsgálati eredményeinek összevetésére.
 

Eredmények
 
 

1. táblázat. Nyilvánvaló veselaesióval járó (SS-I, n=11) és manifeszt veseérintettség nélküli (SS-II, n=64) primer Sjögren-szindrómás betegek fő klinikai manifesztációi és laboratóriumi leletei a betegség lefolyása során.

* A tüdő HRCT- (high resolution computed tomography) vizsgálatát csak klinikai tünet vagy panasz esetén végeztük el: az SS-I csoportból hat betegnél (egy esetben mérsékelten súlyos és egy betegnél enyhe fibrosis); az SS-II csoportból 38 betegnél (közülük három esetben súlyos, hét esetben enyhe fibrosis).

 

A rutin laboratóriumi eredmények alapján a nyilvánvaló veselaesióval járó és a manifeszt veseérintettség nélküli primer Sjögren-szindrómás betegek fő klinikai és laboratóriumi jellemzőit az 1. táblázat összegzi. A klinikai tünetek és a laboratóriumi eltérések közül csak a purpura (p<0,001) és az anaemia (p<0,05) fordult elő szignifikánsan gyakrabban a vesemanifesztációval járó esetekben. Egyebekben a két betegcsoport nem különbözött. A veseérintettség diagnózisa idején, az első vizsgálatnál manifeszt renalis tubularis acidosist állapítottunk meg 11 betegnél (aminoaciduriával járó proximalis típus egy esetben, distalis típus 10 betegnél), vazopresszinrezisztens hyposthenuriát öt betegnél és napi >0,5 g proteinuriát négy személynél (2. táblázat). Hypokalaemia három, hyperchloraemia négy, nephrolithiasis három betegnél fordult elő. A szérum ureanitrogén-szintjét - és egy beteg kivételével a szérumkreatinin-szintet is - minden esetben normálisnak találtuk. Az endogénkreatinin-clearance-t öt betegnél találtuk mérsékelten csökkentnek (41,0-61,0 ml/min). A négy proteinuriás beteg esetében szövettanilag tubulointerstitialis nephritist állapítottunk meg (három esetben krónikus aktív, egyben krónikus szklerotizáló típust). Közülük egynél a tubulointerstitialis nephritishez cryoglobulinaemiás glomerulonephritis társult [2. táblázat, 3. beteg, II. típusú kevert cryoglobulinaemiával (poliklonális IgG + monoklonális IgM-kappa)].
 

2. táblázat. Vizeletvizsgálat - vizelet-pH, ammóniaexkréció és titrálható aciditás az ammónium-klorid-terhelés során, a proteinuria mértéke és a vizeletfajsúly - manifeszt tubularis diszfunkcióval járó primer Sjögren-szindrómás betegek első (I) és második (II) vizsgálata alkalmával.

NT: nem történt, átlagszámításból kihagyva
+ az I. és II. vizsgálat között eltelt évek száma
* p<0,001
?: a normális rutin vesefunkciós értékek mellett a részletes második vizsgálatra nem került sor

 

Az egyik tubulointerstitialis nephritises betegnél (2. táblázat, 4. beteg), aki önkényesen abbahagyta a gyógyszeres kezelést, többszörös csontfracturával járó szekunder hyperparathyreosis és végstádiumú veseelégtelenség alakult ki (12). A betegnél tartós hemodialízis és szubtotális parathyreoidectomia után 1991-ben vesetranszplantációt végeztek. Ennél a betegnél a részletes vesefunkciós vizsgálatokat ismételten nem végeztük el. Rutin vesefunkciós paraméterek normálértékei viszont amellett szólnak, hogy a transzplantátum még több évvel a műtét után is kitűnően működik. Ehhez hasonlóan a második vizsgálatot annál a betegnél (2. táblázat, 11. beteg) sem végeztük el, aki 1999-ben - szülést követően - nem tudta vállalni a néhány napos intézeti kivizsgálást. Az ambulanter, ismételten meghatározott rutin vesefunkciós paraméterek ebben az esetben is teljesen normálisok voltak.
 

3. táblázat. Vizeletvizsgálat - vizelet-pH, ammóniaexkréció és titrálható aciditás az ammónium-klorid-terhelés során, a proteinuria mértéke és a vizeletfajsúly - latens tubularis diszfunkcióval járó primer Sjögren-szindrómás betegek első (I) és második (II) vizsgálata alkalmával.

NT: nem történt, átlagszámításból kihagyva
* p<0,001
+ az első és a második vizsgálat között

 

A manifeszt veseérintettséggel járó 11 beteg közül kilencnél hasonlítottuk össze az első és második vesefunkciós vizsgálatok eredményeit. Amint az a 2. táblázatból látható, a legtöbb esetben javult a vesék acidifikáló képessége [átlagvizelet-pH: 6,3 (6,8-5,9) vs 5,4 (6,6-4,7); az átlagvizelet titrálható aciditása (mmol H+/24 óra): 12,8 (5-23,7) vs 25,9 (7,5-38,7)] és a proteinuria (g/24 óra) mértéke is minden beteg esetében csökkent [átlag: 1,14 (0,57-2,0) vs 0,17 (0-0,46)]. Mindezen változások statisztikailag szignifikánsak (p<0,001) voltak. Ezzel szemben a két időpontban végzett vizsgálatok alapján a vesék koncentrálóképessége nem javult. A nyomon követés során a funkcionális vizsgálatok a latens tubularis diszfunkcióval járó esetekben is (3. táblázat) a veseműködés javulását mutatták [átlagvizelet-pH: 6,3 (6,5-5,9) vs 5,2 (6,1-4,6), p<0,001; átlagos titrálható aciditás (mmol H+/24 óra): 16,7 (6,8-25,5) vs 32,4 (20,3-45,1), p<0,001; a két esetben észlelt enyhe fokú hyposthenuria megszűnt]. A 99mTc-MAG3-clearance-t mindegyik betegnél a második vizsgálat során meghatároztuk (kilenc manifeszt és öt latens tubulopathia), közülük egynél az első vesefunkciós felmérés esetén is. A betegeknél a clearance-értéket - két eset kivételével - normálisnak találtuk. A kettő közül az egyik esetben (2. táblázat, 1. beteg) 12 évvel a vesemanifesztáció diagnózisa után a clearance a normálérték mintegy 60%-a volt. A másik beteg esetében (2. táblázat, 2. beteg) a clearance az első vizsgálatkor a normálérték felénél kevesebb volt (45%). Ez azonban egy éven belül - az ismételt, nagy dózisú metilprednisolon infúziós kezelés (500 mg/nap metilprednisolon, három egymást követő napon, öt alkalommal, infúzióban) hatására - a normálérték közel 80%-ára javult. Ehhez hasonlóan egy másik betegnek (2. táblázat, 3. beteg) egy éven belül három alkalommal intravénás metilprednisolon-lökéskezelést adtunk, ami lényegesen csökkentette a proteinuria mértékét. A két utóbbi beteg esetében az infúziós kezelések közti fenntartó metiprednisolon-adagot egy éven belül fokozatosan másnaponkénti 4 mg-ra tudtuk csökkenteni, majd el tudtuk hagyni, a vesefunkció romlása nélkül. Egy másik, tubulointerstitia-lis nephritises beteg (2. táblázat, 1. beteg) folyamatos glükokortikoszteroid-kezelésben részesült (napi 40 mg prednisolon kezdő adag, fokozatos csökkentés, jelenleg 15 mg másnaponként); a kezelés a proteinuria csökkenését eredményezte, de nem akadályozta meg a vesék koncentrálóképességének további, lassú romlását. A manifeszt veseérintettséggel járó 11 Sjögren-szindrómás beteg közül további öt részesült kis dózisú (<=30 mg/nap) prednisolonkezelésben; náluk a renalis manifesztáció egyéb szisztémás tünettel társult (2. táblázat: 5. beteg: purpura; 6. beteg: purpura és anaemia; 7. beteg: arthritis; 8. beteg: arthritis; 11. beteg: arthritis, purpura és Raynaud-szindróma), kezelésük tartama a terápiás választól függően 3-15 hónap között mozgott. Ezeknél a betegeknél a glükokortikoszteroid-kezelést legalább öt évvel a vesefunkció második, részletes felmérése előtt le tudtuk állítani. A manifeszt veselaesióval járó 11 Sjögren-szindrómás beteg közül kettő (2. táblázat: 9. és 10. beteg), valamint az öt, latens tubulopathiás beteg (3. táblázat) nem részesült glükokortikoszteroid-terápiában. A betegség lefolyása során egy manifeszt (2. táblázat, 7. beteg) és négy latens renalis tubularis acidosisban szenvedő beteg (3. táblázat: 12., 13., 15. és 16. beteg) szedett chloroquint, általában ízületi panaszok miatt.
 

Megbeszélés

Primer Sjögren-szindrómában a leggyakoribb vesemanifesztáció a tubularis laesio. Ezzel szemben a glomerulonephritis ritka szövődménye a betegségnek. Emiatt a glomerularis laesiók pontos előfordulási gyakorisága nem ismert. Tudnunk kell azonban azt is, hogy az idült tubulointerstitialis károsodás társuló glomerulonephritis hiányában is ronthatja a glomerularis funkciót. A rendszerint kazuisztikaként közölt glomerulonephritisek között leggyakoribbak a membranosus és a membranoproliferatív szövettani típusok, de közöltek minimal change, cryoglobulinaemiás és mesangialis glomerulonephritist is (1, 3-5, 13, 14). Cryoglobulinaemiás glomerulonephritis egyik betegünknél is előfordult, tubulointerstitialis nephritishez társulva (2. táblázat, 3. beteg).

Bár általánosan elfogadott, hogy primer Sjögren-szindrómában elsősorban a tubularis rendszer érintett, az irodalomban nincs teljes egyetértés a tubularis diszfunkció gyakoriságával kapcsolatban. Az előfordulási gyakoriságot egyes közlemények magas arányban (33-67%) adják meg (15-17). Az egymástól eltérő adatok olyan tényezőkből adódhatnak, mint a vizsgált betegek száma vagy a betegbeválogatás módja, de az eredményeket a veseérintettség igazolására alkalmazott vizsgáló eljárások érzékenysége is befolyásolhatja.

Fontos, hogy a mindennapi gyakorlatban különbséget tegyünk a klinikailag jelentős manifeszt és a jóval gyakoribb latens renalis eltérések között. Minthogy nincs abszolút szabály arra vonatkozóan, hogy hogyan és mikor alakul ki a vesemanifesztáció a kórképben, a klinikai tünetek és a Sjögren-szindróma közötti oki összefüggés felismerése néha problematikus lehet. Ez különösen igaz azoknál a betegeknél, akiknél a Sjögren-szindróma veseköves rohamokkal és/vagy hypokalaemia okozta súlyos izomgyengeséggel indul, megelőzve a szubjektív xerostomia és/vagy xerophthalmia jelentkezését (18). Ilyen kezdet fordult elő egyik distalis renalis tubularis acidosisos betegünknél (2. táblázat, 7. beteg). Eriksson és munkatársai hét Sjögren-szindrómás betegből származó veseköveket analizálva fő kémiai összetevőként kalciumphosphatot találtak (19). Annak ellenére, hogy a primer Sjögren-szindróma néha az említett akut tünetekkel indulhat, az esetek többségében a veseérintettség nem okoz panaszokat, így ez klinikailag hosszú ideig néma maradhat. Ezért a betegek gondozása és nyomon követése során a rutin vesefunkciós paramétereket és a szérumelektrolit-szinteket rendszeresen ellenőrizni kell. Ez annál is inkább szükséges, mivel a Sjögren-szindrómás betegek ízületi panaszaik miatt gyakran szednek potenciálisan vesekárosodást okozó nem szteroid gyulladáscsökkentő készítményeket és analgetikumokat. Vesefunkciós eltérések észlelésénél ezért célszerű először e gyógyszereket elhagyni a kezelésből, majd ismételten elvégezni a laboratóriumi vizsgálatokat. Természetesen egyéb, vesekárosodást okozó megbetegedések - mint a recidiváló pyelonephritis vagy a diabetes mellitus - is kizárandók. Primer Sjögren-szindrómában a veseérintettségre a rutin laboratóriumi eredmények közül a szisztémás acidosis, a hyperchloraemia, a hypokalaemia, a magas vizelet-pH-érték, az alacsony vizeletfajsúly vagy a proteinuria hívhatja fel a figyelmet. Ha ezen eltérések közül egy vagy több ismételten igazolható, egyéb vizsgálatok - ammónium-klorid-terhelés, bikarbonátterhelés, vazopresszinadással egybekötött vizeletkoncentrálási próba, vizelet-béta2-mikroglobulin- és -citrátkiválasztás mérése - elvégzése vagy esetleg vesebiopszia lehet indikált a veseeltérés diagnózisának pontosítására és a vesekárosodás súlyosságának megítélésére (16, 17).

Jelen tanulmányunkban a veseérintettséggel járó primer Sjögren-szindrómás betegeinknél - többségüknél évekkel a vesekárosodás igazolása után - ismételten megvizsgáltuk a vesék funkcionális állapotát. Célunk az volt, hogy adatokat kapjunk a vesemanifesztáció lefolyásával és kimenetelével kapcsolatban. Három beteg esetében csak egy év telt el az első és a második felmérés között. Egyiküknél (3. táblázat 12. beteg) az első alkalommal igazolt latens tubularis diszfunkciót az ismételt vizsgálatkor már nem tudtuk kimutatni. A második betegnél (2. táblázat, 2. beteg) a perzisztáló proteinuria hátterében a Sjögren-szindrómát csak intézetünkben állapítottuk meg. A harmadik beteg (2. táblázat, 3. beteg) alapbetegsége - primer Sjögren-szindróma - már ismert volt, de a vesék állapotát a korábbi vizsgálók nem teljesen pontosan mérték fel, a proteinuriával járó veseérintettséget nem ismerték fel. Ezek a tények arra hívják fel a figyelmet, hogy perzisztáló proteinuria esetén a Sjögren-szindróma lehetőségére is gondolni kell, ismert Sjögren-szindrómában a vesefunkció ellenőrzése szorosan hozzátartozik a beteg nyomon követéséhez. Az utóbb említett két beteg ismételt nagy dózisú metilprednisolon-infúziós kezelésben részesült, ez mindkét esetben a veseparaméterek lényeges, bár nem teljes javulásához vezetett. Csak a betegek további követése során derül majd ki, hogy ez a javulás mennyire tartós. Biztató, hogy az infúziós metilprednisolon-kezelés kedvező hatását mások is tapasztalták. Így Saeki és munkatársai fiatal Sjögren-szindrómás beteg esetét ismertetik, akinél a drámai javulás nemcsak laboratóriumilag, de szövettanilag is igazolódott (20). A tartós, kis dózisú glükokortikoszteroid-kezelés szintén hatásosan csökkentette a proteinuria mértékét egy másik tubulointerstitialis nephritises betegünk (2. táblázat, 1. beteg) esetében, de a vesék koncentrálóképességének további lassú romlását kivédeni nem volt képes. A negyedik betegnél, akinél >0,5 g/24 óra proteinuriát tapasztaltunk (2. táblázat, 4. beteg), szintén glükokortikoszteroid-terápiát alkalmaztunk (12); a kezelés nem volt folyamatos, mivel a beteg többször önkényesen abbahagyta a gyógyszerszedést. A fokozatosan kialakuló és szekunder hyperparathyreosissal szövődött végstádiumú veseelégtelenség miatt 1991-ben végzett vesetranszplantáció szerencsére sikeresnek bizonyult; a beteg vesefunkciója és általános állapota jelenleg is kielégítő. A többi, proteinuria nélküli renalis tubularis acidosissal járó esetben a betegek rendszerint jól reagáltak a folyamatos, kis dózisú glükokortikoszteroid-kezelésre, amelyet fokozatos dóziscsökkentés után le tudtunk állítani. Ugyanakkor voltak olyan Sjögren-szindrómás betegek is, akiknél a tubularis funkció glükokortikoszteroid-kezelés nélkül is javult. Közülük néhányan egyéb ok - például arthritis - miatt chloroquint szedtek, de nagyon kétséges, hogy a kedvező hatás ezzel lenne kapcsolatos; nagyobb a spontán javulás valószínűsége. A vesemanifesztáció miatt glükokortikoszteroid-kezelésben részesülők esetében természetesen fontos a káliumpótlás, és kifejezett acidosis esetében az alkalizálás is.

A primer Sjögren-szindrómás betegek vesemanifesztációjának kezelése a vesekárosodás típusától és súlyosságától függ. A glükokortikoszteroidok rendszerint tubulointerstitialis nephritisben és a glomerulo-nephritisek különböző típusaiban is egyaránt kedvező hatásúak. Saját gyakorlatunkban - másokhoz hasonlóan (20) - az ismételt, nagy dózisú infúziós metilprednisolon-kezelés lényeges javulást eredményezett tubulointerstitialis nephritisben (2. táblázat, 2. beteg) és tubulointerstitialis nephritishez társult cryoglobulinaemiás glomerulonephritisben (2. táblázat, 3. beteg) is. Súlyos glomerulonephritis egyes eseteiben a glükokortikoszteroid-kezelés kombinációja válhat szükségessé infúziós vagy orális cyclophosphamiddal (14, 21), plazmaferézissel (13) vagy cyclosporinnal (4). Ugyanakkor, bár ez feltehetően nagyon ritka, az ilyen súlyos esetek spontán is javulhatnak, amint ezt egy nephrosisszindrómával járó membranoproliferatív glomerulonephritises beteg kapcsán közölték (22). A gyakorlatban azonban ilyen spontán javulás csak az enyhe tubularis laesiók esetén várható. Primer Sjögren-szindrómában a vesemanifesztáció kimenetele abszolút biztonsággal nem jósolható meg. Bizonyos tényezők azonban - így a diagnózis idején fennálló vagy hiányzó klinikai panaszok, a vesekárosodás típusa és súlyossága, a kísérő egyéb szisztémás tünetek megléte vagy hiánya, a hatásos kezelés megkezdésének ideje és a beteg együttműködési készsége - befolyásolhatják a veselaesio kimenetelét. Minthogy a vesemanifesztációval járó primer Sjögren-szindrómás betegeink között a purpura szignifikánsan gyakrabban fordult elő, az esetleges veseérintettség igazolására vagy kizárására a purpurával járó esetekben részletes vesefunkciós vizsgálatok elvégzését tartjuk szükségesnek (2).

A primer Sjögren-szindróma renalis manifesztációinak késői szövődményeként nephrocalcinosis (23), súlyos osteopenia (12, 24) és végstádiumú veseelégtelenség (12, 25) is kialakulhat. Ezek a komplikációk azonban szerencsére ritkák, és a vesemanifesztációval járó esetek többsége klinikailag nem súlyos; megfelelő terápiával a súlyosabb esetek zöme is kedvezően befolyásolható.
 

Összegzés

A primer Sjögren-szindrómás betegek veseérintettségére vonatkozó követéses vizsgálataink eredményei alapján megállapítható, hogy betegeinknél a tubularis laesio bizonyult a leggyakoribb renalis manifesztációnak. A veseérintettség korai kiderítéséhez a renalis paraméterek rendszeres ellenőrzése szükséges, mivel a vesekárosodás az esetek többségében hosszú ideig nem okoz klinikai panaszokat. Ugyanakkor fontos azt is tudni, hogy a Sjögren-szindróma első klinikai jele - a veseérintettség következménye-ként - veseköves roham vagy súlyos izomgyengeség is lehet. Purpurával járó esetekben a gyakori együttes előfordulás miatt gondosan keresni kell a vesekárosodás laboratóriumi vagy klinikai jeleit. A kifejezett proteinuriával (>0,5 g/24 óra) járó esetekben az ismételt infúziós metilprednisolon-kezeléstől várható tartós remisszió. Amennyiben végstádiumú veseelégtelenség alakul ki, a hemodialízis és a vesetranszplantáció jelentik a végső terápiás lehetőséget. E súlyos esetekkel ellentétben, a gyakoribb és rendszerint enyhébb tubularis laesiók feltehetően spontán is javulhatnak.

IRODALOM

  1. Siamopoulos KC, Mavridis AK, Elisaf M, Drosos AA, Moutsopoulos HM. Kidney involvement in primary Sjögren's syndrome. Scand J Rheumatol 1986;61:156-60.
  2. Pokorny Gy, Sonkodi S, Iványi B, et al. Renal involvement in patients with primary sjögren's syndrome. Scand J Rheumatol 1989;18:231-4.
  3. Moutsopoulos HM, Balow JE, Lawley TJ, Stahl NI, Antonovych TT, Chused TM. Immune complex glomerulonephritis in sicca syndrome. Am J Med 1978;64:955-60.
  4. Tholl U, Hartung K, Helmchen U, Anlauf M. Primäres Sjögren-Syndrom und Glomerulonephritis. Dtsch med Wschr 1998;123:1541-6.
  5. Bossini N, Savoldi S, Franceschini F, Mombelloni S, Baronio M, Cavazzana I, et al. Clinial and morphological features of kidney involvement in primary Sjögren's syndrome. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2328-36.
  6. Morrow WJW, Nelson JL, Watts RA, Isenberg DA. Sjögren's syndrome. In: Morrow WJW, Nelson JL, Watts RA, Isenberg DA (eds.). Autoimmune Rheumatic Disease. Second edition. New York: Oxford University Press; 1999. p. 147-69.
  7. Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, et al. Assessment of the European classification criteria for Sjögren's syndrome in a series of clinically defined cases: results of a prospective multicentre study. Ann Rheum Dis 1996;55:116-21.
  8. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, et al. Classification criteria for Sjögren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554-8.
  9. Wrong O, Davies HEF. The excretion of acid in renal disease. Quart J Med 1959;28:259-313.
  10. Peheim E, Colombo JP. Three-stage titration for the quantitative determination of bicarbonate, titratable acid, and ammonia in urine. In: Richterich R, Colombo JP (eds). Clinical chemistry. Chichester: John Wiley and Sons, 1981. 700-3.
  11. Bubeck B. Renal clearance determination with one blood sample: improved accuracy and universal applicability by a new calculation principle. Seminars in Nuclear Medicine 1993;XXIII:73-86.
  12. Pokorny Gy, Karácsony G, Hudák J, Nagy M, F. Kiss Zs, Mohácsi G, et al. Primary Sjögren's syndrome with secondary hyperparathyroidism. Clin Exp Rheumatol 1990;8:299-302.
  13. Suzuki H, Hickling P, Lyons CBA. A case of primary Sjögren's syndrome, complicated by cryoglobulinaemic glomerulonephritis, pericardial and pleural effusions. Br J Rheumatol 1996;35:72-5.
  14. Gamrón S, Barberis G, Onetti CM, et al. Mesangial nephropathy in Sjögren's syndrome. Scand J Rheumatol 2000;29:65-7.
  15. Siamopoulos KC, Elisaf M, Drosos AA, Mavridis AA, Moutsopoulos HM. Renal tubular acidosis in primary Sjögren's syndrome. Clin Rheumatol 1992;11:226-30.
  16. Viergever PP, Swaak TJG. Renal tubular dysfunction in primary sjögren's syndrome: clinical studies in 27 patients. Clin Rheumatol 1991;10:23-7.
  17. Eriksson P, Denneberg T, Larsson L, Lindström F. Biochemical markers of renal diseases in primary Sjögren's syndrome. Scand J Urol Nephrol 1995;29:383-92.
  18. Eriksson P, Denneberg T, Eneström S, Johansson B, Lindström F, Skogh T. Urolithiasis and distal renal tubular acidosis preceding primary Sjögren's syndrome: a retrospective study 5-53 years after the presentation of urolithiasis. J Intern Med 1996;239:483-8.
  19. Eriksson P, Denneberg T, Tiselius HG. Risk factors of calcium stone formation in patients with primary Sjögren's syndrome. Urol Res 1996;24:39-43.
  20. Saeki Y, Ohshima S, Ishida T, Shima Y, Umeshita-Sasai M, Nishioka K, et al. Remission of the renal involvement in a patient with primary Sjögren's syndrome (SS) after pulse high-dose corticosteroid infusion therapy. Clin Rheumatol 2001;20(3):225-8.
  21. Manoussakis MN, Moutsopoulos HM. Sjögren's syndrome: autoimmune epithelitis. Bailliére's Clinical Rheumatology 2000;14:73-95.
  22. Cortez MS, Sturgill BC, Bolton WK. Membranoproliferative glomerulonephritis with primary Sjögren's syndrome. Am J Kidney Dis 1995;25:632-6.
  23. Moutsopoulos HM, Cledes J, Skopouli FN, Elisaf M, Youinou P. Nephrocalcinosis in Sjögren's syndrome: a late sequela of renal tubular acidosis. J Intern Med 1991;230:187-91.
  24. Monte Neto JT, Sesso R, Krisztajn GM, Da Silva LC, De Carvalho AB, Pereira AB. Osteomalacia secondary to renal tubular acidosis in a patient with primary Sjögren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 1991;9:625-7.
  25. Dabadghao S, Aggarwal A, Arora P, Pandey R, Misra R. Glomerulonephritis leading to end stage renal disease in a patient with primary Sjögren-syndrome. Clin Exp Rheumatol 1995;13:509-11.


The outcome of the renal involvement in primary Sjögren's syndrome

OBJECTIVE - Kidney function re-evaluation in primary Sjögren's syndrome (P-SS) patients years after the first signs of renal involvement.

PATIENTS - Of 75 primary SS patients followed up for various periods between 1990 and 1999, 11 had overt kidney involvement. The mean age of these 11 at the time of diagnosis of renal manifestations (first examination) was 39.6 years. In nine of the 11, the renal function was re-examined (second examination: NH4CL loading, determination of urinary concentrating ability, proteinuria and technetium99m-mercaptoacetyltriglycine clearance) on average 8.8 years later.

RESULTS - At the first examination overt renal tubular acidosis (RTA) was diagnosed in 11 patients (proximal in one and distal in 10), accompanied by hyposthenuria in five, and proteinuria >0.5 g/24 h in four. Tubulointerstitial nephritis (TIN) was diagnosed in all four biopsied patients with proteinuria, and cryoglobulinaemic glomerulonephritis in one of them. Seven of the 11 were treated with moderate or low doses of glucocorticosteroids, and two with repeated methylprednisolone pulse therapy. The acidification capacity of the kidneys and degree of proteinuria mostly improved significantly (p<0.001), but the degree of hyposthenuria did not change essentially between the examinations.

CONCLUSIONS - The outcome of the kidney manifesztation in primary Sjögren's syndrome is usually favourable, but end-stage renal failure can develop rarely.

Magy Immunol/Hun Immunol 2003;2(2):33-39.

Correspondence: DR. POKORNY GYULA, Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Reumatológiai Tanszék, 6724 Szeged, Kossuth Lajos sugárút 42. Telefon: (62) 484-184; fax: (62) 422-371, e-mail: pokornygy@szegedkorhaz.hu
 
renal tubular acidosis, tubulointerstitial nephritis, primary Sjögren's syndrome