EREDETI KÖZLEMÉNY
A kéz-mikrocirkuláció izotópos vizsgálatának jellegzetességei primer és szekunder Raynaud-szindrómában
Garai Ildikó, Galuska László, Varga József, Szűcs Gabriella, Csiki Zoltán
 
 
 
 

DR. GARAI ILDIKÓ (levelező szerző), DR. GALUSKA LÁSZLÓ, DR. VARGA JÓZSEF, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Nukleáris Medicina Tanszék, 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98., fax: (52) 422-870, e-mail: garai@ibel.dote.hu; DR. SZŰCS GABRIELLA, DR. CSIKI ZOLTÁN, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, III. Sz. Belgyógyászati Klinika

Magyar Immunol/Hun Immunol 2003;2 (1): 27-31.

Érkezett: 2003. január 10.
Elfogadva: 2003. február 20.



ÖSSZEFOGLALÁS

Bevezetés - A vizsgálat célja a kéz mikrocirkulációjának megjelenítése a szerzők által kidolgozott kézperfúziós szcintigráfiával, az eltérések és jellegzetességek megítélése primer és szekunder Raynaud-kórformában.

Betegek és módszerek - A tanulmányba 84 beteget vontak be. Mindegyiküknél megfigyelhető volt az ujjak epizodikus ischaemiája, amely klasszikusan a háromfázisú színelváltozásban jelent meg. A kézperfúziós felvételeket először vizuálisan, majd az ujj/tenyér hányados (FPR) megadásával kvantitatívan is értékelték. A statisztikai összehasonlítást a klinikailag differenciált primer és szekunder csoport között végezték el.

Eredmények - Vizuális értékeléssel a szekunder csoportban észleltek több regionális perfúziózavart (51 beteg közül 37-nél), míg a primer kórformában 33 beteg közül mindössze két esetben (p<0,001). A teljes ujj/tenyér hányados viszont a primer Raynaud-csoportban bizonyult szignifikánsan kisebbnek (p<0,05). A nemek és a jobb, illetve a bal kéz között nem mutatkozott szignifikáns különbség az FPR-értékekben.

Következtetések - A 99mTc-DTPA-val végzett kézperfúziós szcintigráfia nem invazív, költséghatékony diagnosztikus módszer; objektíven tükrözi a kéz mikrocirkulációjának globális és regionális eltéréseit. Ezenkívül olyan kvantitatív adatokat is szolgáltat, amelyekkel a kórlefolyás követése pontosabbá válhat.

szcintigráfia, mikrocirkuláció, DTPA, Raynaud-szindróma


A  Raynaud-jelenség a kéz gyakori keringési zavara; jellegzetes tünetegyüttese az ujjak rohamokban jelentkező elszíneződése hidegre vagy emocionális hatásra. A Raynaud-jelenséget hagyományosan primer és szekunder formára osztják. A primer Raynaud-szindrómában az ujjak keringési zavara mint önálló kórkép jelentkezik, ellentétben a szekunder formával, amikor ugyanez más, rendszerint immunológiai betegséghez társul (1).

A megfontolandó problémák jelenleg három kérdés köré összpontosulnak: a Raynaud-jelenség specifikus klinikai jellegzetességei, progressziója és a prognózis megítélése, valamint lehetséges terápiája (1).

A kéz különböző mikrocirkulációs eltéréseinek, károsodásainak kimutatására ma már számos módszer ismeretes; ezek azonban csak a mikrocirkuláció egy-egy részletéről nyújtanak információt. A mikrocirkuláció ideálisnak tekinthető vizsgálóeljárásaival szemben a következő követelmények fogalmazhatók meg:

Jelenleg nincsen olyan optimális klinikai vizsgáló módszer, amely a betegek követésére az előbbi szempontok szerint alkalmas lenne.

A perifériás érbetegségek diagnosztikájában ma is standard vizsgálatnak tekinthető angiográfia invazív és meglehetősen drága. Az egyre szélesebb körben hozzáférhető ultrahangos technikák - Doppler-vizsgálat, kolor-Doppler-vizsgálat, power-Doppler-vizsgálat - ugyan pontos és részletgazdag anatómiai információkat adnak és a körülírt nagyerek áramlási viszonyairól is jól informálnak, de elégtelennek bizonyulnak a regionális szintű mikrocirkulációs zavarok jellemzésére. A kapillármikroszkópia ugyan fontos fokális morfológiai információkkal szolgálhat, de csak a szekunder kórformákban kórjelző, és nem alkalmas terápiakövetésre. A lézer-Doppler-vizsgálat széles körben nem hozzáférhető, nehezen standardizálható és elégtelenül reprodukálható kutatási eszköz (2-7).

A felsorolt módszerek hátrányainak kiküszöbölésére korábban kidolgoztunk egy gyorsan elvégezhető, noninvazív, kvantitatív izotópdiagnosztikai módszert, ez külön-külön tükrözi a kezek mikrocirkulációját. Ugyanakkor a klinikai gyakorlatban kellő összhangban áll a többi strukturális vagy parametrikus módszer eredményével (8).

Jelen tanulmányunkban kézperfúziós szcintigráfiával vizsgáltuk a primer, illetve a szekunder kórforma hasonlóságait és eltéréseit.
 

Betegek

Tanulmányunkban olyan 84 beteget vizsgáltunk kézperfúziós technikával, akik mindegyikénél megfigyelhető volt az ujjak rohamszerűen jelentkező, epizodikus ischaemiája (ez klasszikusan háromfázisú színelváltozásban jelentkezett). A betegcsoportok adatait az 1. táblázat tartalmazza. Nem vontuk be a vizsgálatba azokat a betegeket, akiknél kísérőbetegségként hypertonia vagy cukorbetegség is fennállt. A vizsgálatot megelőzően a betegek nem részesültek keringésjavító gyógyszeres kezelésben. A feldolgozás során betegeinket az irodalomban elfogadott klinikai és laboratóriumi kritériumok alapján primer és szekunder Raynaud-szindrómás csoportba soroltuk.
 

1. táblázat. A vizsgálatba bevont betegek alapadatai. 
2. táblázat. A szekunder Raynaud-jelenség kórformák szerinti megoszlása. 
 

Primer Raynaud-szindrómát diagnosztizáltunk akkor, ha a jelenség önállóan fordult elő, két év követési távlatban sem tudtunk egyéb járulékos betegségre utaló klinikai vagy laboratóriumi jeleket kimutatni, ellentétben a szekunder kórformával, amely más betegség kísérőjelenségeként fordult elő. Betegeink között a leggyakrabban a progresszív szisztémás sclerosishoz társulva észleltük a Raynaud-jelenséget. Ritkábban fordult elő szisztémás lupus erythematosushoz, Sjögren-szindrómához, vagy dermatomyositishez társulva (2. táblázat).
 

Módszer

A vizsgálat nem igényel semmilyen előkészítést. A beteg hanyatt fekszik a gammakamera alatt, kezeit a feje fölé emelve, összezárt ujjakkal tenyereit ráilleszti a kollimátor felszínére. Egy lábháti vénába bolusban 400 MBq 99mTc-DTPA-t (dietilén-triamin-pentaacetátot) injektáltunk. A képbegyűjtést kis energiájú, párhuzamos furatú kollimátorral felszerelt, MB9200 típusú gammakamerával (Gamma-Művek) végeztük. Az injektálással egy időben indítottunk egy 60x1 másodperces képsorozatot, majd azonnal - az egyensúlyi állapot beállta után - egy három percig tartó statikus képet rögzítettünk.

Az értékelést DIAG (digitális adatfeldolgozó gammakamerához) számítógépes programmal végeztük. Az eredményeket egyrészt vizuálisan, másrészt kvantitatív módszerrel értékeltük. A vizuális értékelés során az ujjak regionális perfúziózavarát vizsgáltuk, amely az ujjak régiójában körülírt aktivitáscsökkenésben vagy -hiányban nyilvánult meg. Kvantitatív értékelés során a statikus felvételeken kijelölt II-IV. ujjak és a tenyér régiója összbeütésének hányadosából képeztük az ujj/tenyér arányt (finger/palm ratio: FPR) (1. ábra).
 

1. ábra. Egészséges egyén izotópos kézperfúziós képe a tenyér irányából. A kézujjak és tenyér összbeütésének aránya (FPR) az egészségeseknél: 0,8-1 között mozog.

Tekintettel arra, hogy a klinikai adatok alapján a klasszikus Raynaud-roham során a hüvelykujj igen ritkán érintett, valamint feltételezve azt, hogy ezeknek az adatoknak a figyelembevétele rontja a módszer érzékenységét, az I ujjat kihagytuk a kijelölt területből.
 

Statisztikai értékelés

A regionális perfúziózavar gyakoriságát a vizsgált csoportokban khi2-próbával értékeltük. Párosított Student t-próbával vizsgáltuk a jobb és a bal oldali ujj/tenyér arány eltérését, kétmintás t-próbával a nemek közötti eltérést, és d-próbával hasonlítottuk össze a primer és a szekunder csoport ujj/tenyér arányának értékeit, a csoportok szórásának összevetésére végzett F-próba után. Szignifikanciahatárnak a p<0,05 szintet tekintettük.
 

Eredmények

Vizuális értékelés

A primer Raynaud-csoportban 33 betegből mindöszsze két esetben találtunk enyhe, egy-egy ujj distalis régióját érintő aktivitáscsökkenést. Az ebbe a csoportba sorolt betegek többségénél az ujjak aktivitása szimmetrikusan, mindkét oldalon alacsony volt (2. ábra). Ezzel szemben a szekunder kórformában 51 beteg közül 37-nél észleltünk kisebb-nagyobb regionális perfúziózavart; ez egy-egy ujjperc körülírt aktivitáscsökkenésétől vagy -hiányától igen súlyos, több ujjat - vagy esetenként a tenyeret is - érintő kifejezett perfúziózavarig terjedt. A regionális eltérés szignifikánsan gyakoribbnak bizonyult a szekunder Raynaud-szindrómás csoportban (p<0,001) (3. ábra) (3. táblázat).
 

2. ábra. Primer Raynaud-szindrómás beteg kézperfúziós képe. Az ujjak aktivitása mindkét oldalon szimmetrikusan csökkent. Az ujj/tenyér arány értéke a bal és a jobb oldalon is 0,2.

 

3. ábra. Progresszív szisztémás sclerosisban szenvedő betegek kézperfúziós képei.  
a: Az első betegnél a jobb kéz III. ujjának súlyos perfúziós zavara észlelhető.  
b: A második esetben a jobb kéz II-IV. ujjánál egyáltalán nem látható perfúzió.

3. táblázat. A vizuális értékeléssel észlelt perfúziós eltérések megoszlása. 
4. táblázat. Az ujj/tenyér hányados (FPR) átlagai a primer és a szekunder Raynaud-csoportban. 
 
Kvantitatív értékelés

A kvantitatív értékelés során az FPR-értékeket hasonlítottuk össze a két betegcsoportban (4. táblázat). Párosított t-próbával megállapítottuk, hogy a jobb és a bal kezeknél az ujj/tenyér arány értékei között nincsen szignifikáns különbség egyik csoportban sem (p>0,05). Ezért a további statisztikai próbák az összes kézre vonatkoznak. A férfiak és a nők adatainak átlaga sem a primer, sem a szekunder csoportban nem különbözik (p>0,05), ezért a két nem adatait összevetve használjuk. A primer Raynaud-szindrómás csoportban mért ujj/tenyér arány átlaga a bal oldalon 0,51±0,14, a jobb oldalon 0,48±0,13, míg a szekunder Raynaud-csoportban a bal oldalon 0,53±0,17, a jobb oldalon 0,56±0,24.

A primer és a szekunder Raynaud-szindrómás betegek ujj/tenyér arány  értékeit összehasonlítva azt találtuk, hogy az előbbi csoportba sorolt betegek értékei szignifikánsan kisebbek voltak (p<0,05).
 

Megbeszélés

Radiofarmakonként az izotópdiagnosztikában régóta széles körben alkalmazott 99mTc-mal jelzett vegyületet, a dietilén-triamin-pentaacetátot (DTPA) használtuk. A 99mTc DTPA-val alkotott komplexe hidrofil jellegű és alig kötődik a vér fehérjéihez. Nem vesz részt szöveti metabolikus folyamatokban, több mint 90%-a a veséken keresztül, glomerularis filtrációval választódik ki. Intravénás injektálás után gyorsan, egyenletesen eloszlik a vérben, gyorsan kijut az extracelluláris térbe, ezért valamely testrész pillanatnyi aktivitása arányos a korábbi vérbeli DTPA-koncentráció integráljával (9). Ezért alkalmas izotópos keringésvizsgálatok végzésére is. Jelenleg kevés olyan, a klinikai gyakorlatban rutinszerűen alkalmazható módszer áll rendelkezésünkre, amely a kéz globális keringésének gyors, objektív jellemzésére alkalmas. Több mint száz betegen végzett vizsgálataink igazolták, hogy a DTPA jól használható a kéz keringésének jellemzésére. A klinikus számára fontos, áttekintő vizuális információt ad a tenyér és az ujjak mikrocirkulációjáról, de nem ritkán felhívja a figyelmet a súlyosan csökkent keringésű területek pontos helyére, az esetleges nagyér szintű keringési zavarra a célzottabb terápia tervezését befolyásolva.

Vizsgálataink alátámasztják azt az irodalmi állítást, hogy a primer Raynaud-szindróma szimmetrikusan jelentkezik, mindkét kéz ujjait érintve. Saját vizsgálatunkban is alig fordult elő regionális perfúziózavar. Ezzel ellentétben a szekunder kórformában igen változatos képet észleltünk az enyhe - az ujjakat szimmetrikusan érintő - perfúziózavartól a súlyos regionális keringési elégtelenségig, amely akár az ujjak keringéshiányában is megnyilvánulhatott (10). Annak ellenére, hogy a primer kórformában mértünk szignifikánsan kisebb FPR-értékeket, a klinikai tüneteket mégis a szekunder formában találtuk súlyosabbnak. Ezt talán a kifejezettebb regionális ischaemia magyarázhatja az utóbbi csoportban.

Bár mi is gyakrabban észleltük a jelenséget a nők körében (11), az ujj/tenyér arány értékei alapján mégsem találtunk egyik csoportban sem szignifikáns különbséget a nemek között.

Eredményeink alapján úgy gondoljuk, hogy a kézperfúziós szcintigráfia a klinikai gyakorlatban rutinszerűen alkalmazható, költséghatékony módszer; olcsó radiofarmakonnal rövid idő alatt minden izotóplaboratóriumban elvégezhető, ahol planaris gammakamera működik.

A fenti eredmények alapján a kezek mikrocirkulációjának izotópos vizsgálata, az ujj/tenyér hányados meghatározása hasznosan alkalmazható a kezek mikrocirkulációs zavarainak megítélésére. További vizsgálatokat igényel, hogy mennyire alkalmas a módszer a terápia követésére. Javasoljuk széles körű bevezetését és rutinszerű alkalmazását az angiológiai gyakorlatban.

Köszönetnyilvánítás

A munka a TO32947. számú OTKA-pályázat támogatásával készült.

IRODALOM

  1. Meilien HO, Jill J, Belch F. Raynaud's phenomenon: State of the Art 1998 . Scand J Rheumatol 1998;27:319-22.
  2. Bang SH, Oh YS, Park HJ, Lee TK, Yang JS, Lee SM, et al. Evaluation finger blood flow. Korean J Intern Med 1992;7:94-101.
  3. Bukhari M, Hollis S, Moore T, Jayson MI, Herrick AL. Quantitation of microcirculatory abnormalities in patients with primary Raynaud's phenomenon and systemic sclerosis by video capillaroscopy. Rheumatology-Oxford 2000;39:506-12.
  4. Jayanetti S, Smith CP, Moore T, Jayson MI. Thermography and nailfold capillaroscopy as noninvasive measures of circulation in children with Raynaud's phenomenon. J Rheumatol 1998;25:997-9.
  5. Keberle M, Tony HP, Jahns R, Hau M, Haerten R, Jenett M. Assessment of microvascular changes in Raynaud's phenomenon and connective tissue disease using colour Doopler ultrasound. Rheumatology 2000;39:1206-13.
  6. Koop T, Moller KO, Csiki Z, Szegedi Gy, Hohlbach G. Determination of group classification of Raynaud patients by discriminance analysis of laser Doppler signals. Biomed Tech Berl 1998;(43):S270-1.
  7. Ubbink DT, Janssen HA, Schreurs MM, Jacobs MJ. Capillary microscopy is a diagnostic aid in patients with acral ischaemia. Angiology 1995;46:59-64.
  8. Galuska L, Garai I, Csiki Z, Varga J, Bodolay E, Bajnok L. The clinical usefulness of fingers-to-palm ratio in different hand microcircular abnormalities. Nuclear Medicine Communications 2000;21(7):659-63.
  9. Peters A, George P, Ballardie F, Gordon I, Todd-Pokropek A. Appropriate selection of background for 99mTc-DTPA renography. Nucl Med Communications 1988;9:973-85.
  10. Block JA, Sequeira W. Raynaud's phenomenon. Lancet 2001;23:2042-8.
  11. Grassi W, De Angelis R, Lapadula G, Leardini G, Scarpa R. Clinical diagnosis found in patients with Raynaud's phenomenon:a multicentre study. Rheumatol Int 1998;18:17-20.


Hand perfusion scintigraphy in primary and secondary Raynaud's syndrome

INTRODUCTION - The aim of the study was to investigate the circulatory characteristics of primary and secondary Raynaud's syndrome patients using the hand perfusion scintigraphic method developed by the Nuclear Medicine Department of the DUMHC.

PATIENTS AND METHODS - The authors examined 84 patients presenting classical symptoms of the disease: episodic ischemia with three-phase color change of the fingers. After visual evaluation theyanalyzed the obtained images quantitatively, using of the finger/palm ratio. Statistical analysis comparisons were made between the clinically separated primary and the secondary Raynaud's group.

RESULTS - With the visual evaluation regional perfusion disturbances were frequently found in the secondary group - 37 from 51 patients - while only 2 from 33 patients in the primery group; the difference was statistically significant (p<0,001). The results of the quantitative analysis showed that the finger/palm ratio (FPR) values were significantly lower (p<0.05) in primary Raynaud's group. In the FPR values there were not any differences between genders or the fingers of the right and left hands.

CONCLUSIONS - The hand perfusion scintigraphy applying Tc-99m-DTPA is a noninvasive, cost effective diagnostic tool, which reflects objectively the global and regional microcirculatory abnormalities of the hands, and offers quantitative data for the follow-up.

Magy Immunol/Hun Immunol 2003;2(1):27-31.

Correspondence: DR. GARAI ILDIKÓ, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Nukleáris Medicina Tanszék, 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98., fax: (52) 422-870, e-mail: garai@ibel.dote.hu;

scintigraphy, microcirculation, DTPA, Raynaud's-syndrome