REFLEXIÓ
Reflexió a "Gondolatok a könyvtárban" íráshoz
Dr. Szegedi Gyula
 
 
 

Magyar Immunol/Hun Immunol 2003;2 (1): 9-10.

Dr. Szekanecz Zoltán munkatársam "Gondolatok a könyvtárban" című eszmefuttatása több olyan kérdést tár elénk, amire érdemes odafigyelni, érdemes reflektálni.

Belgyógyászati klinika igazgatójaként mindig arra törekedtem, hogy fiatal munkatársaim a belgyógyászati szakvizsgát követően a belgyógyászathoz szer-vesen kapcsolódó (abból kiváló) diszciplínákból tegyenek le újabb és újabb vizsgákat. Előszeretettel szorgalmaztam a reumatológiai, immunológiai, hematológiai ráképzéseket, s többen szakvizsgáztak kardiológiából és pulmonológiából is. Meggyőződésem volt - és ez nem változott -, hogy a fenti diszciplínákat belgyógyászati alapok nélkül nehéz művelni. Munkatársaim közül többen nemcsak belgyógyász-reumatológusok lettek, de az immunológiát is elsajátították. Tudnunk kell, hogy ez utóbbi ritka Magyarországon. Az immunológiai betegellátás strukturális tervezésekor a realitásokból indulhattunk ki, vagyis az ellátási szükségletből - a betegek számából, a betegség természetéből - és az ellátás szakmai feltételrendszereiből (személyi, műszeres stb.).

Amikor itt immunológiai betegellátásról beszélünk, akkor jelentős részben a poliszisztémás autoimmun betegségekről van szó: szisztémás lupus erythematosus (SLE), kevert kötőszöveti betegség, progresszív szisztémás sclerosis, polymyositis/dermatomyositis, rheumatoid arthritis, Sjögren-szindróma és a szisztémás vasculitisek. A különböző szerv- és sejtspecifikus kórképek vagy a különböző diszciplínák (bőrgyógyászat, pulmonológia, neurológia stb.) immunpatológiai betegségei hovatartozása vonatkozásában kétségek sem vetődnek fel.

A poliszisztémás autoimmun betegségek természetrajzát ismerve az volna a kívánatos, hogy a betegek olyan belgyógyászati osztályon kapják meg az ellátást, ahol immunológiai tudás és tapasztalat birtokában vannak, ahol biztosítottak a diagnosztika, a megfelelő konzílium és az akut, intenzív terápiás beavatkozások lehetőségei, tehát immunológiai ellátásra profilírozott belgyógyászati intenzív osztály áll rendelkezésre. Ismerve a poliszisztémás betegségben szenvedő betegek számát, ez döntően az immunológiai centrumokban megoldható. Kivételesen - meghatározott kompetencia mellett - a decentrumokban való kezelés is elképzelhető. E betegek gondozását csak az immunológiai centrumokban, illetve az úgynevezett speciális immunológiai szakambulanciákon tartjuk megvalósíthatónak.

A rheumatoid arthritisnek, továbbá a polymyalgia rheumaticának a reumatológiához kapcsolódása: természetes. Szekanecz Zoltán gondolatához csatlakozva ez is akkor optimális, ha olyan reumatológiai osztályon látják el a betegeket, ahol az immunológiai tudás jelen van.

Mi a helyzet akkor, ha a beteget ellátó orvos belgyógyász-reumatológus-immnológus képzettségű? Feljogosítja-e ez őt arra, hogy poliszisztémás betegeket kezeljen? Igen, ha belgyógyászati osztályon, a vázolt feltételek mellett dolgozik.

Legalább ennyire fontos, hogy kik legyenek a primer szenzorok? Az a jó, ha több szinten jól működik az autoimmun betegeket kötő receptorstruktúra. Elsődleges észlelőként szerepet játszhatnak a családorvosok. A betegség természete alapján fel kell merülnie a gyanúnak bennük, hogy nem átmeneti, konkrét okkal magyarázható betegség zajlik, hanem esetleg immunológiai természetű kórképpel állnak szemben. Szerencsés esetben szakrendelésre küldik a beteget. Hová kerül a beteg? A legjobb az lenne, ha a szakrendelésen gyorsan felismernék az autoimmunitást mint kóroki tényezőt, és a megfelelő immunológiai centrumokba küldenék a beteget. Tehát igen sok múlik a szakrendeléseken dolgozó szakorvosok tudásán, döntésén. A szakrendelések közül kiemelt jelentőséget kell a belgyógyászati és reumatológiai szakrendeléseknek tulajdonítani; érthető módon a poliszisztémás autoimmun betegeket elsősorban ide küldik.

Indokolt tehát az az igény, hogy a szakrendeléseken dolgozó belgyógyász és reumatológus kollégák immunológiai ismeretanyaga a megfelelő diagnosztikai készségekben is megnyilvánuljon, hogy időben korán felismerjék a poliszisztémás autoimmun eseteket.

Úgy gondolom, hogy a Klinikai Immunológiai és Allergológiai Szakmai Kollégium és a Reumatológiai Szakmai Kollégium már korábban elkezdett együttműködésének egyik legfontosabb témaköre, hogy hogyan tudjuk az immunológiai szemléletet erősíteni a reumatológián belül, és ennek érdekében mit kell tenni a graduális és posztgraduális képzés területén.

Visszatérve konkrétan a poliszisztémás autoimmun betegségek ellátásával kapcsolatos belgyógyászati-immunológiai-reumatológiai feladatmegosztás lehetőségeire és a tennivalókra, én a legfontosabb kérdést nem abban látom, hogy a definitív kórképek hová tartoznak - röviden erre a fentiekben kitértem. Kiemelt jelentőségűnek azt érzem, hogy a definitív eseteket ismerjék fel, és azok ne sikkadjanak el, hanem ezeket a betegeket küldjék be az immunológiai centrumokba és a speciális szakambulanciákra.

Ehhez hasonló jelentőségű probléma az, hogy azokat a betegeket, akiknél felmerül a korai előfázisban lévő, nem differenciált kötőszöveti betegség gyanúja, kiemeljék és speciális szakambulanciákra küldjék.

Szeretném hangsúlyozni, amit Szekanecz Zoltán is kiemelt, hogy a korai előfázisban a poliszisztémás betegségben szenvedők nagyon gyakran mozgásszervi panaszokkal fordulnak orvoshoz, nem ritkán reumatológiai szakrendeléseken jelentkeznek.

Nagy szakmai előnyt jelent, ha korai fázisban ismerjük fel az induló poliszisztémás betegségeket; ehhez viszont megfelelő tapasztalat, rutin és diagnosztikai háttér szükséges. A diagnosztikai háttér kiemelten fontos szereplője az immunológiai laboratórium. Úgy gondolom, hogy szakmailag igen nagy a jelentősége annak, hogy korszerű, megbízható, gyors laboratóriumi szolgáltatás álljon mögöttünk. Ez azt jelenti, hogy az immunológiai centrumok nem nélkülözhetik az úgynevezett regionális immunológiai laboratóriumokat.

Ismerve a poliszisztémás autoimmun betegségekben szenvedő betegek számát, az ellátásukkal kapcsolatos személyi és eszközös feltételeket, érthető a Klinikai Immunológiai és Allergológiai Szakmai Kollégium (KIASZK) azon véleménye, hogy e betegeket centrumokban kell ellátni. Az ország nem nagy; a távolságok áthidalhatók, és az a jó, ha a beteget ott látják el, és a vizsgálandó mintákat ott dolgozzák fel, ahol ahhoz a szakmai feltételek adottak. A feltételek az országban nem egyenlők, eltérőek, nem egyformán alakultak ki.

Valóban örvendetes dolog az, hogy egyetemeinken új immunológiai tanszékek alakultak. Az új tanszékek feladata elsősorban a klinikai immunológia graduális és posztgraduális oktatása; ez kutatómunka és a betegellátás effektív művelése nélkül nem valósítható meg. Mivel a klinikai immunológia interdiszciplináris terület, így természetesen az egyes tudományágak - gyermekgyógyászat, dermatológia, pulmonológia, reumatológia, neurológia stb. - az oktatás során a saját tárgykö-rükön belül továbbra is kitérnek az immunológiára.

A belgyógyászathoz kötött immunológiai tanszék szervezeti megoldása azért helyes, mert a klinikai immunológia legszélesebben a belgyógyászatba ágyazódik be (poliszisztémás betegségek, cardiovascularis kórképek, egyes hematológiai, endokrinológiai, nefrológiai, gasztroenterológiai és hepatológiai kórképek), és így az oktatás, kutatás és a betegellátás feltételei a gyakorlatban itt biztosítottak.

A hazai klinikai immunológiai tanszékek kialakulását nyilvánvalóan nagymértékben befolyásolták a személyi feltételek is. Örülni kell annak, hogy Szegeden a reumatológiai tanszék mellett létrehozták az immunológiai tanszéket is. Ez nem véletlenül a Dermatológiai Klinikán jött létre: itt voltak meg a személyi feltételek. Ez természetesen nem fogja azt eredményezni, hogy a belgyógyászati vonatkozású immunológiai betegségeket ezentúl a dermatológián fogják kezelni.

A helyzet kissé hasonló a reumatológiával kapcsolatban is. Annak örülni kell, hogy a reumatológián belül több lesz az immunológiai képzettségű szakember; meggyőződésem, hogy a hatékonyabb reumatológiai betegellátáshoz ez a tény - és a belgyógyászati alaptudás - nagyban hozzájárul. Viszont nem szabad annak bekövetkeznie, hogy a belgyógyászati típusú immunpatológiai betegségben szenvedők ellátását is a reumatológiai osztályok vállalják fel, mert ehhez nem adottak a gyógyítás optimális, biztonságos feltételei: a diagnosztika, az ügyelet, az akut ellátás, az intenzív beavatkozás lehetősége.

Egy tanszék működhet egyszerre immunológiai és reumatológiai tanszékként is, ugyanúgy, mint ahogyan a dermatológián belül dolgozik immunológiai tanszék; csak azt nem szabad elfelejteni, hogy egy ilyen tanszék a betegellátó munkája során csak olyan feladatok megoldására vállalkozzon, amelyekre adottak akkreditációs feltételei, illetve kompetenciája lehetővé teszi.