TÖPRENGŐ
"Gondolatok a könyvtárban" - a munkaértekezlet után
Dr. Szekanecz Zoltán
 
 
 

Magyar Immunol/Hun Immunol 2003;2 (1):6-8.

A  Klinikai Immunológiai és Allergológiai Szakmai Kollégium és a Koordinációs Intézet nevében 2002. október 11-én Szegedi Gyula professzor úr munkaértekezletre hívta össze az ország klinikai immunológiai centrumainak a vezetőit. A megbeszélést a Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum (DEOEC) III. Sz. Belgyógyászati Klinika könyvtárában tartottuk. A munkaértekezlet legfőbb érdeme, hogy összefogta a témával foglalkozó, immunpatogenezisű kórképekben szenvedő betegek gondozását végző szakembereket, megismertük egymás gondolkodását, gondozási stratégiáját. A konferencia résztvevői egyetértettek abban, hogy együttműködésüket a jövőben is folytatniuk kell, ehhez a személyes eszmecserék mellett a kommunikáció összes modern lehetőségét igénybe véve. Magam mint reumatológus-immunológus-belgyógyász különösen érdekesnek találtam ezt a találkozót, miután a reumatológus társadalom tagjaként észlelhettem a hazai reumatológia és klinikai immunológia jövőjét tekintve most már meglévő közös útkeresési lehetőségeket. E kérdéskörön merengtem el ott, a könyvtárban, és gondolataimat szeretném megosztani a tisztelt kollégákkal.

A reumatológia hazánkban egyértelműen az európai-német iskola emlőin nevelkedett. A nagy elődök, az országos intézet, a gyógyvizekben, fizioterápiás lehetőségekben észlelhető gazdagság a mai napig meghatározta a reumatológia fejlődését. A világviszonylatban is igen nagyszámú reumatológus, valamint az őket foglalkoztató intézmények, kórházak, gyógyfürdőkórházak, szakrendelések többsége a népbetegségek - például: arthrosis, osteoporosis, lágyrész-reumatizmusok -, illetve az elsősorban nem gyógyszeres kezelések, rehabilitáció irányában specializált. A szakorvosok többsége elsődlegesen reumatológus vagy fizioterapeuta.

A klinikai immunológia és allergológia ehhez képest fiatal tudomány. Fejlődését hazánkban is nagyrészt az angolszász trendek határozták meg. A betegeket elsősorban specializált centrumokban, főleg farmakoterápia révén látják el. E centrumok immunológus-allergológus szakorvosainak többsége, a ma is érvényes szakképzési rendszerből következően "szekunder" szakorvosok: korábban már - általában valamely belgyógyászati jellegű szakterületen (például belgyógyászat, tüdőgyógyászat, gyermekgyógyászat, bőrgyógyászat) - specializálódtak.

A nyugati, ma elsősorban az angolszász iskola útmutatásait követő - amerikai, angol, holland, skandináv - államokban a medicina e két területe hamar integrálódott. Ezekben az országokban az autoimmun betegek többségét reumatológusok, belgyógyászok gondozzák. Tulajdonképpen ezen államok többségében a reumatológusok többsége egyben belgyógyász és immunológus is, hiszen - például Hollandiában - a reumatológiát általában minimálisan 3-6 év belgyógyászatra építik, szinte kizárólag "szekunder" módon. Ennek megfelelően a reumatológusok többsége járatos az autoimmun betegségek még legsúlyosabb formáinak kezelésében, gondozásában is. A hazai értelemben vett "primer" reumatológusok jelentős része - például az Egyesült Államokban - általában fizioterapeuta (physiatrist). Nincs tehát különösebb gond az autoimmun betegek ellátásával, mivel erre szinte minden reumatológus (is) képes.

A hazai viszonyokat igen jól tükrözte az október 11-i rendezvényen felvázolt struktúra. Az egyes régiókban gondozott betegek adatainak lejelentése alapján készült statisztikákból kiderült, hogy az országosan, az epidemiológiai adatok alapján várható autoimmun betegeknek csak mintegy harmadát-felét regisztrálták valamelyik centrumban. Ebből logikusan arra következtethetünk - és a munkaértekezlet konklúziója is ez volt -, hogy e betegek felét vagy még nagyobb részét valószínűleg nem az optimális szakmai felkészültségű körökben (például háziorvosi körzetekben, nem immunológiai profilú belgyógyászati jellegű osztályokon stb.) látják el. Mindenképpen cél azonban, hogy ezek a betegek is mielőbb megfelelő szakemberekkel, diagnosztikus lehetőségekkel ellátott intézményekbe kerüljenek. Ehhez azonban a betegségek korai felismerésében, a betegek idejekorán végzett kiemelésében és szükség esetén megfelelő intézménybe juttatásában járatos szakemberhálózatra van - lenne - szükség.

A konferencia résztvevőiben is felmerült, hogy kikből kellene egy ilyen "felvevőhálózatot" létrehozni. Háziorvosokból? Belgyógyászokból? Immunológus szakorvosokból? A háziorvosok nagy száma a területi lefedettség szempontjából előnyös, de a kollégák felkészültségi heterogenitása következtében az egyes területek lehetőségei nem lennének azonosak. A belgyógyászok között viszonylag kevés az autoimmun betegségek iránt érdeklődő kolléga. A szakmai színvonal itt sem tekinthető homogénnek. Immunológus szakorvos pedig, egyelőre, viszonylag kevés van; e kollégák többsége centrumokban dolgozik, így a periféria, azaz a felvevőterület, nincs megfelelően reprezentálva köztük.

Véleményem szerint nincs szükség a spanyolviasz feltalálására. Létezik olyan hálózat, amely az immunológusok és belgyógyászok már jól működő rendszere mellett alkalmassá válhatna a betegfelvételre és -irányításra: a reumatológusoké. Nagy számuk, optimális területi lefedettséget biztosító elrendeződésük, szakambulanciákon, kórházakon, az országos intézeten és legújabban a tanszékeken nyugvó hierarchiájuk alapján lehetőség nyílhat a reumatológiai és immunológiai betegutak összehangolására.

A szervezeti feltételek ehhez 2001-2002 óta lényegében adottak. Ezekben az években alakult meg a budapesti tanszék mellett a három vidéki egyetem reumatológiai tanszéke (vagy klinikája), mindhárom esetben belgyógyász-immunológus vezetésével. Pécsett és Szegeden ugyanezen intézmények a klinikai immunológia centrumául is szolgálnak. Debrecenben a III. sz. Belgyógyászati Klinika egysége, a Megyei Kórház Reumatológiai Osztályával (szintén belgyógyász-immunológus vezeti) kialakított szoros együttműködés, valamint az ugyanitt működő Immunológiai Koordinációs Intézet adja az optimális hátteret a Reumatológiai, valamint Klinikai Immunológiai Tanszékek felhőtlen együttműködésének. Budapesten is megfigyelhető a tanszék és az Immunológiai Osztály együttműködése az Irgalmasrendi Kórházon belül, az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézetnek (ORFI) is létezik immunológiai osztálya, és a fővároson belül több más immunológiai profilú intézmény (Országos Gyógyintézeti Központ Hematológiai és Immunológiai Intézete, Semmelweis Egyetem, III. sz. Belgyógyászati Klinika stb.) egészíti ki ezt a kört.

A tanszékek létrejötte eleve magában hordozza a belgyógyászati-immunológiai szemlélet térhódítását a reumatológián belül. Ezt csak erősíti az egyetemekhez tartozó megyékben máris kialakulóban lévő regionális szemlélet. Példaként említem, hogy a Debreceni Egyetem régióján belül a reumatológus főorvosok többsége eddig is a reumatológiai-belgyógyászati-immunológiai egység mezsgyéjén haladt. Fokozatosan ugyanez figyelhető meg a pécsi és szegedi egyetem vonzáskörzetében is. Ezeknek az intézményeknek a betegellátásában az utóbbi években máris egyértelműen növekedett az autoimmun gyulladásos betegségben szenvedők aránya az összreumatológiai eseteken belül, aminek részben szakmai érdeklődés, részben a jobb finanszírozási lehetőség áll(hat) a hátterében. Örvendetes, hogy a reumatológusok és belgyógyászok között egyre többen szereznek klinikai immunológiai szakképesítést is. A vázolt intézményi hálózat és az immunológus specialisták növekvő száma a reumatológiai és immunológiai társadalom jobb együttműködésének, a hatékonyabb betegutak kialakításának letéteményesei. "Fehérebb" foltok talán elsősorban csak a periférián, a kisebb kórházak felvevőterületein vannak.

A reumatológus és immunológus társadalom még szorosabb együttműködésének egyik jó példája maga az ismertetett október 11-i munkaértekezlet volt, ahol Hodinka főorvos mint az ORFI Immunológiai Osztályának vezetője beszámolót tartott, amelyben vázolta egy reumatológus bázisú rendszer működési lehetőségeit. Rajta kívül a reumatológiai tanszékek vezetői és több megyei reumatológus szakfőorvos is részt vett a megbeszélésen. Mindenekelőtt azonban arra is emlékezzünk, hogy a DEOEC-n, az összes orvostudományi egyetem közül elsőként, elsősorban Szegedi professzor úr munkássága eredményeként, kezdték oktatni a reumatológiát, a belgyógyászaton belül, egy szemeszterben a klinikai immunológiával. Tehát Debrecenben a hallgatók már évek óta együtt részesülnek reumatológiai és immunológiai képzésben. Ez a tendencia Debrecenben tovább folytatódik és a fent ábrázolt viszonyoknak megfelelően, a másik három egyetemen is elindult.

A graduális képzésben tehát viszonylag könnyen, az eddigi struktúrára alapozva valósulhat meg a reumatológia-immunológia-belgyógyászat egysége. Ami a posztgraduális képzést illeti, a reumatológusok többsége - ellentétben a vázolt nyugati, angolszász viszonyokkal - egyelőre nem belgyógyász vagy immunológus, de hazánkban a közeljövőben ez nem is reális elhatározás. Helyette viszont, az ábrázolt, többszintű reumatológiai ellátási hálózat ismeretében talán megvalósítható cél, hogy a tanszékek mellett - legalábbis a főbb csomópontokban, vagyis a megyei, területi és városi kórházakban, illetve a nagyobb felvevőterületű szakrendeléseken - legalább egy-egy immunológus vagy belgyógyász immunológus működjön. Ez megkönnyítené az autoimmun betegek korai felismerését, lehetővé tenné az első terápiás lépések megtételét és adott esetben a szakszerű gondozást is. Minden autoimmun gyulladásos kórkép esetén léteznek egyszerűbb és bonyolult esetek is. A megfelelően képzett reumatológus-immunológus a periférián is elindíthatja a beteg kivizsgálását és kezelését, illetve probléma esetén megszervezheti a beteg továbbítását egy komolyabb belgyógyászati-intenzív háttérrel rendelkező speciális centrumba. Az immunológiai szakképzés további kiterjesztésével mindez talán megvalósítható lenne, mert hosszú távon kezelhetetlen terhet jelentene az a mai gyakorlat, hogy a több ezer-tízezer autoimmun beteget a ma működő 19 speciális centrum, illetve szakambulancia lássa el. A jövőben talán nem elképzelhetetlen, hogy a speciális centrumok időszakos konzultációja mellett a köztes viziteket, klinikai és laborkontrollokat a területen végezzék. Ugyancsak fontos lenne az olyan ellentmondásos helyzetek feloldása, mint ami egyes speciális gyógyszerek - például a cyclosporin A, valamint a jövőben esetleg a biológiai szerek - felírása körül alakultak ki. Ha az ilyen szerek közül néhánynak a felírása immunológiai szakképesítéshez, esetleg immunológiai centrumhoz kötött, mivel a területen esetleg kevés a szakmailag felkészült kolléga, ez fölösleges adminisztrációt és betegutaztatást jelenthet. A klinikai immunológia szélesebb körű, a perifériát is érintő kiterjesztése valószínűleg megoldaná ezeket az egyébként elsősorban adminisztratív problémákat is. Az október 11-i értekezleten Varjú főorvos azt is felvetette, hogy - elsősorban e cél érdekében - a klinikai immunológiát nem fő profilként alkalmazó, de az autoimmun betegek kezelése iránt érdeklődő reumatológusok, belgyógyászok számára esetleg be lehetne vezetni a nem teljes szakképesítésként szolgáló licencvizsgát. E kérdés eldöntése a Klinikai Immunológiai Szakmai Kollégium hatáskörébe tartozik, de a reumatológusok szemszögéből nézve megfontolan-dó lenne. Egy ilyen licencvizsga feltétlenül növelné az immunológia és annak művelése iránti érdeklődést azok körében is, akik egyébként nem tervezik a kétéves teljes szakvizsga letételét. (Szakmailag alátámasztható, hogy az évente néhány autoimmun beteget látó reumatológusnak valóban ne kelljen az elméleti immunológia, szervspecifikus kórképek, allergiás betegségek egész sorát elsajátítani ezen tevékenységéhez.)

Ezek a gondolatok fogalmazódtak meg bennem a könyvtárban. Úgy is, mint gyakorló reumatológus-immunológus-belgyógyász, és úgy is, mint a Magyar Immunológia főszerkesztője, remélem, hogy ez a felvetéskör számot tarthat a lapot olvasó kollégák érdeklődésére. Kérjük, hogy e téma, valamint bármilyen más szakmapolitikai kérdéskör megvitatására vegyék igénybe a Magyar Immunológia folyóirat adta lehetőségeket.