TALLÓZÓ
 
 
 
 

DR. VÉGVÁRI ANIKÓ, DEOEC, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, 4004 Debrecen, Móricz Zs. krt. 22. Telefon: (52) 414-969,
fax: (52) 414-489, e-mail: vegvarian@iiibel.dote.hu

Magy Immunol/Hun Immunol 2002;1 (2): 33.


A rheumatoid arthritis korai felismerésének jelentősége
(The importance of the diagnosis of early rheumatoid arthritis)
Gergely P, Semmelweis Egyetem, Központi Immunológiai Laboratórium, Budapest
Magyar Alapellátási Archivum. 2001;3(5-6):298-303.

A rheumatoid arthritis kifejezett ízületi destrukcióval és mozgáskorlátozottsággal járó autoimmun betegség, amely mind az egyénnek, mind a társadalomnak óriási terheket jelent.

Ma már jelentős fegyverként állnak rendelkezésünkre az úgynevezett bázisterápiás vagy betegségmódosító szerek, amelyekkel kifejezett progressziócsökkentés vagy akár -megállítás érhető el, de a siker titka a mielőbbi alkalmazásukban rejlik (1). Az ízületi destrukcióért felelős eróziók kialakulása ugyanis a betegség első két évében a legintenzívebb (2, 3), ezért kiemelt jelentőségű a rheumatoid arthritis korai szakban való diagnosztizálása, prognózisának felmérése és az ennek megfelelő bázisterápia elindítása.

Ma már 12 hétben jelölik meg a korai szakaszt, szemben a korábbi egy-két éves időtartammal, így az eddig használt diagnosztikai kritériumrendszerben (ARA, 1987) szereplő, a tünetek fennállását jelző minimum hathetes időtartam ma már nem teljesen elfogadott. Tekintettel arra, hogy a korai szakban a tünetek még nem specifikusak, és röntgenjelek sem mindig észlelhetők (hisz célunk éppen ezek megelőzése), a differenciáldiagnosztikailag szóba jöhető, polyarthritissel járó egyéb betegségektől való elkülönítés nem könnyű feladat.

Egyes országokban egy úgynevezett "Korai arthritis" kérdőív segítségével próbálják mielőbb felvetni a rheumatoid arthritis lehetőségét (4). Ha ugyanis a trauma hiánya mellett kisízületi fájdalom, duzzanat és reggeli ízületi merevség közül legalább kettő társul a kóros laborleletek [vörösvérsejt-süllyedés, C-reaktív protein (CRP), reumatoid faktor, leukocytosis] közül legalább eggyel, akkor a beteg rheumatoid arthritis irányában feltétlenül tovább vizsgálandó. Rheumatoid arthritis mellett szól továbbá, ha a panaszok nem szteroid gyulladásgátlókra jól reagálnak, valamint az ízületi érintettség szimmetrikus.

Sajnos, nincs még olyan laborteszt, amely eredménye már a korai szakban egyértelművé tenné a diagnózist. Bár az MR-lelet már ekkor, de még a röntgenjelek megjelenése előtt mutathatja a kóros lágyrész- és csontszerkezeti eltéréseket, de drágasága miatt még a nyugati országokban sem elfogadott rutinszerű alkalmazása. Rheumatoid arthritisre specifikus antitestek, mint az anti-Sa, az anti-RA33 és az anti-filaggrin antitestek diagnosztikai vagy progressziót előrejelző értéke még kutatás tárgyát képezik, az eddigi eredmények biztatóak, ugyanis a reumatoid faktorhoz képest jóval nagyobb (84-99%) specificitást mutatnak a rheumatoid arthritis iránt (5).

A megfelelő bázisterápia kiválasztásához elengedhetetlen megbecsülni az adott eset prognózisát. Segítségül a még 1995-ben megalkotott úgynevezett PISA- (perzisztáló inflammatiós szimmetrikus arthritis) pontrendszer szolgál (3), amelyben a női nem, a HLA-DR4/DR1-pozitivitás, a reumatoidfaktor-pozitivitás, a kóros vérsejtsüllyedés vagy CRP-értékek és a kóros funkcionális HAQ-status alapján maximum hat pont érhető el. három pont felett a bázisterápia indítása indokolt. A fentiek mellett rossz progresszióra utal még a minél több ízület érintettsége, a betegség időskori indulása, a korai radiológiai jelek megjelenése is.

Mindezek figyelembevételével a rheumatoid arthritis adekvát kezelésének egyik alappillére a megfelelő időben, megfelelő agresszivitással elkezdett bázisterápia, amelyekben a fent említett pontrendszerek nyújtanak támpontot. A szerző kiemeli az alapellátásban dolgozó orvosok szerepét a korai felismerésben, felhíva a figyelmet arra, hogy a beteg sorsa alapvetően függ a kellő időben elkezdett kezeléstől.

Irodalom

  1. Egsmose C, Lund B, Borg G, et al. Patients with rheumatoid arthritis benefit from early 2nd line therapy: 5 year follow up of a prospective double-blind placebo controlled study. J Rheumatol 1995;22:2208-13.
  2. Emery P. Therapeutic approaches for early rheumatoid arthritis. How early? How aggressive? Br J Rheumatol 1995;34(Suppl2):87-90.
  3. Tugwell P, Ortiz Z, Griffiths B. Rheumatoid arthritis. Emerging evidence for benefits of early agressive therapy. Dis Manag Health Outcomes 1997;1:141-53.
  4. Machold KP, Eberl G, Leeb BF, et al. Earlyarthritis therapy: rationale and current approach. J Rheumatol 1998;15(Suppl 53):13-9.
  5. Munoz-Fernandez S, Alvarez-Doforno R, González-Tarrio JM, et al. Antiperinuclear factor as a prognostic marker in rheumatoid arthritis: J Rheumatol 1999;26:2572-7.

DR. BÍRÓ ADRIENN, Semmelweis Egyetem, Kútvölgyi Klinikai Tömb, 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4. Telefon: (1) 355-1122

Magy Immunol/Hun Immunol 2002;1 (2): 33.


A C-reaktív protein szerepe
(Function of C-reactive protein)
Terry W Du Clos/Medical Center and the University of New Mexico School of Medicine. Department of Medicine/ Albuquerque/ NM, USA.
Annual Medicine 2000;32:274-8.

A C-reaktív fehérjét (CRP) 1930-ban, a Rockefeller Egyetemen fedezték fel. Akut Streptococcus pneumoniae-fertőzésben mutatták ki először. A CRP - az ellenanyagokkal szemben - az infekció nagyon korai szakaszában jelenik meg, és annak lefutásával jelentősen csökken a szintje. Mivel ez a fehérje a pneumococcus-sejtfal C-poliszacharidjához köt, C-reaktív fehérjének nevezték el.

A CRP a természetes immunrendszer része, mintázatfelismerő molekulaként viselkedik és aktiválja az adaptív immunválaszt. A CRP-t tipikus akutfázis-reaktánsnak tartják emberben. Az akutfázis-reaktánsok a májban - fertőzésre, gyulladásra, traumára - termelődő fehérjék. A klinikumban a CRP-szintet olyan gyulladásos betegségek monitorozására használják, mint a rheumatoid arthritis és a vasculitis. A CRP-termelés a fertőzés és a kezelés hatékonyságának jelzésére is szolgál. A CRP-szekréció fő stimulusa a májban egy proinflammatoricus citokin, az interleukin-6 (IL-6). A CRP a fehérjék pentraxincsaládjába tartozó molekula. Ezek a proteinek az evolúció során nagyon konzerváltak maradtak. A pentraxinoknak egységes a szerkezetük, öt azonos alegység egy ciklikus pentamer struktúrába rendeződik, amely elektronmikroszkópban jellegzetes fánk alakú.

A CRP a mikroorganizmusok és a károsodott sejtek determinánsaihoz kötődik. Természetes ligandumai között az elsők között fedezték fel a foszfatidil-kolint, amely károsodott sejtek membránján jelenik meg. A CRP képes kromatinhoz is kötődni, ha az denaturálódik, ami főként apoptózis és necrosis során következik be; a ribonukleáris proteinek kis alegységéhez (snRNP; SLE-ben fontos autoantigén) is tud kötődni. Opszonizálhatja a mikroorganizmusokat, és szerepet játszik a CRP mediálta fagocitózisban.

Aktiválja a klasszikus komplementreakció-utat. Kötődik a C1q-hoz, a klasszikus komplementkaszkád első eleméhez, és aktiválja a komplementrendszer kezdeti komponenseit, de korlátozottan aktiválja a membránkárosító komplexet és a C5a-t; főként a C3b-n és iC3b-n keresztüli fagocitózisaktivitást indukálja.

Aktív transzporttal jut a sejtmagba: mivel a CRP in vivo és in vitro is kötődik az snRNP-hez, fontos szerepe lehet ennek az autoantigénnek a lekötésében.

A CRP egérben véd az autoimmunitás kialakulásával szemben: kromatin CRP-vel koinjektálva megvédte az egeret a kromatin (SLE-ben gyakori immunogén) immunstimuláló hatásától.

Megvédi az egereket a pneumococcalis szindrómától: humán CRP-vel oltott egerek védettek a S. pneumoniae letális hatásától.

A CRP befolyásolja az antigénprezentációt: kötődik az FcgRI-hoz, így hatásosabb antigénprezentációt és immunválaszt eredményez.

Az Fc-receptoron keresztül opszonizálja a baktériumantigéneket: a phagocyták Fc-receptoraihoz kötődve, az IgG-komplexhez hasonlóan, proinflammatoricus stimulust fejt ki.

A CRP-Fc-receptor interakció inflammatoricus citokinek termelődését eredményezi: in vitro IL-1-és TNF-felszabadulást eredményez a macrophagokból.