BESZÁMOLÓ
A proteintesztek klinikai jelentősége
(Clinical aspects of protein assays)
2001-es konferencia, York, Egyesült Királyság
Lakos Gabriella
 
 
 

DR. LAKOS GABRIELLA (levelező szerző/correspondent), Debreceni Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Regionális Immunológiai Laboratórium, 4004 Debrecen, Pf. 3, telefon/fax: (52) 414-969, e-mail: lakos@iiibel.dote.hu

Magyar Immunol/Hun Immunol 2002;1 (2): 29-32.


Az Egyesült Királyságban az Egészségügyi Minisztérium 1974-ben hozta létre az úgynevezett "Supraregional Assay Service"-t (SAS) (Központi Diagnosztikai Szolgálatot) - ma: Supraregional Assay and Advisory Service, Központi Diagnosztikai és Tanácsadó Szolgálat - azzal a céllal, hogy az akkoriban még ritkaságszámba menő immunkémiai meghatározásokat olyan központokba tömörítse, ahol biztosított a megfelelő szakértelem, műszerpark és szakembergárda. A SAS a diagnosztikai szolgáltatások mellett konferenciákat szervez, kiadványokat jelentet meg, és működteti a UK NEQAS-t (National External Quality Assessment Scheme - Nemzeti Külső Minőségellenőrző Program), Európa egyik legnagyobb in vitro diagnosztikai külső minőség-ellenőrzési szervezetét. Élen járnak az új metodikák kipróbálásában, szakmai ajánlások kidolgozásában. Ez a szervezet rendezi meg háromévenként a "Clinical Aspects of Protein Assays" (CAPA) nevű konferenciát, amelyek közül az elsőt 1987-ben tartották. Az azóta eltelt időben a súlypont az immunoló-giai diagnosztikai és speciális immunkémiai vizsgálatokra tevődött át, amely a kongresszust szervezők szerint nem kap elegendő hangsúlyt a különböző tudományos szervezetek konferenciáin. 1996 óta a CAPA-kongresszusok műhelymunkával is kiegészülnek, ahol részben gyakorlati munkára, különböző technikák kipróbálására, részben a mindennapi életből vett példák alapján interpretálási tréningekre adnak lehetőséget.

A CAPA-kongresszusnak, mint minden alkalommal, 2001-ben is a yorki egyetem adott otthont szeptember 17-20. között. Az első napon ötféle műhelymunkában való részvétel közül választhattunk, és a választás igen nehéznek bizonyult, mert mind az öt fontos és érdekes gyakorlati problémával foglalkozott:

Allergia - hogyan vizsgáljuk ki az allergiás reakciókat? A foglalkozáson az allergiás reakciók kivizsgálásában alkalmazott módszerek áttekintésén (össz-IgE, allergénspecifikus IgE, triptáz, vizelet-N-metil-hisztamin, eozinofil kationos protein meghatározása), az indikációk, az értékelés és interpretálás problémáinak megbeszélésén túl hat eset klinikai és laboratóriumi adatainak bemutatásával ezek gyakorlati alkalmazásáról is képet kaphattunk.

Elektroforézis-értékelés. Ezen a foglalkozáson szérum- és vizeletfehérje-elektroforézisről (koncentrált és nem koncentrált minták esetében), immunfixációs elektroforézisről, izoelektromos fokuszálásról volt szó. Az elmondottakat esetismertetésekkel és különböző elektroforetikus mintázatok bemutatásával egészítették ki.

Antinukleáris antitestek. Az antinukleáris antitestek (ANA) vizsgálatára alkalmas metodikák és a legfontosabb ANA-típusok áttekintésén túl részletesen foglalkoztak a terjedőben levő ANA-EIA, vagyis ANA-kimutatásra alkalmas enzim-immunoesszé-vizsgálatokkal. Emellett a résztvevők párokban dolgozva nyolcféle(!), antinukleáris antitest kimutatására alkalmas technikát próbálhattak ki, és hasonlíthattak öszsze. Ezek között volt klasszikus indirekt immunfluoreszcens teszt, rekombináns és tisztított antigént vagy teljes sejtmagkivonatot alkalmazó enzim-immunoesszé, automatizált fluoro-immunoesszé, valamint az Euroimmun cég úgynevezett biocsip technikája és mikroszkopikus immunodotja.

Antifoszfolipid antitestek és lupus anticoagulans. A munkacsoportban szó esett az antikardiolipin és a vele rokon antitestekről (anti-b2-glikoprotein I, és egyéb foszfolipidek elleni antitestek), a kimutatás nehézségeiről, a lupus anticoagulans kapcsán a kivizsgálás ajánlott módszereiről, a szűrő és megerősítő tesztekről. A résztvevők a gyakorlatban kipróbálhattak egy új tesztet (OrganTec ThromboCombo), amely a kardiolipin, béta2-glikoprotein I, foszfatidil-szerin, és egyéb anionos foszfolipidek elleni antitestek egyidejű kimutatására alkalmas; továbbá három plazmaminta vizsgálatát végezték el lupus anticoagulans irányában, a klinikai történet megbeszélése mellett.

Immundeficientia és áramlási citometria. Ismertették a legfontosabb primer immundeficientiákat, és bemutatták az áramlási citometria használatát az immundeficientiák kivizsgálásában. A résztvevők egészséges és immundeficiens egyén vérmintájából meghatározták a lymphocyta-szubpopulációkat, a neutrophil granulocyták oxidatív burstjének vizsgálatára elvégezték a dihidro-rhodamin tesztet, baktériumok opszonizációjának és fagocitózisának mérésével vizsgálták a neutrophil granulocyták fagocitózisát, valamint nitroblue-tetrazolium tesztet végeztek.

A négy napig tartó kongresszus előadásai kiemelt témák szerinti csoportosításban hangzottak el. Csaknem minden blokkban szerepeltek esetismertetések: ezeknél legtöbbször klinikus-laboros szerzőpáros adott elő. Imponáló törekvéssel minden eset kapcsán azt hangsúlyozták ki, ami a beteg kivizsgálásában tanulsággal szolgált az eljövendő esetek számára, és nagyon tetszett az az összhang, amellyel a klinikus és a laboros kolléga egymás mondandóját kiegészítette. Minden előadásról természetesen nem eshet szó egy beszámolóban: az alábbiakban néhány olyan mondanivalót szeretnék kiemelni az egyes szekciókból, amelyeket különösen fontosnak vagy érdekesnek találtam.
 

Autoimmun endocrinopathiák

Ebben a szekcióban a diabetessel kapcsolatos autoantitestekről szóló előadás volt a legjelentősebb, amely számos nagy tanulmány adatai alapján a szigetsejt elleni autoantitest (ICA), valamint az inzulin, a glutaminsav-dekarboxiláz (GAD), és az IA-2 tirozin-foszfatáz elleni antitestek jelentőségét és diagnosztikus értékét elemezte. Gyermekek autoantitest-szűrése és követése kapcsán azt tapasztalták, hogy ezek az antitestek jó szenzitivitással jelzik az 1-es típusú diabetes mellitus kialakulásának kockázatát: amíg az antitestnegatívak közül a követés során csak 3%-uknál alakult ki diabetes mellitus, addig azok közül, akik mind a négy említett autoantitesttel rendelkeztek, 41%-uknál lépett fel diabetes mellitus. Önmagában a GAD elleni antitest bizonyult a legjobb markernek, amely szűrővizsgálatok céljára önmagában vagy az anti-IA-2 ellenanyaggal együtt alkalmazható. Az ellenanyagok megjelenésének időbeli alakulását vizsgálva azt tapasztalták, hogy kisgyermekkorban legelőször általában az inzulin elleni antitest jelenik meg, ezért gyermekpopuláción végzett vizsgálatoknál második vonalbeli tesztként az anti-GAD és az anti-IA-2 mellett az inzulin elleni autoantitestek meghatározását javasolják, felnőtteknél inkább az ICA-vizsgálatot. Ezen eredmények ellenére ezeket az ellenanyagokat csak tudományos kutatások keretein belüli használatra ajánlják, széles körű populációs szűrésre nem: a betegség előfordulási gyakorisága alacsony, az antitest kimutatását követően akár húsz év is eltelhet a diabetes mellitus kialakulásáig, továbbá jelenleg sajnos nem tudjuk megakadályozni a veszélyeztetetteknél a betegség kifejlődését. Külön foglalkoztak az 1-es típusú diabeteses betegek családvizsgálatának problémájával. Az angol gyakorlatban felajánlják a hozzátartozóknak az antitestvizsgálatok elvégzését, de nem végzik azokat rutinszerűen: az első fokú rokonok kockázata antitestvizsgálat nélkül is magas, ugyanakkor egy antitest-pozitivitás pszichológiai hatása esetleg még káros is lehet. Ezért jelenleg az ebbe a csoportba tartozó antitestek vizsgálatának legfőbb alkalmazási területe a bizonytalan típusú diabetes mellitusban szenvedők besorolásának elősegítése, illetve a felnőttkori látens, autoimmun diabetes mellitus (LADA) azonosítása. Ezekben az esetekben az inzulinigény kialakulásának legjobb előrejelzője a GAD elleni antitest-pozitivitás volt.
 

Tumormarkerek

A tumormarkerekkel kapcsolatos szekció leginkább a prosztataspecifikus antigén (PSA) mérésével foglalkozott. Ugyanúgy, mint a diabetesspecifikus antitestek esetén, itt is nagy betegszámot felölelő tanulmányok eredményeit összegezték. Bár az eredmények szerint az emelkedett PSA-érték igen szenzitíven jelzi a prosztatarák jelenlétét, a szűrés egyszerű, és az egyén számára elfogadott módszerrel végzik, következtetésként mégis azt szűrték le, hogy jelenleg a PSA-mérést nem szabad szűrővizsgálatok céljára alkalmazni. Ennek legfőbb oka a prosztatarák természetében keresendő: elsősorban idős korban jelentkező, az esetek túlnyomó részében lassú progressziójú, viszonylag jóindulatú megbetegedés, ami miatt több ember hal meg prosztatarákkal, mint prosztatarákban. Emiatt a tény miatt viszont kérdésessé válik a kezelés: a panaszokat még nem okozó, szűrés révén felfedezett prosztatarákokkal mi a teendő? Radioterápia vagy prostatectomia a választandó megoldás, vagy nem érdemes rögtön beavatkozni, elegendő a szoros megfigyelés is? Amíg ezek a kérdések nem tisztázódnak, a feltételek nem adottak a széles körű szűrővizsgálatokhoz. E problémák vizsgálatára az Egyesült Királyságban egy nagy multicentrikus tanulmányt indítottak (ProtecT: PROstate TEsting for Cancer and Treatment).
 

Gyógyszermellékhatások

A parenteralisan alkalmazott gyógyszerekkel kapcsolatos mellékhatásokról szóló szekció legjelentősebb előadását francia vendégelőadó tartotta, aki bemutatta az országukban 1989 óta működő, az anesztézia kapcsán jelentkező anafilaktoid reakciókat kivizsgáló, elemző és összegző hálózat működését és eredményeit. Minden egyes reakciót ugyanolyan diagnosztikus protokoll szerint vizsgálnak ki: először az anafilaktoid reakciók és a valódi, IgE-mediált anafilaxia elkülönítésére a hízósejtek degranulációját jelző szérumtriptáz- és plazmahisztamin-szinteket vizsgálják, majd az allergiás mechanizmus bizonyítására és az ágens azonosítására specifikus IgE-méréseket, illetve bőrteszteket végeznek. A bőrtesztek közül a prick-teszttel szemben a különböző hígításokkal végzett intradermalis tesztet részesítik előnyben. Az 1998-as felmérésben abban az évben 486 különböző súlyosságú anafilaxiát azonosítottak: az esetek egy részében csak egyféle tünet utalt az allergiás reakcióra. A reakciók 69,1%-át izomrelaxánsok okozták (becsült incidencia: 1:6500, a legveszélyesebb szerek: szukcinil-kolin, rocuronium), 12,1%-át latexérzékenység, 8,1%-át antibiotikumok. Az anafilaxiás reakciók felismerése, a kiváltó ágens azonosítása alapvető jelentőségű a beteg későbbi sorsa és kezelése szempontjából. Az említett szervezet minden alkalommal publikálja is a felmérések eredményét. Az érdeklődők a Francia Aneszteziológiai és Allergológia Társaság honlapján (www.sfar.org) további információkhoz is hozzájuthatnak.
 

Minőség-ellenőrzés

Külön fórum foglalkozott az immunológiai és speciális immunkémiai vizsgálatok külső minőség-ellenőrzésének kérdésével. Az EQA-fórumon elsősorban a problémás vizsgálatokról volt szó:

- Az antikardiolipin antitestek hagyományosan ezek közé tartoznak, a metodikák különbözősége és a standardizálás nehézségei miatt a különböző laboratóriumok eredményei közötti egyezés - mind a kvantitatív ellenanyagszintek, mind azok szemikvantitatív interpretációja tekintetében - meglehetősen rossz. Az antikardiolipin antitestek erősségét négy csoportba kéri besorolni a NEQAS: negatív, gyenge pozitív, pozitív, erősen pozitív. Csaknem minden fordulóban mind a négy kategóriában vannak eredmények, vagyis ugyanazt a mintát az egyik laboratórium negatívnak, egy másik erősen pozitívnak minősíti.

- Ugyancsak a megfelelő standardizálás hiánya okozza a specifikus antimikrobiális antitestek (antitetanus toxoid, -diphtheria toxoid, -Haemophilus influenzae B, -Pneumococcus-tok-poliszaharid) programban tapasztalható eltéréseket. Bár az esetek többségében a laboratóriumok megfelelően detektálják a pre- és posztvakcinációs minták közötti titerkülönbséget, az egyes laboratóriumok eredményei nem összehasonlíthatók, a különböző tesztek közötti korreláció gyenge.

- A Bence-Jones-proteinek vizsgálatával kapcsolatosan az alábbi követelményeket tartják kívánatosnak: a kimutatást elektroforézissel és immunfixációs elektroforézissel végezzék, a mennyiségi meghatározást denzitometriával; a módszernek olyan érzékenynek kell lennie, hogy 10 mg/l proteint már kimutasson. Nem alkalmasak Bence-Jones-protein kimutatására a vizelettesztcsíkok, az összproteinszintet mérő metodikák, a hagyományos melegítéses módszer és az immunkémiai meghatározások (turbidimetria, nefelometria).

A fórumon szó esett még a tumormarkertesztek pontosságáról és linearitásáról, valamint a liquor cerebrospinalis fehérje- és biokémiai vizsgálatáról.
 

Immundeficientiák

Az utolsó napon az immundeficientiákról hallottunk előadásokat. A komplementdeficientiák közül a legnagyobb jelentőségű C1-észteráz-inhibitor-hiánnyal foglalkoztak. Egy érdekes esetet is ismertettek: egy fiatal nőbetegnél a jellemző klinikai tünetek (visszatérő hasi fájdalmak, a kezek és az ajkak dagadása, urticariform kiütések) és a laboratóriumi eredmények alapján 2-es típusú herediter angioneuroticus oedemát igazoltak. A beteg C3- és C4-szintjét normálisnak találták, a C1-inhibitor-szintje kissé emelkedett, de funkcionális aktivitása <25% volt. A betegnél danazolkezelést kezdtek, de ez nem befolyásolta a tüneteket, ezért felülvizsgálták a diagnózist. A megismételt mérések a normális C3-, C4- és C1-inhibitor-szintek mellett normális (88%) C1-inhibitor-funkciót igazoltak! Az eset tanulsága az, hogy a normális C4-szint már az első vizsgálat alkalmával gyanút kelthetett volna. A C4-mérés jelentőségét két másik tanulmány is aláhúzta. Az egyik tanulmányban 907 beteg adatainak elemzése kapcsán az alacsony C4-szint és az alacsony C1-inhibitor-funkció kombinációját 98%-ban találták specifikusnak C1-inhibitor-deficientiára. A másik tanulmányban 43 beteget vizsgáltak újból, akiknél korábban diagnosztizálták a C1-inhibitor-deficientiát: közülük 12-nél bizonyosodott be, hogy diagnózisa téves volt! A kórisme felállításakor valamennyi beteg C1-inhibitor-aktivitása csökkent volt, ugyanakkor C4-szintjük a referenciatartományon belül esett. Ennek hátterében a minta károsodása feltételezhető. A 12 beteg közül nyolcan anabolikusszteroid- vagy C1-inhibitor-koncentrátum-terápiában részesültek. A téves diagnózisok felállítása és a felesleges, sőt káros kezelések kiküszöbölése céljából azt javasolják, hogy egyrészt a kóros szerológiai eredményeket egy második mintából mindenképpen meg kell ismételni, másrészt a C4-szintnek döntő jelentőséget kell tulajdonítani a diagnózis felállításakor: C1-inhibitor-deficientia esetén a C4-szint mindig csökkent.

Az előadások után minden nap kerekasztal-beszélgetések zajlottak, amelyeken szakértők válaszoltak a feltett kérdésekre. Ezeket a kerekasztal-megbeszéléseket is gyakorlati problémák köré szervezték: szó esett a paraproteinek vizsgálatáról, a krioglobulin-meghatározásról, az összproteinmérésről, a májbetegségekről, az autoimmun betegségekről általában, sőt, tartottak egy Immunológia kezdőknek című kerekasztalt is.
 

Összegzés

A kongresszus legfőbb tanulságai számomra a következők voltak:

Szükség és igény van olyan rendezvényekre, amelyek kimondottan gyakorlati diagnosztikai kérdésekkel foglalkoznak.

Rendkívül pozitív hatású mindkét félre a klinikusok és a laboratóriumi szakemberek együttes tanácskozása: egymás munkájának, problémáinak megismerése. Bár ez minden szakmára elmondható, a klinikai immunológia területén dolgozókra különösen jellemző.

Nemcsak a pozitív eredményeket kell ismertetni: nagyon fontos egy diagnosztikai eljárás helyes indikációjának, interpretálásának, diagnosztikus hasznának a meghatározása, az adatok korrekt, körültekintő és józan elemzése, az evidence based medicine elveinek érvényesülése.

Fel kell vállalni az oktatást: szükség van alapvető, és triviálisnak tűnő kérdések tisztázására is; ennek a szemléletnek ékes bizonyítékai az Immunológia kezdőknek vagy az Összprotein-meghatározás kerekasztalok.

A magas szintű szakmai program mellett nagyon élveztük a yorki egyetem természeti szépségeit, és nem utolsósorban a szervezők vendégek iránti megkülönböztetett figyelmét és segítőkészségét. Ez a segítőkészség az egész magyarországi immunológiai laboratóriumi diagnosztika felé megnyilvánul, hiszen a két évvel ezelőtti CAPA-kongresszust követően a UK NEQAS szerződést kötött a QualiCont In Vitro Diagnosztikai Minőség-ellenőrzési Kht.-val, amelynek eredményeképpen az immunológiai vizsgálatok külső minőség-ellenőrzéséhez szükséges mintákat, valamint az eredmények értékelését a NEQAS biztosítja a QualiCont számára, mégpedig csökkentett áron. Ezáltal a magyar immunológiai diagnosztika minőség-ellenőrzése a legmodernebb európai színvonalon valósulhat meg.

Összességében egy magas szakmai színvonalú, kiválóan szervezett, igen sok új ismeretet nyújtó kongresszuson vehettem részt, és remélem, 2004-ben ismét ott lehetek Yorkban.