EREDETI KÖZLEMÉNY
Az antiszintetáz-szindróma
Ponyi Andrea, Constantin Tamás, Dankó Katalin
 
 
 
 


DR. PONYI ANDREA, DR. CONSTANTIN TAMÁS, DR. DANKÓ KATALIN (levelező szerző), Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék, H-4004 Debrecen, Móricz Zs. krt. 22., telefon/fax: (52) 414-969,
e-mail: danko@iiibel.dote.hu

Magyar Immunol/Hun Immunol 2002;1 (2): 13-19.

Érkezett: 2001. december 15.
Elfogadva: 2002. május 21.



ÖSSZEFOGLALÁS

Az idiopathiás inflammatoricus myopathiák a szisztémás autoimmun betegségek csoportjába tartozó megbetegedések. A celluláris és a humorális immunitás ebben a betegségben leírt zavarai közül kiemelkedő jelentőségűek a szérumban gyakran megjelenő autoantitestek. A myositisasszociált autoantitestek más betegségekben is előfordulnak, míg a myositisspecifikus autoantitestek kizárólag itt figyelhetők meg. A betegeket e két antitest-pozitivitás alapján csoportosítva, klinikai tüneteikben, kórlefolyásukban, prognózisukban egymástól lényegesen különböző entitásokat határozhatunk meg. A myositispecifikus autoantitestek közül leggyakoribbak az úgynevezett antiszintetáz autoantitestek, amelyek jelenléte esetén megfigyelhető az antiszintetáz-szindróma tünetegyüttese: szimmetrikus nonerozív arthritis, Raynaud-jelenség, interstitialis tüdőbetegség, láz és mechanikus kéz. A leggyakoribb antiszintetáz autoantitest az anti-hisztidil-transzfer-RNS-szintetáz (anti-Jo-1).

A szerzők 65 polymyositises/dermatomyositises (PM/DM) beteg szérumában az anti-Jo-1 autoantitest előfordulását vizsgálták. Tizenöt betegnél tudták igazolni az anti-Jo-1 autoantitest jelenlétét (a vizsgált betegek 23%-ánál). Az anti-Jo-1-pozitív betegek esetében az anti-Jo-1-negatív csoporthoz képest szignifikánsan gyakrabban tapasztalták az antiszintetáz-szindrómára jellemző tüneteket, valamint a kortikoszteroid-terápia mellett szignifikánsan gyakrabban volt szükség egyéb immunszuppresszív kezelésre. Valamennyi anti-Jo-1-pozitív betegünk első tünete tavasszal vagy a nyár elején jelentkezett. A polymyositises és a dermatomyositises betegek esetében az anti-Jo-1 autoantitest jelenlétének vizsgálatával homogénebb betegcsoport meghatározására nyílik lehetőség az igen heterogén polymyositises/dermatomyositises csoporton belül.

polymyositis, anti-Jo-1 autoantitest, antiszintetáz-szindróma


Az idiopathiás inflammatoricus myopathiák (IIM) közé sorolt polymyositis (PM) és dermatomyositis (DM) a szisztémás autoimmun betegségek közé tartozó kórképek, amelyekre szimmetrikus végtagövi izomgyengeség, valamint dermatomyositis esetén a típusos bőrelváltozások jelenléte jellemző. Az első polymyositises esetet Unverricht ismertette 1863-ban (1), a dermatomyositist Wagner írta le először 1887-ben (2).

A polymyositis/dermatomyositis ritka betegség, prevalenciája 5-10/1 000 000/év. Bimodális életkorbeli megjelenés jellemzi, egy korai 5-14 éves kor közötti (juvenilis) és egy késői, 45-64 év közötti (felnőttkori) csúccsal. A polymyositis közel azonos arányban jelentkezik férfiak és nők esetében. A dermatomyositis esetén a férfi:nő arány 1:2-höz (3, 4).

A betegség etiológiája teljességében még ma sem tisztázott, de feltételezhető, hogy genetikailag fogékony egyének esetében különböző külső környezeti hatások kóros immunológiai folyamatok aktiválódását provokálják, és ez vezet a myositis kialakulásához.

A genetikai faktorok szerepe mellett szól a több esetben leírt családi halmozódás, a gyakoribb előfordulás bizonyos etnikai csoportokban (például az Egyesült Államokban az afroamerikai populáció gyakrabban érintett) és a myositis szoros HLA-asszociációja (kaukázusi polymyositiseknél HLA-B8/DR3, afroamerikaiaknál HLA-B7/DRw6 társulásról számoltak be, anti-Jo-1-pozitív betegeknél HLA-DRw52 társulás volt észlelhető) (4, 5). Infektív ágensek, elsősorban vírusok kóroki szerepét veti fel a betegség akut kezdete (a betegek gyakran számolnak be akut "vírusos" betegségről, amely nem sokkal az izomgyengeség megjelenését megelőzően zajlott le), a tünetek megjelenésének szezonális jellege, valamint az új esetek egyes földrajzi területeken megfigyelhető (Indiában és az Amerikai Egyesült Államokban leírt) halmozódása (5, 6).

Bohan és Peter 1975-ben közölték a polymyositis/dermatomyositis felosztását (7), klasszifikációjukat 1991-ben Dalakas átdolgozta (8):

I. felnőttkori polymyositis,
II. felnőttkori dermatomyositis,
II. tumorral társult polymyositis/dermatomyositis,
IV. gyermekkori polymyositis/dermatomyositis,
V. polymyositis/dermatomyositis egyéb autoimmun betegséggel társulva,
VI. inclusion body myositis (IBM).

Azonban a betegségnek ez a hagyományos, klinikai és patológiai jellegzetességeken alapuló felosztása prognosztikai és terápiás szempontból heterogén csoportokat eredményez, így kellő prediktív értékkel nem bír (4, 9, 10). Az idiopathiás inflammatoricus myopathiák kutatása során bebizonyosodott, hogy ez a klinikai fogalom számos alapvetően különböző betegséget takar, amelyeket tulajdonképpen csak egyetlen közös tulajdonságuk, a krónikus izomgyulladás alapján sorolhatunk egy csoportba.

Az idiopathiás inflammatoricus myopathiában szenvedő betegek esetében megfigyelt celluláris és humorális immunitás zavarai közül kiemelkedő jelentőségűek a betegek mintegy 90%-ának szérumában kimutatható autoantitestek (5, 11, 12). Az epidemiológiai és klinikai tanulmányok szerint az egyes autoantitestek által meghatározott betegségek tüneteikben, súlyosságukban, prognózisukban, immungenetikájukban annyira különbözhetnek egymástól, hogy tulajdonképpen önálló entitásként kezelhetjük őket (4, 13). Mivel a szerológiai alcsoportok a tradicionális, klinikai klasszifikációnál homogénebb betegcsoportokat írnak le, meghatározásuk segíti a diagnózis felállítását, a prognózis megítélését és az adekvát terápia kidolgozását.

A myositisasszociált autoantitestek (MAA) egyéb szisztémás autoimmun betegségekben és overlap-szindrómákban is megjelenhetnek. Myositises betegek esetében az anti-Ro/SS-A és az anti-La/SS-B autoantitest leggyakrabban Sjögren-szindrómával, az anti-PM/Scl autoantitest pedig progresszív szisztémás sclerosissal történő társulás esetén mutatható ki (13-15).
 

1. táblázat. Az MSA-k target autoantigénjei, gyakoriságuk és jellemző myositis-alcsoportjuk.
DM: dermatomyositis, PM: polymyositis, SRP: signal recognition particle
2. táblázat. Az egyes MSA-kra jellemző kórformák jellemzői.
3. táblázat. Szerológiai alcsoportok terápiára adott válasza és prognózisa.
 

A myositisspecifikus autoantitestek (MSA) a fehérjeszintézisben részt vevő citoplazmatikus proteinek és ribonukleinsavak ellen irányulnak (1. táblázat), a betegek harmadánál kimutathatóak. Egy adott beteg esetében csak egy MSA van jelen, és a betegség lefolyása során szérumából végig ugyanaz mutatható ki. A myositis kezdete előtt már hónapokkal megjelennek, szérumszintjük korellál a betegség aktivitásával. Bár nincsen direkt bizonyíték az MSA-knak a polymyositis/dermatomyositis patomechanizmusában játszott szerepére, a fent említett tulajdonságaik és nagyfokú betegségspecificitásuk arra utal, hogy azok az immunválaszok regulálják őket, amelyek a myositisért is felelősek (13, 16, 17) (az egyes MSA-k által meghatározott szindrómák jellemzőit lásd a 2. táblázatban). A leggyakoribb MSA-k az aminoacil-transzfer-RNS-szintetázok ellen irányuló autoantitestek, amelyek öt különböző funkciójú citoplazmatikus enzim (úgymint hisztidil-, treonil-, alanil-, izoleucil-, glicil-transzfer-RNS-szintetázok) ellen termelődnek (16). A leggyakoribb antiszintetáz autoantitest az anti-Jo-1 (13, 16, 18, 19). Ezek az autoantitestek gátolják az adott aminosav és a tRNS közötti kovalens kötés kialakulását. Jelenlétük esetén az úgynevezett antiszintetáz-szindróma tünetegyüttese figyelhető meg (4): szimmetrikus nonerozív arthritis (arthralgia), amely elsősorban a kis ízületeket (csukló-, metacarpophalangealis, proximalis és distalis interphalangealis) érinti, Raynaud-jelenség, interstitialis tüdőbetegség (ILD), láz és mechanikus kéz. A tünetek megjelenése szezonalitást mutat: a myositis jellegzetesen tavasszal jelenik meg (általában február és június között), akutan és súlyos formában (6). A betegség prognózisa rossz a többi szerológiai alcsoporthoz képest - az átlagos ötéves túlélés az irodalmi adatok szerint mindössze 70%-os -, az életkilátásokat legjobban a tüdőérintettség befolyásolja (3, 20, 21) (3. táblázat). Ezért fontos, hogy a polymyositises/dermatomyositises betegek esetében minél hamarabb igazoljuk az esetleg fennálló interstitialis tüdőbetegséget. A tüdőparenchyma állapotáról, az interstitialis fibrosis progressziójáról a nagy felbontású komputertomográfia (HRCT) ad legkorábban értékelhető adatokat (22-25). Az antiszintetáz-szindrómás betegek agresszívebb kezelést igényelnek (4, 26). A kortikoszteroid-terápiára adott válasz mérsékelt, gyakran van szükség egyéb immunszuppresszív kezelésre, a szteroid dózisának csökkentése esetén gyakori a relapsus. Az antiszintetáz-szindrómára jellemző a HLA-DRw52, -DR3 és DQA1*0501 társulása (4, 13).

A polymyositis/dermatomyositis kezelése során célunk az akut izomkárosodás, hosszú távon pedig az ízületi kontraktúrák kialakulásának megakadályozása, a relapsusok megelőzése, az életminőség javítása (5, 25). A terápiára adott választ az izomerő növekedése, illetve a szérum-CK-érték rendeződése alapján ítélhetjük meg. A legelfogadottabb első vonalbeli terápiás szerek a kortikoszteroidok. Három hónapig tartó nagy dózisú (1-2 mg/ttkg/nap prednizolon) kortikoszteroid-kezelés hatástalansága (nem következik be az izomerő javulása) esetén a kezelést ineffektívnek tekintjük (26, 27). Ebben az esetben - vagy ha a kortikoszteroidok alkalmazását fel kell függesztenünk a kifejlődő mellékhatások miatt - más immunszuppresszív kezelés alkalmazására kényszerülünk. A második vonalbeli szerek közül jelenleg mind kiterjedtebben alkalmazzák a methotrexatot (mieloszuppresszív hatása miatt kéthetente a fehérvérsejt-, a thrombocyta-, a hemoglobin- és a hematokritértékek ellenőrzése szükséges) vagy nehezen befolyásolható, terápiarezisztens esetekben a cyclosporin A-t (hepato- és nephrotoxicitása miatt kéthetente szükséges a máj- és a vesefunkció ellenőrzése). Az azathioprin alkalmazása egyre inkább háttérbe szorul, mivel hatására jelentős javulást nem tapasztaltak (5, 26).
 

Saját vizsgálatunk

A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrumának III. sz. Belgyógyászati Klinikáján gondozott polymyositises/dermatomyositises betegek között az antiszintetáz-szindróma előfordulási gyakoriságát vizsgáltuk, valamint az antiszintetáz-szindrómás betegek klinikai jellemzőit, illetve a kezelésük során szerzett tapasztalatokat elemeztük.
 

Betegek és módszerek

A 65 polymyositises/dermatomyositises (46 polymyositises, 19 dermatomyositises) betegünk közül 23 férfi, 42 nő volt (a férfi:nő arány 1:1,8-hez). Átlagéletkoruk a betegség diagnosztizálásakor 37,5 év volt, betegségük átlagosan 7,1 éve állt fenn.

A diagnózis minden esetben Bohan és Peter (7) kritériumrendszerén alapult. Az izombiopsziák a Debreceni Egyetem II. sz. Sebészeti Klinikáján történtek, szövettani értekelésüket a Patológiai Intézet végezte.

Az anti-Jo-1 autoantitest meghatározását a szérumból a III. sz. Belgyógyászati Klinika Regionális Immunológiai Laboratóriumában ELISA-kittel (Cogent) végeztük. A tüdőérintettség megítélése a Radiológiai Klinikán végzett nagy felbontású komputertomográfiás vizsgálattal történt.

A kezelés során az elsődleges terápiás szerek a kortikoszteroidok voltak (prednizolon, metilprednizolon). A betegség kezdetekor nagy dózisú (1-2 mg/ttkg/nap) kortikoszteroid-terápiát alkalmaztunk, amelyet -  beteg állapotának megfelelően - egyénre szabottan fokozatosan csökkentettünk 4-8 mg/nap dózisra. Három hónapig tartó nagy dózisú kortikoszteroid-kezelés hatástalansága vagy súlyos mellékhatások fellépése esetén más immunszuppresszív kezelés alkalmazására került sor. Ennek során a cyclosporin A-t 5 mg/ttkg/nap, a methotrexatot 7,5 mg/hét, a ritrosulfant 30-60 mg/nap dózisokban adagoltuk.

A betegek rendszeres gondozása indokolt. Követésük során havonta, kéthavonta kontrollvizsgálat történt. A methotrexatkezelésben részesülő betegek vérképét, a cyclosporin A-terápiában részesülő betegek máj- és vesefunkcióját kéthetente ellenőriztük.

Az anti-Jo-1-pozitív és -negatív betegek adatai közötti eltérések szignifikanciáját a Fisher-féle egzakt próba segítségével határoztuk meg. A statisztikai elemzések során a p<0,05 valószínűségi szintet tekintettük szignifikánsnak.
 

Eredmények

Tíz polymyositises és öt dermatomyositises beteg esetében igazolódott az anti-Jo-1 autoantitest jelenléte. Átlagéletkoruk 42,1 év volt, betegségük átlagosan 7,7 éve állt fenn, a férfi:nő arány 1:4-hez. Az anti-Jo-1-negatív betegeink közül 36 polymyositises, 14 dermatomyositises volt. Ebben a csoportban a férfi:nő arány 1:1,5-hez, átlagéletkoruk 32,8 év volt, betegségük 6,6 éve állt fenn (4. táblázat).
 

4. táblázat. A betegek klinikai jellemzői.
1. ábra. Az első tünetek jelentkezésének szezonalitása anti-Jo-1-pozitív és -negatív betegeink esetében.
 

Valamennyi anti-Jo-1-pozitív beteg első tünete február és július között lépett fel. Az anti-Jo-1-negatív betegek esetében szezonalitást nem tudtunk kimutatni (1. ábra).

Az antiszintetáz-szindrómára jellemző tünetek előfordulási gyakoriságát vizsgálva azt tapasztaltuk, hogy valamennyi anti-Jo-1-pozitív betegnek (15) volt arthralgiája, míg az anti-Jo-1-negatív betegeknek csak az 50%-ánál volt észlelhető ez a tünet. Ugyancsak szignifikánsan gyakrabban volt észlelhető a láz, a tüdőfibrosis és a Raynaud-jelenség az anti-Jo-1-pozitív betegek esetében (p<0,001). A 15 anti-Jo-1-pozitív beteg közül 10 esetben (66,7%) észleltünk Raynaud-jelenséget vagy pulmonalis fibrosist, ezzel szemben az anti-Jo-1-negatív betegek csak 20%-ánál jelentkeztek ezek a tünetek. Lázat az anti-Jo-1-negatív betegeink 10%-ával szemben kilenc antiszintetáz-szindrómás betegünk esetében tapasztaltunk (60%). Mechanikus kéz az anti-Jo-1-negatív betegek esetében nem fordult elő, anti-Jo-1-pozitív betegeink közül egy esetben volt megfigyelhető (2. ábra).
 

2. ábra. A klinikai tünetek gyakorisága.
3. ábra. A polymyositises/dermatomyositises betegeinknél alkalmazott terápia.
4. ábra. A pulmonalis érintettség gyakorisága polymyositises/dermatomyositises (PM/DM) betegeink esetében.
 

Tizenöt antiszintetáz-szindrómás betegünk közül csak három beteg kezelése során volt elegendő a nagy dózisú kortikoszteroid-terápia. Tíz beteg esetében kellett cyclosporin A-, egy-egy betegnél pedig ritrosulfan-, illetve methotrexatkezelést alkalmazni. Ezzel szemben az anti-Jo-1-negatív betegek csak 20%-ában kellett a kortikoszteroid-terápia mellett más immunszuppresszív kezelést adni. Hat beteg esetében (12%) volt szükség cyclosporin A, két-két (4-4%) beteg esetében pedig ritrosulfan, illetve methotrexat alkalmazására (3. ábra).

A 65 polymyositises/dermatomyositises betegünk HRCT-vizsgálata során 21 beteg esetében igazolódott pulmonalis manifesztáció (32,3%). Az anti-Jo-1-pozitív betegekben szignifikánsan gyakrabban (p<0,001) volt pulmonalis érintettség kimutatható, mint az anti-Jo-1-negatív betegek esetében. A 15 antiszintetáz-szindrómás betegünk közül 10 betegben mutatott ki a HRCT-vizsgálat pulmonalis fibrosist (66,7%). Az anti-Jo-1-negatív betegek csoportjában 11 esetben igazolódott tüdőérintettség (22%) (4. ábra).
 

Megbeszélés

A polymyositises/dermatomyositises betegek klinikai tüneteken alapuló hagyományos csoportosítása a prognózis és a terápia szempontjából igen heterogén alcsoportokat ad. A cél ezen betegek homogénebb csoportokba sorolása. Az egyes autoantitestek által meghatározott betegségek tüneteikben, súlyosságukban, prognózisukban, immungenetikájukban annyira különböznek egymástól, hogy tulajdonképpen önálló entitásként kezelhetjük őket. Így az MSA jelenlétének ismerete előrelépést jelent a szervérintettségek korai felismerésében, a várható prognózis megítélésében és a szükséges terápia megválasztásában. A leggyakoribb MSA az antiszintetázok közé tartozó anti-Jo-1 autoantitest.

Hatvanöt polymyositises/dermatomyositises betegünk 23,1%-nál igazolódott az anti-Jo-1 autoantitest jelenléte. Irodalmi közlések felnőttek esetében 20-30%-ra (4, 13, 5, 12), juvenilis polymyositis/dermatomyositisben pedig 5-10%-ra (17) teszik ezen autoantitest előfordulási gyakoriságát. Az irodalmi adatokkal (4, 17) megegyezően nagyobb számban észleltük jelenlétét polymyositises betegek esetében (a 15 antiszintetáz-szindrómás beteg közül 10 volt polymyositises). Az anti-Jo-1-pozitív betegek csoportjában a férfi:nő arány 1:4-hez volt, Love és munkatársai ezt az arányt 1:2,7-nek találták (4).

A betegség akut kezdete, a tünetek megjelenésének szezonális jellege infektív ágensek, elsősorban vírusok kóroki szerepét veti fel. Feltételezések szerint autoimmmun folyamatokat indíthatnak el molekuláris mimikri vagy gazda-vírus komplex képződés révén. Leff és munkatársai igazolták, hogy a betegség tavasszal kezdődik6. Elsősorban az enterovírusok lehetséges kóroki szerepe merült fel (coxsackie-vírus A2, A9, B1-6, echo-vírus-31). A myalgia számos coxsackie- és echo-vírus-fertőzés kísérőtünete lehet, ugyanakkor az izmok érintettségének csak indirekt (szerológiai vagy kísérletes állatmodellek) bizonyítékai ismertek enterovírus-infekciókban. Immunhiányos állapotban (X-kromoszómához kötött agammaglobulinaemiában) létrejött enterovírus-fertőzésben dermatomyositis szerű szindrómát figyeltek meg (6, 30, 32, 33). Az enterovírusokon kívül az influenza A-, B-, a hepatitis B- (HBV), a humán immundeficiencia (HIV), a humán T-lymphotrop (HTLV) vírus szerepe tűnik valószínűnek (5, 6). Hatvanöt polymyositises/dermatomyositises betegünk közül valamennyi anti-Jo-1-pozitív beteg első tünete február és július között jelent meg. Az anti-Jo-1-negatív betegeknél a tünetek megjelenése évszakokhoz nem kötődött.

Az antiszintetáz-szindrómás betegek esetében a kontoll- (anti-Jo-1-negatív) csoporthoz képest szignifikánsan nagyobb gyakorisággal (p<0,001) volt észlelhető arthralgia, láz, Raynaud-jelenség és tüdőérintettség. Love és munkatársai 212 betegen végzett klinikai tanulmányában 87%-ban észlelte láz, 62%-ban Raynaud-tünet, 94%-ban arthritis, 89%-ban interstitialis tüdőbetegség jelenlétét az antiszintetáz autoantitestre pozitív betegek csoportjában (4). Az öszszes beteget tekintve vizsgálataik során ezen tünetek előfordulási aránya a következőképpen alakult: láz 37%-ban, Raynaud-jelenség 35%-ban, arthritis 47%-ban, interstitialis tüdőbetegség 29%-ban igazolódott.

A betegség prognózisa a többi szerológiai alcsoporttal összehasonlítva rossz, az ötéves átlagos túlélés 70%-os (17). Az életkilátásokat legjobban a tüdőérintettség befolyásolja (3, 4, 20, 21). Az interstitialis tüdőbetegség patomechanizmusa ismeretlen, valószínűleg mind a sejtmediálta-, mind a humorális immunitás szerepet játszik a betegség patogenezisében. A celluláris immunitás zavara tűnik elsődlegesnek, az utóbbi időben az alveolaris macrophagok kerültek a figyelem előterébe. Ezek számos növekedési faktor (thrombocytákból származó (PDGF), epidermalis (EGF) és fibroblastnövekedési faktor (FGF)) és kemotaktikus faktor (arachidonsav-metabolitok, komplementkomponensek) termelése révén kulcsszerepet játszhatnak a szövetkárosodás és a következményes fibrosis kialakulásában (21). Az interstitialis tüdőbetegség előfordulási gyakoriságáról az irodalomban igen eltérőek az adatok (9-64%) (21, 28, 29, 34, 35). A közölt eredmények közötti nagy különbségek valószínűleg a diagnosztika során alkalmazott módszerek és kritériumok eltérő voltából adódnak. Az interstitialis tüdőbetegség csak az esetek egyötödében jelentkezik a myositis aktiválódásával egy időben, átlagosan fél évvel a polymyositis/dermatomyositis diagnózisa után mutatható ki (21). A tüdő megbetegedése miatt általában a következő klinikai tüneteket figyelhetjük meg: dyspnoe, improduktív köhögés és hypoxaemia. Ezeket a tünteket azonban okozhatják a légzőizmok érintettsége következtében kialakuló atelectasia vagy a szintén a hypoventilatio következtében fellépő rekurrens infectiosus pneumonitisek is (21). Az általában dermatomyositisben észlelhető oropharyngealis diszfunkció - amihez egyes betegek esetében csökkent oesophagusclearence, lassult gyomorürülés is társulhat - dysphagiához vezet (36). A gyakori félrenyelés és a köhögés csökkent effektivitása következtében gyakori az aspirációs pneumonia, amit az interstitialis tüdőbetegség differenciáldiagnózisa során feltétlenül figyelembe kell venni. A terápia hatékonysága elsősorban a szövettani elváltozásoktól és nem a klinikai tünetek súlyosságától függ, ugyanis a kortikoszteroid-terápia elsősorban a gyulladásos reakció fázisában hatékony, a fibroticus komponens már többnyire irreverzíbilis (26). Korai esetekben azonban a mellkas-röntgenkép bizonytalan, a klinikai kép pedig nem feltétlenül korellál a hisztológiai kép súlyosságával (20, 22). A tüdőparenchyma állapotáról, az interstitialis fibrosis progressziójáról a HRCT-vizsgálat ad legkorábban értékelhető adatot - már az aktívan zajló alveolitis fázisában jelezni képes a tüdő érintettségét (22, 24, 25, 31, 37). Hochberg polymyositisben 32%-ban, dermatomyositisben 24%-ban észlelt tüdőérintettséget (19). Bernstein és munkatársai 5-10%-os tüdőmanifesztációról számoltak be (28). Love és munkatársai 29%-ban észlelte a pulmonalis érintettséget, polymyositisben 40%-ban, dermatomyositisben pedig 37%-ban (4). Saját vizsgálataink során HRCT-vizsgálat segítségével polymyositis/dermatomyositisben 32,3%-ban, polymyositisben 30,4%-ban, dermatomyositisben 36,8%-ban igazoltuk a pulmonalis manifesztációt. Az irodalmi megfigyelésekkel megegyezően az anti-Jo-1-pozitív betegek esetében szignifikánsan gyakrabban (p<0,001) volt kimutatható pulmonalis manifesztáció.

Az antiszintetáz-autoantitest-pozitív betegek válasza a kortikoszteroid-terápiára mérsékelt, az alkalmazott gyógyszer dózisának csökkentésekor gyakran következik be relapsus (4, 5, 26). Az általunk vizsgált 65 beteg közül az anti-Jo-1-pozitív betegek agresszívebb kezelést igényeltek, mint az anti-Jo-1-negatív betegek. A betegek kezelése során a nagy dózisú kortikoszteroid-terápia mellett a 15 anti-Jo-1-pozitív beteg közül 13 esetében (80,1%), az anti-Jo-1-negatív betegek csoportjában ezzel szemben csak 20%-ban kellett más immunszuppresszív kezelést is alkalmazni.

Eredményeink alapján a polymyositises/dermatomyositises betegek esetében az anti-Jo-1 autoantitest jelenlétének vizsgálatát javasoljuk, mivel segítségével homogénebb betegcsoport meghatározására nyílik lehetőség az igen heterogén csoporton belül.

Irodalom

  1. Unverricht H. Polymyositis acuta progressiva. Z Klin Med 1887;12:553.
  2. Wagner E. Falleiner Seltmus Muskelkrankheit. Dtsch Arch Heilk 1863;4:282.
  3. Hochberg MC. Epidemiology of polymyositis/dermatomyositis. Mt Sinai J Med 1988;6:447-52.
  4. Love LA, Leff RL, Fraser DD, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: myositis-specific autoantibodies define useful homogenous patient group. Medicine 1991;70:360-74.
  5. Plotz PH, Rider LG, Targoff IN, et al. NIH Conference, myositis: immunologic contributions to understanding cause, pathogenesis, and therapy. Ann Intern Med 1995;122:715-24.
  6. Leff RL, Burgess SH, Miller FW, et al. Distinct seasonal patterns in the onset of adult idiopathic inflammatory myopathy patients with anti-Jo-1 and anti-signal recognition particle autoantibodies. Arthritis Rheum 1991;34:1390-6.
  7. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. Part. 1-2. N Eng J Med 1975;292:344-407.
  8. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis. N Eng J Med 1991;325:1487-98.
  9. Tanimoto K, Nakano K, Kano S, et al. Classification criteria for polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol 1995;22:668-74.
  10. Targoff IN, Miller FW, Medsger TA, et al. Classification criteria for the idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 1997;9:527-35.
  11. Dalakas MC, Sivakumar K. The immunopathologic and inflammatory differences between dermatomyositis, polymyositis and sporadic inclusion body myositis. Curr Opin Neurol 1996;9:235-9.
  12. Targoff IN. Humoral immunity in polymyositis/dermatomyositis. J Invest Dermatol 1993;100:116S-123S.
  13. Miller FW. Myositis-specific autoantibodies. JAMA 1993;270:1846-9.
  14. Ioannou Y, Sultan S, Isenberg DA. Myositis overlap syndromes. Curr Opin Rheumatol 1999;11:468-74.
  15. Oddis CV, Okano Y, Rudert WA, et al. Serum autoantibody to the nucleolar antigen PM-Scl Arthritis Rheum 1992;10:1211-7.
  16. Miller FW. Humoral immunity and immunogenetics in the idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 1991;3:902-10.
  17. Rider LG, Miller FW. Idiopathic inflammatory muscle disease: clinical aspects. Bailličre's Clinical Rheumatology 2000;14:37-54.
  18. Dankó K, Csipő I, Dévényi K, Szegedi Gy. Anti-Jo-1 autoantitest jelenléte polymyositises/dermatomyositises betegeink szérumában. Magy Belorv Arch 1994:4:297-9.
  19. Hochberg MC, Feldman D, Stevens MB, et al. Antibody to Jo-1 in polymyositis/dermatomyositis: association with interstitial pulmonary disease. J Rheumatol 1984;11:663-5.
  20. Hochberg MC, Lopez AD, Gittelsohn AM. Mortality from polymyositis and dermatomyositis in the United States, 1968-1978. Arthritis Rheum 1983;26:1465-71.
  21. Marie I, Hatron P, Hachulla E, et al. Pulmonary involvement in polymyositis and in dermatomyositis. J Rheumatol 1998;25:1336-43.
  22. Muller ML, Staples CA, Miller RR, et al. Disease activity in idiopathic pulmonary fibrosis: CT and pathologic correlation. Radiology 1987;165:731-4.
  23. Schurawitzki H, Stiglbauer R, Graninger W, et al. Interstitial lung disease in progressive systemic sclerosis: high resolution CT versus radiography. Radiology 1990;176:755-9.
  24. Wells AU, Hansel DM, Corrin B, et al. High resolution computed tomography as a predictor of lung histology in systemic sclerosis. Thorax 1992;47:738-42.
  25. Wells AU, Hansel DM, Rubens MB, et al. The predictive value of appearances on thin-section computed tomography in fibrosing alveolitis. Am Rev Respir Dis 1993;148:1076-82.
  26. Adams EM, Plotz PH. The treatment of myositis - how to approach resistant disease. Rheumatic Disease Clinics of North America 1995;1:179-202.
  27. Szegedi Gy, Zeher M, Bakó Gy. Klinikai immunológia. Springer Verlag, 1999.
  28. Bernstein RM, Morgan SH, Chapman J, et al. Anti-Jo-1 antibody: a marker for myositis with interstitial lung disease. BMJ 1984;289:151-2.
  29. Byrd SL, Case BA, Boulware DW. Pulmonary manifestations of rheumatic disease. Postgrad Med 1993;93:149-66.
  30. Christensen ML, Pachman LM, Schneiderman R, et al. Prevalence of Coxsackie B virus antibodies in patients with juvenile dermatomyositis. Arthritis Rheum 1986;11:1365-70.
  31. Mayo JR, Webb WR, Gauld R. High-resolution CT of the lungs: an optimal approach. Radiology 1989;163:507-10.
  32. Love LA, Burgess SH, Hill PC, et al. Geographical and seasonal clustering in the onset of idiopathic inflammatory myopathy in groups defined by myositis specific autoantibodies. Arthritis Rheum 1992;(suppl34):S40.
  33. Rosenberg N, Rotbart HA, Abzug MJ, et al. Evidence for a novel picornavirus in human dermatomyositis. Ann Neurol 1989;26:204-9.
  34. Friedman AW, Targiff IN, Arnett FC. Interstitial lung disease with autoantibodies against aminoacyl-tRNA synthetases in the absence of clinically apparent myositis. Sem Arthritis & Rheum 1996;26:459-67.
  35. Perrenoud FG, Van-Lindhoudt D, Ochsner F, et al. Myositis, polysynovitis and pulmonary fibrosis anti-Jo-1 syndrome. Schweiz Med Wochenschr 1996;126:120-3.
  36. Seelig HP, Renz M, Targoff IN, et al. Two forms of the major antigenic protein of the dermatomyositis specific Mi-2 autoantigen. Arthritis Rheum 1996;39:1769-71.
  37. Nakahata H, Kimoto T, Nakayama T, et al. Diffuse peripheral lung disease: evaluation by high-resolution computed tomography. Radiology 1985;157:181-5.


Anti-synthatase syndrome

The idiopathic inflammatory myopathies (IIM) are autoimmune diseases, characterized by symmetric proximal muscle weakness. Over the last several decades, many abnormalities of the cellular and humaral immune systems of IIM patients have been described. Some of these are autoantibodies unique to the IIM (the myositis specific autoantibodies MSA). The MSAs are antigen-driven, arise months prior to the onset of myositis, correlate in titre with disease-activity. Studies in the recent years proved that clinically and immuno-geneticaly different disease entities can be defined using myositis specific auto-antibodies. Their use make the serological classification. Myositis specific auto-antibodies make it possible to define more homologies subgroups within polymyositis/dermatomyositis that may support the adequate treatment. The most common MSA is the anti-histidyl-transfer RNA synthetase (anti-Jo-1), which can be found in 5-30% of patients with myositis. Patients with anti-synthatase antibodies tend to have characteristic clinical presentation of fever, small joint arthritis, intestinal lung disease, Raynaud's phenomenon, mechanic's hands and severe myositis. Sera of 65 PM/DM were tested for anti-Jo-1 antibody. 15 patients (23%) had anti-Jo-1 antibody (10 PM, 5 DM). The patients with anti-Jo-1 antibody has a significantly higher incidence of interstitial lung disease, arthritis, fever and Raynaud's phenomenon. These patients needed not only corticosteoid therapy, but other immunosupressive treatment. All 15 patients presented with the onset of weakness between February and July. The determination of myositis-specific autoantibodies has produced more homogenous grouping within the polymyositis/dermatomyositis patients.
 
Magy Immunol/Hun Immunol 2002;1(2):13-19.

Correspondence: DR. DANKÓ KATALIN, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék, H-4004 Debrecen, Móricz Zs. krt. 22., telefon/fax: (52) 414-969, e-mail: danko@iiibel.dote.hu
 
polymyositis, anti-Jo-1 autoantibodies, anti-synthatase syndrome