SZAKMAI ELVEK
A szisztémás lupus erythematosus diagnosztikája és klasszifikációja
Kiss Emese, Zeher Margit, Szegedi Gyula
 
 
 

DR. KISS EMESE (levelező szerző/correspondent), DR. ZEHER MARGIT, DR. SZEGEDI GYULA, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológiai Tanszék, 4004 Debrecen, Nagyerdei krt. 98., Pf. 32., telefonl/fax:(52) 414-969, e-mail: kiss@iiibel.dote.hu

Magy Immunol/Hun Immunol 2002;1 (1): 38-40.

Érkezett: 2001. november 18.
Elfogadva: 2001. december 10.


A szisztémás lupus erythematosus (SLE) az egyik legkorábban felismert poliszisztémás autoimmun megbetegedés. A klinikai megfigyelések és a laboratóriumi diagnosztika fejlődése szükségessé tették, hogy az SLE diagnózisát - a színes kórlefolyás ellenére - egységes szempontrendszer szerint állítsák fel.
 

1. táblázat. Az SLE 1982-ben revideált, az Amerikai Reuma Társaság szerinti diagnosztikai kritériumrendszere.
2. táblázat. Az Amerikai Reumatológusok Kollégiumának 1997-ben módosított kritériumai.
 

Az első diagnosztikai kritériumrendszert (1. táblázat) az Amerikai Reuma Társaság (ARA) alkotta meg, 1982-ben (1). A tüneteket - azok egységes értelmezése céljából - definiálni kellett (2). Az ismeretek bővülése miatt a kritériumtünetek közül a kevéssé szenzitív LE-sejt-jelenséget mellőzni kellett, helyette bekerült az anti-Sm-autoantitest-pozitivitás. Miután igazolódott, hogy a lupusos betegek esetében a szifiliszszerológiai teszt pozitivitását az antifoszfolipid antitestek okozzák, felváltották helyét a diagnosztikában is. A diagnosztikai kritériumrendszer revízióját 1997-ben végezték, az Amerikai Reumatológusok Kollégiumának (ACR) javaslata alapján (2. táblázat) (3).
 

3. táblázat. Az antifoszfolipid szindróma kritériumai, Alarcon-Segovia után.
4. táblázat. Az antifoszfolipid szindróma 1999-ben, Wilson által revideált diagnosztikai kritériumrendszere.
 

Az antifoszfolipid antitestek (APA) jelenlétében számos tünet gyakrabban fordul elő. Ezek összegyűjtésére Alarcon-Segovia már 1992-ben kísérletet tett (4), tőle származik az első klasszifikációs rendszer (3. táblázat). Igazolódott, hogy antifoszfolipid antitestek számos betegségben kimutathatók, és ilyenkor eltérő a koncentrációjuk, egyéb jellemzőjük. Az is bebizonyosodott, hogy az antifoszfolipid antitestek jelenléte nem mindig okoz klinikai tüneteket. Ezért az antifoszfolipid szindróma (APS) jelenleg elfogadott és használt kritériumrendszere szerint (4. táblázat) (5) csak a közepes vagy nagy titerben kimutatható IgG és IgM típusú antikardiolipin antitest (aKL) vagy lupus anticoagulans (LA) jelenléte fogadható el, amennyiben a vizsgálat eredménye legalább hat-nyolc hét különbséggel ismételve is azonos.

Nemzetközi ajánlás alapján az IgG típusú antikardiolipin antitest koncentrációja 80 GPL felett nagy15-80 GPL között közepesen nagy, 15 GPL alatt kicsi. Az IgM típusú antikardiolipin antitest erősen pozitív 50 MPL felett, mérsékelten pozitív 5-50 MPL között és gyengén pozitív 6 MPL egység alatt (6). Ugyanakkor megjegyezzük, hogy az SLE kritériumrendszerében nincs megszorítás az IgG vagy az IgM típusú antikardiolipin antitest koncentrációjára vonatkozóan, azonban az antitest-pozitivitás nem azonos a szekunder antifoszfolipid szindróma diagnózisával. A lupus anticoagulans jelenlétének igazolására a nem korrigált APTI-megnyúláson mint szűrővizsgálaton túl konfirmációs tesztek elvégzése szükséges (7). Az artériás és vénás thrombosisok, valamint a thromboticus folyamatok okozta patológiás terhességek esetében szükséges a képalkotó eszközös vizsgálattal vagy szövettani vizsgálattal végzett bizonyítás.
 

5. táblázat A neuropszichiátriai tünetek nómenklatúrája az Amerikai Reumatológusok Kollégiuma javaslata szerint.
6. táblázat. A neuropszichiátriai tünetek osztályozása, Abel szerint.
 

Az SLE központi idegrendszeri tüneteinek kialakulásában az antifoszfolipid antitestek számos esetben kóroki tényezőként szerepelnek. Ugyanakkor a központi és perifériás idegrendszeri neurológiai tünetek és a pszichiátriai szövődmények mind tünetileg, mind patogenezisüket illetően igen sokszínűek lehetnek, s a képalkotó és laboratóriumi diagnosztikai eljárások nem minden esetben mutatnak párhuzamot ezzel. A tájékozódás megkönnyítésére az Amerikai Reumatológusok Kollégiuma ad hoc bizottságot hívott össze, s meghatározták az SLE neuropszichiátriai tüneteinek osztályozási, besorolási rendszerét (5. táblázat) (8). Az itt felsoroltak közül a diagnosztikai kritériumok közé csak az epilepszia és a pszichózis tartoznak. Abel besorolásában a pszichiátriai tüneteknél figyelembe veszi azok eredetét, jellegét is (9) (6. táblázat).

Az SLE-ben szenvedő betegek közel 60%-ánál jelentkeznek különféle bőrtünetek, amelyek prognosztikai jelentőségűek is, hiszen az akut, a szubakut és a krónikus cutan tünetek mellett a szisztémás manifesztációk eltérő (körülbelül 90-50-10%-os) gyakorisággal lépnek fel. Számos alkalommal próbálták csoportosítani a bőrtüneteket, tünettanilag és patogenetikai tekintetben is a legkorszerűbbnek Sontheimer javaslata tűnik (7. táblázat) (10), ezért ennek használatát javasoljuk.
 

7. táblázat. A bőrtünetek klasszifikációja, Sontheimer javaslata alapján.
8. táblázat. A lupus nephritis WHO szerinti osztályozása.
 

A lupus nephritis jellemzésekor, idült veseelégtelenség kialakulása esetén, az adott vesebetegség-szindróma (nephrosis, nephritis) meghatározásán túl annak funkcionális stádiumát is meg kell jelölnünk. Bár a diagnosztikai kritériumok között csak a napi 0,5 g-ot meghaladó proteinuria és a cilinderürítés szerepel, a diagnózisban nem mellőzhetjük tünetek esetén a vese szövettani vizsgálatát, amelynek során fény- és elektronmikroszkópos vizsgálat és immunfluoreszcens festés is segíti a látott kép értékelését. Ezek együttese alapján kell besorolni, osztályozni a glomerulonephritist; ma is a WHO ajánlását alkalmazzuk (8. táblázat) (11). Ez a klasszifikáció prognosztikai jelentőségű is, továbbá terápiás megfontolásokat is lehetővé tesz (12).

Irodalom

  1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, et al. The revised criteria for the classificaton of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7.
  2. Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Systemic lupus erythematosus: Clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1.000 patients. Medicine 1993;72:113-24.
  3. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725.
  4. Alarcon-Segovia D. Clinical manifestations of the antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1992;19:1778-81.
  5. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999;42:1309-11.
  6. Triplett DA. Antiphospholipid-protein antibodies: laboratory detection and clinical relevance. Thromb Res 1995;78:1-31.
  7. Exner T, Triplett DA, Taberner D, Machin SJ. Guidelines for testing and revised criteria for lupus anticoagulants. SSC Subcommittee for the standardisation of lupus anticoagulants. Thromb Haemost 1991;65:320-2.
  8. ACR ad hoc Committee on Neuropsychiatric Lupus Nomenclature: The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 1999;42:599-608.
  9. Abel T, Gladmann DD, Urowitz MB. Neuropsychiatric lupus. J Rheumatol 1980;7:325-33.
  10. Sontheimer RD. The lexicon of cutaneous lupus erythematosus- A review and personal perspective on the nomenclature and classification of the cutaneous manifestations of lupus erythematosus. Lupus 1997;6:84-95.
  11. Gladman DD, Urowitz MB, Cole E, et al. Kidney biopsy in SLE.I. A clinical-morphologic evaluation. Quart J Med 1989;73:1125-53.
  12. Austin HA, Boumpas DT, Vaughan EM, et al. Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis, Contributions of clinical and histologic data. Kidney Int 1994;45:544-53.