Ca és Csont 2004;7(3):114-20.

SZAKMAI AJÁNLÁSOK

Ajánlás az osteoporosis prevenciójára, az osteoporosisos beteg rehabilitációjára

Bors Katalin, Bálint Géza, Szekeres László
és a MOOT vezetősége: Balogh Ádám, Forgács Sándor, Genti György, Holló István, Horváth Csaba, Kiss László, Lakatos Péter, Marton István, Poór Gyula, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szűcs János, Takács István, Tamási László

(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)

 

Ma a világon hozzávetőleg 200 millió csontritkulásban szenvedő ember él. Európában, az Egyesült Államokban és Japánban mintegy 75 millió embert érint a betegség, a teljes lakosságra vonatkoztatott incidencia 9–15% között mozog. Ezeknek az adatoknak megfelelően Magyarországon körülbelül 900 000 ember érintett. A nő-férfi arány 2:1.

Az Európai Unióban minden fél percben bekövetkezik egy olyan törés, amelynek kiváltó oka az osteoporosis. Statisztikailag minden második nő számolhat azzal, hogy élete hátralévő részében valamilyen típusos osteoporosisos törést (csukló, csigolya, felkar, csípő) szenvedhet el. Hazánkban osteoporosis következtében évente körülbelül 30 000 csigolyatörést és több mint 51 000 nem vertebralis törést tartunk számon. Ha kiemeljük a rehabilitáció szempontjából legfontosabb csípőtáji törések adatait, azt látjuk, hogy a csípőtáji töréseknek a világon 1990-ben regisztrált 1,6 milliós száma a becslések szerint 2050-re 6,3 millióra nő. Ez a tendencia Magyarországon is érvényesül; 1987-ben 8000 csípőtáji törést regisztráltak, míg 1995-ben 15 000-et, 2003-ban pedig több mint 20 000-et. A csípőtáji törések egyharmada férfiaknál következik be. A Csont és Ízület Évtizede 2000–2010 célkitűzése, hogy az osteoporosisos törések 2010-ig várható növekedését (+ 1,3 millió csípőtáji törés), legalább 25%-át megelőzzük. A National Osteoporosis Fundation adatai szerint a csípőtáji törést szenvedett betegek közül fél évvel a törés elszenvedése után 10 betegből öt nem tudott segítség nélkül öltözködni, kilenc képtelen volt segítség nélkül 800 métert gyalogolni, kilenc képtelen volt segítség nélkül félemeletnyi magasságot megtenni; hat beteg közül egy hunyt el szövődmények következtében.

A csontritkulás okozta halálozás adatai:

csigolyatörés miatti halálozás: + 5% a törés után öt éven belül.

csípőtáji törés miatti halálozás: + 20% a törés után egy éven belül.

Az osteoporosisos beteg rehabilitációja során elengedhetetlen az esés és a csonttörés kockázati tényezőinek felmérése, lehetséges kiküszöbölése.

Az esés és a csonttörés rizikófaktorai gyakran egybeesnek, mégsem azonosak. Az esések fő rizikófaktorai: az izomgyengeség, a koordináció hiánya, a fokozódó tartási rendellenesség, a lassú haladási sebesség, a rossz látás, a nyugtatók, altatók, fájdalomcsillapítók szedése, a szédülés, a környezeti veszélyek (például csúszós felületek) stb. Az idősebb veszélyeztetett betegeknél bebizonyosodott, hogy a proprioceptív, dinamikus, tartásjavító gyakorlatok (PDPT, proprioceptive dynamic posture training) és a gyógytorna csökkenti az esések incidenciáját. Így a több támadáspontú stratégia – az erőnövelő és egyensúlyjavító torna, a biztonságos életkörülmények kialakítása és az esésmegelőzést oktató programok, a környezeti változtatások és a gyógyszeres kezelés – célravezetőbb az esések megelőzésében.

 

1. A FOGYATÉKOSSÁGI FOLYAMAT

A fogyatékossági folyamat WHO szerinti értelmezését az 1. ábra mutatja. A fogyatékossági folyamatban szereplő fogalmak (károsodás, tevékenység, részvétel) értelmezését osteoporosis esetén a 2. ábra szemlélteti. Az osteoporosis és a csonttörés kockázati tényezőit az 1. táblázatban foglaltuk össze.

1. ábra. A fogyatékossági folyamat WHO-értelmezése

A fogyatékossági folyamat WHO-értelmezése
N. S. = Nem szignifikáns

2. ábra. A fogyatékossági folyamat fogalmai osteoporosis esetén

A fogyatékossági folyamat WHO-értelmezése
ADL: activity of daily living: mindennapi élettevékenység

1. táblázat. Rizikófaktorok

Az osteoporosis kockázati tényezői A csonttörés kockázati tényezői


PosztmenopauzaÉletkor >72 év
Osteoporosisos törés >50 évKorábbi osteoporosisos törés
A családban előfordult osteoporosisAz anyának volt csípőtáji törése
A családban volt osteoporosisos törésAz utóbbi hat hónapban >2 elesés
Korai menopauza (<45 év)Naponta <4 órát van fenn
Hysterectomia <45 éves korbanTartós immobilizáció
Késői menarcheSzteroidok használata
Elhúzódó amenorrhea10%-ot meghaladó testsúlycsökkenés
Anorexia nervosaSovány testalkat
HyperthyreosisA karok segítsége nélkül nem tud ülésből felállni
HyperparathyreosisCsak segédeszközzel tud járni
Cushing-szindróma. Dohányzás
Myeloma multiplexHyperthyreosis
Korábbi szteroidszedés (>7,5 mg naponta/három hónapig)Benzodiazepinek használata
Malabszorpció, malnutrícióAntikoagulánsok használata
Alacsony BMICsökkent látás
Vesekövesség/hypercalciuriaCsökkent hallás
Krónikus májbetegségekTestmagasság-csökkenés
Korábbi májtranszplantációBMD T-score <-2,5 (I. csoport)
Sokízületi gyulladás (RA)BMD T-score <-3,0 (II. csoport)
Fokozott alkoholbevitelBMD T-score <-3,5 (III. csoport)
Dohányzás (>10 szál cigaretta/nap az utóbbi öt évben)BMD T-score <-4,0 (IV. csoport)

A Fogyatékosság Nemzetközi Osztályozása (FNO) lehetővé teszi, hogy mind a károsodást, mind a tevékenységet és részvételt egyénenként regisztráljuk. Az FNO-nak az osteoporosisos gyakorlatban alkalmazható technikájának kialakítása jelenleg is folyik.

A csontritkulásban szenvedő beteg különböző egészségállapotainak életminőségre gyakorolt hatását a 2. táblázatban szemléltetjük a WHO és a Csont és Ízület Évtizede említett publikációja alapján.

2. táblázat. A csontritkulásban szenvedő beteg különböző egészségállapotának hatása az életminőségre

 Egészségtartomány

 Általános közérzetFájdalomérzetFizikai aktivitásSzociális kapcsolatokMentális állapot


Első stádium
Csontvesztés törés nélkül (T-score <2,5 )11111
Csuklótörés
      akut (6 hét)23331
      késői (1 év)12211
Csigolyatörés
      akut, tünetes34333
      késői, tünetes22222
Csigolya-összeroppanás szindróma
Három vagy több törés, tünetes44444
Csigolya-, gerincdeformitás
      egy csigolyatörés, 11211
      radiológiai több törés,
      deformitás33333
Csípőtáji törés
      akut44444
      krónikus (1 év) önellátó a beteg22222
      krónikus (1 év) nem önellátó a beteg43443
Egyéb végtagtörés
      akut23331
      krónikus (1 év)22331
Törés gyermekkorban
      nem önellátó34433
      önellátó24222
Az 1-es szám teljes egészséget, a 2-es kisfokú, a 3-as mérsékelt, a 4-es súlyos életminôség-csökkenést jelent.

Az antiporoticus gyógyszerek törésmegelőző hatását két töréstípusra szokták megadni; ezért érdemes külön kiemelni a csigolya- és csípőtáji törés leggyakoribb kockázati tényezőit.

Csigolyatörés: életkor, női nem, előző csukló- vagy csigolyatörés, szteroidkezelés.

Csípőtáji törés: életkor, női nem, az anya csípőtáji törése, előző törés 50 éves kor után, kis testsúly, kevés kalciumfogyasztás, alacsony aktivitási szint, csökkent látás, szteroid-, illetve nyugtatószedés, pajzsmirigy-túlműködés.

A fenti felsorolás a csigolya-, illetve csípőtáji törések kockázati tényezőit mutatja be a WHO és a Csont és Ízület Évtizede program közölt adatai alapján. Ugyancsak ezek a források adnak tájékoztatást arról, hogy egy csigolyatörés az újabb csigolyatörés kockázatát öt–hétszeresére, egyéb törés kockázatát 2,8–7,2-szeresére emeli. Fontos azt is tudnunk, hogy az 50 éven felüli nők 1%-ában alakul ki csigolyadeformitás évente, míg a klinikailag felismerhető csigolyatörések száma 5,3/1000 nő/év, a csuklótáji törés 37/10 000 nő/év. A csigolyatörés a 60 éven felüli női populáció halálozását öt éven belül 5%-kal emeli.

 

2. PREVENCIÓ

2.1. Primer prevenció

Az elsődleges megelőzés a károsodás megakadályozását célozza. A csúcscsonttömeg (peak bone mass) 30 éves korig alakul ki. A kialakulását befolyásoló tényezők:

A prevenció eszközei: egészséges életmód (helyes táplálkozás; a kalcium és a D-vitamin lehetőség szerinti természetes pótlása, rendszeres testedzés, dohányzás- és alkoholmentes életmód).

 

Primer mozgásprevenció

Célja a csúcscsonttömeg kialakítása és megőrzése.

Módszere: a gerinc megengedhető maximális axialis terhelése, a csonttömeggel arányos izomtömeg fejlesztése.

 

Posztprimer mozgásprevenció

Nőknél 25–30 éves kortól 45–50 éves korig, a maximális csonttömeg kialakulásától a premenopauzáig. Legalább napi egy óra testedzés – axialis terheléssel járó sportokkal, amelyek növelik a gerinc és a medence csonttömegét.

 

2.2. Szekunder prevenció

A másodlagos megelőzés akkor jön szóba, ha már fennáll a károsodás; a fogyatékosság, vagyis elsősorban a törések kialakulását előzi meg.

Eszközei: korai kezelés, szűrés (gerincfelvétel készítése a csigolyadeformitások, illetve a csigolyatörések regisztrálására), foglalkozási tanácsadás, megfelelő munka biztosítása, a befolyásolható rizikótényezők kiiktatása (dohányzás, alkoholizmus, kávéabúzus, elégtelen kalcium-, fehérje- és vitaminellátottság, mozgásszegény életmód).

 

Szekunder mozgásprevenció

Célja a további csontvesztés, az újabb törés megelőzése. Lényeges, hogy a csontvesztés mértéke ne érje el a törési küszöböt. Ez multidiszciplináris beavatkozást igényel komplex, személyre szabott programok kialakításával; ennek része az egyéni gyógytorna, az oktatás és a szükséges környezeti átalakítások.

A csontvesztést befolyásoló tényezők: életkor, genetikai háttér, étkezési és életmódbeli szokások, endokrin tényezők, egyéb (például gyógyszer-mellékhatások).

Módszerei: kocogás (legalább 8-10 km hetente) és szakember által kontrollált súlyemelés, gerinctorna.

 

2.3. Tercier prevenció

Harmadlagos megelőzés esetén a már fogyatékos beteg rokkantságát akadályozzuk meg.

Eszközei: gyógytorna, munka- és pszichoterápia, az önellátás gyakoroltatása, segédeszköz-ellátás, a közösség és a család nevelése, közlekedési-építészeti megoldások, lakásátalakítás (akadálymentes környezet), a motiváció elősegítése.

 

Tercier mozgásprevenció

Célja az újabb törések, a gerincdeformitások kialakulásának, illetve romlásának megelőzése, az elesések megakadályozása, a beteg aerobkapacitásának javítása vagy legalábbis megtartása.

Módszere: axialis terhelés a törési küszöb értéke alatt; sík terepen napi fél-másfél óra séta, gyógytornász által összeállított mozgásprogram egyéni vagy kiscsoportos formában.

 

3. KEZELÉS

A prevenció szakaszában már szükséges a megfelelő kalciumbevitel a maximális csúcscsonttömeg eléréséhez. Magyarországon az átlagos napi kalciumfogyasztás 400–600 mg között mozog; serdülőkorban a kívánatos kalciumbevitel 1500 mg naponta. Fokozott figyelmet igényel, hogy a túlzott kalciumbevitel patológiás következményekkel járhat. Napi 2000 mg bevitel felett fokozódik a törések gyakorisága, férfiaknál napi 1200 mg a javasolt mennyiség. A prevenciós D-vitamin-pótlást illetően a gyermekoszteológia szabályai irányadóak.

A korai terápia a szekunder prevenció szakaszában jelenik meg, ilyenkor már egyénre szabott gyógyszeres terápia szükséges, ennek kiválasztásában az evidence based medicine szabályait kell követni. A törésprevencióban a csigolyatörés(ek) gyógyszeres kezelésére, megelőzésére szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM) és biszfoszfonátok, a csípőtáji törések kockázatának megelőzésére elsősorban biszfoszfonátok jönnek szóba; e gyógyszercsoportnál megközelítően tíz évnyi terápiás hatékonyságot és tolerálhatóságot bizonyító adatok állnak már rendelkezésre. A szekunder prevenció későbbi szakaszában – férfiaknál és nőknél egyaránt – a kalcitoninterápia jön szóba. Ez a terápiás hatás irodalmi adatok szerint férfi osteoporosisban is érvényesül. Mindkét nemben bázisterápiaként szolgál a kalcium- és D-vitamin-pótlás; az idei évtől kezdve hazánkban is hozzáférhetővé vált a gasztroenterológiai szempontból rendkívül kedvezően tolerálható kalcium-citrikum készítmény. Előnyösek a kombinált, kalcium–D-vitamin készítmények, valamint az olyan kombinált tápszerek, amelyek a bázisterápiaként szolgáló két vegyületen kívül fehérjét és egyéb vitaminokat, nyomelemeket is tartalmaznak. Az aktivált D-vitaminok alkalmazása mindkét nemben 60-65 éves kor fölött ajánlott; újabban a törésprevención kívül kedvező adatokat publikáltak az esésszám csökkenésével és az izomerő növekedéssel kapcsolatban. Az aktivált D-vitamin szedése mellett nem szükséges külön kalciumpótlás, míg a major antiporoticumnak számító biszfoszfonátok, raloxifen, kalcitonin mellett gondoskodni kell a megfelelő kalcium- és D-vitamin-bevitelről. Terápiás palettánkat bővíti az ez évben hozzáférhetővé vált stroncium-ranelát; ez granulátum formájú, vízben oldódó készítmény, kedvező mellékhatás- és törésmegelőző profillal. Az egyéb terápiás lehetőségekre vonatkozóan (hormonpótló készítmények, fluoridok, anabolikus androgének) utalunk a gyógyszeres ajánlás fejezetére. A tercier prevenció terápiás módszerei megegyeznek a 4.4. pontban leírtakkal.

 

4. REHABILITÁCIÓ

Az orvosi rehabilitáción azt a tevékenységet értjük, amelyet az orvostudomány saját eszközeivel (diagnosztika, terápia, prevenció, gondozás) nyújt a fogyatékos és rokkant embereknek, hogy meglévő képességeik fejlesztésével önállóságukat részben vagy egészben visszanyerjék, beilleszkedjenek a családba, a munkahelyre, a társadalomba. Lényege tehát a meglévő funkciók és teljesítőképesség pontos megítélése, kompenzatorikus fejlesztése és tréningje.

 

4.1. A károsodás, funkció, részvétel mérése

A károsodás biológiai tesztekkel mérhető:

A fogyatékosság funkcionális tesztekkel mérhető:

A részvétel foka generikus kérdőívekkel, illetve életminőség-skálákkal határozható meg:

Az FNO alkalmazása a funkcionális állapot objektív meghatározásához nélkülözhetetlen, mérhető és az adatok összehasonlítására alkalmas eszközt ad kezünkbe.

 

4.2. Az orvosi rehabilitáció indikációi

 

4.3. A rehabilitáció célja

 

4.4. Orvosi rehabilitáció

Gyógyszeres terápia

Az osteoporosisos beteg rehabilitációja során a gyógyszerterápiás stratégiánk kettős támadáspontú: egyrészt csökkenteni kell a károsodások következtében kialakuló akut és másodlagos tüneteket, úgymint fájdalom, izomspasmusok vagy -kontraktúrák, depresszió, alvászavar, gastrointestinalis tünetek stb. – hogy csak a közvetlenül kapcsolódó, lehetséges tünetegyütteseket soroljuk fel –, hangsúlyozva az egyéb meglévő alapbetegség változatlan gyógyszeres terápiáját is. Másrészt rendkívül fontos az esetek túlnyomó részében hiányzó antiporoticus terápia haladéktalan bevezetése, illetve folytatása, szükség esetén felülvizsgálata. Ehhez nélkülözhetetlen a megfelelő diagnosztikus háttér (lásd diagnosztikus ajánlás). A szocioökonómiai szempontok figyelembevétele ma már hozzátartozik terápiás stratégiánkhoz; így evidenciának számít, hogy a cost-benefit (költség-haszon) szorító elveit is szem előtt tartva a rehabilitációra szoruló osteoporosisos betegek alkotják azt a populációt, amelynek elengedhetetlen a kezelése. Ugyanakkor köztudott, hogy ők jutnak el legnehezebben az ellátóhelyekre, ezért a MOOT hangsúlyozza a mozgásszervi rehabilitációs osztályok orvosi és szakmaetikai felelősségét.

A rehabilitáció során az antiporoticus gyógyszerek kiválasztásának elvei nagyvonalakban megegyeznek a szekunder prevenció irányvonalával; hangsúlyozni kell azonban a törések utáni korai rehabilitációnál a kalcitonin kedvező analgetikus mellékhatását, amelyet sikerrel alkalmazhatunk a minél gyorsabb mobilizáció érdekében. Alkalmazhatunk természetesen egyszerű fájdalomcsillapítókat, tramadolt, nem szteroid gyulladáscsökkentőket is. Fontos a beteg mobilizációja. Idős, mobilitásukban sokszor korlátozott embereknél – e populáció 15-20%-ánál – fokozottan számolni kell D-vitamin-hiányos állapottal, így nagy gondot kell fordítani a pótlásra.

 

Rehabilitációs célú műtétek

 

Fizioterápia

Legfontosabb hatásai a mozgásszervekre: fájdalomcsillapítás, hyperaemia, izomlazítás, izomerősítés, a vénás és lymphás keringés javítása, kontraktúraoldás.

 

Pszichoterápia

Célja: a betegséggel kapcsolatos változások, a fájdalomélmény feldolgozása, relaxációs technikák oktatása, koherenciaérzés (értelmes, perspektivikus, problémamegoldó életérzés) kialakítása.

 

Foglalkoztató terápia

Célja: a legmagasabb szintű funkció és függetlenség elérése a mindennapi élettevékenységek során. A terapeuta hívja fel a figyelmet a házban, lakásban szükséges esésmegelőző átalakításokra is (a kis szőnyegek felszedése, a küszöbök kiiktatása, megfelelő éjszakai világítás stb.).

 

Segédeszközök

Gyógyászati (testközeli) segédeszközök: fűzők, csípővédő nadrág; friss csigolyakompresszió esetén a gyors mobilizáció érdekében traumás fűző, egyéb esetekben, illetve a későbbiekben egyéni mérlegelés alapján felírt fűző (a legkorszerűbb a bio-feed-back elvén alapul, nem annyira merev: formálható, a gerinc lefutását követő flexibilis ortézis, tépőzáras hevederrendszerrel). Hatása együtt járhat a jobb testtartás kialakulásával és a gravitációs középpont biztosabbá válásával, ez csökkenti a test ingadozását, ezáltal az esések és a nem vertebralis törések incidenciáját is. Eleséskor ütéstompító hatásúak a csípővédő nadrágok, újabb fejlesztésben a polipropilén tok közvetlenül a bőrre ragasztható;

Rehabilitációs (testtávoli) segédeszközök: a mobilitást, a munkavégzést, az öltözködést, az étkezést, az önellátást segítő eszközök (vécémagasító, kapaszkodók, hosszított nyelű, átalakított munkaeszközök); kiemelten ajánlható idős betegeknek a guruló járókeret: előnye a gyorsabb mobilitás, nagyobb biztonság, kis helyigény, csomagtartó, pihenést szolgáló ülőfelület.

 

4.5. Foglalkozási rehabilitáció

Lényege: a segédeszköz-használat tanítása, a betegek átképzése, munkaterület ki- vagy átalakítása, használata.

 

4.6. Szociális rehabilitáció

Jelentősége fokozódott az aktív kor kitolódásával, a nyugdíjkorhatár mindkét nemben való emelésével. Célja: a reszocializáció családi, munkahelyi és lakókörnyezeti megvalósítása.

 

4.7. A rehabilitáció szintjei és színhelyei

Optimális esetben az osteoporosisos beteg rehabilitációja 70%-ban lakóközösségi szinten, 20%-ban szakrendelői szinten, 10%-ban kórházi szinten végezhető. Ez azonban a különböző törések esetében rendkívül különböző. Csípőtáji törés után – de klinikailag felismerhető csigolyatörés esetében is – jóval több beteg szorulna hazánkban intézeti utókezelésre, mint amennyi megvalósul. Ezzel csökkenthető volna a törések miatti késői halálozás, illetve az önállóképtelenné válás gyakorisága is. Ezért a MOOT szorgalmazza a mozgásszervi rehabilitációs osztályok e tevékenységének fejlesztését. Az OROM (Osteoporosis és Osteoarthrologiai Rehabilitációs Országos Munkacsoport) éves országos multidiszciplináris kongresszusai rendszeresen felhívják a szakma figyelmét a probléma súlyosságára.

A rehabilitáció színhelyei:

 

4.8. Humánerőforrás-szükséglet

Rehabilitáció csak teammunkában valósítható meg. Az osteoporosisos beteg rehabilitációja során tevékenykedő, lehetséges teamtagok: