Ca és Csont 2004;7(3):102-4.

SZAKMAI AJÁNLÁSOK

Ajánlás a férfiak osteoporosisának diagnosztikájára és kezelésére 2005-ben

Horváth Csaba, Lakatos Péter, Balogh Ádám
és a MOOT vezetősége: Bálint Géza, Bors Katalin, Forgács Sándor, Genti György, Holló István, Kiss László, Marton István, Poór Gyula, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Szűcs János, Takács István, Tamási László

(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)

 

A férfiak primer osteoporosisát korábban ritka betegségnek gondolták, az újabb epidemiológiai és klinikai adatok azonban jelentős elterjedtségét mutatják. Kisebb populációs mintán végzett denzitometriás felmérések szerint a csontritkulásos férfiak száma a nőbetegek számának felére tehető hazánkban. Az osteoporosisos csonttörések tekintetében a két nem érintettsége némileg eltérő. A csigolyadeformitás incidenciája a preszenilis életszakaszban nagyobb a férfiaknál, mint a nőknél, időskorban viszont már nem különbözik a két nemben. A vertebralis törés súlyos formái (teljes kompresszió, ékcsigolya) férfiaknál ritkábban észlelhetők. A csípőtáji törések mintegy harmada férfiaknál keletkezik, és ezek mortalitása nagyobb, mint a posztmenopauzában lévő nők hasonló törése esetén. Ennek részben az az oka, hogy a férfiak csípőtáji törései 10–20 évvel idősebb korban jelentkeznek, továbbá nagyobb a korspecifikus mortalitásuk is. A csuklótáji törések alig egytizede keletkezik ebben a nemben.

 

1. A FÉRFI OSTEOPOROSIS OKA ÉS PATOMECHANIZMUSA

Az osteoporosis a férfiaknál éppúgy heterogén betegség, mint a nőknél. Az involúciós kórforma pontos etiológiája nem ismert; széles körben elfogadott nézet szerint a csontritkulás legfőbb felelőse ebben a nemben is az ösztrogénhiány. A korosodó férfiak csonttömegét – a nőkéhez hasonlóan – a gyermekkori csontfejlődés és az involúciós csontvesztés eredője határozza meg.

A gyermekkori csontfejlődésben a két nem között jelentős különbségek mutatkoznak, ami eltérő csúcscsonttömeget eredményez. A fontosabb különbségek:

Az involúciós csontvesztés férfiakon később kezdődik és kisebb mértékű, mint a nőkben. E különbség főleg a corticalis csontban kifejezett: a menopauzába került nők periostealis csontképzése jelentősen csökken, a férfiaké csaknem változatlan ütemben folyik. A trabecularis állomány csökkenése a két nemben egyforma ütemű. Az osteoporosisos férfiaknál a csontvesztés fő tényezője a formáció elégtelensége, ehhez mérsékelten fokozott csontbontás társul. A csontvesztés üteme az idősödő életszakaszban egyenletes. A töréses következmények szempontjából fontos különbség, hogy a férfiak osteoporosisában inkább vékonyodnak a trabeculák, míg a nők esetén gyakran látható perforáció – és ezáltal a mikroarchitektúra végleges károsodása – kevésbé jelentős. Ez a tény a kezelés sikeressége szempontjából is jelentős lehet. Néhány adat szerint a csontminőség életkori romlása férfiaknál is észlelhető, e téren azonban még további ismeretek szükségesek.

A férfiak idiopathiás osteoporosisának oki tényezőjeként kézenfekvő feltételezés mind a gonadalis, mind az adrenalis androgének termelésének korral járó csökkenése. A férfi nemet azonban nem jellemzi menopauza, és hiányosak az ismereteink az életkorral fiziológiásan csökkenő tesztoszteronszint valódi mértékéről és gyakoriságáról. Az adrenalis eredetű dehidroepiandroszteron-szulfát patogenetikai szerepét férfiaknál is megerősítették. Az androgénhiány csontvesztő hatása részben a belőle lokálisan képződő ösztrogén elégtelen mennyiségére vezethető vissza. Férfiak osteoporosisában jelentős tényező az IGF típusú növekedési faktorok mennyiségének – ugyancsak androgéndependens – csökkenése is. Végül, főleg idősebb korban, a nőkéhez hasonló okokból keletkező szekunder hyperparathyreosis is hozzájárul a férfiak csontritkulásához.

Újabban igen izgalmas adatokkal támasztották alá azt a munkahipotézist, amely szerint a férfiak idiopathiás osteoporosisa éppúgy ösztrogénhiányon alapuló betegség, mint a nőké. E nézet hívei szerint az androgénhiány csupán a hypogonadismushoz társuló, szekunder osteoporosisnak lenne oki tényezője, míg a valóban idiopathiás kórfolyamat-ban a – férfiakban is jelen lévő – ösztrogéné a főszerep. Nincs ellentétben e hipotézissel az a másik elmélet sem, amely a férfiak osteoporosisát renalis vesztésen alapuló hypercal-ciuriához köti: mint ismeretes, a tubularis kalciumreab-szorpció részben ösztrogénhez kötött folyamat, így a női hormon elégtelen jelenléte hypercalciuriát okozhat, mégpe-dig mindkét nemben.

A két nem osteoporosisában alapvető klinikai különbség, hogy férfiaknál a szekunder formák jóval nagyobb gyakoriságúak, az esetek többségét ezek teszik ki. A nemzetközi adatok szerint a legtöbbször tartós szteroidkezelés, majd csökkenő sorrendben: krónikus alkoholártalom, valódi hypogonadismus, gyomorreszekció és tumoros osteopathia áll a háttérben, továbbá kisebb frekvenciával mindazon betegségek, amelyek nőknél is osteoporosishoz vezethetnek. Sajnálatos tény, hogy a hazai felmérések szerint az osteoporosisos magyar férfiak körében az alkoholizmus még a szteroidkezelésnél is gyakoribb, tehát vezető tényező.

 

2. A FÉRFI OSTEOPOROSIS DIAGNÓZISA

Az osteoporosis kockázati tényezői férfiaknál kevésbé bizonyítottak, mint nőknél. A rendelkezésre álló adatok szerint a fontosabb rizikófaktorok: az életkor, a kis testtömeg és különösen annak további csökkenése, a krónikus szervi betegségek, a kisebb csontdenzitás, a fizikai inaktivitás, az erős dohányzás és alkoholfogyasztás, valamint a szekunder osteoporosist okozó betegségek.

A férfiaknál sem segítik a csontritkulás felismerését specifikus panaszok és tünetek, bár a gerincben érzett fájdalom figyelemfelhívó lehet. A diagnosztikus stratégia elvei a két nemben azonosak, az osteoporosis férfiak ese- tén is kizárásos a diagnózis. A felismerés alapja a csont csökkent ásványi tömegének kimutatása, majd a lehetséges metabolikus osteopathiák elkülönítése laboratóriumi és röntgenvizsgálatokkal. Ezek részleteit illetően a csontritkulás általános diagnosztikáját és a szekunder osteoporosisokat tárgyaló ajánlásainkra utalunk, néhány kisebb különbséget pedig az alábbiakban érintünk.

A denzitometria értékelésében ugyanazok a diagnosztikus küszöbértékek használatosak, amelyek a női csontritkulásra nemzetközileg elfogadottak (T-score: –1,0 alatt osteopenia, –2,5 alatt osteoporosis). Egyes álláspontok szerint azonban a –2,5 határérték meghaladása csak 65 éves kor felett értékelhető egymagában is osteoporosis-ként, míg ennél fiatalabb korban csak akkor, ha a kóros denzitásértéket az osteoporosisra utaló egyéb jelek vagy rizikófaktorok is támogatják. Természetesen a férfiak denzitometriájának értékelésében releváns férfi normálértékek képezik a T-score kiszámításának alapját.

A női osteoporosisban már formálódó diagnosztikus szemléletváltáshoz (denzitás helyett abszolút törési rizikó, l. a diagnosztikai ajánlásban) a férfiak esetében még meszsze nincs elegendő adat. A csontminőség romlását tükröző ultrahangvizsgálati csontparaméterek alkalmazása viszont férfiak esetében is bizonyítottan hasznos eljárás, bár a diagnosztikus határok eltérhetnek. Így például az Achilles-készülékkel végzett sarokcsonti mérésben a stiffnessindex (SI) T-score –0,4 felett normális, –2,7 alatt biztosan kóros, és a kettő közötti értéktartomány átmeneti zónaként értékelendő.

A laborvizsgálatok között hangsúlyos szerep jut a tesztoszteron és a dehidroepiandroszteron-szulfát meghatározásának, lehetőleg a biológiai aktivitást képviselő szabadhormon-szintek formájában. Ezek a korfüggő hazai normálértékekhez hasonlítandók, a szükséges adatbázis hamarosan rendelkezésre áll. Az ösztrogénszint mérése is célszerűnek látszik a férfiaknál, de a jellemzően kis vérszint miatt csakis a nagy érzékenységű, modern metodikákkal. A csontátépülés (turnover) markerei között gyakori lelet az oszteokalcin normális vagy csökkent vérszintje, miközben a reszorpciót tükröző b-CrossLaps inkább emelkedett. Hypercalciuria jóval gyakoribb, mint nőknél, ezért – és terápiás konzekvenciája miatt is – férfiaknál különösen fontos a kalciumürítés vizsgálata.

 

3. A FÉRFI OSTEOPOROSIS KEZELÉSE

A női osteoporosis kezelésénél kevésbé megoldott probléma, mert a csontritkulás jelentőségét férfiaknál csak a legutóbbi években ismerték fel, a patomechanizmus nem teljesen tisztázott, a szekunder formák pedig gyakoribbak. Több kisebb, nyílt vizsgálat mellett csupán néhány korszerű, kontrollált gyógyszerterápiás vizsgálat eredményei ismertek, de többnyire ezek is a denzitásra, nem pedig a törésre irányultak. E téren jelentős előrelépés szükséges, mert a csontritkulásos férfiakat nagyobb törési mortalitás jellemzi, ugyanakkor a patomechanizmus alapján a nőkénél jobb terápiás válasz remélhető. Igen fontos, hogy az osteoporosisos férfiak kezelése a hazai gyakorlatban is elterjedtebbé váljék.

Az idiopathiás, involúciós osteoporosis kezelésére mind a csontbontást gátló, mind a csontépítést fokozó szerek alkalmasak lehetnek, bár a hazai gyakorlatban hozzáférhetőségük különböző. Az antireszorptív szerek közül az alendronát a legmodernebb klinikofarmakológiai elvek szerint végzett, nagy létszámú vizsgálatban is hatékonyan növelte az ásványi csonttömeget, a rizedronáttal még folyamatban van egy hasonló vizsgálat. Sajnálatos, hogy e biszfoszfonátok alkalmazását a férfi betegek körében a társadalombiztosítás még nem támogatja.

A kalcitonin terápiás hatása férfi osteoporosisban részben az antireszorptív aktivitásán alapulhat, azonban a csontképzést fokozó és a csontminőséget javító hatásait szintén feltételezik. A rendelkezésre álló adatok randomizált, placebokontrollos vizsgálatokból származnak, és igen meggyőzőek: a denzitás másfél éves kezelés után már határozottan növekszik, 2-3 éves időtartam alatt pedig a töréspreventív effektus is igazolódott. A kalcitonin fájdalomcsillapító hatása férfiaknál is előnyös járulékos effektusa az osteoporosis kezelésének. E szer előnye még az igen kevés mellékhatás és az adagolás kényelmes módja, amelyek különösen az idősebb életszakaszban a hosszú távú kezelés alapvető meghatározói lehetnek.

Az aktivált D-vitaminokkal végzett kezelésről csontritkulásos férfiaknál nyílt adatok ismeretesek, kedvező eredménnyel. Fontos, hogy az idősebb lakosságban olyannyira elterjedt D-vitamin-hiány a férfiakat sem kíméli, s ennek pótlása különösen idősebb korban célszerű [l. részletesen a (női) osteoporosis kezeléséről készült ajánlásban].

A tiazidterápia speciális indikációja bármely életkorban a – férfiaknál gyakori – renalis hypercalciuria. Diuretikus és antihipertenzív hatása miatt időskorban különösen ajánlható. Férfi osteoporosisban a kalciumkezelés ritkán hiányozhat, kivéve éppen a hypercalciuria észleletét, ez esetben a további kalciumadagolás ellenjavallt (vesekő!).

A csontképzés fokozása a férfi osteoporosis kórszármazása alapján különösen reményteljes eljárás. Korábban néhány kisebb vizsgálat a kis dózisú fluorkészítmények adásánál jelzett ilyen hatást. Tesztoszteronkezelés kizárólag hypogonadismus esetében jön szóba; eugonad férfiak esetén a tesztoszteron nem javított a csontritkuláson. Eugonad osteoporosisos férfiaknak elvben inkább dehidroepiandroszteron-szulfát kezelést lehetne ajánlani, ezzel azonban még nincs kellő tapasztalat. Az ösztrogénhiány bizonyított etiológiai szerepe alapján idiopathiás férfi osteoporosisban a szelektív ösztrogénreceptor-modulátorokkal is megkezdődtek a vizsgálatok, az eredmények azonban még váratnak magukra. Napjainkban a legígéretesebbnek az erős csontépítő hatású PTH-analógok látszanak, amelyek hamarosan a hazai betegek számára is hozzáférhetők lesznek. A szomatomedinszármazékok antiporoticus hatása egyelőre kutatási terület, a klinikai gyakorlatban e szerek még nem elérhetők.

A férfi osteoporosis jelentős hányadát kitevő szekunder csontritkulás kezelése nem különbözik a nőknél leírtaktól. A porogen ártalom lehető kikapcsolása elsődleges tényező. A hypogonadismus természetesen a megfelelő androgénkészítményekkel kezelendő. A férfiak szteroid indukálta osteoporosisában ugyancsak az alendronát a választandó kezelési mód, kisebb vizsgálatok az aktivált D-vitaminok hatásosságát is jelezték. Egyidejű D-hypovitaminosis szájon át adott D-vitaminnal kezelendő.