Ca és Csont 2004;7(3):74-84.

SZAKMAI AJÁNLÁSOK

Ajánlás az osteoporosis és más metabolikus csontbetegségek diagnosztikájára 2005-ben

Horváth Csaba, Lakatos Péter, Marton István, Bors Katalin, Poór Gyula, Holló István
és a MOOT vezetősége: Bálint Géza, Balogh Ádám, Forgács Sándor, Genti György, Kiss László, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Szűcs János, Takács István, Tamási László

(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)

 

1. A METABOLIKUS OSTEOPATHIÁK FOGALMA ÉS FŐBB FORMÁI

Az anyagcsere-csontbetegségek a csontrendszer olyan szisztémás betegségei, amelyeknek hátterében kóros anyagcsere-folyamatok és/vagy a hormonrendszer egyes betegségei állnak. A leggyakoribb metabolikus osteopathiák a különféle osteoporosisok és osteomalaciák, a primer és szekunder hyperparathyreosisok, továbbá számos ritkább csontbetegség is.

Az osteoporosis (csontritkulás) a csontváz generalizált, progresszív megbetegedése, amelyben a csonttömeg megfogyatkozása, a mikroarchitektúra károsodása és a csontminőség romlása fokozott törékenységhez vezet. Az osteopo-rosisos csont eltörésének kockázata már kis erőbehatás esetén is fokozott. A legtöbbször involúciós (posztmeno-pauzás és szenilis) formáival találkozhatunk, de egyre nő a szekunder osteoporosisok előfordulása is, ezeket más szervek betegségei vagy gyógyszerek okozzák.

Az osteomalacia (csontlágyulás) a D-vitamin ossealis hatásának jelentős mértékű elégtelensége miatt kifejlődő generalizált, reverzíbilis csontbetegség, amelyben a csont ásványi tömege csökken, a szerves állomány részaránya nő. A malaciás csont a statikus terheléstől deformálódik, de törékenysége is fokozódhat. A kórkép gyermekkori formája a rachitis (angolkór). Alapja elsősorban a D-vitamin elégtelen fogyasztása, amelyet tovább ront a bőrben történő aktiválódás elmaradása (napfényhiányos életmód) és a renalis aktiválódás elmaradása (időskor vagy vesebetegség miatt); speciális genetikus formái jóval ritkábbak. Az enyhébb D-vitamin-hiány osteomalaciát még nem okoz, viszont nagyban hozzájárul az osteoporosisos kórfolyamat romlásához.

A hyperparathyreosis (HPT) a mellékpajzsmirigy túlműködése vagy e mirigyek autonóm hiperfunkciója folytán (primer HPT), vagy a szérumkalciumszintet csökkentő más kórképek kompenzációjaként (szekunder HPT) alakul ki. Több más szerven is jelentkező tünetei mellett a csontállomány diffúz és/vagy gócos, részben reverzíbilis elvesztését okozza, ez a csontok fájdalmával, fokozott törékenységével és hypercalcaemiával jár.

A metabolikus osteopathiák csoportjába számos további, ritka betegség is tartozik, mint például az osteogenesis imperfecta, a Paget-kór vagy az osteosclerosis.

 

2. A METABOLIKUS OSTEOPATHIÁK EGYÉNI ÉS TÁRSADALMI JELENTŐSÉGE

A metabolikus osteopathiák kezdetben panaszmentes kórfolyamatok, ez nem kedvez korai felismerésüknek, miközben a csontkárosodás progressziójával nő a mikroszkópos és makroszkópos törések előfordulásának valószínűsége. E kórképek klinikai jelentősége a csonttörésben rejlik. A mikrotörések következménye a fájdalom, a mozgásképesség romlása, az önellátó képesség beszűkülése, az életminőség mérhető rosszabbodása és a várható élettartam rövidülése. A valódi csonttörések mindezeken túl szövődményekkel és mortalitással is járhatnak. Egyes kórformák más szerveken is okoznak tüneteket, például az osteomalaciát izomgyengeség, a primer hyperparathyreosist hypercalcaemia, vesekövesség és depresszió kíséri.

Gyakori előfordulása miatt a metabolikus osteopathia népbetegség, a következmények súlyosak, gyakran életveszélyesek. Hazánkban 50 éves kor felett mintegy 600 000 nő és 300 000 férfi szenved osteoporosisban; közel hasonló a D-vitamin-hiányos emberek száma, és évente 2000 új hyperparathyreosisos eset fordul elő. E kórképek ossealis következményei évente körülbelül 30 000 csigolyatörést és 50 000 egyéb törést jelentenek, amely utóbbiban 14 000 csípőtáji, 27 000 csuklótáji és 9000 felkartörés található. A csípőtáji töröttek 12–20%-a a fractura utáni első évben meghal, mintegy fele élete végéig ellátási segítségre szorul, s csupán minden ötödik beteg gyógyul teljesen. A csigolyatörések zöme fokozatosan keletkezik és sokáig rejtve marad, mindössze az esetek 10%-át (akut kompresszió) észlelik azonnal.

Az anyagcsere-csontbetegségek társadalmi és financiális következményei hazánkban ma még csak részben mérhetők fel. A végtagtörések elsődleges traumatológiai ellátásának költsége – utókezelés nélkül is – évente 12 milliárd forint feletti, a csigolyatörésekről nem ismert hasonló adat. A munkaképesség-csökkenés (leszázalékolás) leggyakoribb okai hazánkban a mozgásszervi betegségek, és köztük az osteoporosis részaránya igen jelentős, de pontosan nem meghatározott. Hiányosak az adatok az osteoporosisból eredő fájdalom miatt elvégzett ambuláns ellátási események számáról is a reumatológiai rendeléseken. A társadalombiztosításnak a metabolikus osteopathiák felismerése kapcsán azonosítható költsége évente 2–3 milliárd forint, míg a kezelésre körülbelül kilencmilliárd forintot költ; ez utóbbihoz a lakosság további 2–3 milliárdot tesz hozzá. A valódi társadalmi költségeket jelentősen növelik a lakosság további kiadásai a fájdalom és a törések ellátása, szövődményei, utókezelése, mortalitása, vala-mint a kórképek gyógyszeres, étrendi és mozgásterápiás kezelése kapcsán. A betegség miatt kiesett termelési értéket ma még lehetetlen megítélni. Összességében a metabolikus osteopathiák társadalmi költségei több tízmilliárd forintos nagyságrendben mozognak, s ennek legfeljebb egynegyedét adják a kórképek diagnosztiká-jára és kezelésére fordított összegek. E társadalmi költségeknek az eddiginél pontosabb megismerése elsőrendű fontosságú!

 

3. RIZIKÓFAKTOROK

Az osteoporosis multifaktoriális betegség, klinikai manifesztálódását belső és külső tényezők együttesen determinálják. Különbséget kell tenni a calcipeniás osteopathia kifejlődését elősegítő, azaz a csontanyagcsere kóros folyamatait okozó tényezők, illetve a csonttörés rizikófaktorai között (l. később). Egyes tényezők mindkét kockázatot növelik.

Az osteoporosis kockázati tényezőinek egymáshoz való viszonya kevéssé tisztázott, számos, rizikót okozó betegség a posztmenopauzás életszakaszban a leggyakoribb. A legfontosabb rizikófaktor kétségkívül mindkét nemben az életkor.

A női osteoporosis egyéb rizikófaktorai:

a) bizonyítottak: női nem, fehér rassz, hypogonadismus (ösztrogénhiány), kis testtömeg vagy több mint 10%-nyi testtömeg elvesztése, pozitív családi anamnézis osteo-porosisra, korábbi csonttörés, hyperthyreosis, glükokor-tikoid-túltermelés, alultápláltság/malabszorpció/maldi-gestio (kalcium-, fehérje-, vitaminhiány), renalis hyper-calciuria, krónikus vese- és májbetegségek, szervtransz-plantáció utáni állapot, immobilizáció, súlytalanság, dohányzás, porogen gyógyszerek (tiroxin, glükokortikoidok, citosztatikumok, antikonvulzívumok) tartós szedése;

b) feltételezettek: alkohol- és koffeinfogyasztás, csökkent fizikai aktivitás, késői menarche, korai menopauza, rheumatoid arthritis, egyes gyógyszerek (heparin, kuma-rinok, teofillinek, kacsdiuretikumok) tartós szedése.

A rizikótényezők alapvetően hasonlóak a férfiaknál is, de körükben gyakoribb az alkoholizmus és a hypogonadismus kockázati szerepe, különösen a rejtett, részleges hypogonadismusé.

A rizikófaktorok jelentkezése az életkorral változik. A felsorolt tényezők a posztmenopauzás életszakaszban a legjelentősebbek, míg a perimenopauzában, illetve férfiaknál a másodlagos osteoporosisok (l. külön ajánlásban) a gyakoribbak. Időskorban egyre nő a nutricionális faktorok, a szisztémás betegségek és a gyógyszerek jelentősége.

A gyermekkori osteoporosis rizikófaktorai kevésbé ismertek. Az idő előtti vagy kis súllyal születés, a tápláltság exogén vagy betegségekből (coeliakia, gyulladásos bélbetegségek) adódó elégtelenségei, a hossznövekedést és a serdülést zavaró vagy késleltető állapotok, a csekély fizikai aktivitás, a cysticus fibrosis és a glükokortikoidok szedése bizonyosan kockázatnövelő tényező. Különösen fontosak az endokrin rendszer betegségei, emellett újabban az anorexia és más pszichés stresszállapotok is „gyanúba kerültek” (részletesen l. külön ajánlásban).

A primer hyperparathyreosis incidenciája a változókorban növekszik. A D-vitamin-hiány gyakorisága az életkorral folyamatos növekedést mutat, így például az 50 évesnél idősebb lakosság negyede súlyos, további harmada mérsékelt fokú D-vitamin-hiányban szenved. A gondozóintézetben élő idősek kockázata különösen nagymértékű. A D-vitamin számos extraossealis hatása miatt ezeknek az adatoknak kiemelkedően nagy a népegészségügyi jelentősége (például: egyes daganatok incidenciája, az immunrendszer betegségei).

 

4. A METABOLIKUS OSTEOPATHIÁK DIAGNOSZTIKÁJA

A diagnosztika célja az osteoporosis és más anyagcsere-csontbetegségek felismerése olyan panaszok esetén, amelyek e kórképekben előfordulhatnak, bár nem specifikusan csak ezekre jellemzők. Napjainkban egyre gyakoribb feladat a diagnózis tisztázása olyan személyeken, akiknél ilyen panaszok még egyáltalában nem lépnek föl, viszont fennállnak az említett betegségek rizikótényezői. Hangsúlyos különbséget kell tenni a metabolikus osteopathiák felismerését célzó eljárások (diagnosztika) és az antiporoticus kezelés indikációját meghatározó eljárások (intervenciós küszöb) között, lévén ezek nem minden esetben azonosak (l. 5. pont). A diagnózis általános betegvizsgálaton és ehhez csatlakozó egyéb vizsgálatokon nyugszik. A klinikai panaszok észlelésekor a következő kérdéseket kell megválaszolni:

Az első kérdésre a denzitometria, a másodikra röntgen- és laboratóriumi vizsgálatok segítségével kaphatunk választ.

 

4.1. Metabolikus osteopathia gyanúját ébresztő klinikai panaszok

Metabolikus osteopathia gyanúját kelti, bár más betegség is okozhatja az alábbi panaszokat:

 

4.2. Fizikális vizsgálat

A calcipeniás osteopathia vizsgálatának elengedhetetlen része. A szokásos fizikális vizsgálat mellett törekedni kell az alábbi adatok megismerésére:

 

4.3. Oszteodenzitometria

Valamennyi metabolikus osteopathia közös kórélettani háttere a csont szilárdságáért elsősorban felelős ásványi tömeg megfogyatkozása, amihez többnyire szerkezeti és minőségi károsodások is társulnak. Az ásványi csonttömeg denzito-metriás módszerekkel pontosan mérhető, de hozzáférhetővé váltak a csont szerkezeti és minőségi változásait tükröző ultrahangos és egyéb eljárások is. A nagy felbontású komputertomográfiás és mágneses magrezonanciás eljárások a csontszerkezet megítélésének hatékony eszközei, de még nem részei a rutindiagnosztikának.

Az anyagcsere-csontbetegségek felismerése elsősorban az ásványi csonttömeg denzitometriás meghatározásán alapul. A mért csontsűrűséget (BMD, bone mineral density, g/cm2) az egészséges fiatalok átlagértékéhez, a csúcscsonttömeghez (PBM, peak bone mass) kell hasonlítani, s a különbséget a fiatal populáció normálértékének szórásában (SD) kifejezni: ez a T-score. A WHO az alábbi diagnosztikus kategóriákat javasolta:

E kategóriákat fehér nők csontritkulásának denzitometriás felismerésére dolgozták ki, de számos adat szerint a férfiak csontritkulásában is alkalmazhatók. Ma még kérdéses az érvényességük a többi metabolikus csontbetegség esetében, célzott adatok hiányában azonban a T-score alkalmazása egyelőre ezekben a kórképekben is elterjedt. Az ásványi csonttömeg vizsgálatának újabb módszereit használva változhatnak a diagnosztikus határértékek.

A WHO által javasolt küszöbértékek kapcsán hangsúlyozzuk, hogy egymagában a kóros csontdenzitás nem osteoporosist, hanem valamilyen metabolikus csontbetegséget diagnosztizál, tükrözve abban a calcipenia mértékét és a csonttörés várható kockázatát. A háttérben álló konkrét betegség elkülönítő felismerése további vizsgálatokkal lehetséges (4.5. pont).

 

4.3.1. Fotonabszorpciós oszteodenzitometria

Idetartoznak az egyféle fotonenergiát alkalmazó jódizotópos (SPA, single photon absorptiometria) és röntgencsöves (SXA, single energy X-ray absorptiometria) metodikák, továbbá a kettős energiájú röntgenfotonos eljárások (DXA vagy DEXA, dual energy X-ray absorptiometria). A végtagcsontok (alkarcsontok diaphysise vagy distalis epiphysise, sarokcsont) mindhárom módszerrel, míg az axialis csontrégiók (lumbalis gerinc, csípő és proximalis femur), valamint a teljes csontváz csak DEXA-val mérhető. Az egyfotonos denzitometria fizikai pontossága meghaladja a kétfotonos rendszerekét, kiegyenlítve a perifériás csontok méréséből adódó kisebb biológiai érzékenységet. A végtagcsontok kétfotonos mérésének előnye a vizes közeg mellőzése (higiénés szempont). A kvantitatív komputertomográfiás mérést l. a 4.3.2. pont-ban).

A mérési eredmény a csont ásványianyag-tartalma (BMC, bone mineral content, gramm) vagy az ásványi csontsűrűség (BMD, bone mineral density, g/cm2). Ezek nemtől és kortól függenek, ezért a mért adatot az azonos korú és nemű populációs átlagértékhez kell hasonlítani és ettől való eltérését a populációs érték standard deviációjában kell kifejezni: Z-score (normális: ±2,0), ami kifejezi, hogy a mért BMD megfelel-e az egészségeseknél elvárhatónak. Az értékelésben fel kell tüntetni a törési kockázatot jobban tükröző és a nemzetközi ajánlással is összhangban lévő T-score értékét is (l. előbb). Ez a mért értéknek a csúcscsonttömegtől való eltérése, szórásban kifejezve. Fiatal emberek esetében a Z- és T-score értéke azonos, ezért 40 éves kor alatt csak a Z-score alkalmazandó. Időskorban az egyébként életkori hasonlításban normális érték (normális Z-score) is fokozott törési rizikót tükröz (a T-score ilyenkor szinte mindig kóros), ezért 70 éves kor felett az osteoporosis felismerésére a Z-score alkalmasabb. Az adatok megadásának pontossága befolyásolhatja az eredményt. Emiatt a BMC-t századpontosságig (például 31,62 g), a BMD-t ezredpontosságig (például 0,984 g/cm2) kell megadni, a Z-score és T-score esetében tizedpon-tosság (például –2,9) elegendő. A denzitometria leletére vonatkozóan a MOOT Denzitometriai Munkacsoport-jának módosított ajánlására utalunk.

A denzitometria kritikus pontjai: a helyesen választott indikáció, a mérés helye és módszere, a megfelelő populá- ciós értékekhez való hasonlítás és a szigorú minőség-ellenőrzés.

 

Indikáció

A mérés célja az osteoporosis kockázati tényezői vagy a betegségre utaló tünetek miatt a calcipeniás osteopathia felismerése vagy kizárása. Diagnosztikus célból denzitometria akkor indikált, ha attól a kezelésre vonatkozó döntés előmozdítása várható. A virtuálisan csekély sugárterhelésű mérés mindig indokolt, ha a gyanú fennáll, az osteoporosis pedig még nem igazolt. A felesleges vizsgálat kisebb kockázat, mint az elmaradt diagnózis! Ez a megállapítás nemcsak a beteg szempontjából, de a társadalmi költségekkel kapcsolatban is érvényes! A denzitometria általános javallatait és ellenjavallatait az 1. és 2. táblázat tartalmazza.

1. táblázat. A denzitometria általános indikációi (mindkét nemben)

  1. 65 éves kor felett.
  2. Porosisos törés súlyos klinikai rizikófaktorai esetén 65 éves kor előtt is elvégzendő, amennyiben
    • anyai ágon volt kis traumára bekövetkező csípőtáji törés,
    • kis traumára bekövetkező törés a kórelőzményben,
    • BMI <19 ttkg/m2 vagy 10%-nál nagyobb súlyvesztés.
  3. Hypogonadismus, bármely életkorban.
  4. Csigolyaabnormalitások vagy röntgenvizsgálat kapcsán felvetődő osteopenia tisztázására.
  5. 3 cm-t meghaladó magasságcsökkenés vagy fokozódó kyphosis esetén.
  6. Tartós glükokortikoidkezelés megkezdése előtt.
  7. Primer hyperparathyreosisban.
  8. Kétoldali/recidiváló kalciumvesekő-betegségben.
  9. Ismerten osteoporogen krónikus betegségekben.
  10. Ismerten csontvesztést okozó gyógyszerek tartós szedésekor (glükokortikoidok, antikonvulzívumok, GnRh-analógok).
  11. Hosszabb vagy tartós immobilizáció esetén.
  12. Minden esetben, ha osteoporosis elleni gyógykezelés tervezett
    • a kezelés szükségességének eldöntéséhez,
    • a kezelés hatásának leméréséhez (monitorozás) kiindulási értékként.

2. táblázat. A denzitometria ellenjavallatai

  1. Abszolút ellenjavallat a terhesség.
  2. A centrális denzitometria relatív ellenjavallatai:
    • röntgenkontrasztanyag jelenléte a törzsben,
    • sugárzó izotóp jelenléte a törzsben,
    • 120 kg-ot meghaladó obesitas.
  3. A perifériás denzitásmérésnek relatív ellenjavallata nincs.
  4. A vizsgálandó régió korábbi törése esetén az ellenoldalon kell mérni.

 

A mérés helye és módszere

A calcipeniás osteopathiák többsége generalizált betegség, ezért fennállása a csontváz bármely pontján végzett ásványi csonttömegmérésből megítélhető. A vizsgálat diagnosztikus hatékonyságát azonban növelheti a leginkább megbetegedő csontrégió mérése, például a leggyakoribb törési helyek, vagy a panaszokkal egybeeső csont vizsgálatával. Hasznos lehet a feltételezett metabolikus osteopathia predilekciós helyének figyelembevétele is (posztmenopauzás osteoporosis esetén a gerinc, sze-nilis osteoporosis esetén a csípő, osteomalacia vagy hyperparathyreosis esetén az alkar stb.). A célszerű választást gyakran korlátozza a hozzáférhetőség.

Alapesetben a törzs csontjainak denzitometriás vizsgálata (lumbalis gerinc és a csípőtáj mérése) javasolt. Bizonyos esetekben célszerű ezt kiegészíteni a végtagcsontok perifériás mérésével (3. táblázat). Több csont mérésekor a leginkább kóros értéket kell figyelembe venni. Az axialis és a perifériás csontok együttes vizsgálata nagyobb szenzitivitást és specificitást biztosít, ezzel nagyban növelhető mind az osteoporosis felismerésének találati aránya, mind a betegséget kizáró eredmény biztonsága.

3. táblázat. A perifériás csontok denzitometriájának javallatai

  1. A denzitometria minden indikációjában, ha törzsi csontmérés lehetősége nem áll rendelkezésre.
  2. Centrális denzitometria relatív ellenjavallatai esetén.
  3. Az osteoporosis szűrésére lakossági programokban.
  4. A törzsi csontmérés kiegészítőjeként azokban a kórképekben, amelyekben a végtagcsont érintettsége jellemzően nagyfokú:
    • hyperparathyreosis,
    • hyperthyreosis,
    • osteomalacia,
    • szteroidok okozta osteoporosis,
    • transzplantáció utáni állapot.

A gerincen az L1-4 csigolyák anteroposterior sugár-irányú mérése indokolt, a négy csigolya átlagolt denzitá-sának megadásával. Valamely csigolya lokális szerkezeti elváltozása esetén ezt a csigolyát az értékelésből ki kell hagyni és az átlagos BMD-t a megmaradt három, de legalább két csigolya adatából kell számítani. Egyetlen csigolyának a többitől elkülönített értékelése diagnosztikus célból nem jön szóba. Az oldalirányú sugárnyalábbal végzett mérés (lateral scan) diagnosztikai célra nem javasolt, monitorozásra azonban alkalmazható. A modern denzitométerek többsége a teljes gerincszakasz csigolyáin képes a morfometriás indexek kiszámítására: ezek diagnosztikus értéke egyre nagyobbnak tűnik, a részleteket a 4.4. pont tartalmazza.

A csípőtájon a combnyak vagy a teljes proximalis femur mérése javasolt, amennyiben ezek értékeléséhez referenciaérték rendelkezésre áll. A nagy trochanter, de különösen a Ward-háromszög denzitásmérése diagnosztikus célra nem használandó. A csípőtáji mérés bármelyik oldalon vagy egyszerre mindkét oldalon is végezhető. Kétoldali mérés esetén diagnosztikus célra nem az átlagolt eredményt, hanem a rosszabbik értéket kell figyelembe venni. A kétoldali femurmérés átlagolt értéke csak a monitorozás során alkalmazható, itt azonban előnyös eljárás.

Végtagcsonti mérésként az alkar distalis és középső harmadának határán végzett denzitometria javasolt, a radiuson vagy a radiuson és az ulnán. Sok adat való-színűsíti a distalis és/vagy ultradistalis alkarrégiók, továbbá a sarokcsont mérésének diagnosztikus értékét is, ezekre vonatkozóan azonban a nemzetközi konszenzus még formálódóban van. Amennyiben a perifériás denzi-tásmérés az első vizsgálat (ehhez van hozzáférés), a következő esetekben célszerű azt a törzscsontok méré-sével kiegészíteni:

A denzitometria speciális alkalmazása a teljes test denzitásának mérése, amelyre a műszerek többségében nagy megbízhatóságú és igen kis sugárterhelésű opciók állnak rendelkezésre. E mérés során mind a teljes test, mind az egyes testrégiók tekintetében külön is megismerhető a csonttömeg, továbbá a lágy részeknek izomtömegre és zsírtömegre bontott mennyisége. Az eljárás a metabolikus osteopathiák diagnosztikájában elsősorban a gyermekkorban hasznos (l. külön ajánlásban), felnőtteken pedig a zsír- és szénhidrát-anyagcsere betegségeivel foglalkozók látják különös hasznát. Kiterjedt alkalmazásához folyik a részletes referenciaértékek kidolgozása.

 

Referenciaértékek

A denzitometria értékelése a mért adatnak a normális értékhez való hasonlításával történik, ezért a hiteles referencia-adatbázis éppoly erősen befolyásolja a denzitásmérés kimenetelét, mint maguk a mérési körülmények. A ma használt készülékek többségében nemzetközi adatbázisok szerepelnek, pedig az eltérő életmód, éghajlat és talán genetikai tényezők még Európán belül is közel 20%-os eltérést okoznak a normális csontsűrűség vonatkozásában. Emiatt előnyben kell részesíteni a hazai normálérték használatát, és a mért adatot ehhez kell hasonlítani mindazon csontrégiókban, amelyeknél validált hazai referencia-adatbázis áll rendelkezésre. Amelyik csontrégió esetén nincs hazai normálérték, ott lehetőleg európai referenciaértékekhez célszerű hasonlítani.

 

Minőségbiztosítás

Összetett feladat, magában foglalja a műszer teljesítőképességi paramétereinek felmérését új készülék beállításakor, nagyobb javítás (forrás vagy detektor cseréje) után, de évente egyszer mindenképpen. Az országosan már három éve végzett keresztkalibrációs mérésekből ismertek az adott géptípus mérési határértékei: diagnosztikus célra kizárólag azok a denzitométerek alkalmasak, amelyeknek mérési képességei az évente megadott keresztkalibrációs tartományokon belül találhatók. Az ettől eltérő készülékek szervizes beállítás és újbóli keresztkalibráció után alkalmasak diagnosztikus mérésre. Lehetőleg naponta, de legalább heti két alkalommal el kell végezni a gyártó által előírt kalibrációt. Az így nyert adatok kalibrációs fájlban és diagramban ábrázolandók, és előre meg kell jelölni azt a határértéket, amelynek elérésekor a szerviz igénybevétele szükséges.

Idetartoznak az adott készülékkel végzett mérés teljesítőképességi paraméterei is, amelyeket ismerni kell. Diagnosztikus szempontból az adott metodikával és műszerrel elérhető mérési pontosság (accuracy) a fontos, a monitorozásra is használt mérés esetében pedig a meg-bízhatósági hiba (precision error). Ez utóbbi határozza meg, hogy mekkora az a legkisebb biológiai változás, amely az adott denzitométerrel már észlelhető, s ettől függ az ismételt mérés idejének megválasztása is. Pe-rifériás mérésben 1%-nál, axialis mérésben 1,5%-nál nem rosszabb in vivo reprodukálhatóság (megbízhatóság) elvárható követelmény, ezt a denzitometriát végző összes személy átlagos teljesítményeként kell biztosítani. A denzitometria ismételt végzéséről l. még a 6. pontot is.

 

4.3.2. Kvantitatív komputertomográfia

A lumbalis csigolyák kvantitatív komputertomográfiája (QCT) volumetriás csonttömegmérést tesz lehetővé, a gyorsabban átépülő trabecularis állomány pedig a corticalistól izoláltan is vizsgálható. Hátránya a készülék magas ára, a fotonabszorpciós készülékeknél lényegesen nagyobb sugárterhelés és a hazai normálérték teljes hiánya. A mindennapi diagnosztikában ezért korlátozottan alkalmazzák.

A felsorolt hátrányoktól mentes a perifériás csonton (a radius epiphysisén) alkalmazható pQCT. A mért adat (BMD, g/cm3) éppúgy minősítendő, mint a fotonabszorpcióval nyert érték. A megfelelő referenciaértékek – gyermekekre vonatkozóan is – rendelkezésre állnak. Gyermekek esetében e technika speciális előnye a függetlenné válás a növekedés során változó csontméretektől, emiatt a pQCT nemrég még az egyedül hasznos eszköznek tűnt a gyermekkor oszteológiájában. Napjainkra ez az előny eltűnt a teljestest-denzitásmérés módszerének fejlődése és sugárterhelésének minimalizálása révén, így a gyermekek esetében már egyértelműen ez utóbbi eljárás javasolható.

A pQCT speciális alkalmazási lehetősége a csöves csontok keresztmetszeti inertiájának (CSMI, cross-sectional modulus of inertia) meghatározása, ez az egyedüli in vivo metódus a csont eltöréséhez szükséges erő mérésére. A perifériás csontokon felvett CSMI a csípőtáji törések rizikóbecslésében igen jó prediktív értékűnek bizonyult.

 

4.3.3. A csontok kvantitatív ultrahangvizsgálata

A kvantitatív ultrahangvizsgálattal (QUS) a csonton áthaladó ultrahang sebességét (SOS, speed of sound, m/s) és/vagy frekvenciafüggő gyengülését (BUA, broadband ultrasound attenuation, dB/MHz) mérjük. A két adatból számolható index a csont merevségét (stiffness) jellemzi. E paraméterek az ásványi csonttömeggel szoros kapcsolatban állnak, de nem azonosak azzal: a BUA a csont szerkezetének, az SOS pedig a csont elasztikusságának változásától is függ, az ultrahangos csontvizsgálat tehát a csont mennyisége mellett annak minőségét is reprezentálja. Emiatt a csontok kvantitatív ultrahangvizsgálata (QUS) a denzitometriával azonos mértékben, de attól nagyrészt függetlenül jelzi a törési kockázatot.

Az ultrahangos mérést szokványosan olyan végtagcsontokon (sarokcsont, patella, kézujjak) végzik, ahol bőven van trabecularis állomány, a legújabb készülékekkel pedig már a csípőtáj és a csigolyák is mérhetők. A QUS megbízhatósága a fotonabszorpciós metódusokéval egyező, a minőségbiztosítás említett szempontjai érvényesek. A módszer előnye, hogy mentes az ionizáló sugárzástól, olcsóbb és mobilisabb.

A leleteket Z-score és T-score formájában értékelik, a határértékek azonban mások, mint a BMD fotonabszorpciós mérése esetén, sőt az egyes csontrégiókban is eltérőek. Ez nem meglepő, hiszen a csontszerkezet és az elasztikusság a csonttömegtől eltérően alakul a – gravitációs vagy izomerőből fakadó – terhet viselő, illetve passzívabb helyzetű csontok között. Mára nemzetközi adatok is igazolják azt a korábbi ajánlásunkban évekkel ezelőtt megfogalmazott nézetet, hogy a különféle csontrégiókban és különféle technikai felépítésű műszerrel elvégzett ultrahangos mérések esetén a normális és a kóros tartomány határai nem ugyanott húzódnak. A QUS alkalmazásakor tehát régiófüggő és módszerfüggő határértékeket kell alkalmazni, amelynek néhány, hazai készülékekre érvényes példáját a 4. táblázat tartalmazza. A legelterjedtebb sarokcsonti mérés esetében már olyan határértékrendszert is felállítottak, amely a BMD T-score esetében kialakított WHO-határokkal azonos módon értelmezhető. Így például az Achilles-készülékkel a sarokcsonton meghatározott stiffnessindex (SI) T-score-értéke –0,4 felett biztosan normális, –3,0 alatt biztosan kóros csontot jelöl, a kettő között pedig – a denzitometriában értelmezett „osteopeniához” hasonló, bár annál valamivel szélesebb – átmeneti zóna húzódik.

4. táblázat. A kvantitatív csontultrahang határértékei az osteo-porosis diagnózisához

Mérési helyMűszerParaméterT-score


SarokcsontAchillesstiffness–3,0
SarokcsontSaharaQUI (=stiffness)–1,5
SarokcsontDTU-oneBUA–1,5
KézphalanxokDBM Sonic BPAdSOS–2,0

A QUS ugyanis olyan szerkezeti és minőségi csonttulajdonságoktól is függ, amelyek a denzitással nem feltétlenül változnak párhuzamosan: így nem meglepő, hogy egyazon betegen a QUS értékei és a BMD olykor eltérő viselkedést tükröznek. Az ultrahangos módszer előnye azonban éppen ez: a pontos tömegmérés (BMD) mellé egy minőségi információt is csatlakoztat, megnövelve a törésirizikó-becslés érzékenységét.

Más anyagcsere-csontbetegségekben a QUS-paramé-terek viselkedése eltérhet az osteoporosisban tapasztal-taktól, ez irányú diagnosztikus alkalmazása egyelőre csak egyidejű DEXA-mérés mellett ajánlható.

 

4.4. Röntgenvizsgálatok a metabolikus osteopathiák diagnosztikájában

 

4.4.1. Klasszikus röntgendiagnosztika

A röntgenvizsgálat nem a calcipenia felismerésében játszik szerepet, hanem annak elkülönítő diagnosztikájában, valamint a betegség súlyosságának és progressziójának a meghatározásában, vagyis a törések felismerésében. A csontok radiológiai vizsgálata ezért nélkülözhetetlen a metabolikus csontbetegség diagnosztikájában. Segítségével ítélhető meg a csontok alakja, az osteopathia diffúz vagy gócos jellege, a metabolikus osteopathiákat elkülönítő morfológiai jellegzetességek sora és a hasonló panaszokat okozó más betegségek, továbbá számbavehetők és lokalizálhatók az osteoporosis szövődményei. Az osteo-porosisos törések felismerése szempontjából igen fontos, hogy a más célból készített röntgenfelvételeken látható csontokra is kiterjedjen a diagnosztikus figyelem: ez kü-lönösen az összeroppant csigolyák minél korábbi felisme-rését mozdíthatná elő. A metabolikus csontbetegségek első diagnózisának feltétlenül része a gerinc és a medence röntgenvizsgálata, amelyet a kezelt betegeken háromévenként tanácsos megismételni.

Az osteoporosis szempontjából a legfontosabb a kéz, valamint a gerinc oldalirányú vizsgálata, míg a differenciáldiagnosztikát a kétirányú háti-ágyéki gerinc-, medence-, koponya- és csövescsont-felvételek szolgálják. Az osteoporosis klasszikus röntgentünete az áttűnő csigo- lyatest finom, hosszanti csíkozottsággal, scleroticus zárólemezekkel. A legfontosabb elváltozás a csigolyák alakjának megváltozása (bikonkáv, zárólemez-beroppanás, teljes összeroppanás), ez főleg a háti és ágyéki szakaszon gyakori, különösen a dorsolumbalis átmenet közelében. A kompressziók nemritkán többszörösek. Az osteoporosis a csöves csontokon a corticalis réteg elvékonyodásában mutatkozik meg.

A csigolyák összeroppanását okozó betegségek elkülönítésében a röntgenvizsgálat ugyancsak nélkülözhetetlen. Minden esetben kizárandók a kompresszió leggyakoribb okai:

A gerinc röntgenvizsgálata az osteoporosishoz hasonló panaszokat okozó más betegségek felismerésével is segíti a metabolikus osteopathiák diagnózisát. Ilyenek a különféle degeneratív gerincbetegségek (intervertebralis osteochondrosis vagy discopathia, spondylosis deformans, spondylosis hyperostotica, spondylarthrosis), ezek ráadásul társulhatnak osteoporosissal is, de maguk is vezethetnek csigolyadeformitáshoz.

Más anyagcsere-csontbetegségek jellegzetességei is felismerhetők a gerinc, medence, koponya és egyes hosszú csöves csontok röntgenvizsgálatakor. A gyakorlatban is fontosabb esetek a következők:

 

4.4.2. Röntgenmorfometria

Hagyományos, rutindiagnosztikai felvételeken alapuló kvantitatív módszer a csont ásványianyag-tartalmának megítélésére és követésére. Két alapvető formája a csigolyák, valamint a csöves csontok vizsgálata, amelyek a döntően trabecularis, illetve a túlnyomóan corticalis csontszövet megfogyatkozásának a felismerését célozzák. Az előbbinek a csigolyatörés felismerésében van mind nagyobb jelentősége, diagnosztikus adatként a denzitometria mellett inkább kiegészítő információt jelent (l. még a 6.1. pontot).

A morfometria speciális előnye, hogy objektív és egységes megítélést tesz lehetővé. Ennél is fontosabb, hogy a kezdődő csigolyakompressziók jelentős része morfometriás mérések nélkül észrevétlen marad, ezért a csigolyák morfometriáját a korábbinál sokkal szélesebb körben indokolt alkalmazni hazánkban. Az eljárást ma már számítógépes segédeszközök is segítik, bár ezek validációja még folyamatban van. Ugyanez mondható a denzitométerekkel végezhető csigolyamorfometriáról is, amely a hagyományos röntgenezésnél sokkal kisebb sugárterheléssel, ugyanakkor egyre jobb felbontóképességgel készül.

 

4.5. A metabolikus osteopathiák laboratóriumi diagnosztikája

A denzitometriával kimutatott calcipeniás osteopathia egyes formáinak elkülönítő felismerése elsősorban laboratóriumi eljárásokkal történik, a már említett röntgenvizsgálatok mellett.

 

4.5.1. Alapvizsgálatok

Az elkülönítés alapja a szérum kalcium-, foszfor-, kreatininkoncentrációjának és alkalikusfoszfatáz-aktivitásának mérése, valamint a vizelettel ürített kalcium mennyiségének meghatározása.

A szérumkalciumot lehetőség szerint atomabszorpciós spektrofotometriával kívánatos meghatározni, különösen ajánlott az ionizált kalcium frakciójának mérése. A hypercalcaemia (2,60 mmol/l felett) észlelése a hyperparathyreosis felismerésének kulcskérdése. A calciuria mértéke lehetőleg 24 órán át gyűjtött vizeletből ítélendő meg; az ürített kalcium mennyiségét (nem koncentrációját!) kell kiszámítani. Kórosnak a 0,1 mmol/ttkg/nap feletti érték tekintendő. Gyakorlati kompromisszumként a reggeli második vizeletből kalcium/kreatinin hányados számolható (étkezni csak a második vizelés után szabad).

Az anyagcsere-csontbetegségek diagnosztikájában alapmódszerként használt laboratóriumi vizsgálatok alakulását az egyes betegségekben az 5. táblázat foglalja össze.

5. táblázat. Calcipeniás osteopathiák elkülönítése kémiai vizsgálatokkal

 Szérum-kalciumszintSzérum-foszforszintAPHCalcuriaTRPiPTHSzérum-25-OH-D3


Involúciós osteoporosisNNNN/ENNN
OsteomalaciaN/CSCSECSCSECS
Primer hyperparathyreosisECSN/EE/NCSE/NN
Szekunder hyperparathyreosis
– Malabsorptiós CSCSE/NCSCSECS
– UraemiásCSEE/NCSnem értékelhetőEE!N
– Renalis hypercalciuriásNN/CSN/EECS/NN/EN


N: normális érték; CS: csökkent érték; E: emelkedett érték; APH: szérum-alkalikusfoszfatáz-szint; TRP: tubuláris foszforreabszorpció; iPTH: immunoreaktív parathormonszint a szérumban

 

4.5.2. Hormonvizsgálatok

A csontanyagcserét speciálisan befolyásoló egyes hormonok vérszintjének meghatározása ugyancsak indokolt. Ezek:

 

4.5.3. A D-vitamin-anyagcsere vizsgálata

A calcipenia hátterében 50 éves kor felett mindkét nemben az emberek egynegyedénél-egyharmadánál D-vitamin-hiány (is) található, és ez az arány a korral növekszik. A D-vitamin-hiány osteoporosis mellett vagy egymagában is előfordul, és felismerése elsőrendű fontosságú, mivel:

A D-vitamin-ellátottság nagy érzékenységű eszköze – amennyiben nem áll fenn jelentősebb májkárosodás – a szérum 25-OH-D3-koncentrációjának mérése. E módszer minél szélesebb körű alkalmazása javasolt. Korszerű metodikával végzett meghatározás esetén nem csupán a kórosan kis értékek, hanem a normális zóna alsó harmadába eső értékek esetén is indokolt a D-vitamin-pótlás, különösen idősebb korban, a téli hónapokban és akkor, ha mellette szekunder hyperparathyreosis is kimutatható.

 

4.5.4. A csontátépülés markereinek vizsgálata

A csont folyamatos átépülése (turnover) kapcsán az osteoblastok és az osteoclastok által termelt, valamint a csontállomány bomlásából származó anyagok kerülnek a vérbe és a vizeletbe. Ezek mennyisége mérhető és ebből a turnover adott fázisának aktivitására következtethetünk.

A csontépítés markerei között a napi gyakorlat számára a szérumban a teljes és a csontspecifikus alkalikusfoszfatáz-aktivitás, továbbá az oszteokalcinszint mérése érhető el. Diagnosztikus alkalmazásuk involúciós osteoporosisban nem vált be, ezért rutinszerűen nem ajánlható. A szekunder osteoporosis némely eseteiben (szteroid okozta osteoporosis, uraemiás csontbetegség) azonban mérésük indokolt.

A csontbontás markerei közül a leginkább elfogadott a kollagén-keresztkötések, illetve a keresztkötés-tartalmú peptidek mennyiségének mérése a vérben vagy a vizeletben (HPLC, ELISA vagy RIA módszerrel). A fokozott csontbontás jeleinek észlelése nagyobb törési kockázatot jelent, különösen akkor, ha a BMD is csekély. Gyakorlati szempontból elsősorban a szérum-b-CrossLaps meghatározása javasolt, már a módszer viszonylagos egyszerűsége miatt is (nem kell vizeletet gyűjteni), azonban a vizelet kollagén-keresztkötés-tartalma is használható. Mindezen módszerek esetében törekedni kell a hazai, lehetőleg saját normálértékek alkalmazására.

Az anyagcsere-csontbetegségeknek nem a felismerésében, hanem a kezelés elhatározásában hasznos eszköz a csontátépülés sebességének meghatározása, mivel a kórosan kis csontdenzitás vagy a röntgenfelvételen látott csigolyakompresszió régebbi betegség következménye éppúgy lehet, mint a vizsgálat idején is aktívan zajló csontvesztésé: míg az előbbi esetben az antiporoticus kezeléstől eredmény nem várható, addig az utóbbiban a terápia biztosan indikálható.

 

5. AZ INTERVENCIÓS KÜSZÖB MEGHATÁROZÁSA OSTEOPOROSIS ESETÉN: A TÖRÉSI RIZIKÓ MEGHATÁROZÁSA

Az osteoporosis klinikai jelentősége a csonttörés rizikójának megnövekedése. Epidemiológiai adatok szerint nem minden csontritkulásos beteg szenved csonttörést, azaz nem minden osteoporosisos beteg igényel kezelést. Ennek az a magyarázata, hogy az osteoporosis diagnózisa elsősorban a denzitás mérésén alapul, a porosisos csonttörés rizikótényezői között viszont a csökkent csonttömeg csupán az egyik, bár kétségtelenül a legjelentősebb tényező. A diagnosztikus és az intervenciós küszöb tehát nem feltétlenül esik egybe. Az osteoporosis nemzetközi szakmai szervezetei az intervenciós küszöb meghatározására a tízéves abszolút törési valószínűséget javasolják.

 

5.1. Az osteoporosisos csonttörés kockázati tényezői

A legfontosabb törési rizikótényező az életkor és a csökkent ásványi csonttömeg. Bizonyított törési rizikófaktorok még: a kis testtömeg, a korábban előfordult csonttörés, a meggyorsult csontátépülés, a glükokortikoidok tartós szedése, az ismerten osteoporogen betegségek fennállása, továbbá az elesés kockázatát növelő állapotok (elsősorban a kognitív funkciók romlása). Valószínűsített rizikótényezők: a családban – különösen anyai ágon – előfordult csonttörés, a korai menopauza és a dohányzás. Bizonyítottan csökkenti a törés kockázatát a tartós ösztrogénszedés.

A rizikótényezők közül egyesek függetlenek a denzitástól (életkor, anyai csonttörés), mások összefüggenek azzal (kis testtömeg). Az életkor kockázati szerepe kiemelkedő, adott mértékű denzitáscsökkenésből a korral előrehaladva exponenciálisan növekvő törési valószínűség fakad. Más tényezők az életkorral eltérő összefüggést mutatnak, így a korai menopauza az ezt követő évtizedben növeli a törési kockázatot, a családban előfordult csípőtáji törés pedig inkább az időskori rizikót fokozza.

A genetikai vizsgálatok közül egyre több adat támasztja alá a kollagén-1A1 gén Sp1-mutációjának vizsgálatát, mivel az s allél jelenléte 50–80%-kal növeli a törési rizikót, a csontsűrűségtől függetlenül.

 

5.2. A törési kockázat megítélése denzitometriával

Az osteoporosis prognózisának (a törési kockázatnak) megállapítására valamennyi kvantitatív csonttömegmérő eljárás alkalmas. A BMD egy szórásnyi csökkenése a törési rizikót általában kétszeresére növeli, csípőtáji törésre vonatkozóan azonban a csípőcsonton mért egy szórásnyi denzitáscsökkenés háromszoros törési kockázatot jelez. Az axialis csontokon végzett mérés elsődlegességének fenntartása mellett hangsúlyozandó, hogy a perifériás denzitometria kapcsán is igazolták a rövid távú (egy éven belüli) törési rizikó növekedését, igen nagy betegcsoporton, alátámasztva e mérési mód napjainkban is jogos alkalmazását.

A betegség felismerésekor már nagyon alacsonynak mért BMD rossz előjel a törésprognosztika szempontjából. Normális vagy határérték-BMD esetén a mérést 1–1,5 évente érdemes ismételni, minél idősebb a beteg, annál hamarabb. A mérési helytől és a módszertől függően 2-4 mérési adatból ítélhető meg a csontvesztés üteme, amely normálisan a menopauza előtt 1%, a menopauza után 2% körüli évente. Az eleve kis BMD-érték melletti gyors csontvesztés aktív osteoporosist bizonyít, míg a kis BMD mellett mért csekély csontvesztés inkább a csúcscsonttömeg elégtelen kialakulását jelzi.

A törési kockázat becslésére mindinkább használa-tosak az ultrahangos csontparaméterek is, amelyek közül különösen az SOS romlása utalhat a denzitástól függet-lenül is törésveszélyre. A BMD és a QUS egyidejűleg kis értéke a törési kockázatra vonatkozóan összeadódik, azaz például mindkettő egy szórásnyi kórossága a törékenység négyszeres fokozódására utal. A denzitométerrel megha-tározható anatómiai tulajdonságok közül a combnyak tengelyének hossza (HAL, hip axis length) esetében bizonyították, hogy az átlagosnál nagyobb érték fokozott törésveszéllyel jár, a BMD-től szintén függetlenül.

A terápiás intervenció szükségességét a denzitás mellett más adatok is segíthetik. Egyes biokémiai markerek egyidejű meghatározása nagyban segíti a döntést, a kis denzitás melletti fokozott csontreszorpció jelentős csontvesztést jó-sol, és mielőbbi kezelést indokol.

 

5.3. Az osteoporosis szűrővizsgálata panaszmentes emberek esetében

Az osteoporosis szűrésének olcsó, érzékeny, viszonylag specifikus és biztonságos módszere a denzitometria, elsősorban fotonabszorpciós vagy ultrahangos módszerrel. Az 5. pontban eddig említett szempontokat és a publikált költség-haszon elemzéseket figyelembe véve, az osteoporosis lakossági szintű szűrővizsgálata nem javasolható. Nemzetközi ajánlásokat követve 65 éves kor felett minden nőnél, 70 éves kor felett minden férfinál indokolt a denzitometria elvégzése, a szűrést tehát elsősorban e korosztályokra érdemes koncentrálni. Az 50–65 éves korúak szűrése akkor ígér jelentős találati eredményt, ha a bizonyított rizikótényezők közül legalább egy jelen van. Minél több rizikófaktor halmozódik, annál korábbi életkorban célszerű a vizsgálat. Mindebből az következik, hogy az osteoporosis szűrését célszerű a rizikófaktorokra irányuló kérdésekkel kezdeni, majd főleg azokat vizsgálni denzitométerrel, akik ezen az „előválogatáson” fenn-akadtak. A hazai viszonyokról pontos adatokat szolgál-tató vizsgálataink folyamatban vannak.

 

6. AZ ANTIPOROTICUS KEZELÉS MONITOROZÁSA

Az osteoporosis kezelésének célja a jövőbeni törések megelőzése és a fájdalom csökkentése. A törési ráta megítélése csak 3–5 évi követés után lehetséges, módszere a csigolyák röntgenmorfometriája és a gerincen kívüli csonttörések számbavétele. A terápia monitorozható a csontdenzitás változásával és egyes esetekben a turnover változását jelző markerek segítségével.

 

6.1. Csigolyadeformitási indexek

A csontszövet megfogyása következtében létrejött csigolyaelváltozások (deformitások és kompressziók) a csigolyatest különböző helyein mért magasságok csökkenéséhez vezetnek, ez dorsolumbalis irányú, a D5–L4-ig terjedő típusos gerincfelvételen jól követhető. A szokványos mérési paraméterek:

A mért paraméterekből többféle képlettel is kiszámítható a VDI; utalunk a kézikönyvekre. Már az első vizs- gálatkor meglévő kompresszióra utal, ha bármelyik index eléri vagy meghaladja a 20%-ot. A követés során az index legalább 10%-os változása értékelhető progresszióként.

A csigolya-összeroppanás mértéke szemikvantitatív módon is vizsgálható. Ennél sokkal korszerűbb eljárás a digitális radiográfia, önálló morfometriás készülékben vagy a legújabb DEXA-műszerek részeként. Bevezetése hazánkban is kívánatos, a magyar normálértékek kidolgozásával egyetemben.

 

6.2. A terápia követése denzitometriával

A törési ráta csökkenése csak évek múltán észlelhető. Ennél hamarabb (1-2 év múlva) nyerhető adat a csontok állapotáról a fotonabszorpciós denzitometria alkalmazásával, elsősorban az axialis csontokon (gerinc, femur).

A fotonabszorpciós eljárások elvárt reprodukálhatósága (CV, variációs koefficiens) in vivo körülmények között 0,3–1,5% között mozog. Ezt a paramétert minden denzitometriás mérőműszernél meg kell határozni és a CV alapján kiszámítani a legkisebb változást, amit a készülék valóban biológiai változásként képes kimutatni (least significant change, LSC = 1,8×CV). Monitorozásra használt denzitométereknél az elvárható LSC a gerincen 3–4%, a combnyakon 4–6%, az alkaron 2–3%. Az LSC-t elosztva az adott csonton várható éves denzitásváltozással, kiszámítható a monitorozáshoz szükséges időtartam (MTI, monitoring time interval).

Az említett teljesítőképességi mutatók meghatározása és a napi gyakorlatban való alkalmazása a terápia monitorozásának alapfeltétele és az egyedüli lehetőség a denzitometria költséghatékony alkalmazására e téren. A CV, az LSC és az MTI meghatározása minden denzitométer esetében javasolt és szükséges.

Újabban mind több adat bizonyítja, hogy az antiporoticus kezelés a csontok mennyiségi gyarapítása mellett azok szerkezetét és minőségét is javíthatja. Ezek a változások kvantitatív ultrahangos eljárásokkal vagy nagy felbontású mágneses rezonanciás (high resolution MR) vizsgálattal követhetők, az előbbi módszer hazánkban is széles körben elérhető.

 

6.3. A terápia követése a turnover markereinek mérésével

Az osteoporosis ma használatos gyógyszerei általában a reszorpció gátlásával hatnak; várható hatásuk jól megítélhető abból, hogy a kezelés előtti reszorpciós ütem 2-3 havi gyógyszerelés után hogyan változik. A metodikák varianciáját is figyelembe véve, pozitív válasznak a legalább 30–50%-os csökkenés tekinthető. A hosszú távú kezelés során a reszorpciós markerek tartósan ezen a csökkent szinten maradnak, ezért újbóli meghatározásuk nem indikált.

Néhány kezelési eljárás speciális monitorozási szempontokat igényel. Így D-vitamin-kezelés mellett nemcsak a szérum kalciumszintje, de a vizeletben a kalciumürítés is ellenőrizendő. Hypercalciuria megjelenése a dózis csökkentését vagy a szer elhagyását indokolhatja. A szérum 25-OH-D3-szintje viszont nem tükrözi a terápia hatékonyságát, ellenőrzése ezért felesleges.

Biszfoszfonátkezelés esetén időszakos 25-OH-D3- és PTH-szint-mérés javasolt, az esetleges D-vitamin-hiány és a következményes szekunder hyperparathyreosis felismerésére, aminek terápiás következménye van (D-vitamin-kiegészítés). Az ellenőrzés 1-2 évente elvégzendő, a biszfoszfonátterápia hatástalansága esetén korábban is.