Ca és Csont 2003;7(2):53-9.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

A kalcitonin orrspray életminőségre gyakorolt hatásának hazai vizsgálata osteoporosisban

dr. Bors Katalin1, dr. Kósa József2, dr. Borbély Judit2, dr. Tabák Ádám3, dr. Horváth Csaba3 (levelező szerző)
1Fővárosi Önkormányzat Visegrádi Rehabilitációs Szakkórháza 2Novartis Hungária Kft., Orvosi Osztály, 3Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, 1083 Budapest, Korányi S. u. 2/A.


ÖSSZEFOGLALÁS
BEVEZETÉS – A MERLIN tanulmány (Management of Osteoporosis in Elderly with Calcitonin) a Miacalcic 200 NE orrspray multicentrikus, prospektív, nyílt, forgalomba hozatal utáni követéses vizsgálata volt; ennek során – Magyarországon elsőként – a kalcitonin életminőségre kifejtett hatását vizsgálta az osteoporosisos betegek körében. Tanulmányunk célja a MERLIN vizsgálat első eredményeinek bemutatása.
BETEGEK – A vizsgálat első felében 1949, olyan 65 év feletti beteget vontunk be, akiknek a készítményt a mindennapi járóbeteg-ellátás során írták fel az alkalmazási előírásban szereplő adagolás szerint, osteoporosis kezelésére. A vizsgálatba olyan betegek kerülhettek be, akik a szakrendelésen való megjelenésükig nem részesültek antiporoticus terápiában, vagy egy másik korábbi terápiáról állították át őket.
MÓDSZEREK – Mindkét betegcsoport három hónapig tartó, napi 200 NE dózisú kalcitoninterápiában részesült. A betegektől és orvosaiktól a vizsgálati protokollnak megfelelően kérdőívek segítségével gyűjtöttünk adatokat az általános egészségi állapotra és az életminőségre (EQ-5D) vonatkozóan, a vizsgálat kezdetén, a 4. és a 12. héten.
EREDMÉNYEK – A három hónapig tartó vizsgálat során jelentős javulást észleltünk a betegek életminőségét mérő kérdőív összes dimenziójában, valamint a VAS skálán is. Kifejezettebb volt a javulás a betegek azon csoportjában, akiket más antiporoticus terápiáról állítottak át kalcitoninkezelésre (0,046 QALY), azokhoz képest, akik új terápiaként kaptak kalcitonint (0,0405 QALY).
KÖVETKEZTETÉSEK – A napi 200 NE dózisú kalcitoninkezelés biztonságosan és eredményesen javította az életminőséget, a csontritkulásban szenvedő férfiak és nők esetében egyaránt. A vizsgálat eredményeinek széles körű felhasználását behatárolja a kontrollcsoport hiánya és a nyitott tervezés. Későbbi, placebokontrollált vizsgálatok szükségesek eredményeink megerősítésére. Ennek ellenére tanulmányunk jelentősége, hogy Magyarországon elsőként vizsgáltunk egy osteoporosis-terápiát az életminőségre kifejtett hatás szempontjából. Remélhetően a jövőben születnek majd hasonló vizsgálatok további terápiákkal kapcsolatban is.

csontritkulás, lazackalcitonin, életminőség-vizsgálat, életminőségben megélt életévek

Érkezett: 2004. július 28. Elfogadva: 2004. augusztus 19.


A kalcitonin 32 aminosavból álló, szintetikus polipeptid; aminosavszekvenciája megegyezik a lazackalcitoninéval, amely specifikus receptorokon keresztül gátolja az osteoclasttevékenységet és a csontturnovert erőteljesen csökkenti a normális értékre (1). Preklinikai és klinikai vizsgálatok szerint analgetikus hatású (2, 3). A kalcitonin hatásosnak bizonyult az osteoporoticus törések prevenciójában (4–6); a rendelkezésre álló, széles körű tapasztalatok alapján nincsen arra utaló adat, hogy a Miacalcic időskorban való alkalmazása toleranciacsökkenéssel vagy -módosulással járna (7).

A kalcitonint tartalmazó orrspraynek az egészségi állapottal összefüggő, az életminőségre kifejtett hatását vizsgáltuk a nemzetközi EQ-5D életminőség-kérdőív validált magyar adaptációja segítségével. Az elsődleges eredmények közel 2000 beteg adatainak feldolgozásával születtek, a végső adatokat – nagyobb betegszámokkal – a későbbiekben publikáljuk.

 

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

A vizsgálat leírása

A MERLIN vizsgálat a magyar lakosság körében végzett reprezentatív, nyílt, multicentrikus, prospektív vizsgálat volt; országosan 65 osteoporosis-központban, 150 reumatológus szakorvos vett részt benne. A vizsgálatot 2003– 2004 folyamán végeztük; a bevonható betegszám felső korlátját 4000 főben határoztuk meg; a vizsgálat három hónapig tartott. A beválasztási kritériumok szerint minden olyan 65 év feletti beteg bevonható volt a vizsgálatba, akiknek a készítményt a mindennapi járóbeteg-ellátás során – az alkalmazási előírásban szereplő indikáció és adagolás szerint – írták fel, osteoporosis kezelésére. A diagnosztikus kritériumoknak megfelelően oszteodenzitometriával a centrálisan vagy perifériálisan mért T-score-értéknek –2,5 alatt kellett lennie (8).

A kizárási kritériumok megegyeztek az alkalmazási előiratban szereplő ellenjavallatokkal. A vizsgálóknak a helyes klinikai gyakorlat (good clinical practice, GCP) biztonsági protokolljainak megfelelően kellett eljárniuk.

A 12 hetes vizsgálatba olyan betegek kerülhettek be, akik a szakrendelésen megjelenéskor nem részesültek antiporoticus terápiában, vagy egy másik korábbi terápiáról lettek átállítva. A vizsgálati protokoll az alkalmazott terápiás döntésbe nem avatkozott be, ezáltal a napi rutingyakorlat során észlelhető életminőség mérését célozta. Az életminőség mérésére az EQ-5D általános kérdőívet használtuk. A vizsgálat felépítését az 1. táblázat szemlélteti.

1. táblázat. A MERLIN vizsgálat felépítése

 1. vizit (0. hét), kiinduló vizsgálat2. vizit (4. hét), köztes értékelés3. vizit (12. hét), záróvizsgálat


AnamnézisX
Fizikális vizsgálatXXX
BetegtájékoztatóX
Életminőség-értékelésXXX
TolerálhatóságXXX
A beteg-együttműködés értékelése (compliance)X

 

Betegek

A vizsgálat első felében 1949 beteget vontunk be; közülük 81 fő nem jelent meg a negyedik heti kontrollvizsgálaton, így a „completer only” analízishez 1751 olyan beteg maradt, aki az összes vizsgálaton részt vett és értékelhető eredményekkel rendelkezett; tehát a statisztikai követés 90%-os volt. Ez utóbbit meg kell különböztetnünk a vizsgálatot megszakítók – igen kedvező, 2,26%-os – arányától. Közülük mellékhatások miatt összesen 21 beteg szakította meg a vizsgálatot, ez 1,07%-os kiesési aránynak felel meg.

A betegek átlagéletkora 74±5,8 év volt, a férfi-nő arány pedig 1:5 (férfi: 16,6%). A demográfiai adatokban a férfiak és nők között számottevő eltérés nem mutatkozott. A vizsgálatban részt vevő betegek 57%-ánál újonnan diagnosztizálták az osteoporosist, így ők először kaptak kezelést betegségükre; 43%-uk betegsége már ismert volt, őket más, korábbi terápiáról állították át kalcitoninra, a megelőző terápiák eredménytelensége vagy compliance-problémák miatt. Ez utóbbi csoportban 40%-uk korábban D-vitamin-terápiában részesült; közel 17%-uk alendronátot kapott; a további 39% egyéb terápiában részesült (2. táblázat). A kísérő betegségek közül a leggyakrabban hypertonia szerepelt, ez a betegek 45%-ánál volt jelen. Kísérő gyógyszereik között 67%-ban D-vitaminok, 8%-ban antikoagulánsok és 19%-ban fájdalomcsillapítók, nem szteroid gyulladáscsökkentők szerepeltek.

2. táblázat. A bevont betegek kiindulási adatai

A betegek jellemzőiAdatok


Átlagéletkor (±standard deviáció)74 (±5,8) év
Nem (férfi/nő)328/1650
Újonnan diagnosztizált osteoporosis1102 (57%)
Korábban kezelt osteoporosis829 (43%)
Korábban alkalmazott kezelések*
Raloxifen1,49%
Risedronat2,06%
Alendronat17,43%
D3-vitamin39,79%
Egyéb39,23%
Anamnesztikus betegségek
Törés 0,26%
Mélyvénatrombózis0,33%
Ulcus2,07%
Hypertonia45,17%
Egyéb52,17%
Kísérő gyógyszerelés*
D3-vitamin67,38%
Naproxen9,22%
Acenokumarol7,80%
Nimesulid3,19%
Diclofenac5,67%
Ibuprofen0,71%
Piroxicam0,36%


*A terápiás ajánlások szerinti dózisokat vettük figyelembe

 

EQ-5D kérdőív

Az EQ-5D – eredeti nevén EuroQoL – nyugat-európai kutatóközpontok által közösen kifejlesztett mérce, két fő részből áll: az első egy öt életminőség-dimenzióra (mozgékonyság, önellátás, mindennapi tevékenységek, fájdalom-rossz közérzet, szorongás-lehangoltság) vonatkozó kérdőív, a második rész pedig egy körülbelül 10 cm hosszú, hőmérőszerű skála az egészségi állapotról, 0-tól 100-ig – az elképzelhető legrosszabb állapottól az elképzelhető legjobb állapotig – terjed. Ezen a skálán kell a válaszadóknak az aktuálisan megélt, észlelt egészségi állapotukat – önállóan – bejelölni. A kérdőív elsőként említett, táblázatos részében az életminőségre vonatkozó öt dimenzió mindegyikében három különböző fokozat különül el, és így összesen 35=243 állapot írható le a mércével. Ez még ki- egészül két állapottal, a halállal és a teljes eszméletlenséggel. Az egészségi állapotokhoz rendelhető hasznosságértékeket időalku- (time trade-off) módszerrel Dolan és munkatársai 3000 fős brit reprezentatív lakossági mintát alapul véve határozták meg (3. táblázat) (9).

3. táblázat. Az EQ-5D kérdőív hivatalos magyar adaptációja

Mozgékonyság
1. Nincs problémám a járással.
2. Némi problémám van a járással.
3. Ágyhoz vagyok kötve.
Önellátás
1. Nincs problémám önmagam ellátásával.
2. Némi problémám van a tisztálkodással és az öltözködéssel.
3. Képtelen vagyok önállóan tisztálkodni vagy öltözködni.
Szokásos tevékenységek (munka, tanulás, házimunka, családi vagy szabadidős
tevékenységek stb.)

1. Nincs problémám a szokásos tevékenységeim elvégzésével.
2. Némi problémám van szokásos tevékenységeim elvégzésével.
3. Képtelen vagyok elvégezni szokásos tevékenységeimet.
Fájdalom vagy rossz közérzet
1. Nincs fájdalmam vagy rossz közérzetem.
2. Mérsékelt fájdalmam vagy kissé rossz közérzetem van.
3. Nagyon erős fájdalmam vagy nagyon rossz közérzetem van.
Szorongás vagy lehangoltság
1. Nem szorongok vagy nem vagyok lehangolt.
2. Mérsékelten szorongok vagy kissé lehangolt vagyok.
3. Nagyon szorongok vagy nagyon lehangolt vagyok.

Értékelés
Annak a betegnek, akinek például mérsékelt fájdalma van és közepesen súlyos depresszióban szenved, az egészségi állapota 11 122 módon írható le a EuroQoL klasszifikációval. A 11 122 egészségi állapot relatív hasznossága Dolan által: 0,725.

Az EQ-5D kérdőív összességében három fő kiértékelési lehetőséget nyújt (10):

– az egészségi állapot szubjektív önértékelését 0-tól 100-ig terjedő, hőmérőszerű vizuális analóg skálán (VAS);

– az öt dimenzióban kifejezett problémák három súlyossági fokának a vizsgálati körben megjelenő százalékos gyakoriságát;

– életminőségi indexet; ez a válaszadó – az előbbi öt dimenzió alapján kifejezett – egészségi állapotának társadalmi értékítélet alapján becsült hasznossági értéke, egy 0–1 skálán (halál állapota, tökéletes egészség).

 

Adatgyűjtés

A bevont betegek először egy kiinduló vizsgálaton vettek részt, ez teljes körű anamnézisfelvételt és státusuk rögzítését tartalmazta. A negyedik héten ezt egy köztes értékelés követte; a 12. héten záróvizsgálat zajlott. A betegek életminőségét mindhárom megjelenés alkalmával az EQ-5D kérdőív segítségével értékeltük.

A vizsgálat során a következő adatokat rögzítettük:

– a vizsgálatban részt vevő betegek demográfiai ada-tait,

– az összes, egészségállapottal kapcsolatban előforduló eseményt és reakciót,

– a kísérő gyógyszerelésre vonatkozó információkat,

– a gyógyszer adagolását és a kezelés időtartamát,

– a beteg együttműködésére vonatkozó adatokat,

– a betegek életminőségére vonatkozó információkat.

 

Statisztikai feldolgozás

A betegek életkorát, valamint a kapott életminőség-adatokat – az EQ-5D, azon belül az egészségi állapotot értékelő vizuális analóg skála, a VAS adatait – átlag és standard eltérés formájában adtuk meg. Az EQ-5D életminőségi kategóriák gyakoriságának változásait khi2-teszt segítségével elemeztük. A folyamatos változók (VAS, QALY) esetén az esetleges különbségek jellemzésére GLM-számítást végeztünk, majd a három időpont adatainak egyesével végzett post hoc összehasonlítására LSD-módszert használtunk. A p<0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak.

A vizsgálat időtartamához tartozó életminőség-nyereséget kifejező QALY-t – életminőséggel korrigált életévnyereség, Quality Adjusted Life Year – a „görbe alatti terület” módszer (area under the curve, AUC) segítségével számítottuk ki. A 4–6. táblázatban eltérés tapasztalható az összesített adatok, valamint a bontott adatok összege között. Ennek az az oka, hogy érkeztek olyan kérdőívek is, ahol nem adták meg a betegek nemére, illetve az arra vonatkozó adatokat, hogy újonnan erre a kezelésre beállított vagy erre a terápiára most átállított betegekről van-e szó. Ilyenkor ezeket az – egyébként minden más szempontból értékelhető – kérdőíveket a bontásból kihagytuk, de az összesítésekbe bevontuk.

4. táblázat. Az EQ-5D kérdőívvel mért relatív hasznossági értékek az összes beválogatott beteg- (intent-to-treat, ITT) csoportban

ITTÚj beteg

Átállított beteg

Összes beteg

 Kérdőív (db)ÁtlagKérdőív (db)ÁtlagKérdőív (db)Átlag


Kiinduló érték10720,4848150,42119490,459
A 4. héten mért érték10300,6307830,59918680,608
A 12. héten mért érték9820,7337600,71418000,722


Mind az új betegek, mind az átállított betegek, mind a teljes betegcsoport esetén a három időpontban felvett átlagok szignifikánsan eltértek (p<0,0001, ismételt GLM-mérésekkel, post hoc teszt: LSD). GLM: General Linear Model, LSD: Least Significant Difference

5. táblázat. Az EQ-5D kérdőívvel mért relatív hasznossági értékek a vizsgálatot befejező (completers only, CO) csoportban

COÚj beteg

Átállított beteg

Összes beteg

 Kérdőív (db)ÁtlagKérdőív (db)ÁtlagKérdőív (db)Átlag


Kiinduló érték9580,4727360,41617510,451
A 4. héten mért érték9580,6217360,58517510,603
A 12. héten mért érték9580,7347360,71417510,723


Mind az új betegek, mind az átállított betegek, mind a teljes betegcsoport esetén a három időpontban felvett átlagok szignifikánsan eltértek (p<0,0001, ismételt GLM-mérésekkel, post hoc teszt: LSD). GLM: General Linear Model, LSD: Least Significant Difference

6. táblázat. Az EQ-5D kérdőívvel mért relatív hasznossági értékek nemek szerinti megoszlásban

 Nők

Férfiak

Összes

 Kérdőív (db)ÁtlagKérdőív (db)ÁtlagKérdőív (db)Átlag


Kiinduló érték14420,4412990,49817510,451
A 4. héten mért érték14420,5992990,62117510,603
A 12. héten mért érték14420,7252990,71617510,723


Mind a nők, mind a férfiak, mind a teljes betegcsoport esetén a három időpontban felvett átlagok szignifikánsan eltértek (p<0,0001, ismételt GLM-mérésekkel, post hoc teszt: LSD). GLM: General Linear Model, LSD: Least Significant Difference

 

EREDMÉNYEK

Hatásosság

Az EQ-5D kérdőív előzetes feldolgozás alapján nyert százalékos eredményeit a 7. táblázat tartalmazza.

7. táblázat. Az EQ-5D kérdőív előzetes feldolgozás alapján nyert százalékos eredményei az összes beteg esetében (n=1751)

 MozgékonyságÖnellátásSzokásos tevékenységekFájdalom, közérzetSzorongás, lehangoltságÁtlag


Kezelés előtt
Nincsen probléma (%)35,0052,7133,2510,2837,9633,84
Némi probléma van (%)60,2840,1252,9662,0447,0952,50
Komoly probléma van (%)4,72 7,1713,7927,6814,9513,66
4. hét
Nincs probléma (%)42,2658,7641,7523,4950,0043,25
Némi probléma van (%)55,8137,4451,1067,2944,6051,25
Komoly probléma van (%)1,93 3,80 7,15 9,22 5,4 5,5
12. hét
Nincs probléma (%)53,5068,3753,0243,0466,6556,92
Némi probléma van (%)45,5029,4742,8553,3930,9040,42
Komoly probléma van (%)1,00 2,16 4,13 3,57 2,45 2,66


Az EQ-5D kérdőív minden dimenzióján belül a három időpontban felvett adatok szignifikánsan eltérő eloszlást mutattak (p<0,0001, c2-teszt). *A „némi probléma”, illetve „komoly probléma” elnevezések magyarázatát a 3. táblázat tartalmazza.

Az átlagértékeket tartalmazó oszlop egyesítve mutatja a javulás mértékét; a panaszmentes betegek aránya 23 százalékponttal, azaz 68%-kal nőtt; 12 százalékponttal, azaz 23%-kal (a kezdeti 77%-ára) csökkent a kevéssé panaszos betegek aránya, és 11 százalékponttal, azaz 80%-kal (a kezdeti 20%-ára) csökkent a jelentősen panaszos kör. A változások szignifikánsnak bizonyultak. A kalcitoninkezelés során egyértelműen növekedett azoknak a betegeknek a száma, akiknek nem volt problémájuk, hiszen a némi problémával, illetve a komoly problémával szenvedő betegek folyamatosan enyhébb betegségállapotokba kerültek át. Általánosan elmondható, hogy a vizsgálat végére az életminőség-kérdőív által mért összes dimenzióban minimum 20%-kal nőtt a panaszmentes betegek aránya. A legkifejezettebb javulás a fájdalom-közérzet dimenzióban mutatkozott: e betegek aránya a kezdeti érték négyszeresére nőtt.

A betegek 19,84%-ánál tapasztalt – összesen 3,141 százalékpontnyi – életminőség-romlással szemben a betegek 80,16%-ánál összesen 24,843 százalékpontnyi életminőség-javulást mértünk.

Az EQ-5D kérdőív vizuális analóg skálájára (VAS) adott válaszok hasonló tendenciákat mutatnak. A vizsgálat kezdetén a megkérdezettek átlagosan 49-re értékelték betegségük súlyosságát az 1-től 100-ig terjedő skálán. Ez az érték a negyedik hétre 56-ra emelkedett. A vizsgálat végén a betegek többsége 60-ra értékelte állapotát, ez három hónap alatt 22-23%-os javulásnak felel meg. Gyakorlatilag nem különbözött a férfiak és nők VAS-ra adott válasza (8. táblázat). Az eredmények statisztikailag szignifikánsnak mutatkoztak.

8. táblázat. A vizuális analóg skálára adott válaszok értékelése, nemek szerinti megosztásban

IdőpontNők

Férfiak

 Kérdőív (db)Átlag (mm)SDKérdőív (db)Átlag (mm)SD


Kiinduló érték141249,37+17,8229149,26+19,46
4. héten mért érték141255,73+16,0229155,02+16,77
12. héten mért érték141260,38±17,1029160,79±17,895


Mind a nők, mind a férfiak esetén a három időpontban felvett átlagok szignifikánsan eltérőek voltak (p<0,0001, ismételt GLM-mérésekkel post hoc teszt: LSD).

Az 1. ábra a VAS-ra adott válaszok megoszlását mutatja decilis bontásban (a megkérdezettek hány százaléka értékelte saját állapotát 1–10, 11–20, 21–30 stb. 91–100 ponthatárok közé az 1–100-ig terjedő skálán). Látható, hogy a vizsgálat végére a betegek többsége magasabb értékeket jelölt meg, vagyis általános egészségi állapotukat jelentősen jobbnak értékelték, mint a vizsgálat elején. Csökkent azoknak a száma, akik állapotukat igen rossznak vélték (0–30) és növekedett azok száma, akik azt nagyon jónak (70–100) értékelték.

1. ábra. Az életminőség megítélése az EQ-5D skáláról leolvasott értékek alapján

Az életminőség megítélése az EQ-5D skáláról leolvasott értékek alapján

Az EQ-5D kérdőív nyújtotta harmadik kiértékelési lehetőség a relatív hasznosság megítélése és az abból időarányosan számított életminőség-nyereség kifejezése. Ennek során a 7. táblázatban összesített adatokhoz hozzárendeltük a vizsgálati alanyok egészségi állapotának Dolan által becsült, a társadalmi értékítéletet kifejező hasznossági értékét; az így kapott adatokat a 4. és 5. táblázatban összesítettük. [Például a mérsékelt fájdalmú és közepesen súlyos depresszióban szenvedő betegnek az egészségi állapota (7. táblázat) 11 122 módon írható le a EuroQoL-klasszifikációval. A 11 122 egészségi állapot relatív hasznossága Dolan által: 0,725.]

Az előzetes eredmények 1949 beteg adatainak elemzésével készültek; közülük a kezelés végén 1800, illetve 1751 beteg adott értékelhető eredményt a vizsgálatba protokoll szerint beválogatott (intent-to-treat, ITT) és a vizsgálatot befejező (completers only, CO) betegcsoportok analíziseinek elvégzéséhez. A kalcitoninterápiára átállított betegek kalcitoninkezelés melletti életminősége szignifikánsan javult a kiinduló értékhez képest. Az életminőség mért értekei az ITT- és a CO-betegcsoportban nem különböztek. A relatív hasznossági értékeket tekintve nem mutatkozott jelentős eltérés a férfiak és a nők között, annak ellenére, hogy a vizsgálat kezdetén a nők a férfiaknál rosszabbnak ítélték meg állapotukat, és a vizsgálat végén magasabbra értékelték azt. Az eredmények statisztikailag szignifikánsnak mutatkoztak.

A hasznosságértékekből az AUC-módszerrel becsültük meg a betegek életminőséggel korrigált életévnyereségét (QALY). A három hónapig tartó vizsgálat során a betegek 0,0417 QALY-nyereséget értek el, a kezelés előtti állapothoz képest. Az eredmények értékeléséhez tudni kell, hogy a maximálisan elérhető QALY-nyereség három hónap alatt 0,25 lehet. Ez a 0,25 QALY csak akkor érhető el, ha valaki a halál állapotával egyenértékű, azaz 0 hasznosságú egészségi állapotból a kezelés első napjától a tökéletes egészségi állapotba jutna, és ott is maradna a vizsgálat lezárásáig. Ennek függvényében a kalcitoninterápia alkalmazása mellett mért QALY-nyereség jelentősnek mondható. Kifejezettebb volt a javulás a betegeknek abban a csoportjában, akiket más terápiáról állítottak át kalcitoninkezelésre (0,046 QALY), mint azoknál, akik korábban még nem részesültek osteoporosis-kezelésben, és új terápiaként kaptak kalcitonint (0,0405 QALY). Ezek alapján valószínűsíthető, hogy a kalcitoninkezelés a csontritkulásban szenvedő betegek életminőségében már rövid távon is jelentős javulást hoz.

 

Következtetések

A MERLIN vizsgálat jelentősége, hogy ez az első, a kalcitonin életminőségre kifejtett hatását elemző magyar tanulmány az osteoporosisos betegek körében; emellett elsőként vizsgálta a férfi osteoporosis kérdését ebből a szempontból. A kalcitoninkezelés pozitív hatása az EQ-5D életminőség-kérdőív összes dimenziójában jelentkezett, a javulást mutató betegek száma négyszerese volt az állapotrosszabbodást mutatóknak. A javulás mértékét a rosszabbodás fokához képest nyolcszorosnak találtuk; ez egyértelmű jele annak, hogy a kalcitoninkezelés már rövid távon is szignifikáns javulást hoz a csontritkulásban szenvedő betegek életminőségében. Kiugró eredmények mutatkoztak a fájdalom vagy rossz közérzet dimenzióban: a vizsgálat végére megnégyszereződött a panaszmentes betegek száma, a kalcitoninnak a fájdalomcsillapítás terén jelentkező előnyeire irányítva a figyelmet. Vizsgálatunk eredményeinek általánosíthatóságát némileg korlátozza, hogy nyíltan, kontrollcsoport nélkül zajlott, így az úgynevezett placeboeffektus nem mérhető, de nem is zárható ki. Másrészt a vizsgálati protokoll engedélyezte egyéb gyógyszerek, köztük fájdalomcsillapítók szedését is; a betegek 19%-a kapott valamilyen fájdalomcsillapító hatású gyógyszert, ennek következtében nem tudtuk egyértelműen meghatározni, hogy az előbb említett analgetikus előnyökben mekkora súlyt képviselt a kalcitoninkezelés, és mennyiben játszottak közre a fájdalomcsillapítók. A kizárási kritériumok általánossága lehetőséget adott arra, hogy a bevont betegek közül néhányan azért vegyenek részt a vizsgálatban, mert elégedetlenek voltak előző kezelésük eredményeivel vagy azok mellékhatásaival, és ez a tény kedvezően befolyásolhatta a vizsgálati eredményeket.

A kalcitonin életminőségre kifejtett hatásaival foglalkozó publikációk száma mind magyar, mind nemzetközi viszonylatban csekély; némi támpontot kaphatunk az osteoporosis mint népbetegség súlyosságának a megítéléséhez, ha azt más betegségekkel, illetve a népesség általános életminőségi mutatóival hasonlítjuk össze. A kalcitoninkezelést követően mért eredményeink összhangban állnak a magyar lakosság általános egészségi állapotát felmérő – és ugyancsak EQ-5D kérdőívet használó – tanulmány adataival (10); ez a tanulmány százalékos adatokkal szolgál a 60 év feletti magyar lakosság problémáinak gyakoriságáról az egyes életminőség-dimenziók mentén. Az említett közleményben a lakosság 43%-ának adódott problémája a mozgékonysággal, 16%-ának, 31%-ának, 61%-ának, illetve 49%-ának pedig a többi dimenzióval kapcsolatban. A mi tanulmányunk kiindulási értékei az összes dimenzióban ezen értékek felett alakultak, érzékeltetve, hogy az osteoporosisban szenvedők életminősége elmarad a hasonló korú lakosság általános állapotától. Összehasonlításban a záróvizsgálat adataival (47%, 32%, 47% 57% és 33%) látható, hogy a mozgékonyság területén a kalcitonint szedő betegek képességei megközelítik egészséges társaikét. A fájdalom vagy közérzet és a szorongás, illetve lehangoltság dimenziókban a betegek jobbnak értékelték állapotukat; a más dimenziókban – önellátás, szokásos tevékenységek – kapott alacsonyabb értékek azért azt mutatják, hogy az osteoporosisos betegek egészségi állapota a kezelés ellenére elmarad egészséges társaitól. Feltételezhető, hogy a kalcitoninkezelés hatására gyorsan beálló javulást a betegek rövid távon túlértékelik; egy igen rossz egészségi állapot utáni minőségi változást – érthető módon – nem a normális értékítélet alapján minősítenek, hanem egy roszszabb egészségi állapot kontrasztjához viszonyítva élik meg; túlértékelés elsősorban a már említett két szubjektívebb életminőség-dimenzióban jelentkezhet. Elképzelhető, hogy ha a betegeket további három, hat vagy 12 hónap kalcitoninterápia után kérdeznénk meg életminőségükről, akkor alacsonyabb értékeket kapnánk.

A magyar lakosság életminőségét leíró tanulmány 0,756 relatív hasznosságot tulajdonít a 65–74 éves lakosság egészségi állapotához kapcsolódóan, 0,634-et a 75–84 éves lakosságnak. Vizsgálatunkban a kalcitoninterápia három hónapos követéssel mért 0,723-es hasznossági értéke ezzel összhangban áll, alacsonyabb értéke azért az osteoporosisos betegek alacsonyabb életminőségére utal.

A MERLIN vizsgálat előnye tehát a bevont betegek nagy számában rejlik; ez elegendő statisztikai erejű ahhoz, hogy a kontrollcsoport hiányának ellenére is demonstrálni tudjuk a kalcitoninkezelés életminőség-javító hatását csontritkulásban, jól összehasonlíthatóan a hasonló korú magyar népesség általános életminőségét kifejező paraméterekkel. Mindezek ellenére további, nagy betegcsoporton végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok szükségesek az itt bemutatott eredmények megerősítésére. Tanulmányunk jelentősége, hogy Magyarországon elsőként vizsgáltunk egy osteoporosisban alkalmazott terápiát az életminőségre kifejtett hatása szempontjából.

 

Irodalom

  1. Dempster DW. The Bone Quality Concept: relationships between bone remodelling, structure and integrity. Congress: Osteoporosis Towards the Millenium – Sitges, Spain, March 1999.
  2. Lyritis GP, et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. Ac Orthop Scand 1997;68:112-4.
  3. Pun KK, et al. Analgesic effect of intranasal salmon calcitonin in the treatment of osteoporotic vertebral fractures. Clin Terapeut 1989;11:205-9.
  4. Silverman S, et al. Salmon calcitonin nasal spray (ns-ct) reduces risk of vertebral fractures(s) (vf) in established osteoporosis and has continuous efficacy with prolonged treatment: Accrued 5 Year Worldwide Data of the PROOF Study. Bone 1998;5:1108.
  5. Ellerington MC, Hillard TC, Whitcroft SIJ, et al. Intranasal salmon calcitonin for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 1996;59:6-11.
  6. Overgaard K, Hansen MA, Jensen SB, et al. Effect of salmon calcitonin given intranasally on bone mass and fracture rates in established osteoporosis: a dose-response study. BMJ 1992;305:556-61.
  7. Overgaard K, Lindsay R, Christiansen C. Patient responsiveness to calcitonin salmon nasal spray: a subanalysis of a 2-year study. Clin Ther 1995;17:680-5.
  8. Horváth Cs, Lakatos P, Marton I, Bors K, Poór Gy, Holló I, et al. Ajánlás az osteoporosis és más metabolikus csontbetegségek diagnosztikájára 2004-ben. Ca és Csont 2003;6(3):78-87.
  9. Dolan P. Modeling valuations for EuroQol health states. Med Care 1997;35(11):1095-108.
  10. Szende A, Németh R. A magyar lakosság egészségi állapothoz kapcsolódó életminősége. Orv Hetilap 2003;34:1667-74.


EVALUATION OF QUALITY OF LIFE FOLLOWING TREATMENT WITH CALCITONIN NASAL SPRAY IN PATIENTS WITH OSTEOPOROSIS: PRELIMINARY RESULTS OF THE MERLIN STUDY

INTRODUCTION – MERLIN (Management of Osteoporosis in Elderly with Calcitonin) is an open-label, multicenter, prospective, follow-up study conducted in Hungary, part of which is to assess the impact of treatment with Miacalcic, – an intranasal salmon calcitonin, on the quality of life (QoL) among patients with osteoporosis. In this paper we report the preliminary results of the MERLIN study.
PATIENTS – The study initially involved 1949 senior patients (aged >65 years) to whom calcitonin was prescribed for osteoporosis according to the application instructions. Patients presented at outpatient clinics and consisted of two groups; they were either newly diagnosed or they had been receiving a therapy for osteoporosis other than calcitonin.
METHODS – This latter group discontinued their previous treatment and all patients received 200 IU intranasal salmon calcitonin (SCT) once daily for three months. Patient and physician questionnaires were used to collect information on the patients' QoL (EQ-5D VAS) and their general well-being at baseline and at follow-up visits at week 4 and week 12.
RESULTS – Calcitonin use was associated with improvements in all EQ-5D domains and component scores as well as in VAS. Patients with previously known osteoporosis who, switched to calcitonin therapy achieved better results (0,046 QALY), than the newly diagnosed patients (0,0405 QALY).
CONCLUSIONS – We conclude that intranasal SCT 200 IU daily is safe and effective in improving QoL of both, male and female patients with low bone mineral density. The conclusions that can be drawn from this study are limited due to the lack of a control group and to the unblinded design. Further placebo-controlled studies are needed to confirm these results. Nevertheless, our study was the first in Hungary to evaluate the quality of life impact of an osteoporosis treatment, and hopefully it will be followed by more such studies directed to other osteoporosis treatments.

osteoporosis, salmon calcitonin, quality of life (QoL) study, quality adjusted life years (QALY)