Ca és Csont 2003;6(4):164-7.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

Primer hyperparathyreosis miatt végzett műtétek után kialakuló vesekőbetegség

dr. Berczi Csaba1 (levelező szerző), dr. Tóth Csaba1, dr. Balázs György2, dr. Lukács Géza2
1Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Urológiai Klinika, 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E mail: berczi@jaguar.unideb.hu 2Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, I. Számú Sebészeti Klinika, Debrecen


ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS – A szerzők a vesekövesség kialakulásának gyakoriságát vizsgálták, primer hyperparathyreosis miatt végzett parathyreoidectomiákat követően.
BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – A vizsgálatba primer hyper-parathyreosis miatt operált 92 beteget vontak be. Az 1. csoportba sorolt betegeket (n=44) a parathyreoidectomia előtt vesekő miatt kezelték. A 2. csoportba azok a betegek (n=48) tartoztak, akiknek korábbi kórtörténetében nem szerepelt vesekövesség. A műtétet követően azt vizsgálták, hogy melyik csoportban és milyen gyakorisággal jelentkezik vesekövesség. Elemezték, hogy fennáll-e összefüggés a recidív vesekő kialakulása és a különböző klinikai adatok között.
EREDMÉNYEK – Parathyreoidectomia után a szérum kalcium- és parathormonszintje mindkét csoportban normalizálódott. Újonnan kialakult vesekövet öt betegnél, öszszesen kilenc alkalommal diagnosztizáltak. Mindegyik beteg az 1. csoportba tartozott. A recidív kövek 33%-a egy éven belül és 89%-a öt éven belül alakult ki. A statisztikai vizsgálatok során nem találtak öszszefüggést a vesekövesség kialakulása, valamint a nem, az életkor, a műtét előtti szérumkalcium-, -parathormonszint és a mellékpajzsmirigyek szövettani szerkezete között.
KÖVETKEZTETÉS – Adataik alapján primer hyperparathyreosis miatt végzett sikeres parathyreoidectomiákat követően jelentősen csökken a recidív vesekövek kialakulásának gyakorisága.

primer hyperparathyreosis, vesekövesség

Érkezett: 2003. december 17. Elfogadva: 2004. március 10.


A primer hyperparathyreosis a betegek jelentős részénél vesekövességet és csont- vagy izomfájdalmakat okoz, az esetek egy részében azonban tünetmentes. Primer hyperparathyreosis fennállásakor a korábban gyakori klasszikus osteitis fibrosa cystica vagy nephrocalcinosis ma már csak ritkán fordul elő (1–3). Az egyre elterjedtebben végzett szérumkalcium- és parat-hormon-meghatározás miatt az utóbbi években nőtt a felismert primer hyperparathyreosisban szenvedő betegek száma. Magyarországon a szérumkalciumszint meghatározását a legtöbb helyen rutinszerűen elvégzik az osteopenia miatt kezelt betegeknél, de a veseköves betegek esetében ennek rutinszerű vizsgálata nem mindenhol valósul meg. Ezeknél a betegeknél a szérumkalcium- és parathormonszint-meghatározás elterjedése esetén a primer hyperparathyreosisban szenvedő betegek számának további emelkedése várható. Irodalmi adatok alapján a vesekövesség hátterében az esetek 5%-ában primer hyper-parathyreosis áll, a kétoldali, recidiváló kalcium-oxalát kő miatt kezelt betegcsoportban pedig 7–12% az előfordulási gyakorisága (2, 4–6).

A sebészi beavatkozás az esetek 90–95%-ában a primer hyperparathyreosis gyors gyógyulását eredményezi. A sikeres parathyreoidectomiákat követően a szérumkalcium- és -parathormonszint gyors csökkenése és a kalcium-anyagcsere normalizálódása észlelhető (3, 7–11). Fontos kiemelni, hogy amennyiben a vesekövesség hátterében csak hyperparathyreosis áll, az a műtéttel meggyógyítható, s a továbbiakban az esetek nagy részében újabb vesekő nem képződik. A parathyreoidectomia után előforduló vesekövességet csak igen kevés közlemény vizsgálja.

Jelen tanulmányunkban a primer hyperparathyreosis miatt operált betegeknél azt vizsgáltuk, hogy sikeres parathyreoidectomiát követően kialakul-e vesekövesség.

 

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

1987. január 1. és 2001. január 1. között a Debreceni Egyetem I. Számú Sebészeti Klinikáján primer hyperpara-thyreosis miatt 92 betegnél végeztünk műtétet.

A betegeket két csoportba soroltuk. Az 1. csoportba azok a betegek tartoztak (n=44), akiket a primer hyper-parathyreosis fennállásának ideje alatt vesekövesség miatt kezeltek. A 2. csoportba sorolt betegek kórtörténetében vesekövesség nem szerepelt (n=48).

A primer hyperparathyreosisos, veseköves betegek átlagéletkora 52 év (19–78 év). A 44 betegből 34 nő (77%) és 10 férfi (23%) volt. Vesekövességet és osteoporosist 17 betegnél (39%) észleltünk egyidejűleg.

A 2. csoportba tartozó betegek átlagéletkora 56 év (16–77 év). Közöttük öt férfi (10%) és 43 nő (90%) volt. Osteoporosist 17 esetben (35%) mutattunk ki.

A műtét előtt végzett laboratóriumi vizsgálatok során meghatároztuk a szérumkalcium-, -foszfor- és -parathormon-koncentrációt. Mindegyik beteg kreatininszintje normális volt.

A csontdenzitometriás vizsgálatokat a Debreceni Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján, Lunar DPX-L típusú (Lunar Radiation Corp., Madison, Wi, USA) készülékkel végeztük. A lumbalis (L2–4) gerincszakaszon a csontok ásványianyag-tartalmát (BMD) és Z-score-értékeit vizsgálták.

A műtét előtti laboratóriumi vizsgálatok eredményeit az 1. és a 2. táblázatban tüntettük fel.

1. táblázat. A műtét előtti klinikai adatok a veseköves és a nem veseköves primer hyperparathyreosisos betegeknél

Jellemző1. csoport2. csoportP-érték


Betegszám (n)4448ns
Átlagéletkor (év)5256ns
Nem (nő/férfi)34/1043/5ns
Adenoma/hyperplasia34/935/13ns
Szérumkalciumszint (mmol/l)2,9±0,362,9±0,35ns
Szérumfoszforszint (mmol/l)0,87±0,280,84±0,20ns
Szérum-ALP-szint (U/l)354±180568±313ns
Szérumparathormon-szint (pmol/l)54±3839±22ns
Osteoporosis (n)1717ns
Recidív vesekő (n)500,023


A laboratóriumi eredmények: átlagértékek±SD
Normális tartomány: szérumkalciumszint: 2,1–2,6 mmol/l, szérumfoszforszint: 0,8–1,45 mmol/l, alkalikusfoszfatáz-aktivitás: 200–420 U/l, parathormonszint: 0,9–6,8 pmol/l
ns: nem szignifikáns; ALP: alkalikus foszfatáz

2. táblázat. A műtét előtti klinikai adatok a recidív és a nem recidív veseköves betegcsoportban

 Az 1. csoport betegei

Jellemzőrecidív vesekővelrecidív vesekő nélkül


Betegszám (n)539
Életkor (év)5251
Nem (nő/férfi)4/130/9
Adenoma/hyperplasia5/029/9
Szérumkalciumszint (mmol/l)3,0±0,262,9±0,31
Szérumfoszforszint (mmol/l)0,95±0,080,87±0,27
Szérum-ALP-szint (U/l)407±89349±189
Szérumparathormon-szint (pmol/l)49±1557±39
Osteoporosis (n)413


A laboratóriumi eredmények: átlagértékek±SD
Normális tartomány: szérumkalciumszint: 2,1–2,6 mmol/l, szérumfoszforszint: 0,8–1,45 mmol/l, alkalikusfoszfatáz-aktivitás: 200–420 U/l, parathormonszint: 0,9–6,8 pmol/l
ALP: alkalikus foszfatáz

A műtét során minden betegnél kétoldali nyaki feltárást végeztünk, a négy mellékpajzsmirigy felkereséséhez. Adenoma esetén exstirpatióra került sor. Diffúz hyper-plasia esetén szubtotális parathyreoidectomiát végeztünk.

A kontroll laboratóriumi vizsgálatokat a műtét után a korai posztoperatív szakban, majd azt követően évente végeztük. A parathyreoidectomia előtt már vesekövesség miatt kezelt betegek vesekő miatti gondozását a területileg illetékes urológiai ambulanciák végezték. Az urológiai kontrollok során ultrahang-, veseröntgen-vizsgálat és szükség esetén urográfia történt. A vesekövesség miatti műtéti beavatkozásokra az esetek nagy részében a Debreceni Egyetem Urológiai Klinikáján került sor.

A betegek utánkövetése 2–5 év között változott.

Az eredményeket kétmintás t-próbával és Mann– Whitney-próbával elemeztük. A p<0,05 értékeket tekintettük szignifikánsnak.

 

EREDMÉNYEK

Az 1. csoportban a szövettani vizsgálat a 44 beteg közül 34 esetben szoliter adenomát, kilenc alkalommal diffúz hyperplasiát, s egy betegnél mellékpajzsmirigy-karcinómát mutatott. A 2. csoportban a szövettani vizsgálat 32 szoliter adenomát, három esetben kettős adenomát és 13 esetben pedig diffúz hyperplasiát igazolt.

Perioperatív morbiditás vagy mortalitás nem fordult elő eseteink között. A műtétet követően egy beteg kivételével valamennyi betegnél csökkent a szérumkalcium-szint. A műtétet követő hat hónapon túl fennálló hyper-parathyreosis egy betegnél, hat hónap után ismételten jelentkező hyperparathyreosis négy betegnél lépett föl. Valamennyi beteg a 2. csoportba tartozott. Hat hónapon túl fennálló posztoperatív hypoparathyreosis nem lépett fel.

A műtétet követően néhány napon belül mindkét csoportban szignifikánsan csökkent az átlagos szérumkalcium-koncentráció, s az évenként végzett kontrollvizsgálatokon az értékek a normális tartományban mozogtak. A veseköves csoportban a korai posztoperatív szakban az átlagos szérumkalcium-koncentráció 2,36±0,44 mmol/l volt, s a hosszan tartó utánkövetés alatt 2,11–2,40 mmol/l között változott. A nem veseköves csoportban az átlagos szérumkalciumszintet a korai posztoperatív szakban 2,27±0,21 mmol/l között találtuk, ez az utánkövetés alatt 2,17–2,43 mmol/l között mozgott. A két csoport műtét előtt mért szérumkalcium-koncentrációi között nem észleltünk szignifikáns különbséget.

A parathyreoidectomia előtti átlagos szérumfoszfor-koncentráció a normális tartományban volt, ehhez képest a műtétet követően végzett vizsgálatok nem mutattak lényeges eltérést egyik csoportban sem (1. csoport: 0,85–0,99 mmol/l, 2. csoport: 0,91–1,05 mmol/l). A két csoport műtét előtti átlagos foszforszintjei között nem találtunk szignifikáns különbséget.

Az átlagos szérumparathormon-szint a parathyreoidec-tomiát követően mindkét csoportban a normális tartomány szintjére csökkent (az 1. csoportban: 4,2–5,9 pmol/l, a 2. csoportban: 4,4–5,3 pmol/l). A kontrollvizsgálatokon észlelt átlagos szérumparathormonszint-csökkenés a műtét előtti értékekhez képes szignifikánsnak bizonyult. A két csoport műtét előtti parathormon-koncentrációi között nem volt szignifikáns különbség.

Azoknál a betegeknél, akiknél a vesekő mellett osteoporo-sis is fennállt, a lumbalis gerincszakaszon (L2–4) az átlagos BMD-érték 0,818 g/cm2, míg az átlagos Z-score –3,85±1,05 volt. Azoknál a betegeknél, akiknél vesekövesség nem állt fenn, de osteoporosist mutattak ki, az átlagos BMD-értéket 0,861 g/cm2-nek, míg az átlagos Z-score-t –2,18±0,34-nak találtuk.

Egy betegnél fordult elő a műtét idején is vesekő, ez a parathyreoidectomia után két évvel továbbra is kimutatható volt.

Műtét után újonnan kialakuló vesekövet öt betegnél, összesen kilenc alkalommal észleltünk. Ezeknél a betegeknél korábban nem végeztek olyan veseműtétet, amely az üregrendszer megváltoztatásával járt volna – például: pyelonplastica, pólusreszekció –, s így elősegítette volna a kőképződést.

Az utánkövetési időszakban valamennyi recidív veseköves beteg szérumkalcium-, szérumparathormon-, szé-rumkreatinin-, szérumhúgysav- és szérumösszfehérje-szintje a normális tartományban mozgott.

Jobb oldali vesekövet egy betegnél, bal oldali vesekövet egy esetben, jobb oldali ureterkövet két, míg bal oldali ureterkövet öt alkalommal diagnosztizáltunk. Spontán kőtávozás három esetben fordult elő. Lökéshullám-kezelést (ESWL) öt alkalommal végeztünk; ezek közül egy esetben a visszamaradt kőfragmentumot Dormia-kosárral távolítottuk el. Percutan kőeltávolításra egy betegnél került sor.

A kőanalízis kalcium-oxalát-tartalmú köveket mutatott.

A recidív kövek 33%-a egy éven belül és 89%-a öt éven belül alakult ki.

A statisztikai vizsgálatok során nem találtunk összefüggést sem a vesekövesség előfordulási gyakorisága, sem a parathyreoidectomia után kialakuló recidív vesekövesség, valamint az életkor, a nem, a preoperatív szérumkalcium-, -parathormon-szint és a mellékpajzsmirigyek szövettani szerkezete (adenoma vagy hyperplasia) között.

 

MEGBESZÉLÉS

Primer hyperparathyreosis fennállásakor a betegek 30–60%-ánál alakul ki vesekő (7, 12). Saját eseteink között a betegek 48%-ának kórtörténetében szerepelt nephro-lithiasis. Az eddigi vizsgálatok eredményei nem mutattak összefüggést a primer hyperparathyreosis biokémiai, illetve patológiai eltéréseinek súlyossága és a vesekövesség kialakulása között (1, 13). Más vizsgálatokhoz hasonlóan mi sem észleltünk összefüggést a vesekövesség kialakulása és az életkor, a nem, a műtét előtti kalcium-, parathormon-szint és a mirigyek szövettani szerkezete között.

Primer hyperparathyreosisban a kalciumtartalmú kövek képződésének hátterében – bár más tényezők szerepe sem zárható ki – a nagyfokú hypercalciuria állhat. Az ezzel kapcsolatban végzett vizeletkalcium-vizsgálatok eredményei ellentmondásosak. Egyes közlemények szerint a hypercalciuria gyakoribb volt azoknál a primer hyper-parathyreosisban szenvedő betegeknél, akiknek kórtörténetében vesekövesség szerepelt, szemben azokkal, akiknek nem volt vesekövük (1, 14, 15). Más eredmények azonban ellentmondanak ennek a megfigyelésnek (13).

A sikeres parathyreoidectomia után csökken a szérum kalciumszintje és a renalis kalciumkiválasztás, s ez a kőrecidívák számának csökkenését eredményezi (1, 12, 16).

Primer hyperparathyreosis miatt operált betegeinknél a kontrollvizsgálatok során nem vizsgáltuk rutinszerűen a vizeletkalcium-ürítést. A vizeletkalcium-ürítés vizsgálata azonban igen fontos a mellékpajzsmirigy túlműködésével járó betegségekben. Sokszor ugyanis a primer normocal-caemiás hyperparathyreosisnak diagnosztizált kórkép valójában renalis hypercalciuria, tercier hyperparathyreosissal, ezt a parathyreoidectomia után tovább perzisztáló hypercalciuria s a következményes parathormonszint-növekedés jelzi (5). Recidív vesekövességben szenvedő betegeinknél nem észleltünk sem emelkedett szérumkalcium-, sem emelkedett parathormon-koncentrációt.

Frokjaer a primer hyperparathyreosis miatt operált betegek hosszú távú utánkövetése során kimutatta, hogy a műtétet követően újonnan kialakult vesekövek esetén a betegeknél magasabb a renalis kalciumkiválasztás, mint a nem veseköves csoportban (13). Ez felveti annak a valószínűségét, hogy ezeknél a betegeknél a hyperparathyreo-sison kívül más tényezők is szerepet játszanak a vesekövesség kialakulásában.

Betegeink utánkövetése során öt betegnél összesen kilenc alkalommal észleltünk újonnan kialakult vesekövet. Mindegyik beteg anamnézisében már szerepelt vesekövesség a primer hyperparathyreosis fennállása idején. A nem veseköves primer hyperparathyreosisos betegcsoportban a parathyreoidectomia elvégzése után sem diagnosztizáltunk vesekövet. Mollerup vizsgálatai azt mutatták, hogy a sikeres parathyreoidectomia után öt éven belül a betegek 30%-ánál jelentkezett új vesekő (16). Ezek az arányok korrelálnak az idiopathiás veseköves betegeknél észlelt recidíva arányával, vagyis a parathyreoidectomiát követően a vesekövesség kialakulásának gyakorisága a normálisra csökken (3, 6, 12, 16).

Összegzésül elmondhatjuk, hogy a veseköves primer hyperparathyreosisos betegeknél a parathyreoidectomiát követően kőrecidíva csak a betegek kis részénél jelentkezik, s a műtétet követően a kőképződés kockázata az egészséges népességével megegyező.

 

Irodalom

  1. Dimkovic NB, Wallele AA, Oreopoulos DG. Renal stone disease, elevated iPTH level and normocalcemia. Int Urol Nephrol 2002;34:135-41.
  2. Horváth Cs, Stander A, Takács I, Kollin É, Szűcs J, Holló I. A primer hyperparathyreosis tüneti képe az I. Belklinika 10 éves beteganyagában. Magyar Belorv 1991;44:111-6.
  3. Peacock M. Primary hyperparathyroidism and the kidney: biochemical and clinical spectrum. J Bone Miner Res 2002;17(Supl2):N87-94.
  4. Holló I. Anyagcsere-csontbetegségek a felnőttkorban. Budapest: Medicina; 1986.
  5. Horváth Cs. A hypercalciuria jelentősége a kalcium-anyagcsere betegségeiben. Budapest: Akadémiai Kiadó; 1996.
  6. Pak CY, Poindexter JR, Adams-Huet B, Pearle MS. Predictive value of kidney stone composition in the detection of metabolic abnormalities. Am J Med 2003;115:26-32.
  7. Berczi Cs, Garai I, Horkay E, Galuska L, Balázs Gy, Lukács G. Tizenöt év alatt szerzett tapasztalataink a primer hyperparathyreosis sebészi kezelésében. Magyar Sebészet 2001;54:351-5.
  8. Hedback G, Oden A. Persistent disease after surgery for primary hyperparathyroidism: the long-term outcome. Eur J Endocrinol 2004;150:19-25.
  9. Mahadevia PJ, Sosa JA, Levine MA, Zeiger MA, Powe NR. Clinical management of primary hyperparathyroidism and thresholds for surgical referral: a national study examining concordance between practice patterns and consensus panel recommendations. Endocr Pract 2003;9:494-503.
  10. Quiros RM, Alef MJ, Wilhelm SM, Djuricin G, Loviscek K, Prinz RA. Health-related quality of life in hyperparathyroidism measurably improves after parathyroidectomy. Surgery 2003;134:675-81.
  11. Walgenbach S, Hommel G, Junninger T. Outcome after surgery for primary hyperparathyroidism: ten-year prospective follow-up study. World J Surg 2000;24:564-9.
  12. Mollerup CL, Vestergaard P, Frokjaer VG, Mosekilde L, Christiansen P, Blicher-Toft M. Risk of renal stone events in primary hyperparathyroidism before and after parathyroid surgery: controlled retrospective follow up study. BMJ 2000;325:807.
  13. Frokjaer VG, Moollerup CL. Primary hyperparathyroidism: renal calcium excretion in patients with and without renal stone disease before and after parathyroidectomy. World J Surg 2002;26:532-5.
  14. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, et al. Nephrolithiasis and bone involvement in primary hyperparathyroidism. Am J Med 1990;89:327-34.
  15. Söreide JA, van Heerden JA, Grant CS, et al. Characteristics of patients surgically treated for primary hyperparathyroidism with and without renal stones. Surgery 1996;120: 1033-7.
  16. Mollerup CL, Indewald H. Renal stones and primary hyperparathyroidism: natural history of renal stone disease after successful parathyroidectomy. World J Surg 1999;23: 173-5.


RENAL STONE FORMATION AFTER PARATHYROIDECTOMY IN PATIENTS WITH PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM

INTRODUCTION – The incidence of renal stone formation was studied in patients with primary hyperparathyroidism after parathyroidectomy.
PATIENTS AND METHODS – Ninety-two patients operated on for hyperparathyroidism were included in the study. In Group 1 the patients (n=44) had kidney stones before parathyroidectomy. Patients with no history of nephrolithiasis (n=48) before the operation were assigned to Group 2. After the operation the occurrence of renal stones was assessed for both groups. The presence of any association between the recurrence of renal stones and various clinical parameters was analysed.
RESULTS – The serum concentration of Ca and parathormone decreased to the normal range in both groups after the operation. Stone formation was observed in nine cases in five patients during follow-up. All five patients belonged to Group 1. Thirty-three % of these recurrent stones were diagnosed within the first year and 89% within 5 years. Statistical analysis did not reveal any significant association between recurrent stone formation and gender, age, preoperative serum levels of Ca and parathormone or the histology of parathyroid glands.
CONCLUSION – The incidence of recurrent renal stones after successful parathyroidectomy significantly decreased in patients with primary hyperparathyroidism.

primary hyperparathyroidism, renal stones