Ca és Csont 2003;6(4):148-56.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

A rövid távú kalcium- és D-vitamin-pótlás hatása a posztmenopauzában lévő osteopeniás vagy osteoporosisos nőkre, a D-vitamin-ellátottság függvényében

dr. Ferencz Viktória1 (levelező szerző), dr. Mészáros Szilvia1, dr. Lakatos Péter1, dr. Horváth Csaba1, dr. Bors Katalin2, dr. Bereczki János3, dr. Csupor Emőke4, dr. Gujás Márta5, dr. Horváth Katalin6, dr. Korányi András7, dr. Magdics Mária8, dr. Rápolthy Ildikó9, dr. Szekeres László10, dr. Torma Olga10, dr. Tóth Edit11, dr. Valkai Teréz12
1Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Számú Belgyógyászati Klinika, 1083 Budapest Korányi Sándor utca 2/A. Telefon/fax: (1) 456-1031. E-mail: vikifer@bel1.sote.hu; 2Ferencvárosi Önkormányzat Regionális Osteoporosis Központ, Budapest; 3Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház-Rendelőintézet, Eger; 4Budavári Önkormányzat Egészségügyi Szolgálat, Budapest; 5 Belváros, Lipótváros Egészségügyi Szolgálat, Budapest; 6Petz Aladár Megyei Kórház, Győr; 7Komárom-Esztergom Megyei Önkormányzat Szent Borbála Kórház, Tatabánya; 8Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika, Pécs; 9Fejér Megyei Szent György Kórház, Székesfehérvár; 10Szent András Állami Reumatológia és Rehabilitációs Kórház; Hévíz; 11 Flór Ferenc Kórház, Reumatológiai Osztály, Kistarcsa; 12Jávorszki Ödön Kórház, Vác


ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS – A szerzők a kalcium- és D-vitamin-pótlás rövid távú alkalmazásának hatását mérték fel a csontbontás és csontépülés folyamatára posztmenopauzában lévő nőknél, normális D-vitamin-ellátottság és D-vitamin-hiány esetén, komplex összetételű klinikai tápszert alkalmazva.
BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – A vizsgálatban 91, posztmenopauzában lévő osteoporosisos vagy osteopeniás nő (életkor: 60–75 év) vett részt, akik egyéb összetevők jelenlétében 1120 mg kalcium- és 208 NE 25-OH-D-vitamin- (Fortimel®, Nutricia) kezelésben részesültek négy héten keresztül. A vizsgálat kezdetén és befejezésekor meghatározták a b-CrossLaps, az oszteokalcin, az alkalikus foszfatáz és a parathormon szérumszintjét. A kezelés megkezdése előtt a D-vitamin-ellátottságot a szérum 25-OH-D-vitamin-szintjének mérésével vizsgálták. A gastrointestinalis mellékhatások fellépését kérdőívvel mérték fel, a vizelet kalcium/kreatinin hányados alapján pedig a vesekőképződés rizikóját ellenőrizték.
EREDMÉNYEK – A teljes betegcsoportban a b-CrossLaps kezelés előtt mért szérumszintje meghaladta a normális értéket (526,97±29,26 pg/ml), majd a terápia mellett csökkent (485,58±28,27 pg/ml, p=0,03). Az oszteokalcin szérumkoncentrációja szintén csökkent (28,58±1,37 vs. 27,03±1,36 ng/ml, p=0,025), az alkalikusfoszfatáz-aktivitás ugyancsak (200,46±8,72 vs. 186,94±11,64 U/l, p=0,033). A kalcidiol szérumszintjét a kezelés megkezdésekor 20 betegnél regisztrálták 30 ng/ml alatt, azaz D-vitamin-hiány igazolódott. E betegeknél a csontturnover nem csökkent, a csontbontás és -építés markereinek változása között korreláció nem mutatkozott, míg 30 ng/ml feletti kalcidiolszint esetén a szerzők a csontátépülés markereinek változása között összefüggést találtak (r=0,508, p<0,001). A kalcium/kreatinin hányados nem változott; két esetben obstipatio, egy betegnél diarrhoea jelentkezett.
KÖVETKEZTETÉSEK – A kalciumot és kevés D-vitamint is tartalmazó, komplex összetételű klinikai tápszer már néhány hét alatt kimutathatóan csökkentette a megfelelő D-vitamin-ellátottságú, posztmenopauzában lévő nők csontátépülésének ütemét. D-vitamin hiányában a csontturnover a kalciumpótlás hatására nem változott. A kalciumot komplex környezetben tartalmazó klinikai tápszer rövid távon nem növelte a vesekőképződés rizikóját fokozó kalciumürítést a vizeletben, és rendkívül kis százalékban okozott gastrointestinalis problémákat.

kalciumpótlás, D-vitamin, csontturnovermarkerek, osteoporosis

Érkezett: 2003. szeptember 9. Elfogadva: 2004. március 9.


Az osteoporosis a leggyakoribb olyan metabolikus csontbetegség, amelyben megbomlik a kalciumháztartás egyensúlya. Negatív kalciumegyensúly számos okból keletkezhet: elégtelen a kalcium és a D-vitamin bevitele, zavart a D-vitamin képzése (kevés napfény-expozíció, romló vesefunkció), csökkent a kalcium belépése a bélcsatorna felől vagy hiányos a visszatartása a vesében. Involúciós osteoporosisban a negatív kalciumegyensúly létrejöttében e tényezők mellett alapvető szerepet játszik a csontátépülés gyorsulása is, vagyis a fokozott kalciummobilizáció a csontokból. Emiatt az antiporoticus terápiának minden esetben része a megfelelő kalcium- (és D-vitamin-) pótlás, ezzel visszaszorítható a betegséget időskorban gyakran kísérő szekunder hyperparathyreosis, és így szupprimálható a csontturnover (1, 2).

A kalciumpótlás – különösen idősebb betegeknél – nem egyszerű feladat. Az életkor előrehaladtával növekszik a kalciumszükséglet, mert csökken a kalcium felszívódása, miközben fokozódik kiválasztása (3–7). A kalciumpótlás legalkalmasabb módja a kalciumban gazdag élelmiszerek fogyasztása (8), mivel az egyéb élelmiszer-összetevők komplex hatása optimális kalciumabszorpciót biztosít. A kalciumgazdag étkezés azonban számos okból nem valósul meg (laktózintolerancia, megélhetési problémák, életmódbeli tényezők). Ezért egyre több kalciumtartalmú gyógyszer vagy táplálékkiegészítő jelenik meg; e készítmények zöme azonban drága, sok esetben nem jó a kalcium biohasznosulása, továbbá a készítmény íze is megakadályozhatja, hogy a kalciumot éveken keresztül ilyen módon pótolják.

A tartós kalciumpótlás által okozott mellékhatások akár a terápia megszakítását is szükségessé tehetik. Ezek egy része gastrointestinalis probléma, ez a kalciumsók nyálkahártyára gyakorolt irritatív hatásán – hasi fájdalom, székrekedés, puffadás, esetleg hasmenés – alapul. A többletkalcium kiürítése hypercalciurát okozva vesekőképződéshez vagy nephrocalcinosishoz vezethet, a glomerularis filtráció csökkenhet (9, 10). A mellékhatások kockázata az alkalmazott dózissal növekszik (11). Amennyiben a kalciumpótló készítmény citrátot is tartalmaz, ez csökkenti a vesekőképződés rizikóját (12).

Időskorban a kalciumhiány mellett gyakran a kalciumfelszívódáshoz nélkülözhetetlen D-vitamin hiányával is számolni kell. Európai és amerikai adatok szerint az időskorú lakosság 20–40%-ánál mérsékelt vagy súlyos fokú D-hipovitaminózis áll fenn (13–15). A D-vitamin hiányában romlik az enteralis kalciumabszorpció, az emiatt fenyegető hypocalcaemiát a szervezet a mellékpajzsmirigy-hormon elválasztásának fokozásával kompenzálja. Csökkent D-vitamin-ellátottság esetén a bevitt kalcium nem szívódik fel, így nem szupprimálódik az időskori osteoporosist jellemzően kísérő másodlagos hyperparathyreosis sem (16). További gond lehet, hogy D-vitamin-hiány esetén megváltozik a csontszövet összetétele, nagyobb lesz a szerves állomány aránya, zavart szenved a mineralizáció. D-vitamin hiányában az elégtelen csontformáció nem épít be elegendő kalciumot a csontba, így a terápiás cél nem érhető el, a vérben keringő kalcium pedig kiürül a vizelettel.

Jelen tanulmányunkban egy komplex összetételű – ennek részeként kalciumot is bőven tartalmazó – klinikai tápszer csontturnoverre gyakorolt hatását vizsgáltuk. Arra kerestük a választ, hogy az ilyen módon adott rövid időtartamú kalciumpótlás csökkenti-e a csontátépülés sebességét posztmenopauzában lévő osteoporosisos vagy osteopeniás nők esetén. Egyúttal tekintetbe vettük a D-vitamin-ellátottságot is, és megvizsgáltuk, hogy mennyiben függ ettől a kalciumpótlás csonthatása? Végül felmértük a komplex kémiai környezetben adott kalciumpótlás fontosabb mellékhatásainak előfordulását.

 

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK

Vizsgálati elrendezés

Vizsgálatunkba hét regionális osteoporosis-központ olyan betegeit vontuk be, akiknek az oszteodenzitometriás vizsgálat alapján legalább egyik csontján a T-score –1,0 és –2,5 között (osteopenia) vagy –2,5 alatt (osteoporosis) (17, 18) mutatkozott. Minden beteg részletes tájékoztatást kapott a kalciumpótló kezelésről; beleegyezésüket írásos nyilatkozatban erősítették meg, ezt bármikor visszavonhatták a kezelés során. A kalciumpótláshoz használt klinikai tápszert a betegek az anamnézisfelvételt követő részletes fizikális és laboratóriumi vizsgálatok után kapták meg. A terápia négy hétig naponta 2×200 ml tápszer bevitelét jelentette. A betegek két részletben, reggeli és ebéd után elfogyasztottak egy-egy doboz tápszert. Az egyéb étkezési szokásokat változatlanul hagytuk a kezelés alatt. A compliance és a mellékhatások monitorozását a kezelőorvos hetente végezte el, minden egyes vizit alkalmával. A gastrointestinalis mellékhatásokat kérdőívvel és fizikális vizsgálat alapján, a vesekövesség rizikóját pedig vizeletvizsgálattal mértük fel. A kezelés előtt meghatároztuk a csontanyagcsere rutin laboratóriumi paramétereit és – a 25-OH-D3 szérumkoncentrációjának meghatározásával – felmértük a D-vitamin-ellátottságot. A négyhetes kezelés végén a szérumban és a vizeletben ismét meghatároztuk a kalcium- és foszforszintet és a vizelet kalcium/kreatinin értékét. Az oszteokalcin (OC), a b-CrossLaps (b-CTx), a parathormon (PTH), az alkalikus foszfatáz (ALP) szérumszintjét a kezelés előtt és a kezelés után is meghatároztuk.

A vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottsága engedélyezte.

 

Betegek

Kilencvenegy, posztmenopauzában lévő nőbeteget vontunk be a vizsgálatba (életkoruk: 54 beteg 60–64,99 éves, 17 beteg 65–69,99 éves, 20 beteg 70–75 éves), a bevont betegek csontdenzitását legalább egy vizsgált régióban (csípő, lumbalis gerinc, alkar) csökkentnek találtuk, azaz a WHO definíciója alapján (18) osteopeniának vagy osteoporosisnak felelt meg. A résztvevők nem szenvedtek egyéb, a csontrendszert ismerten befolyásoló betegségben; a vizsgálatot megelőzően nem szedtek a csontmetabolizmusra ható készítményeket sem [kalcium, D-vitamin, glükokortikoidok, pajzsmirigyhormonok, ösztrogén, szelektív ösztrogénreceptor-modulátor (SERM), kalcitonin, fluorid, biszfoszfonátok]. Egy beteg sem számolt be élelmiszer-allergiáról, anamnézisükben nem szerepelt vesebetegség, vesekövesség, hypercalcaemia vagy hypercalciuria.

 

Az alkalmazott klinikai tápszer

Az alkalmazott terápia naponta 1120 mg kalcium, 208 NE 25-OH-D-vitamin és 40 g fehérje bevitelét jelentette, számos egyéb tápanyag jelenlétében, folyékony klinikai tápszer formájában (Fortimel nutridrink, Nutricia, Hollandia) (1. táblázat).

1. táblázat. Az alkalmazott klinikai tápszer összetétele. A feltüntetett értékek 100 ml Fortimel klinikai tápszerre vonatkoznak

ÖsszetevőMennyiség


Fehérje 10 g
Szénhidrát 10,4 g
      Glükóz 8,4 g
      Laktóz 2 g
Zsír 2,1 g
      Telített zsír 0,4 g
Rost 0,3 g
Nátrium 50 mg
Kálium 200 mg
Klór90 mg
Kalcium 280 mg
Foszfor200 mg
Magnézium42 mg
Vas3 mg
Cink2,3 mg
Réz338 µg
Mangán0,63 mg
Fluor0,19 mg
Molibdén19 µg
Szelén11 µg
Króm18 µg
Jód25 µg
A-vitamin188 µg
D-vitamin52 NE
E-vitamin2,3 mg
K-vitamin10 µg
Tiamin0,28 mg
Riboflavin 0,31 mg
Niacin3,4 mg
Pantoténsav1 mg
B6-vitamin0,33 mg
Folsav 50 µg
B12-vitamin0,7 µg
Biotin7,5 µg
C-vitamin19 mg
Kolin69 mg

 

Rutin szérum- és vizeletparaméterek

Rutin laboratóriumi módszerekkel meghatároztuk a szérum kalcium-, foszfát-, fehérje-, albumin-, karbamid-, kreatinin-, g-glutamil-transzferáz-, glükóz-, bilirubinértékét, a vörösvértest-süllyedést, a fehérvérsejtszámot, a vörösvértestszámot, a hemoglobin és hematokrit értékét, továbbá a vizeletben a foszfátürítést és a kalcium/kreatinin hányadost.

 

A csontturnovermarkerek laboratóriumi vizsgálata

A csontképzés markereként az oszteokalcin szérumszintjét mértük. A csontreszorpció mértékére az 1-es típusú kollagén-keresztkötés C-telopeptid szérumkoncentrációjának (b-CTx) meghatározásából következtettünk. Az alkalmazott eljárásnál az oszteokalcin normális tartománya posztmenopauzában lévő nőknél: 20–48 ng/ml; szenzitivitás: 0,5 ng/ml; intraesszé CV: 4,0%; interesszé CV: 6,5%. A b-CTx normáltartománya posztmenopauzában lévő nőknél: 0–320 pg/ml; szenzitivitás: 10 pg/ml; intraesszé CV: 1,8%; interesszé CV: 4,3%. Megmértük továbbá az intakt parathormon szérumkoncentrációját. A parathormon esetén a normáltartomány: 10–65 pg/ml; szenzitivitás: 6 pg/ml; intraesszé CV: 5,4%; interesszé CV: 5,9% (CV: variációs koefficiens). A vizsgálatokat elektrokemilumineszcens immunesszé (ECLIA) módszerrel (Roche Elecsys System, Mannheim, Németország) Elecsys 2010 készülékkel (Hitachi, Japán) végeztük. Ugyancsak csontképzésmarkerként határoztuk meg az alkalikus foszfatáz szérumszintjét rutin laboratóriumi módszerrel, Olympus AU600 autoanalizátorral. Fluoreszcens, nagy nyomású lipidkromatográfiával (HPLC) határoztuk meg a szérum 25-OH-D3-vitamin-koncentrációját (Bio-Rad, München, Németország), normáltartomány: 20–60 ng/ml; szenzitivitás: 5 ng/ml; intraesszé CV: 5,69%; interesszé CV: 5,15%.

 

Oszteodenzitometria

Kétfotonos abszorpciometriával meghatároztuk a lumbalis II–IV. csigolyák és a bal combnyak ásványicsont-sűrűségét (BMD, g/cm2). A méréseket az egyes centrumokban más-más készülékkel (Norland, Lunar, Hologic) végeztük, egységes értékelésük a saját referenciaértékek alapján számított T-score formájában történt. Az alkar distalis harmadolópontján az ásványicsont-tömeget (BMC, g/cm), illetve a T-score-t határoztuk meg egyfotonos abszorpciometriával (Gamma, DTX), illetve két centrumban kétfotonos abszorpciometriával (Osteoscan, Hologic).

 

Statisztika

A kezelés előtti és utáni adatok között a különbséget összefüggő mintás t-próbával értékeltük. A normális D-vitamin-szintű és a D-vitamin-hiányos betegek adatait kétmintás t-próbával hasonlítottuk össze. Két változó közötti összefüggés erősségét korrelációszámítással elemeztük. Számításainkban a p<0,05 értéket vettük statisztikailag szignifikánsnak. A statisztikai tesztekhez SPSS 10.0 (Chicago, IL) programot használtunk, a korrelációs ábrát Statistica 6.0 (StatSoft) program segítségével rajzoltuk. Az eredményeket átlag±SE érték feltüntetésével ismertetjük.

 

EREDMÉNYEK

A résztvevők beválogatásakor nyert laboratóriumi és denzitásadatokat a 2. táblázatban ismertetjük. A szérum és a vizelet kalciumszintjére vonatkozó eredményeket, valamint a parathormon és a turnovermarkerek kezelés előtti és utáni értékét a 3. táblázat tartalmazza.

A b-CrossLaps szérumszintje a kezelés megkezdésekor 58 betegnél, a kezelés végén 54 betegnél haladta meg a referenciaértéket (0–320 pg/ml). A b-CrossLaps átlagértéke azonban csökkent a terápia során (3. táblázat). Az oszteokalcin szérumszintje mind a kezelés előtt, mind a kezelés után öt-öt betegnél volt alacsonyabb a normáltartomány alsó határánál. A normálérték felső határát 22 beteg szérumának oszteokalcinszintje lépte túl a kezelés előtt, és 23 betegnél mértünk nagyobb értéket a kezelést követően (20–48 ng/ml). A csoportátlag azonban az oszteokalcin esetén is csökkent. Az alkalikus foszfatáz szérumszintjét a kezelés előtt három, a kezelést követően két betegnél találtuk magasabb értékűnek a használt metodika normálértékénél (64–300 U/l), és az átlagérték csökkenő tendenciát mutatott a kezelés során. A b-CTx és az oszteokalcin változását betegenként az 1. és 2. ábra szemlélteti. A kalciumpótlás megkezdése előtt szoros kapcsolatot találtunk a b-CTx és az oszteokalcin szérumkoncentrációja között (r=0,789, p<0,001, n=78), ezt a kezelés után is kimutattuk (r=0,787, p<0,001, n=77). Az oszteokalcin és a b-CTx csökkenése között is pozitív korrelációt találtunk (r=0,419, p<0,001, n=76) (3., 4. ábra).

2. táblázat. A vizsgált szérumparaméterek és denzitometriás eredmények a kezelés előtt a teljes betegcsoportban (n=88)

Vizsgált paraméterÁtlag±SE


Szérumfehérje 73,28 (g/l)0,71
Szérumalbumin42,35 (g/l)0,42
Szérumkarbamid6,48 (mmol/l)0,26
Szérumkreatinin76 (µmol/l)1,37
Szérum-gamma-glutamil-transzferáz26,44 (U/l)1,51
Szérumglükóz5,6 (mmol/l)0,091
Szérumbilirubin9,94 (µmol/l)0,2
Vörösvértest-süllyedés18,46 (mm/h)1,49
Fehérvérsejtszám6,42 (G/l)0,2
Vörösvértestszám4,68 (T/l)0,17
Hemoglobin133,34 (g/l)1,81
Hematokrit0,4 (l/l)0,0028
Szérum-25-OH-D-vitamin42,51 (ng/ml)2,13
Lumbalis BMD0,85 (g/cm2)0,018
T-score–1,930,14
Femurnyak-BMD0,68 (g/cm2)0,015
T-score–2,160,11
Alkar BMC0,42 (g/cm)0,017
T-score–1,930,18

3. táblázat. A kalcium-anyagcsere vizsgált paraméterei a kezelés előtt és után, a teljes betegcsoportban (n=88)

 Kezelés előtt

Kezelés után

  
Vizsgált paraméter átlag±SEátlag±SEP-értékBetegszám


Szérumkalcium (mmol/l)2,40,012,330,0130,00176
Szérumfoszfát (mmol/l)1,190,0151,150,016NS76
Szérum-alkalikusfoszfatáz (U/l)200,458,72186,9411,64NS45
Szérumparathormon (pg/ml)33,941,8436,681,78NS77
Szérumoszteokalcin (ng/ml)28,141,3326,581,3070,02576
Szérum-b-CrossLaps (pg/ml)515,9228,12478,7427,790,04678
Vizeletfoszfát (mmol/l)17,521,2417,631,15NS66
Vizelet kalcium/kreatinin0,510,040,720,18NS72


NS: nem szignifikáns

1. ábra. A b-CrossLaps szérumszintjének változása a kezelés során (Db-CrossLaps: kezelés előtti szérumszint–kezelés utáni szérumszint) a teljes betegcsoportban (n=76)

A béta-CrossLaps szérumszintjének változása a kezelés során
Minden oszlop egy beteg esetén szemlélteti a b-CrossLaps szérumszintjének változását

2. ábra. Az oszteokalcin szérumszintjének változása a kezelés során (Doszteokalcin: kezelés előtti szérumszint–kezelés utáni szérumszint) a teljes betegcsoportban (n=78)

Az oszteokalcin szérumszintjének változása a kezelés során
Minden oszlop egy beteg esetén szemlélteti az oszteokalcin szérumszintjének változását

3. ábra. A csontépítés változása (kezelés előtti oszteokalcinszérumszint-kezelést követő oszteokalcin-szérumszint) a csontbontás változásának (kezelés előtti b-CrossLaps-szérumszint–kezelést követő b-CrossLaps-szérumszint) függvényében, a teljes betegcsoportban (n=76)

A csontépítés változása
A szürke téglalap által fedett terület foglalja magába a csökkent mértékű csontbontást
és a csökkent csontépítést. A szürke négyzetek betegenként szemléltetik a kezelés hatására
bekövetkező változásokat

4. ábra. A csontképzés és csontreszorpció közötti összefüggés. A csontbontás változása (Db-CrossLaps) pozitív korrelációt mutatott a csontépítés (Doszteokalcin) változásával a teljes betegcsoportban (n=76, r=0,419, p<0,001)

 csontképzés és csontreszorpció közötti összefüggés

A parathormon és a b-CTx között korrelációt találtunk a kezelés előtt (r=0,317, p=0,005, n=78) és a kezelést követően (r=0,254, p=0,026, n=77) egyaránt. A parathormon és az oszteokalcin szérumkoncentrációi között szintén összefüggés mutatható ki a kezelés előtt (r=0,269, p=0,017, n=78) és után (r=0,321, p=0,004, n=77).

A szérum 25-OH-D-vitamin-szintje kilenc betegnél alacsonyabb volt a normális tartománynál (20–60 ng/ml), további 14 beteg esetében 30 ng/ml alatti szérumszintet mértünk. A D-vitamin-hiányos betegek szérumalkalikus-foszfatáz-, -oszteokalcin- és -b-CTx-szintje a kezelés előtt nem különbözött a normális D-vitamin-ellátottságú betegek szérumértékeitől. Nem találtunk különbséget a parat-hormonszintben sem. A kezelés után azonban mind az oszteokalcin (p=0,015), mind a b-CrossLaps (p=0,049) értékét nagyobbnak regisztráltuk a D-vitamin-hiányosoknál, mint a normális D-vitamin-szintű betegeknél, míg a parathormon nem különbözött a két csoportban. Az alkalikusfoszfatáz-aktivitás szintén nem tért el a két csoport között a kezelés után. A csontturnover markereinek a teljes csoportban megfigyelt csökkenését csak a normális D-vitamin-ellátottságú betegeknél észleltük, a D-vitamin-hiányos betegek vérében viszont a b-CrossLaps, az oszteo-kalcin és az alkalikus foszfatáz nem változott a kezelés során. A normális D-vitamin-ellátottságú és a D-vitamin-hiányos betegek csontreszorpcióra és csontformációra utaló laboratóriumi paramétereit a 4. és 5. táblázat, az átlagos változásokat az 5. ábra mutatja. A normális D-vitamin-ellátott-ságú betegeknél szorosabb volt a korreláció az oszteokalcin csökkenése és a b-CTx csökkenése között (r=0,508, p<0,001, n=53), mint a teljes betegcsoportban. A D-vitaminnal elégtelenül ellátott betegeknél az oszteokalcin és a b-CTx változása között kapcsolat nem mutatkozott.

4. táblázat. A normális D-vitamin-ellátottságú (n=65) betegek csontturnover-markereinek összehasonlítása a kezelés előtt és után

Vizsgált paraméterKezelés előttKezelés utánP-értékBetegszám


Szérum-alkalikusfoszfatáz (U/l)205,31±17,31190,2±13,1NS52
Szérumoszteokalcin (ng/ml)27,83±1,4725,45±1,290,00351
Szérum-b-CrossLaps (pg/ml)510,45±32,6455,31±28,80,0151
Szérumparathormon (pg/ml)34,04±2,1537,04±2,01NS52


NS: nem szignifikáns

5. táblázat. A D-vitamin-hiányos (n=23) betegek csontturnovermarkereinek összehasonlítása a kezelés előtt és után

Vizsgált paraméterKezelés előttKezelés utánP-értékBetegszám


Szérum-alkalikusfoszfatáz (U/l)198,95±15,56196,33±25,29NS23
Szérumoszteokalcin (ng/ml)28,79±3,1628,03±3,15NS23
Szérum-b-CrossLaps (pg/ml)530,22±60,54503,39±63,09NS23
Szérumparathormon (pg/ml)34,43±3,5836,43±3,91NS23


NS: nem szignifikáns

5. ábra. Az alkalikus foszfatáz (ALP), az oszteokalcin (OC) és a b-CrossLaps (b-CTx) szérumszintjének változása (kezelés előtti szérumszint–kezelést követő szérumszint) a normális D-vitamin-ellátottságú és a D-vitamin-hiányos betegek csoportjában

Az alkalikus foszfatáz, az oszteokalcin és a béta-CrossLaps (béta-CTx) szérumszintjének változása

A szérumkalciumszint – statisztikai próbával érzékelhető – változása klinikailag jelentéktelennek mondható, egyetlen esetben sem haladta meg a fiziológiás tartományt. A vizelet kalcium/kreatinin hányados a kezelés alatt nem változott. A betegek döntő többsége még célzott rákérdezésre sem említett gastrointestinalis panaszokat, csupán egy betegnél jelentkezett enyhe diarrhoea, és két esetben alakult ki obstipatio. A kezelést e három esetben megszakítottuk.

 

MEGBESZÉLÉS

Vizsgálataink szerint a komplex kémiai környezetben adott napi 1120 mg kalciumpótlás már négyhetes kezelés után is hatékonyan csökkentette a csontturnover sebességét a posztmenopauzában lévő osteoporosisos vagy osteopeniás nőbetegeknél, normális D-vitamin-ellátottság esetén. Az általunk vizsgált betegek 54%-ánál a csontbontás és a csontépítés üteme egyaránt mérséklődött. A csontképzés csökkenését a reszorpció megváltozása nélkül 12 esetben (15,8%) figyeltük meg, míg nyolc betegnél (10,5%) a csontbontás csökkenését a csontépítés fokozódása kísérte. Tizenöt betegnél (15,7%) mindkét részfolyamat növekedett. A komplex környezetben bejuttatott, napi 1 g körüli kalciummenynyiség tehát a betegek többségénél visszafogta a gyorsult csontátépülést, azonban a vizsgált nők egy részénél ez csak a turnover egyik vagy másik elemét érintette, sőt, néhány beteg esetében a turnover még tovább gyorsult. Hasonló tapasztalatukat Dawson-Hughes és munkatársai úgy magyarázták, hogy a napi 500 mg-os kalciumpótlás csak azoknál a betegeknél csökkentette a csontvesztés ütemét, akik napi 400 mg-nál kevesebb kalciumot fogyasztottak, míg napi 400–650 mg-os kalciumbevitel esetén a kalciumpótlás nem mérsékelte a csontvesztést (19). Sajnos, vizsgálatunkban nem határoztuk meg pontosan a kalciumfelvételt, de az étkezési szokások – a tápszer fogyasztásán kívül – a négyhetes kezelés során változatlanok maradtak.

Az eredményekben mutatkozó inhomogenitást a kalciumbevitel különbségein túl az idős embereknél gyakori D-vitamin-hiány is okozhatta (13–15). Az általunk használt laboratóriumi módszer normálértékei szerint a D-vitamin-ellátottság kilenc betegnél nem volt kielégítő (<20 ng/ml). Irodalmi adatok szerint azonban a kalcidiol 30 ng/ml alatti szérumszintje esetén már D-vitamin-hiányról beszélünk (20–22). Így minden negyedik beteg D-vitamin-hiányosnak mondható, bár az ilyenkor szokványos szekunder hyperparathyreosist a csoport egészéhez képest nem tudtuk kimutatni. A D-vitamin-hiányos és a normális D-vitamin-ellátottságú betegek szérumparathormon-szintje a normális tartományban mozgott, és nem különbözött a két csoportban. A D-vitamin-ellátottságban megfigyelt különbségek mégis magyarázatul szolgálhatnak arra, hogy a csontépülés és -reszorpció miért nem párhuzamosan csökken minden betegnél. Heaney szerint a szérum D-vitamin-koncentrációjának normális tartományon belüli emelkedésével növekszik a kalciumfeszívódás mértéke (23). A kisebb D-vitamin-szintű betegek esetében nem találtunk kapcsolatot a turnovermarkerek változásának mértéke között, viszont a normális szérumkalcidiol-koncentrációjú betegeknél a csontbontás csökkenése és a csontépítés csökkenése között szorosabb összefüggés mutatkozott. Normális D-vitamin-ellátottság esetén a négyhetes kalciumkezelés hatására a csontbontás és csontépítés egyaránt szupprimálódott, míg D-vitamin-hiányban nem csökkent a turnover. Emiatt a kezelési periódus végén a csontfelszívódás és a csontépülés mértéke a D-vitamin-hiányos csoportban meghaladta a normális D-vitamin-szintű betegek laboratóriumi értékeit, holott a kezelés megkezdése előtt nem mutatkozott köztük különbség. A D-vitamin-hiányos csoportban tehát sem a csontbontás, sem a csontépülés gátlását nem tapasztaltuk, vagyis a D-vitamin-hiányos betegeknél nem érvényesült a kalciumpótlás enyhe antireszorptív hatása. Az általunk alkalmazott klinikai tápszer tartalmazott ugyan egy kevés D-vitamint, de a valódi D-vitamin-hiány pótlására elégtelen mennyiségben. Vizsgálatunkból tehát az a gyakorlati következtetés adódik, hogy az osteoporosisos betegek kezelésének megkezdése előtt elsőrendű fontosságú a D-vitamin-hiány felismerése, mert elmulasztása veszélyezteti a terápia sikerét. Igen valószínű, hogy ez a megállapítás vonatkozik a kalciumnál erélyesebb reszorpciógátló gyógyszerek alkalmazására is.

A csontbontás és a csontépítés mértéke a kalciumpótlás hatására egyaránt negatív irányba változott, változatlanul hagyva a coupling folyamatát: a csontbontás és csontépítés markerei közötti szoros korreláció a kezelést követően is megmaradt. A kalciumpótlás tehát nem hat közvetlenül a csontépítésre, hanem a csontbontás primer csökkenése vezet a csontépítés gátlásához.

A menopauza körüli gyors ütemű csontvesztés az ösztrogénhiány döntően közvetlen hatására következik be (24, 25). Ebben a fázisban a csontvesztés kalciumpótlással nem – vagy csak kismértékben – csökkenthető (26). A késői posztmenopauzában a már lassuló csontvesztés legfőbb oka a csökkent kalciumfelszívódás és a renalis kalciumvesztés fokozódása (27, 28), mivel a kalciumegyensúly felborulása szekunder hyperparathyreosist indukál. A kalciumpótlásra adott válaszként mérséklődik a parathormon-termelés, így lassul a csontvesztés üteme (2, 29). Rövid tartamú vizsgálatunkban ugyan nem igazolódott a szérum parathormon-tartalmának csökkenése, viszont a parathormon-koncent-ráció mindvégig szoros korrelációban állt a csontképzés és -reszorpció mértékével. Nem találtunk különbséget a csökkent és a normális D-vitamin-szérumszintű betegek parathormon-koncentrációjában sem, pedig a mellékpajzsmirigy-működés gátlása a szérum D-vitamin-szintjétől is függhet. Az eltérő D-vitamin-ellátottság még a normális határokon belül is befolyásolja a mellékpajzsmirigy működésének szupprimál-hatóságát, miközben korábbi tanulmányok szerint a parathormon és a kalcidiol szérumszintje nincs szoros összefüggésben egymással (30, 31), és szekunder hyperpa-rathyreosis akkor alakul ki, ha a szérum 25-OH-D-vitamin-szintje bizonyos szint alá csökken (<10–12 ng/ml) (32). A vizsgálatunkban részt vevő betegeknél azonban nem fordult elő 12 ng/ml alatti szérumkalcidiol-szint. A parat-hormonszint változását a későbbiekben a terápia hosszú távú alkalmazása után is szükséges felmérni: lehetséges, hogy a korábbi, hosszan fennálló mellékpajzsmirigy-stimuláció az általunk követett négy hétnél lassabban normalizáló- dik.

Meglepő eredmény volt, hogy a szérumkalciumszint a négyhetes kalciumpótlás után csökkent, viszont a kalcium kiválasztása nem változott. Feltételezésünk szerint a szérum kalciumszintjének csökkenését a csont-reszorpció mérséklődése okozhatja, hiszen a keringő kalcium koncentrációját a bélrendszerből felszívott, a kalciumraktárakból felszabadult, valamint a vizelettel ürült kalcium mennyisége tartja egyensúlyban.

Az általunk alkalmazott kalciumterápia nem fokozta a kalcium ürítését, így a kalciumbevitel miatt a vesekőképződés rizikója vizsgálatunk időtartama alatt nem növekedett. Hypocitraturia fennállása esetén a kalciumterápiával kapcsolatos vesekő-képződési rizikó igazoltan növekszik (33), ám ha növeljük a vizelettel ürülő citrát mennyiségét, a kalcium-oxalát kristályok kisebb mértékben csapódnak ki (34, 35). Bár a vizsgálatunkban alkalmazott klinikai tápszer kalcium-D-pantotenátot tartalmaz, a citrát jelenlé- tének fontosságát veti fel az, hogy a kalcium-citrát bio-hasznosulása jobb, és hatékonyabban csökkenti a csontvesztést, mint a kalcium-karbonát (36, 37).

A kalciumpótlás gastrointestinalis mellékhatásai sokszor lehetetlenné teszik a terápia folytatását. A komplex kémiai környezetben adott kalcium azonban nagyon ritkán okozott gastrointestinalis panaszokat. Ebben szerepet játszhat a kalciumsó összetevője (pantotenát) is, de az is valószínű, hogy a kalcium mellett jelen lévő egyéb tápanyagok hatására a tápszer a nyálkahártyát kevésbé irritálja, mint valamely kalciumsó egyedüli adásakor. Ezen túlmenően a kalcium és a D-vitamin pótlásával egyidejű fehérjebevitel előnyösen befolyásolja az ásványi csonttömegre gyakorolt effektust is (38). Jensen tanulmánya alapján a – kalciumon kívül egyéb összetevőket is tartalma- zó – tápszer előnyös hatása a kalciumpótlásra nem a csontturnover csökkentésének nagyobb hatékonyságában keresendő (39), hanem megfigyeléseink szerint a mellékhatások ritkább előfordulása indokolja az összetett tápszerek (gyógyszerek stb.) alkalmazását. A kalciumpótlást az alkalmazott klinikai tápszer használatával biztonságosnak és jól tolerálhatónak találtuk.

Vizsgálatunk három lényeges kérdésre nem adott választ. A terápia rövid időtartama miatt még nem tudhatjuk, hogy a csontturnover szuppressziója mennyire tartós. Mások szerint azonban az 1000 mg-os kalciumpótlás második évében a csontátépülést jellemző biokémiai mar-kerek koncentrációja hasonlóan alacsony volt, mint az első évben (40). Nem tudjuk még, hogy a csontátépülés megfigyelt csökkenése – miként azt más kalciumpótló vegyületeknél az axialis és a perifériás csontokon megfigyelték – megmutatkozik-e az ásványi csonttömeg növekedésében is (41, 42). A legfrissebb eredmények szerint a kalciumpótlás hatására a lassuló csontvesztés mellett a csontszövet mineralizációja is fokozódik (43).

Mindenképpen megválaszolandó a harmadik kérdés is: E terápia hatására a törési rizikó is csökken-e hosszú távon? Minthogy a csontturnover biokémiai markerei és az ásványi csonttömeg egymástól függetlenül jelzik a csonttörés kockázatát (44–54), így a komplex környezetben adott kalciumpótlásnak a csontátépülést lassító effektusa remélhetően valószínűsíti e terápia töréspreventív hatását. Különösen így van ez, ha a denzitás növekedése is kimutatható. Mindebből kirajzolódik a következőkben elvégzendő vizsgálatok igénye: igazolni kell a megfigyelt jelenség tartósságát, a csonttömegre és a törékenységre gyakorolt kedvező hatását és azt, hogy a rövid távon megfigyelt kedvező mellékhatásprofil tartós tolerálhatósággal párosul. Kezeletlen kontrollcsoport felállítása is szükséges.

 

Irodalom

  1. Papapoulos SE. Pharmacological management of osteoporosis. Aging 1998;10:263-8.
  2. Riggs BL, O’Fallon WM, Muhs J, O’Connor MK, Kumar R, Melton LJ. Long-term effects of calcium supplementation on serum parathyroid hormone level, bone turnover, and bone loss in elderly women. J Bone Miner Res 1998;13:168-74.
  3. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Menopausal changes in bone remodeling. J Lab Clin Med 1978;92:964-70.
  4. Bullamore JR, Gallagher JC, Wilkinson R, Nordin BEC, Marshall DH. Effect of age on calcium absorption. Lancet 1970;2:535-7.
  5. Avioli LV, McDonald JE, Lee SW. The influence of age on the intestinal absorption of 47Ca in women and its relation to 47Ca absorption in postmenopausal osteoporosis. J Clin Invest 1965;44:1960-7.
  6. Nordin BEC, Need AG, Morris HA, Horowitz M, Robertson WG. Evidence for a renal calcium leak in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1991;72:401-7.
  7. McKane WR, Khosla S, Burritt MF, Kao PC, Wilson DM, Ory SJ, et al. Mechanism of renal calcium conservation with estrogen replacement therapy in women in early postmenopause: a clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab 1995;80: 3458-64.
  8. Gennari C. Calcium and vitamin D nutrition and bone disease of the elderly. Public Health Nutr 2001;4:547-59.
  9. Delmas PD. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet 2002;359:2018-26.
  10. Domrongkitchaiporn S, Ongphiphadhanakul B, Stitchantrakul W, Chansirikarn S, Puavilai G, Rajatanavin R. Risk of calcium oxalate nephrolithiasis in postmenopausal women supplemented with calcium or combined calcium and estrogen. Maturitas 2002;41: 149-56.
  11. Nordin BE. Calcium and osteoporosis. Nutrition 1997;13:664-86.
  12. Horvath C, Nemeth J, Buki B, Vargha P. The significance of hypocitruria in calcium oxalate induced nephrolithiasis. Orv Hetil 1990;131(45):2475-8.
  13. Barsony J, Vertes L, Steczek K, Gergely I. Diminished vitamin D level in aged bed-ridden patients. Orv Hetil 1986;127:3055-8.
  14. Fischer M, Lakatos P. A D-vitamin-ellátottság vizsgálata 65 év felettiek körében. Ca és Csont 2000;3:22-4.
  15. Bettica P, Bevilacqua M, Vago T, Norbiato G. High prevalence of hypovitaminosis D among free-living postmenopausal women referred to an osteoporosis outpatient clinic in northern Italy for initial screening. Osteoporos Int 1999;9:226-9.
  16. Holick MF. Vitamin D – new horizons for the 21st century. Am J Clin Nutr 1994;60: 619-30.
  17. Osteoporosis Task Force. American association of clinical endocrinologists. 2001 medical guidelines for clinical practice for the prevention and management of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Practice 2001;7:293-312.
  18. Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;8:1137-41.
  19. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbaum S. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women. N Engl J Med 1990;323:878-83.
  20. Souberbielle JC, Cormier C, Kindermans C, Gao P, Cantor T, Forette F, et al. Vitamin D status and redefining serum parathyroid hormone reference range in the elderly. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(7):3086-90.
  21. van der Wielen RP, Lowik MR, van den Berg H, de Groot LC, Haller J, Moreiras O, et al. Serum vitamin D concentrations among elderly people in Europe. Lancet 1995;22;346(8969):207-10.
  22. Ringe JD. Vitamin D deficiency and osteopathies. Osteoporos Int 1998;8 Suppl 2:S35-9.
  23. Heaney RP, Dowell MS, Hale CA, Bendich A. Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D. J Am Coll Nutr 2003;22:142-6.
  24. Riggs BL. Endocrine causes of age-related bone loss and osteoporosis. Novartis Found Symp 2002;242:247-59, discussion: 260-4.
  25. Kameda T, Mano H, Yuasa T, Mori Y, Miyazawa K, Shiokawa M, et al. Estrogen inhibits bone resorption by directly inducing apoptosis of the bone-resorbing osteoclasts. J Exp Med 1997;186(4):489-95.
  26. Delmas PD. Treatment of postmenopausal osteoporosis. Lancet 2002;359(9322): 2018-26.
  27. Nordin BE, Need AG, Steurer T, Morris HA, Chatterton BE, Horowitz M. Nutrition, osteoporosis, and aging. Ann N Y Acad Sci 1998;854:336-51.
  28. Heshmati HM, Khosla S, Burritt MF, O’Fallon WM, Riggs BL. A defect in renal calcium conservation may contribute to the pathogenesis of postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 1998;83(6):1916-20.
  29. Deroisy R, Collette J, Albert A, Jupsin I, Reginster JY. Administration of a supplement containing both calcium and vitamin D is more effective than calcium alone to reduce secondary hyperparathyroidism in postmenopausal women with low 25(OH)vitamin D circulating levels. Aging Clin Exp Res 2002;14:13-7.
  30. Sahota O, Gaynor K, Harwood RH, Hosking DJ. Hypovitaminosis D and ’functional hypoparathyroidism’ – the NoNoF (Nottingham Neck of Femur) study. Age Ageing 2001;30:467-72.
  31. Aguado P, del Campo MT, Garces MV, Gonzalez-Casaus ML, Bernad M, Gijon-Banos J, et al. Low vitamin D levels in outpatient postmenopausal women from a rheumatology clinic in Madrid, Spain: their relationship with bone mineral density. Osteoporos Int 2000;11:739-44.
  32. Gomez Alonso C, Naves Diaz M, Rodriguez Garcia M, Fernandez Martin JL, Cannata Andia JB. Review of the concept of vitamin D “sufficiency and insufficiency”. Nefrologia 2003;23(Suppl2):73-7.
  33. Goldfarb DS, Coe FL. Prevention of recurrent nephrolithiasis. Am Fam Physician 1999;60:2269-76.
  34. Levine BS, Rodman JS, Wienerman S, Bockman RS, Lane JM, Chapman DS. Effect of calcium citrate supplementation on urinary calcium oxalate saturation in female stone formers: implications for prevention of osteoporosis. Am J Clin Nutr 1994;60:592-6.
  35. Greischar A, Nakagawa Y, Coe FL. Influence of urine pH and citrate concentration on the upper limit of metastability for calcium phosphate. J Urol 2003;169:867-70.
  36. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, Sadowski L, Sahyoun N, Tannenbaum S. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women. N Engl J Med 1990;323:878-83.
  37. Heller HJ, Stewart A, Haynes S, Pak CY. Pharmacokinetics of calcium absorption from two commercial calcium supplements. J Clin Pharmacol 1999;39(11):1151-4.
  38. Dawson-Hughes B. Calcium and protein in bone health. Proc Nutr Soc 2003;62:505-9.
  39. Jensen C, Holloway L, Block G, Spiller G, Gildengorin G, Gunderson E, et al. Long-term effects of nutrient intervention on markers of bone remodeling and calciotropic hormones in late-postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2002;75(6):1114-20.
  40. Elders PJ, Lips P, Netelenbos JC, van Ginkel FC, Khoe E, van der Vijgh WJ, et al. Long-term effect of calcium supplementation on bone loss in perimenopausal women. J Bone Miner Res 1994;9(7):963-70.
  41. Reid IR, Ames RW, Evans MC, Gamble GD, Sharpe SJ. Long-term effects of calcium supplementation on bone loss and fractures in postmenopausal women: a randomised controlled trial. Am J Med 1995;98:331-5.
  42. Reid IR, Ames RW, Evans MC, Gamble GD, Sharpe SJ. Effect of calcium supplementation on bone loss in postmenopausal women. N Engl J Med 1993;328:460-4.
  43. Boivin G, Lips P, Ott SM, Harper KD, Sarkar S, Pinette KV, et al. Contribution of raloxifene and calcium and vitamin D3 supplementation to the increase of the degree of mineralization of bone in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4199-205.
  44. Hannon RA, Eastell R. Biochemical markers of bone turnover and fracture prediction. J Br Menopause Soc 2003;9:10-5.
  45. Bruyere O, Collette J, Delmas P, Rouillon A, Roux C, Seidel L, et al. Interest of biochemical markers of bone turnover for long-term prediction of new vertebral fracture in postmenopausal osteoporotic women. Maturitas 2003;44:259-65.
  46. Syed Z, Khan A. Bone densitometry: applications and limitations. J Obstet Gynaecol Can 2002;24(6):476-84.
  47. Eastell R, Barton I, Hannon RA, Chines A, Garnero P, Delmas PD. Relationship of early changes in bone resorption to the reduction in fracture risk with risedronate. J Bone Miner Res 2003;18:1051-6.
  48. Kawana K, Takahashi M, Hoshino H, Kushida K. Comparison of serum and urinary C-terminal telopeptide of type I collagen in aging, menopause and osteoporosis. Clin Chim Acta 2002;316:109-15.
  49. Akesson K, Ljunghall S, Gardsell P, Sernbo I, Obrant KJ. Serum osteocalcin and fracture susceptibility in elderly women. Calcif Tissue Int 1993;53:86-90.
  50. Garnero P, Sornay-Rendu E, Claustrat B, Delmas PD. Biochemical markers of bone turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: The OFELY study. J Bone Miner Res 2000;15:1526-36.
  51. Bauer DC, Sklarin PM, Stone KL, Black DM, Nevitt MC, Ensrud KE, et al. Biochemical markers of bone turnover and prediction of hip bone loss in older women: The Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 1999;14:1404-10.
  52. Ross PD, Wasnich RD, Davis JW. Fracture prediction models for osteoporosis prevention. Bone 1990;11:327-31.
  53. Rosenthal DI, Tosteson AN. Bone mass measurement, fracture risk, and screening for osteoporosis. Public Health Rep 1989;104(Suppl):31-3.
  54. Melton LJ, Kan SH, Frye MA, Wahner HW, O’Fallon WM, Riggs BL. Epidemiology of vertebral fractures in women. Am J Epidemiol 1989;129:1000-11.


VITAMIN D SUPPLY AND THE EFFECT OF SHORT TERM CALCIUM AND VITAMIN D SUPPLEMENTATION IN POSTMENOPAUSAL WOMEN WITH OSTEOPOROSIS OR OSTEOPENIA

INTRODUCTION – The effect of short-term calcium and vitamin D supplementation by a clinical nutriment on bone formation and resorption was studied in postmenopausal women with normal or decreased calcidiol serum levels.
PATIENTS AND METHODS – Ninety-one postmenopausal women (age, 60-75 years) were enrolled in the study to investigate the effect of 1120 mg calcium and 208 IU vitamin D in a complex composition (Fortimel®, Nutricia) on bone turnover after 4 weeks of treatment. All women suffered from osteopenia or osteoporosis detected by bone densitometry. Serum parathyroid hormone levels and bone turnover markers (serum b-CrossLaps, osteocalcin and alkaline phosphatase) were determined before and after the treatment. Moreover, calcidiol serum level was also measured at the beginning of the study to assess vitamin D supply. A questionnaire was used to assess gastrointestinal side effects and urinary calcium/creatinine ratio was calculated to estimate the risk of kidney stone development.
RESULTS – In the entire patient group the mean serum level of b-CrossLaps was elevated (526.97±29.26 pg/ml) before the study and decreased during the treatment (485.58±28.27 pg/ml, p=0.03). The mean serum level of osteocalcin (28.58±1.37 vs. 27.03±1.36 ng/ml, p=0.025) and serum alkaline phosphatase activity (200.46±8.72 vs. 186.94±11.64 U/l, p=0.033) both decreased. The serum 25-OH vitamin D3 was below 30 ng/ml in 20 patients before the treatment, suggesting vitamin D deficiency. A correlation (r=0.508, p<0.001) between the decrease of bone formation and the decrease of bone resorption was found only in patients with normal serum 25-OH vitamin D3 concentration (>30 ng/ml). However, bone turnover did not decrease in patients with calcidiol deficiency. Urinary calcium/creatinine ratio remained unchanged during the treatment, but two patients suffered from constipation and one of them had diarrhea due to the calcium supplementation.
CONCLUSIONS – Calcium and vitamin D supplementation in a complex clinical nutriment proved to be effective in decreasing bone turnover in postmenopausal women with good vitamin D supply, even after a short treatment period of 4 weeks. However, this treatment was ineffective in patients with vitamin D deficiency suggesting the importance of serum calcidiol measurement before calcium supplementation. Calcium in complex with other nutrients such as citrate did not increase the risk of renal stone formation in the short run, and only caused gastrointestinal problems in a tiny fraction of patients.

calcium supplementation, vitamin D, bone turnover markers, osteoporosis