Ca és Csont 2003;6(4):131-3.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNY

Életminőség és osteoporosis

dr. Bálint Géza
a Csont és Ízület Évtizede hazai koordinátora
Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, IV. Reumatológiai Osztály
1023 Budapest, Frankel Leó út 38–40.

 

Az élet minősége, a jóllét, nagyon sok szubjektív és objektív tényező függvénye; ennek egyik nagyon fontos, de korántsem egyetlen tényezője az egészség, amelyet nyelvünk oly egyszerűen, a teljesség igényével fejez ki. Az élet minősége, a jóllét, biológiai tényezőkön kívül függ a szabadságtól, a gazdasági és társadalmi helyzettől, az iskolázottságtól, a neveltetéstől, az emberi és természeti környezettől, a munkától egyaránt. Ehelyütt csak az egészséggel kapcsolatos életminőséggel, jólléttel foglalkozunk.

Az egészség és betegség határa egyébként nem éles. Lehetünk betegek, kimutatható szervezetünkben, testünkben vagy lelkünkben már károsodás, de ez még nem befolyásolja jóllétünket, életminőségünket. Jellegzetesen ilyen betegség az osteoporosis is. Az osteoporosis okozta életminőség-csökkenéssel részletesen foglalkozik a Csont és Ízület Évtizede és a WHO munkatársai közelmúltban megjelent munkája (1), valamint a lap e számában megjelenő első ilyen tárgyú hazai vizsgálat, Péntek és munkatársai tollából (2).

Önmagában a csonttömeg –2,5 T-score alá csökkenése nem befolyásolja az adott személy jóllétét: ez csak törések, illetve a csigolyák tünetmentesen kialakuló deformációja kapcsán következik be (3).

Ilyenkor azonban – mint traumák esetén általában – igen hirtelen zuhan az életminőség, és a törést szenvedett beteg a normálisból az igen súlyos fogyatékossági állapotba kerül, hogy aztán állapota fokozatosan javuljon (4–6).

A társadalmi vagy személyes okokból csökkenő életminőség – jóllét – sokáig esetleg nem befolyásolja az egészséget, de később a nem megfelelő táplálkozás, a túlzott fizikai és pszichikai igénybevétel számos testi és lelki betegség etiológiai tényezőjévé válhat. Osteoporosis esetén a nem megfelelő táplálkozás és a nem megfelelő fizikai igénybevétel okozhat osteoporosist, és így töréseket (7–9).

 

Az életminőség mérése

Az egészséggel kapcsolatos életminőség mérésére nincsen tökéletes mérőműszerünk. Kezdetben csak a fizikai egészség mérésére készítettek kérdőíveket. Ma az általános egészség mellett négy fő doménjét és ezen belül aldoméneket különböztetünk meg:

Ezek: fizikai egészség, szociális egészség, mentális egészség, handicap/részvétel.

A különféle betegségek egyes stádiumaiban az egyes domének és aldomének fontossági sorrendjét állapítják meg. A domének fontossági sorrendjét nagybetűkkel – A, B, C, D –, míg az aldomének fontossági sorrendjét kisbetűkkel – a, b, c, d – jelölik (1).

Osteoporosis esetén az általános egészség keveset sérül, ezért C jelzésű. A fizikai egészség romlása a legfontosabb, ezért A jelzésű, a mentális egészség alig sérül (D), a szociális egészség közepesen (B).

A fizikai egészség aldoménjei közül osteoporosis esetén a legfontosabb aldomének a mozgékonyság (fittség), a fájdalom (diszkomfort) és az önellátás aldoménje; a munka kevéssé jelentős (c), hiszen a beteg általában már nyugdíjas.

A szociális egészség szempontjából legfontosabb aldomén a tevékenységek, illetve szerepek doménje, míg a mentális egészség aldoménjei közül az önértékelés, mivel sok nőbeteg külső megjelenésének, imázsának megváltozását tartja zavarónak és keservesnek saját maga számára.

Az osteoporosis különböző stádiumainak, a beteg különböző egészségállapotainak életminőségre gyakorolt terhét a WHO Study Group határozta meg, még 1994-ben (3).

Az általános egészség mellett a fájdalmat különválasztották a fizikai egészség egyéb paramétereitől, és a betegség életminőségre gyakorolt terhét négy fokozatban osztályozták:

– nincs teher: 1-es fokozat, enyhe teher: 2-es fokozat, közepes teher: 3-as fokozat, súlyos teher: 4-es fokozat.

Az osteoporosist két stádiumra osztották:

1. Csontvesztés (T-score <–2,5) törések nélkül. E stádiumban egyik paraméter sem okoz terhet.

2. A betegség második stádiumában különböző törések következhetnek be.

Egy akut csigolyatörés esetén az általános egészség 3-as, a fájdalom 4-es, a fizikai egészség 3-as, a szociális és mentális egyaránt 3-as súlyosságú, de egy év múlva ez általában minden doménben 2-re csökken. Egyetlen csigolyadeformitás esetleg a fizikai egészség doménjében jelenthet enyhe terhet, de számos súlyosabb csigolyadeformitás már minden doménben legalább mérsékelt, vagyis 3-as fokú terhet jelent (1).

A csípőtáji törések minden doménben 4-es fokozatú terhet jelentenek; ez egy év múlva csökken kisebb vagy nagyobb mértékben, bár valamennyi teher általában viszszamarad. A törés terhe azonban függ a kortól, nemtől, kísérő betegségektől is.

A csípőtáji törés a férfiak és idősebbek életminőségét kifejezettebben rontja (1). A csigolyatörések terhe az egyes törések súlyosságával, számával, az élethosszal egyaránt súlyosbodik (4, 9). A lumbalis csigolyák törése nagyobb életminőség-csökkenést okoz, mint a háti csigolyáké (4). A törések gyógyulásával javul az életminőség, de erről nagyon kevés az adat (6).

 

Életminőség-mérő kérdőívek

Az életminőséget generikus és betegségspecifikus kérdőívekkel mérjük. A generikus kérdőívekben nincsenek betegségspecifikus kérdések, s ezért számos különböző betegség okozta életminőség-csökkenés mérésére használhatók, és összehasonlítható a különböző betegségek okozta életminőség-csökkenés. A WHO mozgásszervi betegségek terhének felmérésével foglalkozó tudományos munkacsoportja (1) osteoporosisos betegek esetén a Nottingham Health Profile-t (NHP-t) (10), az SF-36-ot (11) és a EuroQolt (EQ-5D-t) ajánlja alkalmazásra (12), betegségspecifikus életminőség-kérdőívnek pedig az Osteoporosis Assessement Questionnaryt (OPAQ) (13) és a Quality of Life Questionnary of the European Foundation for Osteo-porosist (Qualeffo-41) (13). Mind a generikus NHP és EQ-5D, mind a betegségspecifikus Qualeffo-41 – a csigolyatörések számának növekedésével párhuzamosan – jól mutatja a betegség terhének növekedését; a Qualeffo-41 meredekebb növekedést mutat, mint a generikus skálák (4), de ez természetes. A Qualeffo-41 igen érzékeny a változásra, és jól mutatja a betegség terhének növekedését, ha nem egy, hanem több törés következik be akutan (14).

A Qualeffo-41-et ugyan nem validálták még hazánkban, de Szombatival végzett előzetes vizsgálataink azt mutatták, hogy a Qualeffo-41 értéke jól korrelál a deformált csigolyák számával, s a beteg fájdalmával; ugyanakkor jól elválasztja az osteoporosisos betegeket a korban s nemben illesztett, nem osteoporosisos átlagnépességtől, bár a kontrollok közül a gerinc degeneratív betegségeiben szenvedőket nem emeltük ki (15).

Az utóbbi években más osteoporosis-specifikus kérdőíveket is közöltek és validáltak, így az Osteoporosis Patients Quality of Life Questionnaryt (16), valamint az Osteoporosis Targated Quality of Life-ot (OPTQoL-t) (17). Ez utóbbi kettőnek azonban az a hátránya, hogy a beteget kérdező személynek kell kitöltenie, míg az előzően említett kérdőívek önkitöltősök.

 

A hazai helyzet

Bár fejlett ipari országok is joggal irigylik hazánkat osteoporosiscentrum-hálózatunkért – amelyet 1995-ben Harsányi László államtitkár helyzetfelismerése és az ORFI-nak juttatott 50 millió forint tett lehetővé –, sajnos a centrumok többsége a csonttömeg mérésén és gyógyszerfelíráson kívül nemigen foglalkozott mással, így életminőség-méréssel sem. Az első ilyen, tudományos igényű felmérést e lap jelen számában olvashatják Péntek és munkatársai tollából (2). A szerzők két generikus kérdőívet, az NHP-t és az EQ-5-öt hasonlították össze. Az NHP validált magyar adaptációját elsőként alkalmazták osteoporosisos betegeken. A két kérdőív a fájdalomra, a mobilitásra, az érzelmi reakciókra vonatkozik, és energiadoménjei jól korreláltak egymással. Sajnos, a betegcsoportban nagyon kevés csigolyatörött beteg szerepelt, s bár számuk a kétéves megfigyelési idő alatt növekedett, a szám oly kicsi maradt, hogy a csigolyatörések életminőségre gyakorolt hatása nem volt mérhető. Kár, hogy osteoporosisos betegek életminőségét nem hasonlították a korban és nemben illesztett átlag magyar népesség életminőségéhez. A generikus életminőség-skálák értéke különböző országokban ugyanis az egészséges átlagnépességben is eltérő lehet. A szerzők így is minden dicséretet megérdemlő úttörő munkát végeztek, s reméljük, munkájukat sokan követni fogják.

A Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium 1999-es felmérésében ugyan csaknem ezer osteoporosisban szenvedő beteg önértékelését vizsgálták (18), ezt azonban nem validált kérdőív alapján végezték. E felmérés rámutatott, hogy az osteoporosisos betegek 25-30%-a csak nagy nehézséggel tudja ellátni magát, nem tud – vagy csak segítséggel képes – tömegközlekedési eszközt igénybe venni, sőt, a betegség a családja életét is jelentősen befolyásolja (18).

Az első hosszmetszeti vizsgálatot osteoporosis miatti törést szenvedett betegek életminőségével kapcsolatban Hallberg és munkatársai közölték néhány hete (19). Vizsgálatukban az SF-36 generikus kérdőívet alkalmazták. Megállapították, hogy csukló- és humerustörést követően az egészséggel kapcsolatos életminőség csaknem teljesen helyreáll. A csigolya-, illetve csípőtáji törést szenvedettek életminősége a törést követő két évben javul ugyan, de messze a normális alatt maradt. A –2,5-nél alacsonyabb T-score értékű betegek életminősége alacsonyabbnak bizonyult.

Nagyon fontos lenne, hogy a jövőben számos, pontos életminőség-méréssel bizonyítsuk, hogy az osteoporosisos betegek kezelése, töréseik megelőzése, töréskezelése jelentős életminőség-megóvást eredményez, és ugyanakkor költséghatékony is.

Nagyon érdekes lesz az új International Classification of Foundation (ICF) (20) – Funkciók Nemzetközi Osztályozása (FNO) – alkalmazása osteoporosisos betegeken (21). Ez a 2000-ben elkészült kiváló rendszer alkalmas mindenféle testi struktúra és funkció, testi, lelki, szellemi tevékenység, aktivitás, valamint a társadalmi életben való részvétel felmérésére.

Nem a károsodást, fogyatékosságot és rokkantságot – vagyis a negatívumokat – méri, mint elődje, hanem a meglévő testi struktúrát és funkciót, testi, lelki és szellemi aktivitást és társadalmi részvételt, és mindezt úgy, hogy a természeti és nem természeti környezetet, illetve személyes tényezőket is figyelembe veszi. Az ICF egyes dimenziói közötti összefüggést az 1. ábra mutatja.

1. ábra. A Funkció és Fogyatékosság Nemzetközi Osztályozása (FNO), az International Classification of Functioning (ICF) dimenzióinak összefüggése

A Funkció és Fogyatékosság Nemzetközi Osztályozása (FNO), az International Classification of Functioning (ICF) dimenzióinak összefüggése

A WHO és az Európai Reumaellenes Liga (EULAR) Gerold Stuckit (Müncheni Egyetem, Orvosi Rehabilitációs Tanszék) bízta meg, hogy kidolgozza az ICF alkalmazhatóságát, illetve az alkalmazás módjait az egyes mozgásszervi betegségekre, így osteoporosisra. A „Core Set”-ek (törzskérdések) azok a paraméterek, amelyeknek alkalmazása az egyes betegségek esetében érdekesnek látszik, kidolgozásukban Kullmann Lajossal magam is részt vettem. A törzskérdések gyakorlati kipróbálásában is számos magyar szakember működik közre. Érdekes, hogy máris van olyan vizsgálat, amely az osteoporosisos betegek életminőségét az ICF alapján igyekszik megadni (22).

 

Célok

A Csont és Ízület Évtizede 2000–2010 osteoporosissal kapcsolatos célkitűzései a következők:

– A csonttörések várható növekedésének 25%-kal való csökkentése, vagyis világszerte évi 200 000-rel kevesebb törés.

– A betegek jobb ellátása és eredményesebb rehabilitációja.

– A betegek életminőségének javítása.

Ezeket a célkitűzéseket hazánkban is szeretnénk megvalósítani. Ennek bizonyítására azonban vizsgálatok és adatok szükségesek.

 

Irodalom

  1. The burden of musculosceletal conditions at the start of the new milleneum. Report of a WHO Scientific Group. Geneva: World Health Organization; 2003. (WHO Technical Report Series. No. 919.)
  2. Péntek M, Licker FE, Lovas K, Kaló Z, Tóth M, Tulassay Zs, et al. Az életminőség mérése postmenopausalis osteoporosisban szenvedő betegeken. Az EuroQol (EQ-5D) és a Nottingham Health Profile magyar adaptációjának összehasonlító vizsgálata. (In press)
  3. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. Geneva: World Health Organization; 1994. (WHO Technical Report Series. No. 843)
  4. Oleksik A, et al. Health-related quality of life in postmenopausal women with low BMD with or without prevalent vertebral fractures. Journal of Bone and Mineral Research 2000;15:384-1392.
  5. Lips P, et al. Quality of life in patients with vertebral fractures: validation of the Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis (Qualeffo). Osteoporosis International 1999;10:50-160.
  6. Ross PD, et al. Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions. Journal of Clinical Epidemiology 1994;47:231-9.
  7. Cummings S, et al. Risk factors for hip fracture in white women. New England Journal of Medicine 1995;32:767-73.
  8. Burger H, et al. Added value of bone mineral density in hip fracture risk scores. Bone 1999;25:369-74.
  9. Klotzbücher CM, et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. Journal of Bone and Mineral Research 2000;15:721-39.
  10. Pluijm SM, et al. Consequences of vertebral deformities in older men and women. Journal of Bone and Mineral Research 2000;15:1564-72.
  11. Hunt S, McEwen J, McKenna SP. Measuring health status: a new tool for clinicians and epidemiologists. Journal of the Royal College of General Practitioners 1985;35:185-8.
  12. Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item Short-Form Healthy Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Medical Care 1996;3:220-33.
  13. EuroQol Group. EuroQol: a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990;16:199-208.
  14. Randell AG, et al. Quality of life in osteoporosis: reliability, consistency and validity of the Osteoporosis Assessment Questionnaire. Journal of Rheumatology 1998;25:1171-9.
  15. Bálint G, Szombati I. Qualeffo vizsgálat osteoporosisos betegeken. TEVA-szimpózium.. Siófok: 1998.
  16. Cook DJ, et al. Measuring quality of life in women with osteoporosis. Osteoporosis International 1997;7:478-87.
  17. Chandler JM, et al. Reliability of an osteoporosis targeted quality of life survey instrument for use in the community: OPTQoL. Osteoporosis International 1998;8:127-35.
  18. Bálint G, Héjj G, Ratkó I, Fabó T, Penczner G, Gömör B. Gyulladásos és degenaratív ízületi és gerincbetegségben szenvedők életminőségének vizsgálata Magyarországon. Magyar Reumatológia 1995;36:5-13.
  19. Hallberg I, Rosenqvist AM, Kartous L, Löfman O, Wahlström O, Toss G. Health-related quality of life after osteoporotic fractures. International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation 2004;10:1007/s00198-004-1622-5.
  20. International classification of functioning disability and health. Geneva: World Health Organization; 2001.
  21. Funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása (FNO). Geneva: World Health Organization; 2003.
  22. Content comparison of osteoporosis targeted health status measures in relation to the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).