Ca és Csont 2003;6(3):116-20.

SZAKMAI AJÁNLÁSOK

Ajánlás az osteoporosis prevenciójára, az osteoporosisos beteg rehabilitációjára

Bors Katalin, Bálint Géza, Szekeres László
és a MOOT vezetősége: balogh Ádám, Forgács Sándor, Genti György, Holló István, Horváth Csaba, Kiss László, Lakatos Péter, Marton István, Poór Gyula, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szűcs János, Takács István, Tamási László

(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)

 

Ma a világon hozzávetőleg 200 millió csontritkulásban szenvedő ember él. Európában, az Egyesült Államokban és Japánban mintegy 75 millió embert érint a betegség, a teljes lakosságra vonatkoztatott incidencia 9–15% között mozog. Ezeknek az adatoknak megfelelően Magyarországon körülbelül 900 000 ember érintett. A nő-férfi arány 2:1.

Az Európai Unióban minden fél percben bekövetkezik egy olyan törés, amelynek kiváltó oka az osteoporosis. Statisztikailag minden második nő számolhat azzal, hogy élete hátralévő részében valamilyen típusos osteoporosisos törést (csukló, csigolya, felkar, csípő) szenvedhet el. Hazánkban osteoporosis következtében évente körülbelül 30 000 csigolyatörést és több mint 51 000 nem vertebralis törést tartunk számon. Ha kiemeljük a rehabilitáció szempontjából legfontosabb csípőtáji törések adatait, azt látjuk, hogy a csípőtáji töréseknek a világon 1990-ben regisztrált 1,6 milliós száma a becslések szerint 2050-re 6,3 millióra nő. Ez a tendencia Magyarországon is érvényesül; 1987-ben 8000 csípőtáji törést regisztráltak, míg 1995-ben 15 000-et. A csípőtáji törések egyharmada férfiaknál következik be. A National Osteoporosis Fundation adatai szerint a csípőtáji törést szenvedett betegek közül fél évvel a törés elszenvedése után 10 betegből öt nem tudott segítség nélkül öltözködni, kilenc képtelen volt segítség nélkül 800 métert gyalogolni, kilenc képtelen volt segítség nélkül félemeletnyi magasságot megtenni; hat beteg közül egy hunyt el szövődmények következtében.

Az osteoporosisos beteg rehabilitációja során éppúgy elengedhetetlen a csonttörés kockázati tényezőinek a felmérése, mint a diagnózis felállítása során az osteoporosis kockázati tényezőinek a felmérése.

 

1. A FOGYATÉKOSSÁGI FOLYAMAT

A fogyatékossági folyamat WHO szerinti értelmezését az 1. ábra mutatja. A fogyatékossági folyamatban szereplő fogalmak (károsodás, tevékenység, részvétel) értelmezését osteoporosis esetén a 2. ábra szemlélteti. Az osteoporosis és a csonttörés kockázati tényezőit az 1. táblázatban foglaltuk össze.

1. ábra. A fogyatékossági folyamat WHO-értelmezése

A fogyatékossági folyamat WHO-értelmezése
N. S. = Nem szignifikáns

2. ábra. A fogyatékossági folyamat fogalmai osteoporosis esetén

A fogyatékossági folyamat WHO-értelmezése
ADL: activity of daily living: mindennapi élettevékenység

1. táblázat. Rizikófaktorok

Az osteoporosis kockázati tényezői A csonttörés kockázati tényezői


Posztmenopauza.Életkor >72 év.
Osteoporosisos törés >50 év.Korábbi osteoporosisos törés.
A családban előfordult osteoporosis.Az anyának volt csípőtáji törése.
A családban volt osteoporosisos törés.Az utóbbi hat hónapban >2 elesés.
Korai menopauza (<45 év).Naponta <4 órát van fenn.
Hysterectomia <45 éves korban.Tartós immobilizáció.
Késői menarche.Szteroidok használata.
Elhúzódó amenorrhea.10%-ot meghaladó testsúlycsökkenés.
Anorexia nervosa.Sovány testalkat.
Hyperthyreosis.A karok segítsége nélkül nem tud ülésből felállni.
Hyperparathyreosis.Csak segédeszközzel tud járni.
Cushing-szindróma. Dohányzás.
Myeloma multiplex.Hyperthyreosis.
Malabszorpció, malnutríció.Benzodiazepinek használata.
Alacsony BMI.Antikoagulánsok használata.
Vesekövesség/hypercalciuria.Csökkent látás.
Krónikus májbetegségekCsökkent hallás.
Korábbi májtranszplantáció.Testmagasság-csökkenés.
Sokízületi gyulladás (RA).BMD T-score <-2,5 (I. csoport).
Fokozott alkoholbevitel.BMD T-score <-3,0 (II. csoport).
Dohányzás (>10 szál cigaretta/nap az utóbbi öt évben).BMD T-score <-3,5 (III. csoport).
Korábbi szteroidszedés (>7,5 mg naponta/három hónapig).BMD T-score <-4,0 (IV. csoport).

 

2. PREVENCIÓ

2.1. Primer prevenció

Az elsődleges megelőzés a károsodás megakadályozását célozza. A csúcscsonttömeg (peak bone mass) 30 éves korig alakul ki. A kialakulását befolyásoló tényezők:

A csúcscsonttömeget előnyösen befolyásoló tényező az egészséges életvitel (táplálkozás: kellő kalcium- és D-vitamin-bevitel, rendszeres testedzés, dohányzás- és alkoholmentes életmód).

 

Primer mozgásprevenció

Célja a csúcscsonttömeg kialakítása és megőrzése.

Módszere: a gerinc megengedhető maximális axialis terhelése, az izomtömeg fejlesztése, amely arányos a csonttömeggel.

 

Posztprimer mozgásprevenció

Nőknél 25–30 éves kortól 45–50 éves korig, a maximális csonttömeg kialakulásától a premenopauzáig. Legalább napi egy óra testedzés – axialis terheléssel járó sportokkal, amelyek a gerinc és a medence csonttömegét növelik.

 

2.2. Szekunder prevenció

A másodlagos megelőzés akkor jön szóba, ha már fennáll a károsodás; a fogyatékosság kialakulását előzi meg.

Eszközei: korai kezelés, szűrés, foglalkozási tanácsadás, megfelelő munka biztosítása, a befolyásolható rizikótényezők kiiktatása (dohányzás, alkoholizmus, kávéabúzus, elégtelen kalcium-, fehérje- és vitaminellátottság, mozgásszegény életmód).

 

Szekunder mozgásprevenció

Célja a további csontvesztés megelőzése. Lényeges, hogy a csontvesztés mértéke ne érje el a törési küszöböt.

A csontvesztést befolyásoló tényezők: életkor, genetika, étkezési és életmódbeli szokások, endokrin tényezők, egyéb (például gyógyszerindikáció).

Módszerei: kocogás (legalább 8-10 km hetente) és szakember által kontrollált súlyemelés, gerinctorna.

 

2.3. Tercier prevenció

Harmadlagos megelőzés esetén a már fogyatékos beteg rokkantságát akadályozzuk meg.

Eszközei: gyógytorna, munka- és pszichoterápia, az önellátás gyakoroltatása, segédeszköz-ellátás, a közösség és a család nevelése, közlekedési-építészeti megoldások, lakásátalakítás (akadálymentes környezet), a motiváció elősegítése.

 

Tercier mozgásprevenció

Célja a gerincdeformitások kialakulásának, illetve romlásának megelőzése, az elesések megakadályozása, a beteg aerobkapacitásának javítása vagy legalábbis megtartása.

Módszere: axialis terhelés a törési küszöb értéke alatt; sík terepen napi fél-másfél óra séta, gyógytornász által összeállított mozgásprogram egyéni vagy kiscsoportos formában.

 

3. KEZELÉS

A prevenció szakaszában már szükséges a megfelelő kalciumbevitel a maximális csúcscsonttömeg eléréséhez. Fokozott figyelmet igényel, hogy a túlzott kalciumbevitel patológiás következményekkel járhat (l. a terápiás ajánlást). A prevenciós D-vitamin-pótlást illetően a gyermekoszteológia szabályai irányadóak.

A korai terápia a szekunder prevenció szakaszában jelenik meg: szükség szerinti gyógyszeres kezelés (l. Ajánlás az életkorral járó osteoporosisok gyógyszeres kezelésére). Terápiás választásunkban az evidence based medicine szabályait kell követni. Csigolyatörés(ek) gyógyszeres kezelésénél szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM) és biszfoszfonátok, a csípőtáji törések kockázatának megelőzésére biszfoszfonátok, a szekunder prevenció későbbi szakaszában – férfiaknál és nőknél egyaránt – a kalcitoninterápia jön szóba. Ez a terápiás hatás irodalmi adatok szerint férfi osteoporosisban is érvényesül. Bázisterápiaként szolgál a kalcium- és D-vitamin-pótlás (tabletta és ital formájában), az aktivált D-vitaminok alkalmazása esetén kalciumpótlás nem szükséges, használatuk beszű-kült vesefunkciónál különösen ajánlható; az egyéb terápiás lehetőségek (hormonpótló készítmények, fluoridok, anabolikus androgének) egyéni terápiás megfontolásként jönnek szóba. A tercier prevenció terápiás módszerei a 4.4. pontban leírtakkal megegyeznek.

 

4. REHABILITÁCIÓ

Az orvosi rehabilitáción azt a tevékenységet értjük, amelyet az orvostudomány saját eszközeivel (diagnosztika, terápia, prevenció, gondozás) nyújt a fogyatékosoknak, rokkantaknak, hogy meglévő képességeik fejlesztésével önállóságukat részben vagy egészben visszanyerjék, beilleszkedjenek a családba, a munkahelyre, a társadalomba. Lényege tehát a meglévő funkciók és teljesítőképesség pontos megítélése, kompenzatorikus fejlesztése és tréningje.

 

4.1. Károsodás, fogyatékosság, rokkantság mérése

A károsodás biológiai tesztekkel mérhető:

A fogyatékosság funkcionális tesztekkel mérhető:

A rokkantság foka generikus életminőség-skálákkal mérhető:

 

4.2. Az orvosi rehabilitáció indikációi

 

4.3. A rehabilitáció célja

 

4.4. Orvosi rehabilitáció

Gyógyszeres terápia

Fájdalomcsillapítók, izomlazítók, antidepresszánsok és egyéb kiegészítő gyógyszerek, osteoporosis ellenes gyógyszerek (l. Ajánlás az életkorral járó osteoporosisok gyógykezelésére). A rehabilitáció szempontjából is hangsúlyozzuk a kalcitonin kedvező fájdalomcsillapító hatását és a D-vitamin-terápia extrasceletalis hatását. Az aktivált D-vitamin alkalmazása a sokszor időskorú, beszűkült vesefunkciójú betegeknél gyakoribb, mint a primer és szekunder prevenció időszakában.

 

Rehabilitációs célú műtétek

 

Fizioterápia

Legfontosabb hatásai a mozgásszervekre: fájdalomcsillapítás, hyperaemia, izomlazítás, izomerősítés, a vénás és lymphás keringés javítása, kontraktúraoldás.

 

Pszichoterápia

Célja: a betegséggel kapcsolatos változások, a fájdalomélmény feldolgozása, relaxációs technikák oktatása, koherenciaérzés (értelmes, perspektivikus, problémamegoldó életérzés) kialakítása.

 

Foglalkoztató terápia

Célja: a legmagasabb szintű funkció és függetlenség elérése a mindennapi élettevékenységek során. A terapeuta hívja fel a figyelmet a házban, lakásban szükséges esésmegelőző átalakításokra is (a kis szőnyegek felszedése, a küszöbök kiiktatása, megfelelő éjszakai világítás stb.).

 

Segédeszközök

 

4.5. Foglalkozási rehabilitáció

Lényege: a segédeszköz-használat tanítása, a betegek átképzése, munkaterület ki- vagy átalakítása, használata.

 

4.6. Szociális rehabilitáció

Jelentősége fokozódott az aktív kor kitolódásával, a nyugdíjkorhatár mindkét nemben való emelésével. Célja: a reszocializáció családi, munkahelyi és lakókörnyezeti megvalósítása.

 

4.7. A rehabilitáció szintjei és színhelyei

Optimális esetben az osteoporosisos beteg rehabilitációja 70%-ban lakóközösségi szinten, 20%-ban szakrendelői szinten, 10%-ban kórházi szinten végezhető:

 

4.8. Humánerőforrás-szükséglet

Rehabilitáció csak teammunkában valósítható meg. Az osteoporosisos beteg rehabilitációja során tevékenykedő, lehetséges teamtagok: