Ca és Csont 2003;6(3):88-93.

SZAKMAI AJÁNLÁSOK

Ajánlás az életkorral járó osteoporosis gyógyszeres kezelésére

Lakatos Péter, Horváth Csaba, Marton István, Poór Gyula, Holló István
és a MOOT vezetősége: Bálint Géza, Balogh Ádám, Bors Katalin, Forgács Sándor, Genti György, Kiss László, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Szűcs János, Takács István, Tamási László

(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)

 

 

1. KIT KEZELJÜNK?

A MOOT továbbra is alapvetően fontosnak tartja, hogy a nagy rizikójú betegeket célozzuk meg a kezeléssel, ezáltal egyre költséghatékonyabbá téve a kezelést. Megoldatlan a kezelése a már osteoporosisos törést (elsősorban combnyaktörést) szenvedett betegeknek, akik a törések ellátása után az esetek nagy részében ellátatlanok maradnak az osteoporosis szempontjából. Kevés figyelmet kapnak az idős betegek és az osteoporosisos férfiak is.

Az osteoporosisszűrések hatékonyságára vonatkozó megfelelő vizsgálatok nem állnak rendelkezésre. Az eddigi adatokból annyi azonban látható, hogy az alacsony hatékonyság miatt 60–65 éves kor alatt nem célszerű szűréseket végezni. A törési rizikó szempontjából kiemelten fontosnak tartjuk

Ezekben az esetekben, illetve ezek kombinációjakor várható a legnagyobb eredmény a kezeléstől. Nagyon fontos figyelembe venni az eséshez vezető rizikótényezőket (rossz visus, nyugtatók szedése, szédülés, csúszós felületek stb.), ezek ugyanis módosíthatják a kezelés hatékonyságát. Felhívjuk a figyelmet arra a legújabb adatra, amely szerint a combnyaktöröttek felének nem csökkent a BMD-je, és a törések hátterében fokozott esési rizikó áll. Végezetül, a terápiás döntés meghozatalakor szem előtt kell tartani az egyéb betegségeket, illetve az egyéb szedett gyógyszerekből származó interakciókat is.

A nagy kockázatú betegcsoportok keresése mellett az osteoporosis népegészségügyi szintű kezelése szintén költséghatékony lehet. A megfelelő kalciumbevitel, D-vitamin-ellátottság és fizikai aktivitás biztosítása az osteoporosis bázisterápiája. A D-vitamin-hiány megszüntetése népegészségügyi probléma, megoldása jelentős előrelépés lenne az életminőség javítása útján. Ezért a MOOT továbbra is támogatja az élelmiszerek fortifikációját D-vitaminnal és kalciummal.

 

2. AZ OSTEOPOROSISOK GYÓGYSZERES KEZELÉSE

2.1. Kalcium

A megfelelő kalciumbevitel elengedhetetlenül fontos a normális növekedéshez, azaz a maximális csúcscsonttömeg kialakulásához, valamint a felnőttkori csontanyagcsere egyensúlyának fenntartásához. Hazánkban 400–600 mg közötti a felnőttek átlagos napi kalciumfogyasztása.

A javasolt napi kalciumbevitel:

A kalciumbevitel további fokozása káros következményekkel járhat: napi 2000 mg felett fokozódik a törések gyakorisága, férfiak esetében 1200 mg felett fokozódik a prostatacarcinoma incidenciája.

Célszerű az ajánlott mennyiséget étel formájában elfogyasztani; ezért a MOOT kívánatosnak tartja és támogatja a tej és a tejtermékek, valamint a kalciummal dúsított ételek, illetve az ásványvizek fogyasztásának növelését a jelenlegihez képest.

Amennyiben természetes formában nem elégséges a kalciumbevitel, azt gyógyszeresen kell kiegészíteni az ajánlott mennyiségre. Kívánatos lenne a kalciumszupplementációt kalcium-citrát formájában végezni. A komplex összetételben adott kalciumsók ugyancsak előnyösek. A kalcium fontos szerepet játszik az osteoporosis megelőzésében, a csonttömegre gyakorolt hatása pozitív, azonban kezelésként önmagában nem elégséges. Az aktív D-vitaminok kivételével az osteoporosis minden gyógyszeres kezelése kombinálandó kalciummal, elégtelen diétás kalciumbevitel esetén.

 

2.2. D-vitaminok

A 60–65 év felettiek D-vitamin-hiánya továbbra is a világ országainak, így Magyarországnak is az egyik legfontosabb egészségügyi problémája. Hazánkban a 60 év felettiek 1/3-a D-vitamin-hiányos. A D-vitamin-hiány általában kétszer olyan gyakori az idősek otthonában élőknél, illetőleg a tartósan lakásban tartózkodók körében, mint az azonos korú, de egyébként mobilis populációban. A D-vitamin-hiány felszámolásában a hazai oszteológiai hálózatnak is központi szerepet kell vállalnia.

A mérsékelt D-vitamin-hiány csontritkulást okozhat, kifejezett esetben osteomalaciához vezet. Amennyiben a szérum 25-OH-D-vitamin-szintje 12–15 ng/ml alatt van, abban az esetben kifejezett D-vitamin-hiányról beszélünk. Idősek esetén azonban már a 25 ng/ml alatti érték is csontvesztéshez vezethet.

Gyakran előfordul, hogy csökkent csontsűrűséget és magas csonttörési arányt találunk D-vitamin-hiányos állapotokban, azonban ezekben az esetekben nem mindig emelkedett a szérum PTH-szintje. Erre a jelenségre magyarázatul szolgálhat az, hogy az immobilizált, illetve keveset mozgó betegek esetében az immobilizáció következtében kalcium áramlik ki a csontból, amely szupprimálja a PTH-szekréciót és ezen keresztül az 1,25-dihidroxi-D-vitamin-képzést.

Az idős osteoporosisos és combnyaktörést szenvedett betegek körülbelül 50%-ánál mutatható ki D-vitamin-hiány okozta szekunder hyperparathyreosis. Szintén szekunder hyperparathyreosis mutatható ki különböző malabszorpciós szindrómákban, illetőleg antiepilepsziás gyógyszerek szedése következtében, valamint transzplantáción átesett betegeknél. Az ilyen esetekben prevenció céljára 600–800 IU D-vitamint kell alkalmazni naponta. Osteoporosis kezelésére napi 800–1000 IU javasolt. Másik lehetőség, hogy egy adagban körülbelül 50–100 ezer egységben alkalmi kezelést végzünk, például minden második-harmadik hónapban egy alkalommal. A D-vitaminok sokkal hatékonyabban tudják szupprimálni a szekunder hyperparathyreosist, mint önmagában a kalciumbevitel növelése.

A D-vitaminnal végzett kezelés során a BMD nem emelkedik jelentősen. Elképzelhető, hogy a csonttörésekben mutatkozó csökkenés részben csonthatás, részben pedig a D-vitamin izomrendszerre kifejtett pozitív hatásának az eredménye. Úgy tűnik, a D-vitamin terápiás hatékonyságában a D-vitamin-receptoroknak, illetve azok polimorfizmusának is jelentősége lehet, ez azonban jelenleg még nem tisztázott egyértelműen.

A D-vitamin-kezelés során rendszeresen (az 1., a 3., a 6. hónapban, majd évente, illetve dózisváltáskor) ellenőrizendő a szérumkalciumszint és a vizeletkalcium-ürítés.

Bár a hagyományos D-vitamin alkalmas az osteoporosis prevenciójára, illetve kezelésére, az aktivált D-vitaminok bizonyos esetekben előnyösebbek lehetnek. Az aktivált D-vitamin-analógok olyan 65 év feletti, involúciós osteoporosisban szenvedő betegek esetén preferáltak,

Az aktív D-vitaminok javasolt adagja 0,25–1,0 µg naponta. A kezelést a hagyományos D-vitamin-kezeléssel egyező módon monitorozzuk. Kalcium-veseköves betegnek D-vitamin csak alapos megfontolás után adható.

 

2.3. Hormonpótló kezelés menopauzában

2.3.1. Ösztrogének, progesztagének

A menopauzában végzett hormonpótló kezelés (HPK) megítélésében jelentős változás történt az elmúlt év során.

Korábban, a myocardialis infarctuson már átesetteket vizsgálva a Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) azt találta, hogy átlagosan 4,1 év követési idő alatt nem mutatkozott különbség a cardiovascularis morbiditásban és mortalitásban a hormonpótló készítményekkel kezeltek és nem kezeltek között. Sőt, az első év után a cardiovascularis események száma 52%-kal nagyobb volt a hormonpótló kezelésben részesült csoportban, mint a placebóval kezeltek körében. Az újabb, Estrogen Replacement and Atherosclerosis (ERA) tanulmányban, amely az első randomizált, angiográfiával ellenőrzött szekunder prevenciós vizsgálat volt, hasonló eredményre jutottak.

A Women's Health Initiative (WHI) keretében végzett multicentrikus vizsgálat azt találta, hogy a konjugált ösztrogén-medroxiprogeszteron-acetát (MPA) kombinációt szedő populációban magasabb arányban fordult elő az invazív emlőcarcinoma, a coronariabetegség, az agyvérzés, a tüdőembólia, valamint az epekövesség, mint a placebóval kezelt csoportban. Ugyanakkor jelentős előny mutatkozott az ösztrogén-MPA kezelésben részesült csoport javára a csípőtáji töréssel és a vastagbélrákkal kapcsolatban. Az előnyök és hátrányok összevetésekor a morbiditás jelentősebb volt a kezelt csoportban, miközben a mortalitás nem mutatott szignifikáns különbséget. A vizsgálatot eredetileg 2005-ben fejezték volna be, de e statisztikai adatok birtokában, átlagosan 5,2 kezelési év után a kombinált ösztrogén-MPA terápiát kapó csoportnál a vizsgálatot felfüggesztették. Az így kezelt betegeknek értelemszerűen intakt uterusuk volt. Az MPA alkalmazásával a méhnyálkahártya- (endometrium-) rákot kívánták megelőzni. Azoknál, akiknél korábban histerectomiát végeztek és ily módon nem szorultak gesztagénkiegészítésre, a WHI vizsgálat változatlanul folytatódik, mivel jelen tudásunk szerint a placebocsoport és a csak konjugáltösztrogén-kezelésben részesült csoport között nincsen kimutatható morbiditási és mortalitási differencia. A WHI vizsgálat további értékelése azt mutatta, hogy a hormonpótló kezelés fokozza a dementia rizikóját.

A WHI vizsgálat, amely egyértelműen bizonyította, hogy a konjugált ösztrogén-MPA kezelés az emlőcarcinoma incidenciájának szignifikáns növekedésével jár, számos kérdést vetett fel a hormonpótló kezelés klinikai gyakorlatával kapcsolatban. Az a tény, hogy a konjugált ösztrogén monoterápiában részesülő csoport hasonló expozíciós idő után különbözött a szisztémás hatású medroxiprogesz-teron-acetáttal is kezelt populációtól, megengedi azt a feltételezést, hogy az alkalmazott gesztagén szerepet játszik az emlőtumorok gyakoriságának emelkedésében. Az Európában használatos 17-b-ösztradiol-noretiszteron-acetát (NETA) kombinációval kapcsolatban hasonló méretű, tervezett vizsgálatot nem ismerünk, csupán kisebb csoportokra vonatkozó klinikai megfigyeléseket közöltek. Az azóta közölt ESPIRIT vizsgálat során 2 mg 17-b-ösztradiol kétéves alkalmazása mellett cardiovascularis szempontból sem hátrányt, sem előnyt nem találtak.

Nem elhanyagolható az sem, hogy a korábban már ismert HERS vizsgálat utánkövetése is a fentiekhez hasonló eredményt adott. Azonban ezt is konjugált ösztrogénekkel és MPA-val végezték. Szintén fontos szempont, hogy az alkalmazott konjugált ösztrogént 0,625 mg/nap dózisban alkalmazták, mivel a vizsgálatok indításakor ezt a kezelési módot fogadták el általánosan. Napjainkra azonban ennek a dózisnak a fele a megszokott. Hasonló a helyzet az ösztradiol esetében is, ennek a csontritkulás megelőzésére használt napi adagja a korábbi 2 mg-ról 1 mg-ra csökkent. Kérdés tehát, hogy kisebb adagokkal a WHI vizsgálathoz hasonló eredményt kapnánk-e. Megjegyzendő az is, hogy a vizsgálatban résztvevők átlagéletkora viszonylag magas volt. Nem tudhatjuk, hogy a hormonpótlás hatása hasonló lenne-e fiatalabb nőkön.

A jövőben tisztázandó tehát, hogy az ösztrogén, illetve a gesztagén milyensége, az alkalmazott dózis, a bevitel technikája, az életkor mennyiben befolyásolná az említett vizsgálatokban kapott eredményeket. A 2003 augusztusában megjelent Million Women Study (több mint egymillió nő részvételével!) eredményei alapján úgy tűnik, hogy az ösztrogének típusa és adagolási módja, valamint a gesztagének típusa nem fokozza jelentősen az emlőrák kockázatát. A kockázatfokozódás a kombinált ösztrogén/ gesztagén kezelés esetén nagyobb volt, mint a csak ösztrogén-monoterápiában részesülőknél. A korábban hormonpótló kezelésben részesülők, de aztán azt abbahagyók emlőrákrizikója nem fokozódott.

Nem egyértelmű az emlő-, az ovarium- és az uteruscarcinoma túlélőinek az osteoporosis kezelése céljából adott hormonpótló terápia megítélése sem. Adatok szólnak amellett, hogy a hormonpótló kezelés a recidívák számát fokozhatja, más tanulmányok cáfolják ezt. A WHI vizsgálat legújabb adatai szerint az ösztrogén/gesztagén kombinált kezelés 1,58-szorosára fokozhatja az ovariumcarcinoma veszélyét (CI: 0,77–3,24), az endometriumrákét azonban nem. Mindez további megerősítést igényel.

A fenti kérdések eldöntéséig azonban javasolt a hormonpótlást korlátozott ideig alkalmazni (<5 év), elsősorban a menopauza-szindróma tüneteinek csökkentésére, esetleg rövid távon az osteoporosiskezelésre. Ugyanakkor sem primer, sem szekunder cardiovascularis prevenció céljából, illetve a dementia progressziójának csökkentésére nem ajánlott alkalmazása. Hormonpótló kezelés mellett megjelenő cardiovascularis betegség esetén pedig a hormonpótló terápia elhagyandó. Elképzelhető, hogy a majdani újabb eredmények tükrében az álláspontok változni fognak.

Az eddigi adatok alapján a MOOT nyomatékosan hangsúlyozza az orvosok felelősségét az adott beteg felvilágosítására, kivizsgálására, utánkövetésére és az egyedi igénynek megfelelő hormonpótlás lehetőségének megválasztására. A vizsgálatok negatív szenzációja és üzenete nem a hormonpótló kezelés elvetését, hanem tudatos, célirányos alkalmazását kell, hogy eredményezze. A MOOT továbbra is figyelemmel kíséri a HPK-val kapcsolatosan megjelenő új adatokat, és ajánlásait ennek megfelelően fogja módosítani.

 

Gyakorlati megfontolások

Az utóbbi időben terjedő kis dózisú hormonpótló kezelés is feltehetőleg befolyásolja majd a fent elmondottakat. Lényegesnek tűnik, hogy a hormonpótló kezelés során alkalmazott ösztrogén mennyisége és az expozíciós idő a még hatásos, de lehető legkisebb legyen, különösen 65 év feletti betegek esetében. Kívánatos lenne az egyénre szabott hormonpótló kezelés elterjedése. Amennyiben igaz, hogy a mellékhatások dózisfüggők, a kisebb ösztrogénmennyiségek használatával várható ezek előfordulásának csökkenése.

Önmagában ösztradiolt csak hysterectomisalt nők kaphatnak, egyébként kombinált kezelés, ösztrogén és progesztogén alkalmazása ajánlott. Ciklikus hormonpótló kezelés javasolt korai menopauza, illetve perimenopauza esetén 3–5 évig, nem hysterectomisalt nőknél. Tekintettel a WHI vizsgálat eredményeire, a szisztémás – esetleg pulzatil – ösztrogénkezelés mellé ajánlott a csak az endometriumot érintő – helyi vagy szelektív – gesztagén hatású eljárás alkalmazása.

A korai menopauzát követően folyamatos kombinált hormonpótló kezelés ajánlott. A per os és a parenteralis adagolási formák egyenrangúak, bizonyos esetekben a transdermalis vagy nasalis adagolás előnyösebb lehet (first pass effektus hiánya). A hormonpótló kezelés szempontjából a konjugált equinösztrogén egyenrangú terápiás lehetőség az ösztradiollal. Ösztradiolból az ajánlott napi dózis 1 mg, transdermalis tapasz esetén 25–50 µg, equinösztrogén esetén 0,312–0,625 mg. Folyamatos additív kezeléskor, például a medroxiprogeszteron napi 2,5 mg-os adagban is hatékony, ciklikus hormonpótló kezelés esetén napi 5–10 mg adása szükséges, 12–14 napig. Noretiszteron-acetátból napi 0,5–1,0 mg, didrogeszteronból 5–10 mg az ajánlott dózis. Méhbe helyezett gesztagénforrás esetén ennek töredéke is hatékony, szisztémás hatások, kockázat nélkül.

Az osteoporosis kezelésében a hormonpótló kezelés kombinálása kalciummal és D-vitaminnal fokozhatja annak hatását. A terápia megkezdésekor, majd évente rendszeresen nőgyógyászati, laboratóriumi vizsgálat, kétévente mammográfia szükséges.

 

2.3.2. Tibolon

A tibolon egy speciális szintetikus vegyület; a szervezetben három aktív metabolittá alakul, ezeknek ösztrogénszerű, progesztogénszerű, valamint androgénszerű hatásai vannak. A tibolon szövetspecifikus, az endometriumban nem okoz proliferációt, az emlő esetében sem írtak le stimulálóhatást. A Million Women Studyban a tibolonnal kezeltek esetében is megfigyelték az emlőrák-rizikó fokozódását, bár erre a kérdésre a végleges választ majd a THEBES és a LIBERATE vizsgálatok adják majd meg. A menopauza-szindróma egyes tüneteit a tibolon csökkenti, a libidóra pozitívan hat.

Osteoporosissal kapcsolatban a tibolon számos vizsgálatban hatékonyan csökkentette mind a corticalis, mind a trabecularis csontvesztést, ezt mind korai, mind késői menopauza esetén megfigyelték. A csonttörési ráta tibolonkezelés alatti változásáról még nem állnak rendelkezésre prospektív adatok, a törési végpontú prospektív LIFT vizsgálat még folyamatban van. A tibolonkezelés a kombinált folyamatos hormonpótló terápia alternatívájaként javasolható.

 

2.4. Biszfoszfonátok

A legújabb, 11 vizsgálat (12 855 beteg) metaanalízise szerint az alendronát 50%-kal csökkentette a csigolyakompressziók relatív rizikóját. Hat randomizált vizsgálatban (3723 beteg) szintén körülbelül 50%-kal redukálta az alkartörések, illetve a nem vertebralis törések előfordulását. A combnyaktörések tekintetében, 11 vizsgálat egyesített adatai alapján (11 808 beteg), az alendronátkezelés a törési rizikó 40%-os csökkenését eredményezte. Ezek a vizsgálatok egy–négy éves követési időt tartalmaztak. A legújabb adatok a kezelés hatékonyságát a csontsűrűség szempontjából tízéves követés után is igazolták. Megjegyzendő azonban, hogy a hatás a –2,5 T-score alatti BMD-értékű betegek esetén volt igazán szignifikáns.

Egyre több adat szól amellett, hogy a biszfoszfonátok hatékonyak a glükokortikoidok okozta osteoporosisban is. Jelen pillanatban ez a gyógyszercsoport (alendronát és risedronát) az egyetlen, amely ebben az indikációban hivatalosan is regisztrált a világon, így hazánkban is. Férfiak idiopathiás osteoporosisában is az alendronát az elsőként választandó készítmény, mivel jelenleg ez az egyetlen igazolt hatású gyógyszer ebben a kórképben. Sajnálatos, hogy Magyarországon a férfiak nem juthatnak hozzá tb-támogatással az egyetlen bizonyítottan hatékony gyógyszercsoporthoz.

A risedronátot is regisztrálták az osteoporosis kezelésére. A készítmény napi 5 mg-os dózisban az alendronáthoz hasonlóan hatékony a csonttörésekre minden csontrégióban. Ezt igazolják a nagy betegszámú (16 000) vizsgálatok, amelyekben három év alatt a csigolyatörések 41–49%-kal (VERT vizsgálat), a nem vertebrális törések 33–39%-kal (VERT vizsgálat) és a combnyaktörések 40–60%-kal (HIP vizsgálat group I.) csökkentek. A klinikai tünetekkel járó vertebrális és nem vertebrális törések számát a risedronát már fél év után szignifikánsan csökkentette. Ötéves kezelés után is fennmaradt a töréscsökkentő hatás mind a csigolyákon (50%), mind a nem vertebrális töréseknél (37%). A risedronátkezelés normális, lamellaris csontszerkezetet képzett. A risedronát hatása is elsősorban –2,5 T-score alatt érvényesül. Mind az alendronát, mind a risedronát olyan módon befolyásolja a csontanyagcserét, hogy nem károsítják a mineralizációt. Az alendronát mineralizációgátló hatása körülbelül 90%-os, a risedronáté körülbelül 70%-os, azonban ennek klinikai jelentősége nem ismert. A „frozen bone” jelenség mindkettővel elkerülhető – legalábbis az eddigi 5-10 éves követési időszak alatt.

Az alendronát esetében ma már szinte kizárólag a heti egyszeri 70 mg-os adagolást alkalmazzuk, ennek következtében a gastrointestinalis mellékhatások száma radikálisan csökkent. A biszfoszfonátok hatását a D-vitaminok erősítik, a biszfoszfonátok által esetlegesen indukált szekunder hyperparathyreosis csökkentésén keresztül. Mindezek alapján a biszfoszfonátok első vonalbeli készítményeknek számítanak, elsősorban a 60 év felettieknél vagy a súlyos rizikófaktorokkal rendelkezők (például glükokortikoid-kezelés alatt állók) esetében.

 

2.5. Szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok

A szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM) osteoporosis szempontjából legtöbbet vizsgált tagja a raloxifen, amely már Magyarországon is elérhetővé vált az elmúlt egy évben. A raloxifen a posztmenopauzában lévő nők négyéves kezelése alatt – a csontsűrűség 2–3%-os emelése mellett – a csigolyatörések számát 50%-kal csökkentette. A combnyaktörések esetében nem rendelkezünk megbízható adattal, mivel a raloxifent vizsgáló MORE tanulmányban nem szerepelt a beválasztási kritériumok között a combnyak csökkent csontsűrűsége, valamint a betegek átlagéletkora is alacsonyabb volt. Ennek eredményeképpen a kontrollcsoportban sem volt nagyszámú combnyaktörött, azaz a gyógyszer hatékonysága ebben a tekintetben a MORE vizsgálat alapján nem ítélhető meg. Habár a csontszempontból fokozott kockázatnak kitett, korábbi súlyos csigolyafracturát szenvedett betegeken nem csak az újabb csigolyafracturák számát, de a perifériás törések számát is szignifikáns módon, 47%-kal csökkentette.

A MORE vizsgálat adatai szerint a raloxifenszedés négy éve alatt 84%-kal csökkent az ösztrogénreceptor-pozitív daganatok előfordulása. A raloxifennek nincsen hatása a menopauza-szindrómára, így nem alkalmas a menopauzás tünetegyüttes kezelésére. Mérsékelten emeli a thromboemboliás kórképek előfordulását. Ugyanakkor a hormonpótló kezelés során észlelt egyéb cardiovascularis rizikó fokozódását nem tapasztalták, sőt, a fokozott kockázatú, ischaemiás szívbetegekből álló csoportban mérsékelt védőhatás is mutatkozott. A hosszú távú cardiovascularis hatás vizsgálata jelenleg is folyik.

A raloxifen szintén első vonalbeli gyógyszere az osteoporosisnak; azoknak a posztmenopauzában lévő, osteoporosisban szenvedő nőknek ajánlható, akik már túl vannak a korai menopauza-szindróma tünetein, nincsen fokozott hajlamuk thromboemboliás betegségre.

 

2.6. Kalcitonin

A kalcitonin továbbra is hasznos eleme – jelenleg szinte kizárólag orrspray formájában – terápiás fegyvertárunknak. Az osteoporosis kezelésére naponta vagy másnaponta alkalmazott 200 IU orrpermet ajánlott. Az intermittáló kezelés másik módja napi 200 IU orrpermet adása egy hónapig, majd egy hónap szünet, és e ciklusok ismétlése. A PROOF tanulmány öt éve alatt napi 200 IU orrpermet mellett 40%-os csigolyatörési rizikócsökkenés igazolódott. A vizsgálat újraértékelése során – a napi 100 és 200 IU orrpermettel kezelt csoportokat összevonva – a csípőtáji törés rizikója is csökkent, bár ennek megítélését nehezíti, hogy a placebocsoportban is csak kisszámú törés fordult elő. A QUEST vizsgálat eredményei szerint ennek hátterében – a szerény denzitásnövekedés mellett – a csont mikroszerkezetének javulása is áll, ezt nagy felbontású MR-módszerrel több végtagcsonton, így a csípőn is igazolták. A kalcitoninterápia a férfiak idiopathiás osteoporosisában is hatásosnak bizonyult.

A kalcitonin injekciós alkalmazása a csonttöréshez – főként a csigolyák kompressziójához – társuló heveny fájdalom csillapításakor jön szóba, valamint adjuvánsként a hypercalcaemiás krízis kezelésében. Az orrnyálkahártya akut vagy krónikus betegségei is az injekciós forma átmeneti használatára kényszeríthetnek. Injekciós adagoláskor másnaponta 200–100 IU sc. javasolt egy hónapig, majd egy hónap szünet, azután kezdődik a ciklus ismét. Akut törések esetében naponta 200 IU sc. adása ajánlott néhány hétig. Felhívjuk a figyelmet, hogy a „kúraszerű” kezelésektől semmilyen terápiás hatás nem várható: a többi antireszorptív gyógyszerhez hasonlóan a kalcitoninkezelés is többéves távlatban folytatandó.

A kalcitonin elsősorban időskori osteoporosisban szenvedő nőbetegeknek, valamint csontritkulásos férfiaknak ajánlható. Alkalmazása különösen hasznosnak tűnik krónikus fájdalommal járó osteoporosisban, továbbá azon betegek esetében, akiknek biszfoszfonátok, illetve SERM-ek kontraindikáció vagy mellékhatás miatt nem adhatók. Kompressziós csigolyatörések akut fázisában különösen előnyös lehet alkalmazása. A készítmény előnye, hogy alkalmazása egyszerű és ritkán alakul ki mellékhatás.

 

2.7. Fluorid

A korábban gyakran alkalmazott nátrium-fluorid ma teljes mértékben kontraindikált. Az újabb fluoridkészítmények (lassan felszívódó fluoridok, valamint nátrium-monofluorofoszfát) ígéretesebbnek tűnnek, azonban továbbra sincsenek teljesen meggyőző adatok csonttörésre gyakorolt hatásukról. Az egyik vizsgálatban hároméves monofluorofoszfát-kezelés alatt 13%-os BMD-növekedést tapasztaltak, ezt a csigolyatörések számának 75%-os csökkenése kísérte. Ebben az esetben az intermittáló, kis dózisú monofluorofoszfát-kezelés hatékonyabbnak bizonyult a folyamatosnál. A nem vertebralis törések esetén azonban a töréscsökkentő hatást nem tudták kimutatni. A metaanalízis is ezt támasztja alá. A csigolyafracturák számának minimális csökkenése mellett a nem vertebrális törések száma nem csökkent a kezelés mellett. Mindezek alapján a kis dózisú (10–15 mg) intermittáló monofluorofoszfát-kezelés (három hónapos kezelés, egy hónap szünet) a vertebralis fracturák csökkentése terén hatékony lehet, de továbbra sem tekinthető első vonalbeli terápiás eszköznek.

 

2.8. Anabolikus androgének

Az anabolikus androgének közül elsősorban a norandrostenolon-dekanoátot használtuk a múltban – és használjuk egyes esetekben napjainkban is, havi egyszeri 50 mg im. injekció formájában –, bár ennek a készítménynek a használata háttérbe szorult az újabb gyógyszerek megjelenésével. Férfiak esetében mint anabolikus androgén a mai napig is alkalmazható, különösen hypogonadismus következtében kialakult osteoporosisban. Nőknél elsősorban a kalcitoninterápia kiegészítéseként használható, mivel egyes adatok szerint időben meghosszabbíthatja a kalcitonin hatékonyságát. További előnye lehet atrophiás izomzatú betegeken az anabolikus hatás, amely az izomtömeg növekedését eredményezi, és csökkentheti az elesés veszélyét, illetve eleséskor a csonttörési rizikót. Ugyanakkor több vizsgálatban is felmerült az anabolikus androgének potenciális negatív hatása a cardiovascularis rendszerre.

 

2.9. Parathormon

A Fracture Prevention Trial eredményei alapján az FDA és az Európai Unió regisztrálta az 1-34-parathormont osteoporosis kezelésére. A 18 hónapos vizsgálat eredménye alapján a csigolyakompresszió kockázata 65–90%-kal, a nem vertebrális törések kockázata pedig 53%-kal csökkent. Az eddigi adatok alapján úgy tűnik, hogy a PTH kombinálása – egyidejű adása – biszfoszfonátkészítménnyel nem előnyös hatású, valószínűleg a csontképzést serkentő PTH-kezelést követően lesz előnyös a reszorpciót gátló készítmény alkalmazása. A PTH férfiaknál is hatékonynak tűnik.

 

2.10. Egyéb kezelési megfontolások

A tiazidok továbbra sem tekintendők az osteoporosis önálló gyógyszerének, azonban hosszú távú szedésük esetén a csonttörési rizikót csökkentő hatásuk jelenleg is megalapozottnak látszik. Olyan esetekben, amikor az osteoporosisos beteg egyben hypertoniás és/vagy renalis hypercalciuriás is, célszerű az antihipertenzív kezelést tiaziddal kiegészíteni.

A statinok gátolják a HMG-CoA-reduktázt, amely a koleszterinszintézis és a fehérjepreniláció korai lépése. Ennek következtében sérülhet az osteoclast citoszkeletonjának felépülése, a sejtorganellumok transzportja, a reszorbeáló hullámos sejtmembrán kialakulása, végső soron az egész sejt működése. Emellett kimutatták, hogy a statinok serkentik a BMP-2 (bone morphogenetic protein 2) képződését, ezen keresztül az osteoblastok működését és a csontképzést. Az eddigi retrospektív vizsgálatokban a statinokat szedők körében csökkent csonttörési rizikót találtak. A folyamatban lévő prospektív vizsgálatok elkészültéig a statinok csonthatásáról végleges vélemény nem mondható.