Ca és Csont 2003;6(3):78-87.

SZAKMAI AJÁNLÁSOK

Ajánlás az osteoporosis és más metabolikus csontbetegségek diagnosztikájára 2004-ben

Horváth Csaba, Lakatos Péter, Marton István, Bors Katalin, Poór Gyula, Holló István
és a MOOT vezetősége: Bálint Géza, Balogh Ádám, Forgács Sándor, Genti György, Kiss László, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Szűcs János, Takács István, Tamási László

(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)

 

1. A METABOLIKUS OSTEOPATHIÁK FOGALMA ÉS FŐBB FORMÁI

Az anyagcsere-csontbetegségek a csontrendszer szisztémás betegségei, amelyeknek hátterében kóros anyagcsere-folyamatok és/vagy a hormonrendszer egyes betegségei állnak. A leggyakoribb metabolikus osteopathiák a különféle osteoporosisok és osteomalaciák, de idetartoznak a primer és szekunder hyperparathyreosisok és számos ritkább csontbetegség is.

Az osteoporosis (csontritkulás) a csontváz generalizált, progresszív megbetegedése, amelyben a csonttömeg megfogyatkozása, a mikroarchitektúra károsodása és a csontminőség romlása fokozott törékenységhez vezet. Az osteoporosisos csont eltörésének kockázata már kis erőbehatás esetén is fokozott. A legtöbbször involúciós (posztmenopauzás és szenilis) formáival találkozhatunk, de egyre nő a szekunder osteoporosisok előfordulása is, amelyeket más szervek betegségei vagy gyógyszerek okoznak.

Az osteomalacia (csontlágyulás) a D-vitamin ossealis hatásának jelentős mértékű elégtelensége miatt kifejlődő generalizált, reverzíbilis csontbetegség, amelyben a csont ásványi tömege csökken, a szerves állomány részaránya nő. A malaciás csont statikus terheléstől deformálódik, de törékenysége is fokozódhat. A kórkép gyermekkori formája a rachitis (angolkór). Alapja elsősorban a D-vitamin elégtelen fogyasztása, amelyet tovább ront a bőrben történő aktiválódás elmaradása (napfényhiányos életmód) és a renalis aktiválódás elmaradása (időskor vagy vesebetegség), míg speciális genetikus formái jóval ritkábbak. Az enyhébb D-vitamin-hiány osteomalaciát még nem okoz, viszont nagyban hozzájárul az osteoporosisos kórfolyamat romlásához.

A hyperparathyreosis (HPT) a mellékpajzsmirigy túlműködése vagy e mirigyek autonóm túlműködése folytán (primer HPT), vagy a szérumkalciumszintet csökkentő más kórképek kompenzációjaként (szekunder HPT) alakul ki. Több más szerven is jelentkező tünetei mellett a csontállomány diffúz és/vagy gócos, részben reverzíbilis elvesztését okozza, amely a csontok fájdalmával, fokozott törékenységével és hypercalcaemiával jár.

A metabolikus osteopathiák csoportjába számos további, ritka betegség is tartozik, mint például az osteogenesis imperfecta, a Paget-kór vagy az osteosclerosis.

 

2. A METABOLIKUS OSTEOPATHIÁK EGYÉNI ÉS TÁRSADALMI JELENTŐSÉGE

A metabolikus osteopathiák kezdetben panaszmentes kórfolyamatok, ami nem kedvez korai felismerésüknek, miközben a csontkárosodás progressziójával nő a mikroszkópos és makroszkópos törések előfordulásának valószínűsége. E kórképek klinikai jelentősége a csonttörésben rejlik. A mikrotörések következménye a fájdalom, a mozgásképesség romlása, az önellátó képesség beszűkülése, az életminőség mérhető rosszabbodása és a várható élettartam rövidülése. A valódi csonttörések mindezeken túl szövődményekkel és mortalitással is járhatnak. Egyes kórformák más szerveken is okoznak tüneteket, például az osteomalaciát izomgyengeség, a primer hyperparathyreosist hypercalcaemia, vesekövesség és depresszió kíséri.

A metabolikus osteopathia gyakori előfordulása miatt népbetegség, a következmények pedig a betegre nézve súlyosak, gyakran életveszélyesek. Hazánkban 50 éves kor felett mintegy 600 000 nő és 300 000 férfi szenved osteoporosisban; közel hasonló a D-vitamin-hiányos emberek becsült száma, és évente 2000 új hyperparathyreosisos beteggel nő az ellátásra szorulók száma. E kórképek ossealis következményei évente körülbelül 30 000 csigolyatörést és 51 000 egyéb törést jelentenek, amely utóbbiban 15 000 csípőtáji, 27 000 csuklótáji és 9000 felkartörés található. A csípőtáji töröttek 12–20%-a a fractura utáni első évben meghal, mintegy fele élete végéig ellátási segítségre szorul, s csupán minden ötödik beteg gyógyul fel teljesen. A csigolyatörések nagy része fokozatosan keletkezik, így sokáig rejtve marad, mindössze az esetek 10%-át (akut kompresszió) észlelik időben.

Az anyagcsere-csontbetegségek társadalmi és financiális következményei hazánkban ma még csak részben mérhetők le. A végtagtörések traumatológiai ellátásának költsége évente 12 milliárd forint feletti, a csigolyatörésekről nincs hasonló adat. A munkaképesség-csökkenés (leszázalékolás) leggyakoribb okai hazánkban a mozgásszervi betegségek, és köztük az osteoporosis részaránya igen jelentős, de pontosan nem meghatározott. Hiányosak az adatok az osteoporosisból eredő fájdalom miatt elvégzett ambuláns ellátási események számáról is a reumatológiai rendeléseken. A társadalombiztosításnak a metabolikus osteopathiák felismerése kapcsán azonosítható költsége évente hárommilliárd forint körüli, míg a kezelésre körülbelül kilencmilliárd forintot költ. A valódi társadalmi költségeket jelentősen növelik a lakosság további kiadásai a fájdalom és a törések ellátása, szövődményei, utókezelése, mortalitása, valamint a kórképek gyógyszeres, étrendi és mozgásterápiás kezelése kapcsán. A betegség miatt kiesett termelési értéket ma még lehetetlen megítélni. Összességében a metabolikus osteopathiák társadalmi költségei több tízmilliárd forintos nagyságrendben mozognak, s ennek legfeljebb egynegyedét adják a kórképek diagnosztikájára és kezelésére fordított összegek.

 

3. RIZIKÓFAKTOROK

Az osteoporosis multifaktoriális betegség, amelynek klinikai manifesztálódását belső és külső tényezők együttesen determinálják. Különbséget kell tenni a calcipeniás osteopathia kifejlődését elősegítő, azaz a csontanyagcsere kóros folyamatait okozó tényezők, illetve a csonttörés rizikófaktorai között (l. később). Egyes tényezők mindkét kockázatot növelik.

Az osteoporosis kockázati tényezőinek egymáshoz való viszonya kevéssé tisztázott, számos, rizikót okozó betegség a posztmenopauzás életszakaszban a leggyakoribb. A legfontosabb rizikófaktor kétségkívül az életkor, mindkét nemben. A női osteoporosis egyéb rizikófaktorai:

a) bizonyítottak: női nem, fehér rassz, hypogonadismus (ösztrogénhiány), kis testtömeg vagy több mint 10%-nyi testtömeg elvesztése, pozitív családi anamnézis osteoporosisra, korábbi csonttörés, hyperthyreosis, glükokotikoid-túltermelés, alultápláltság/malabszorpció/maldigestio (kalcium-, fehérje-, vitaminhiány), renalis hypercalciuria, krónikus vese- és májbetegségek, szervtranszplantáció utáni állapot, immobilizáció, súlytalanság, dohányzás, porogen gyógyszerek (tiroxin, glükokortikoidok, citosztatikumok, antikonvulzívumok) tartós szedése;

b) feltételezettek: alkohol- és koffeinfogyasztás, csökkent fizikai aktivitás, késői menarche, korai menopauza, rheumatoid arthritis, egyes gyógyszerek (heparin, kumarinok, teofillinek, kacsdiuretikumok) tartós szedése.

A rizikótényezők alapvetően hasonlóak férfiaknál is, azzal a különbséggel, hogy ebben a nemben az alkoholizmus és a hypogonadismus jelentősége nagyobb, különösen a rejtett, részleges hypogonadismusé.

A rizikófaktorok jelentkezése az életkorral változik. A felsorolt tényezők a posztmenopauzás életszakaszban a legjelentősebbek, míg a perimenopauzában, illetve férfiaknál a másodlagos osteoporosisok (l. külön ajánlásban) a gyakoribbak. Időskorban egyre nő a nutricionális faktorok, a szisztémás betegségek és a gyógyszerek jelentősége.

A gyermekkori osteoporosis rizikófaktorai kevésbé ismertek: közöttük az idő előtti vagy kis súlyú születés, a tápláltság exogén vagy betegségekből (coeliakia, gyulladásos bélbetegségek) adódó elégtelenségei, a hossznövekedést és a serdülést zavaró vagy késleltető állapotok, a csekély fizikai aktivitás, a cysticus fibrosis és a glükokortikoidok szedése bizonyosan szerepel, sőt, újabban az anorexia és más pszichés stresszállapotok is „gyanúba kerültek” (részletesen l. külön ajánlásban).

A primer hyperparathyreosis incidenciája a változókorban növekszik. A D-vitamin-hiány gyakorisága a korral folyamatos növekedést mutat, így például az 50 évesek negyedét, a 60 évesnél idősebbek közel egyharmadát érinti. A gondozóintézetekben élő idősek kockázata különösen nagymértékű.

 

4. A METABOLIKUS OSTEOPATHIÁK DIAGNOSZTIKÁJA

A diagnosztika célja az osteoporosis és más anyagcsere-csontbetegségek felismerése olyan betegeken, akiknek e kórképekben jellegzetesen előforduló, bár nem specifikusan csak e kórképekre jellemző panaszaik vannak. A diagnózis általános betegvizsgálaton és ehhez csat lakozó egyéb vizsgálatokon nyugszik. A klinikai panaszok észlelésekor a következő kérdéseket kell megválaszolni:

Az első kérdésre a denzitometria, a másodikra röntgen- és laboratóriumi vizsgálatok segítségével kaphatunk választ.

 

4.1. Metabolikus osteopathia gyanúját ébresztő klinikai panaszok

Metabolikus osteopathia gyanúját kelti, bár más betegség is okozhatja az alábbi panaszokat:

 

4.2. Fizikális vizsgálat

A calcipeniás osteopathia vizsgálatának elengedhetetlen része. A szokásos fizikális vizsgálat mellett törekedni kell az alábbi adatok megismerésére:

 

4.3. Oszteodenzitometria

Valamennyi metabolikus osteopathia közös kórélettani háttere a csont szilárdságáért elsősorban felelős ásványi tömeg megfogyatkozása, amihez többnyire szerkezeti és minőségi károsodások is társulnak. Az ásványi csonttömeg denzitometriás módszerekkel pontosan mérhető, de hozzáférhetővé váltak a csont szerkezeti és minőségi változásait tükröző ultrahangos és egyéb eljárások is. Utóbbiak közé tartoznak a nagy felbontású komputertomográfiás és mágneses magrezonanciás eljárások, amelyek még nem a rutindiagnosztika eszközei.

Az anyagcsere-csontbetegségek felismerése elsősorban az ásványi csonttömeg denzitometriás meghatározásán alapul. A mért csontsűrűséget (BMD, bone mineral density, g/cm2) az egészséges fiatalok átlagértékéhez, a csúcscsonttömeghez (PBM, peak bone mass) kell hasonlítani, s a különbséget a fiatal populáció normálértékének szórásában (SD) kifejezni: ez a T-score. A WHO az alábbi diagnosztikus kategóriákat javasolta:

E kategóriákat fehér nők csontritkulásának denzitometriás felismerésére dolgozták ki, de számos adat szerint a férfiak csontritkulásában is alkalmazhatók. Ma még kérdéses az érvényességük a többi metabolikus csontbetegség esetében, célzott adatok hiányában azonban a T-score alkalmazása egyelőre ezekben a kórképekben is elfogadott eljárás. Az ásványi csonttömeg vizsgálatának újabb módszereit használva a diagnosztikus határértékek változhatnak.

A WHO által javasolt küszöbértékek kapcsán hangsúlyozzuk, hogy önmagában a kóros csontdenzitás még nem osteoporosist, hanem valamilyen metabolikus csontbetegséget diagnosztizál, tükrözve abban a calcipenia mértékét és a csonttörés várható kockázatát. A háttérben álló konkrét betegség elkülönítő felismerése további vizsgálatokkal lehetséges (4.5. pont).

 

4.3.1. Fotonabszorpciós oszteodenzitometria

Idetartoznak az egyféle fotonenergiát alkalmazó jódizotópos (SPA, single photon absorptiometria) és röntgencsöves (SXA, single energy X-ray absorptiometria) metodikák, továbbá a kettős energiájú röntgenfotonos eljárások (DXA vagy DEXA, dual energy X-ray absorptiometria). A végtagcsontok (alkarcsontok diaphysise vagy distalis epiphysise, sarokcsont) mindhárom módszerrel, míg az axialis csontrégiók (lumbalis gerinc, csípő és proximalis femur), valamint a teljes csontváz csak DEXA-val mérhető. Az egyfotonos denzitometria fizikai pontossága meghaladja a kétfotonos rendszerekét, kiegyenlítve a perifériás csontok méréséből adódó kisebb biológiai érzékenységet. A végtagcsontok kétfotonos mérésének előnye a vizes közeg mellőzése (higiénés szempont). A kvantitatív komputertomográfiás mérést, l. a 4.3.2. pontban).

A mérési eredmény a csont ásványianyag-tartalma (BMC, bone mineral content, gramm) vagy az ásványi csontsűrűség (BMD, bone mineral density, g/cm2). Ezek nemtől és kortól függenek, ezért a mért adatot az azonos korú és nemű populációs átlagértékhez kell hasonlítani és ettől való eltérését a populációs érték standard deviációjában kell kifejezni: Z-score (normális: ±2,0), ami kifejezi, hogy a mért BMD megfelel-e az egészségeseknél elvárhatónak. Az értékelésben fel kell tüntetni a törési kockázatot jobban tükröző és a nemzetközi ajánlással is összhangban lévő T-score értékét is (l. előbb). Ez a mért értéknek a csúcscsonttömegtől való eltérése, szórásban kifejezve. Fiatal emberek esetében a Z- és T-score értéke azonos, ezért 40 éves kor alatt csak a Z-score alkalmazandó. Időskorban az egyébként életkori hasonlításban normális érték (normális Z-score) is fokozott törési rizikót tükröz (a T-score ilyenkor szinte mindig kóros), ezért 70 éves kor felett az osteoporosis felismerésére a Z-score alkalmasabb. Az adatok megadásának pontossága az eredményt befolyásolhatja. Emiatt a BMC-t századpontosságig (például 31,62 g), a BMD-t ezredpontosságig (például 0,984 g/cm2) kell megadni, a Z-score és T-score esetében tizedpontosság (például –2,9) elegendő. A denzitometria leletére vonatkozóan a MOOT Denzitometriai Munkacsoportjának módosított ajánlására utalunk.

A denzitometria kritikus pontjai: a helyesen választott indikáció, a mérés helye és módszere, a megfelelő populációs értékekhez való hasonlítás és a szigorú minőségellenőrzés.

 

Indikáció

A mérés célja az osteoporosis kockázati tényezői vagy a betegségre utaló tünetek miatt a calcipeniás osteopathia felismerése vagy kizárása. Diagnosztikus célból denzitometria akkor indikált, ha attól a kezelésre vonatkozó döntés előmozdítása várható. A virtuálisan csekély sugárterhelésű mérés mindig indokolt, ha a gyanú felmerült, az osteoporosis pedig még nincs igazolva. A felesleges vizsgálat kisebb kockázat, mint az elmaradt diagnózis!

Ez a megállapítás nemcsak a beteg szempontjából, de a társadalmi költségek vonatkozásában is érvényes! A denzitometria általános javallatait és ellenjavallatait az 1. és 2. táblázat tartalmazza.

1. táblázat. A denzitometria általános indikációi (mindkét nemben)

  1. 65 éves kor felett.
  2. Porosisos törés súlyos klinikai rizikófaktorai esetén 65 éves kor előtt is elvégzendő, amennyiben
    • anyai ágon volt kis traumára bekövetkező csípőtáji törés,
    • kis traumára bekövetkező törés a kórelőzményben,
    • BMI <19 ttkg/m2 vagy 10%-nál nagyobb súlyvesztés.
  3. Hypogonadismus, bármely életkorban.
  4. Csigolyaabnormalitások vagy röntgenvizsgálat kapcsán felvetődő osteopenia tisztázására.
  5. 3 cm-t meghaladó magasságcsökkenés vagy fokozódó kyphosis esetén.
  6. Tartós glükokortikoidkezelés megkezdése előtt.
  7. Primer hyperparathyreosisban.
  8. Kétoldali/recidiváló kalciumvesekő-betegségben.
  9. Ismerten osteoporogen krónikus betegségekben.
  10. Ismerten csontvesztést okozó gyógyszerek tartós szedésekor (glükokortikoidok, antikonvulzívumok, GnRh-analógok).
  11. Hosszabb vagy tartós immobilizáció esetén.
  12. Minden esetben, ha osteoporosis elleni gyógykezelés tervezett
    • a kezelés szükségességének eldöntéséhez,
    • a kezelés hatásának leméréséhez (monitorozás) kiindulási értékként.

2. táblázat. A denzitometria ellenjavallatai

  1. Abszolút ellenjavallat a terhesség.
  2. A centrális denzitometria relatív ellenjavallatai:
    • röntgenkontrasztanyag jelenléte a törzsben,
    • sugárzó izotóp jelenléte a törzsben,
    • 120 kg-ot meghaladó obesitas.
  3. A perifériás denzitásmérésnek relatív ellenjavallata nincs.
  4. A vizsgálandó régió korábbi törése esetén az ellenoldalon kell mérni.

 

A mérés helye és módszere

A calcipeniás osteopathiák többsége generalizált betegség, ezért fennállása a csontváz bármely pontján végzett ásványi csonttömegmérésből megítélhető. A vizsgálat diagnosztikus hatékonyságát azonban növelheti a leginkább megbetegedő csontrégió mérése, például a panaszokkal egybeeső csont vizsgálatával. Hasznos lehet a feltételezett metabolikus osteopathia predilekciós helyének figyelembevétele is (posztmenopauzás osteoporosis esetén a gerinc, szenilis osteoporosis esetén a csípő, osteomalacia vagy hyperparathyreosis esetén az alkar stb.). A célszerű választást gyakran korlátozza a hozzáférhetőség.

Alapesetben a denzitometriás vizsgálat során a lumbalis gerinc és a csípőtáj mérése javasolt. Bizonyos esetekben célszerű ezt kiegészíteni a végtagcsontok perifériás mérésével (3. táblázat). Több csont mérésekor a leginkább kóros értéket kell figyelembe venni. Az axialis és a perifériás csontok együttes vizsgálata nagyobb szenzitivitást és specificitást biztosít, ezzel mind az osteoporosis felismerésének találati aránya, mind a betegséget kizáró eredmény biztonsága nagyban növelhető.

3. táblázat. A perifériás csontok denzitometriájának javallatai

  1. A denzitometria minden indikációjában, ha törzsi csontmérés lehetősége nem áll rendelkezésre.
  2. Centrális denzitometria relatív ellenjavallatai esetén.
  3. Az osteoporosis szűrésére lakossági programokban.
  4. A törzsi csontmérés kiegészítőjeként azon kórképekben, amelyekben a végtagcsont érintettsége jellemzően nagyfokú:
    • hyperparathyreosis,
    • hyperthyreosis,
    • osteomalacia,
    • szteroidok okozta osteoporosis,
    • transzplantáció utáni állapot.

A gerincen az L1-4 csigolyák anteroposterior sugárirányú mérése indokolt, a négy csigolya átlagolt denzitásának megadásával. Valamely csigolya lokális szerkezeti elváltozása esetén ezt a csigolyát az értékelésből ki kell hagyni és az átlagos BMD-t a megmaradt három, de legalább két csigolya adatából kell számítani. Az oldalirányú sugárnyalábbal végzett mérés (lateral scan) diagnosztikai célra nem javasolt, monitorozásra azonban alkalmazható.

A csípőtájon a combnyak, a teljes proximalis femur vagy a nagy trochanter mérése javasolt, amennyiben ezek értékeléséhez referenciaérték rendelkezésre áll. A Ward-háromszög denzitásának diagnosztikus alkalmazhatósága még kérdéses. A csípőtáji mérés bármelyik oldalon vagy egyszerre mindkét oldalon is végezhető. Kétoldali mérés esetén diagnosztikus célra nem az átlagolt eredményt, hanem a rosszabbik értéket kell figyelembe venni. A kétoldali femurmérés átlaga a monitorozás során alkalmazandó.

Végtagcsonti mérésként az alkar distalis és középső harmadának határán végzett denzitometria javasolt, a radiuson vagy a radiuson és az ulnán. Sok adat valószínűsíti a distalis és/vagy ultradistalis alkarrégiók, továbbá a sarokcsont mérésének diagnosztikus értékét is, ezekre vonatkozóan azonban a nemzetközi konszenzus még formálódóban van. Amennyiben a perifériás denzitásmérés az első vizsgálat (ehhez van hozzáférés), a következő esetekben célszerű azt a törzscsontok mérésével kiegészíteni:

 

Referenciaértékek

A denzitometria értékelése a mért adatnak a normális értékhez való hasonlításával történik, ezért a hiteles referencia-adatbázis éppoly erősen befolyásolja a denzitásmérés kimenetelét, mint maguk a mérési körülmények. A ma használt készülékek többségében nemzetközi adatbázisok szerepelnek, pedig az eltérő életmód, éghajlat és talán genetikai tényezők még Európán belül is közel 20%-os eltérést okoznak a normális csontsűrűség vonatkozásában. Emiatt előnyben kell részesíteni a hazai normálérték használatát és a mért adatot ehhez kell hasonlítani mindazon csontrégiókban, amelyekre vonatkozóan validált hazai referencia-adatbázis áll rendelkezésre. Amelyik csontrégióban nincs hazai normálérték, ott lehetőleg európai referenciaértékekhez célszerű hasonlítani.

 

Minőségbiztosítás

Összetett feladat, amely magában foglalja a műszer teljesítőképességi paramétereinek felmérését új készülék beállításakor; nagyobb javítás (forrás vagy detektor cseréje) után; de évente egyszer mindenképpen. Lehetőleg naponta, de legalább heti két alkalommal el kell végezni a gyártó által előírt kalibrációt. Az így nyert adatok kalibrációs fájlban és diagramban ábrázolandók, és előre meg kell jelölni azt a határértéket, amelynek elérésekor a szerviz igénybevétele szükséges.

Idetartoznak az adott készülékkel végzett mérés teljesítőképességi paraméterei is, amelyeket ismerni kell. Diagnosztikus szempontból az adott metodikával és műszerrel elérhető mérési pontosság (accuracy) a fontos, a monitorozásra is használt mérés esetében pedig a megbízhatósági hiba (precision error). Ez utóbbi határozza meg, hogy mekkora az a legkisebb biológiai változás, amely az adott denzitométerrel már észlelhető, s ettől függ az ismételt mérés idejének megválasztása is. Perifériás mérésben 1%-nál, axialis mérésben 1,5%-nál nem rosszabb in vivo reprodukálhatóság (megbízhatóság) elvárható követelmény, amelyet a denzitometriát végző összes személy átlagos teljesítményeként kell biztosítani.

 

4.3.2. Kvantitatív komputertomográfia

A lumbalis csigolyák kvantitatív komputertomográfiája (QCT) volumetriás csonttömegmérést tesz lehetővé, a gyorsabban átépülő trabecularis állomány pedig a corticalistól izoláltan is vizsgálható. Hátránya a készülék magas ára, a fotonabszorpciós készülékeknél lényegesen nagyobb sugárterhelés és a hazai normálérték teljes hiánya, ezért a napi diagnosztikában alkalmazása nem terjedt el.

A felsorolt hátrányoktól mentes a perifériás csonton (a radius epiphysisén) alkalmazható pQCT. A mért adat (BMD, g/cm3) éppúgy minősítendő, mint a fotonabszorpcióval nyert adat. A megfelelő referenciaértékek – gyermekekre vonatkozóan is – rendelkezésre állnak.

A pQCT speciális alkalmazási lehetősége a csöves csontok keresztmetszeti inertiájának (CSMI, cross-sectional modulus of inertia) meghatározása, amely az egyedüli in vivo metódus a csont eltöréséhez szükséges erő mérésére. A perifériás csontokon felvett CSMI a csípőtáji törések rizikóbecslésében igen jó prediktív értékűnek bizonyult.

 

4.3.3. A csontok kvantitatív ultrahangvizsgálata

A csonton áthaladó ultrahang sebességét (SOS, speed of sound, m/s) és/vagy frekvenciafüggő gyengülését (BUA, broadband ultrasound attenuation, dB/MHz) méri. A két adatból számolható index a csont merevségét (stiffness) jellemzi. E paraméterek az ásványi csonttömeggel szoros kapcsolatban állnak, de nem azonosak azzal: a BUA a csont szerkezetének, az SOS pedig a csont elasztikusságának változásától is függ, az ultrahangos csontvizsgálat tehát a csont mennyisége mellett annak minőségét is reprezentálja. Emiatt a csontok kvantitatív ultrahangvizsgálata (QUS) a denzitometriával azonos mértékben, de attól nagyrészt függetlenül jelzi a törési kockázatot.

Az ultrahangos mérést szokványosan olyan végtagcsontokon (sarokcsont, patella, kézujjak) végzik, ahol bőven van trabecularis állomány, a legújabb készülékek tervezői pedig már a csípőtáj és a csigolyák mérését is ígérik. A QUS megbízhatósága a fotonabszorpciós metódusokéval egyező, a minőségbiztosítás említett szempontjai itt is érvényesek. A módszer előnye, hogy mentes az ionizáló sugárzástól, olcsóbb és mobilisabb.

A leletek értékelése Z-score és T-score formájában történik, a határértékek azonban mások, mint a BMD fotonabszorpciós mérése esetén. Mára nemzetközi adatok is igazolják azt a korábbi ajánlásunkban évekkel ezelőtt megfogalmazott nézetet, hogy a különféle csontrégiókban és különféle technikai felépítésű műszerrel elvégzett ultrahangos mérések esetén a normális és a kóros tartomány határai nem ugyanott húzódnak. A QUS alkalmazásakor tehát régiófüggő és módszerfüggő határértékeket kell alkalmazni, amelynek néhány, hazai készülékekre érvényes példáját a 4. táblázat tartalmazza.

4. táblázat. A kvantitatív csontultrahang határértékei az osteo-porosis diagnózisához

Mérési helyMűszerParaméterT-score


SarokcsontAchillesstiffness–2,5
SarokcsontSaharaQUI (=stiffness)–1,5
SarokcsontDTU-IPBUA–1,5
KézphalanxokDBM Sonic BPAdSOS–2,0

Az ultrahang egyedüli alkalmazása nem kifogásolható a csontritkulás diagnosztikájában, egymagában mégis inkább a törési rizikó becslésének eszköze. Nem invazív jellege miatt egyesek szűrésre is használják, így válogatva ki a fotonabszorpciós mérésre kerülő betegeket. A QUS azonban olyan szerkezeti és minőségi csonttulajdonságoktól is függ, amelyek a denzitással nem feltétlenül változnak párhuzamosan: így nem meglepő, hogy egyazon betegen a QUS értékei és a BMD olykor eltérő viselkedést tükröz. Az ultrahangos módszer előnye azonban éppen ez: a pontos tömegmérés (BMD) mellé egy minőségi információt is csatlakoztat, megnövelve a törésirizikó-becslés érzékenységét.

Más anyagcsere-csontbetegségekben a QUS-paraméterek viselkedése eltérhet az osteoporosisban tapasztaltaktól, ez irányú diagnosztikus alkalmazása egyelőre csak egyidejű DEXA-mérés mellett ajánlható.

 

4.4. Röntgenvizsgálatok a metabolikus osteopathiák diagnosztikájában

4.4.1. Klasszikus röntgendiagnosztika

A röntgenvizsgálat nem a calcipenia felismerésében játszik szerepet, hanem annak elkülönítő diagnosztikájában, valamint a betegség súlyosságának és progressziójának a meghatározásában, vagyis a törések felismerésében. A csontok radiológiai vizsgálata ezért nélkülözhetetlen a metabolikus csontbetegség diagnosztikájában. Segítségével ítélhető meg a csontok alakja, az osteopathia diffúz vagy gócos jellege, a metabolikus osteopathiákat elkülönítő morfológiai jellegzetességek sora és a hasonló panaszokat okozó más betegségek, továbbá számbavehetők és lokalizálhatók az osteoporosis szövődményei. Az osteoporosisos törések felismerése szempontjából igen fontos, hogy a más célból készített röntgenfelvételeken látható csontokra is kiterjedjen a diagnosztikus figyelem: ez különösen az összeroppant csigolyák minél korábbi felismerését mozdíthatná elő.

Az osteoporosis szempontjából a legfontosabb az oldalirányú gerinc és a kéz vizsgálata, míg a differenciáldiagnosztikát a kétirányú háti-ágyéki gerinc-, medence-, koponya- és csövescsont-felvételek szolgálják. Az osteoporosis klasszikus röntgentünete az áttűnő csigolyatest finom, hosszanti csíkozottsággal, scleroticus zárólemezekkel. A legfontosabb elváltozás a csigolyák alakjának megváltozása (bikonkáv, zárólemez-beroppanás, teljes összeroppanás), amely főleg a háti és ágyéki szakaszon gyakori, különösen a dorsolumbalis átmenet közelében. A kompressziók nemritkán többszörösek. Az osteoporosis a csöves csontokon a corticalis réteg elvékonyodásában mutatkozik meg.

A csigolyák összeroppanását okozó betegségek elkülönítésében a röntgenvizsgálat ugyancsak nélkülözhetetlen. A kompresszió leggyakoribb okai minden esetben kizárandók:

A gerinc röntgenvizsgálata az osteoporosishoz hasonló panaszokat okozó más betegségek felismerésével is segíti a metabolikus osteopathiák diagnózisát. Ilyenek a különféle degeneratív gerincbetegségek (intervertebralis osteochondrosis/discopathia, spondylosis deformans, spondylosis hyperostotica, spondylarthrosis), ezek ráadásul társulhatnak osteoporosissal is, de maguk is vezethetnek csigolyadeformitáshoz.

Más anyagcsere-csontbetegségek jellegzetességei is felismerhetők a gerinc, medence, koponya és egyes hosszú csöves csontok röntgenvizsgálatakor. A gyakorlatban is fontosabb esetek a következők:

 

4.4.2. Röntgenmorfometria

Hagyományos, rutindiagnosztikai felvételeken alapuló kvantitatív módszer a csont ásványianyag-tartalmának megítélésére és követésére. Két alapvető formája a csigolyák, valamint a csöves csontok vizsgálata, amelyek a döntően trabecularis, illetve a túlnyomóan corticalis csontszövet megfogyatkozásának a felismerését célozzák. Az előbbinek a csigolyatörés felismerésében van mind nagyobb jelentősége, diagnosztikus adatként a denzitometria mellett inkább kiegészítő információt jelent.

A morfometria speciális előnye, hogy objektív és egységes megítélést tesz lehetővé. Alkalmazását ma már számítógépes eljárások is segítik, ennek ellenére hazánkban alig használt eljárás. Javasoljuk minél kiterjedtebb alkalmazását a csigolyatörések felismerésében.

 

4.5. A metabolikus osteopathiák laboratóriumi diagnosztikája

A denzitometriával kimutatott calcipeniás osteopathia egyes formáinak elkülönítő felismerése elsősorban laboratóriumi eljárásokkal történik, a már említett röntgenvizsgálatok mellett.

 

4.5.1. Alapvizsgálatok

Az elkülönítés alapja a szérum kalcium-, foszfor-, kreatininkoncentrációjának és alkalikusfoszfatáz-aktivitásának mérése, valamint a vizelettel ürített kalcium mennyiségének meghatározása.

A szérumkalciumot lehetőség szerint atomabszorpciós spektrofotometriával kívánatos meghatározni, különösen ajánlott az ionizáltkalcium-frakció mérése. A hypercalcaemia (2,60 mmol/l felett) észlelése a hyperparathyreosis felismerésének kulcskérdése. A calciuria mértéke lehetőleg 24 órán át gyűjtött vizeletből ítélendő meg; az ürített kalcium mennyiségét (nem koncentrációját!) kell kiszámítani. Kórosnak a 0,1 mmol/ttkg/nap feletti érték tekintendő. Gyakorlati kompromisszumként a reggeli második vizeletből kalcium/kreatinin hányados számolható (étkezni csak a második vizelés után szabad).

Az anyagcsere-csontbetegségek diagnosztikájában alapmódszerként használt laboratóriumi vizsgálatok alakulását az egyes betegségekben az 5. táblázat foglalja össze.

5. táblázat. Calcipeniás osteopathiák elkülönítése kémiai vizsgálatokkal

 Szérum-kalciumszintSzérum-foszforszintAPHCalcuriaTRPiPTHSzérum-25-OH-D3


Involúciós osteoporosisNNNN/ENNN
OsteomalaciaN/CSCSECSCSECS
Primer hyperparathyreosisECSN/EE/NCSE/NN
Szekunder hyperparathyreosis
– Malabsorptiós CSCSE/NCSCSECS
– UraemiásCSEE/NCSnem értékelhetőEE!N
– Renalis hypercalciuriásNN/CSN/EECS/NN/EN


N: normális érték; CS: csökkent érték; E: emelkedett érték; APH: szérum-alkalikusfoszfatáz-szint; TRP: tubuláris foszforreabszorpció; iPTH: immunoreaktív parathormonszint a szérumban

 

4.5.2. Hormonvizsgálatok

A csontanyagcserét speciálisan befolyásoló egyes hormonok vérszintjének meghatározása ugyancsak indokolt. Ezek:

 

4.5.3. A D-vitamin-anyagcsere vizsgálata

A calcipenia hátterében a 60 év feletti korosztályban mindkét nemben az emberek legalább egynegyedénél-egyharmadánál D-vitamin-hiány (is) található, és ez az arány a korral növekszik. A D-vitamin-hiány osteoporosis mellett vagy egymagában is előfordul, és felismerése elsőrendű fontosságú, mivel:

A D-vitamin-ellátottság nagy érzékenységű eszköze – amennyiben nem áll fenn jelentősebb májkárosodás – a szérum 25-OH-D3 koncentrációjának mérése. E módszer minél szélesebb körű alkalmazása javasolt. Korszerű metodikával végzett meghatározás esetén nem csupán a kórosan alacsony értékek, hanem a normális zóna alsó harmadába eső értékek esetén is indokolt a D-vitamin-pótlás, különösen idősebb korban és akkor, ha mellette szekunder hyperparathyreosis is kimutatható.

 

4.5.4. A csontátépülés markereinek vizsgálata

A csont folyamatos átépülése (turnover) kapcsán az osteoblastok és az osteoclastok által termelt, valamint a csontállomány bomlásából származó anyagok kerülnek a vérbe és a vizeletbe. Ezek mennyisége mérhető és ebből a turnover adott fázisának aktivitására következtethetünk.

A csontépítés markerei között a napi gyakorlat számára a szérumban a teljes és a csontspecifikus alkalikusfoszfatáz-aktivitás, továbbá az oszteokalcinszint mérése érhető el. Diagnosztikus alkalmazásuk involúciós osteoporosisban nem vált be, ezért rutinszerűen nem ajánlható. A szekunder osteoporosis némely eseteiben (szteroid okozta osteoporosis, uraemiás csontbetegség) azonban mérésük indokolt.

A csontbontás markerei közül a leginkább elfogadott a kollagén-keresztkötések, illetve keresztkötés-tartalmú peptidek mennyiségének mérése a vérben vagy a vizeletben (HPLC, ELISA vagy RIA módszerrel). A fokozott csontbontás jeleinek észlelése nagyobb törési kockázatot jelent, különösen akkor, ha a BMD is csekély. Gyakorlati szempontból elsősorban a szérum-b-CrossLaps meghatározása javasolt, már a módszer viszonylagos egyszerűsége miatt is (nem kell vizeletet gyűjteni), azonban a vizelet kollagén-keresztkötés-tartalma is használható. Mindezen módszerek esetében törekedni kell a hazai, lehetőleg saját normálértékek alkalmazására.

Az anyagcsere-csontbetegségeknek nem a felismerésében, hanem a kezelés elhatározásában hasznos eszköz a csontátépülés sebességének meghatározása, mivel a kórosan kis csontdenzitás vagy a röntgenfelvételen látott csigolyakompresszió régebbi betegség következménye éppúgy lehet, mint a vizsgálat idején is aktívan zajló csontvesztésé: míg az előbbi esetben az antiporoticus kezeléstől eredmény nem várható, addig az utóbbiban a terápia biztosan indikálható.

 

5. AZ INTERVENCIÓS KÜSZÖB MEGHATÁROZÁSA OSTEOPOROSIS ESETÉN: A TÖRÉSI RIZIKÓ MEGHATÁROZÁSA

Az osteoporosis klinikai jelentősége a csonttörés rizikójának megnövekedése. Epidemiológiai adatok szerint nem minden csontritkulásos beteg szenved csonttörést, azaz nem minden osteoporosisos beteg igényel kezelést. Ennek az a magyarázata, hogy az osteoporosis diagnózisa elsősorban a denzitás mérésén alapul, a porosisos csonttörés rizikótényezői között viszont a csökkent csonttömeg csupán az egyik, bár kétségtelenül a legjelentősebb tényező. A diagnosztikus és az intervenciós küszöb tehát nem feltétlenül esik egybe. Az osteoporosis nemzetközi szakmai szervezetei az intervenciós küszöb meghatározására a tízéves abszolút törési valószínűséget javasolják, ez lassanként elér a gyakorlati alkalmazhatóság fázisába.

 

5.1. Az osteoporosisos csonttörés kockázati tényezői

A legfontosabb törési rizikótényező az életkor és a csökkent ásványi csonttömeg. Bizonyított törési rizikófaktorok még: a kis testtömeg, a korábban előfordult csonttörés, a meggyorsult csontátépülés, a glükokortikoidok tartós szedése, az ismerten osteoporogen betegségek fennállása, továbbá az elesés kockázatát növelő állapotok (elsősorban a kognitív funkciók romlása). Valószínűsített rizikótényezők: a családban – különösen anyai ágon – előfordult csonttörés, a korai menopauza és a dohányzás. Bizonyítottan csökkenti a törés kockázatát a tartós ösztrogénszedés.

A rizikótényezők közül egyesek függetlenek a denzitástól (életkor, anyai csonttörés), mások összefüggenek azzal (kis testtömeg). Az életkor kockázati szerepe kiemelkedő, adott mértékű denzitáscsökkenésből a korral előrehaladva exponenciálisan növekvő törési valószínűség fakad. Más tényezők az életkorral eltérő összefüggést mutatnak, így a korai menopauza az ezt követő évtizedben növeli a törési kockázatot, a családban előfordult csípőtáji törés pedig inkább az időskori rizikót fokozza.

A genetikai vizsgálatok közül egyre több adat támasztja alá a kollagén-1A1 gén Sp1-mutációjának vizsgálatát, mivel az s allél jelenléte 50–80%-kal növeli a törési rizikót, a csontsűrűségtől függetlenül.

 

5.2. A törési kockázat megítélése denzitometriával

Az osteoporosis prognózisának (a törési kockázatnak) megállapítására valamennyi kvantitatív csonttömegmérő eljárás alkalmas. A BMD egyszórásnyi csökkenése a törési rizikót általában kétszeresére növeli, csípőtáji törésre vonatkozóan azonban a csípőcsonton mért egyszórásnyi denzitáscsökkenés háromszoros törési kockázatot jelez. Az axialis csontokon végzett mérés elsődlegességének fenntartása mellett hangsúlyozandó, hogy a perifériás denzitometria kapcsán is igazolták a rövid távú (egy éven belüli) törési rizikó növekedését, igen nagy betegcsoporton, alátámasztva e mérési mód napjainkban is jogos alkalmazását.

A betegség felismerésekor már nagyon alacsonynak mért BMD a törésprognosztika szempontjából rossz előjel. A normális vagy határérték-BMD mérését 1–1,5 évente érdemes ismételni. A mérési helytől és a módszertől függően 2-4 mérési adatból ítélhető meg a csontvesztés üteme, amely normálisan a menopauza előtt 1%, a menopauza után 2% körüli évente. Az eleve kis BMD-érték mellett megvalósuló gyors csontvesztés aktív osteoporosist bizonyít, míg a kis BMD mellett mért csekély csontvesztés inkább a csúcscsonttömeg elégtelen kialakulását jelzi.

A törési kockázat becslésére mindinkább használatosak az ultrahangos csontparaméterek is, amelyek közül különösen az SOS romlása utalhat a denzitástól függetlenül is törésveszélyre. A BMD és a QUS egyidejűleg kis értéke a törési kockázatra vonatkozóan összeadódik, azaz például mindkettő egyszórásnyi kórossága a törékenység négyszeres fokozódására utal. A denzitométerrel meghatározható anatómiai tulajdonságok közül a combnyak tengelyének hossza (HAL, hip axis length) esetében bizonyították, hogy az átlagosnál nagyobb érték fokozott törésveszéllyel jár, szintén a BMD-től függetlenül.

A terápiás intervenció szükségességét a denzitás eredményén kívül más tényezők is befolyásolják. Egyes biokémiai markerek egyidejű meghatározása a döntést nagyban segíti: a kis denzitás melletti fokozott csontreszorpció jelentős csontvesztést jósol és mielőbbi kezelést indokol.

 

5.3. Az osteoporosis szűrővizsgálata panaszmentes emberek esetében

Az osteoporosis szűrésének olcsó, érzékeny, viszonylag specifikus és biztonságos módszere a denzitometria, elsősorban fotonabszorpciós vagy ultrahangos módszerrel. Az 5. pontban eddig említett szempontokat és az eddig publikált költség-haszon elemzéseket figyelembe véve, az osteoporosis irányában lakossági szintű szűrővizsgálat nem javasolható. Nemzetközi ajánlásokat követve 65 éves kor felett minden nőnél, 70 éves kor felett minden férfinál indokolt a denzitometria elvégzése, a szűrést tehát elsősorban e korosztályokra érdemes koncentrálni. Az 50-65 éves korúak szűrése akkor ígér jelentős találati eredményt, ha legalább egy jelen van a bizonyított rizikótényezők közül. Minél több rizikófaktor halmozódik, annál korábbi életkorban célszerű a vizsgálat. Mindebből az következik, hogy az osteoporosisszűrést célszerű a rizikófaktorokra irányuló kérdésekkel kezdeni, majd főleg azokat vizsgálni denzitométerrel, akik ezen az „előválogatáson” fennakadtak. A hazai viszonyokról pontos adatokat szolgáltató vizsgálataink folyamatban vannak.

 

6. AZ ANTIPOROTICUS KEZELÉS MONITOROZÁSA

Az osteoporosis kezelésének célja a jövőbeni törések megelőzése, illetve a fájdalom csökkentése. A törési ráta megítélése csak 3–5 évi követés után lehetséges, módszere a csigolyák röntgenmorfometriája és a gerincen kívüli csonttörések számbavétele. A terápia monitorozható a csontdenzitás változásával és egyes esetekben a turnover változását jelző markerek segítségével.

 

6.1. Csigolyadeformitási indexek

A csontszövet megfogyása következtében létrejött csigolyaelváltozások (deformitások és kompressziók) a csigolyatest különböző helyein mért magasságok csökkenéséhez vezetnek, ami dorsolumbalis irányú, a D5–L4-ig terjedő típusos gerincfelvételen jól követhető. A szokványos mérési paraméterek:

A mért paraméterekből többféle képlettel is kiszámítható a VDI; utalunk a kézikönyvekre. Már az első vizsgálatkor meglévő kompresszióra utal, ha bármelyik index eléri vagy meghaladja a 20%-ot. A követés során az index legalább 10%-os változása értékelhető progresszióként.

A csigolya-összeroppanás mértéke szemikvantitatív módon is vizsgálható. Ennél sokkal korszerűbb eljárás a digitális radiográfia, önálló morfometriás készülékben vagy a legújabb DEXA-műszerek részeként. Bevezetése hazánkban is kívánatos, a magyar normálértékek kidolgozásával egyetemben.

 

6.2. A terápia követése denzitometriával

A törési ráta csökkenése csak évek múltán észlelhető. Ennél hamarabb (1-2 év múlva) nyerhető adat a csontok állapotáról a fotonabszorpciós denzitometria alkalmazásával, elsősorban az axialis csontokon (gerinc, femur).

A fotonabszorpciós eljárások elvárt reprodukálhatósága (CV, variációs koefficiens) in vivo körülmények között 0,3–1,5% között mozog. Ezt a paramétert minden denzitometriás mérőműszernél meg kell határozni és a CV alapján kiszámítani a legkisebb változást, amit a készülék valóban biológiai változásként képes kimutatni (least significant change, LSC = 1,8×CV). Monitorozásra használt denzitométereknél az elvárható LSC a gerincen 3–4%, a combnyakon 4–6%, az alkaron 2–3%. Az LSC-t elosztva az adott csonton várható éves denzitásváltozással, kiszámítható a monitorozáshoz szükséges időtartam (MTI, monitoring time interval).

Az említett teljesítőképességi mutatók meghatározása és a napi gyakorlatban való alkalmazása a terápia monitorozásának alapfeltétele és az egyedüli lehetőség a denzitometria költséghatékony alkalmazására e téren. A CV, az LSC és az MTI meghatározása minden denzitométer esetében javasolt és szükséges.

Újabban mind több adat bizonyítja, hogy az antiporoticus kezelés a csontok mennyiségi gyarapítása mellett azok szerkezetét és minőségét is javíthatja. Ezek a változások részben kvantitatív ultrahangos eljárásokkal, részben nagy felbontású mágneses rezonanciás (high resolution MR) vizsgálattal követhetők, az előbbi módszer hazánkban is széles körben elérhető.

 

6.3. A terápia követése a turnover markereinek mérésével

Az osteoporosis ma használatos gyógyszerei általában a reszorpció gátlásával hatnak; várható hatásuk jól megítélhető abból, hogy a kezelés előtti reszorpciós ütem 2-3 havi gyógyszerelés után hogyan változik. A metodikák varianciáját is figyelembe véve, pozitív válasznak a legalább 30–50%-os csökkenés tekinthető. A hosszú távú kezelés során a reszorpciós markerek tartósan ezen a csökkent szinten maradnak, ezért újbóli meghatározásuk nem indikált.

Néhány kezelési eljárás speciális monitorozási szempontokat igényel. Így D-vitamin-kezelés mellett nemcsak a szérum kalciumszintje, de a vizeletben a kalciumürítés is ellenőrizendő. Hypercalciuria megjelenése a dózis csökkentését vagy a szer elhagyását indokolhatja. A szérum 25-OH-D3-szintje viszont nem tükrözi a terápia hatékonyságát, ellenőrzése ezért felesleges.

Biszfoszfonátkezelés esetén időszakos 25-OH-D3- és PTH-mérés javasolt, az esetleges D-vitamin-hiány és következményes szekunder hyperparathyreosis felismerésére, aminek terápiás következménye van (D-vitamin-kiegészítés). Az ellenőrzés 1-2 évente elvégzendő, a biszfoszfonátterápia hatástalansága esetén korábban is.