Ca és Csont 2003;6(3):121-3.

SZAKMAI AJÁNLÁSOK

Menopauzális hormonterápia

Tóth Károly Sándor, Pap Károly, Ács Nándor, Balogh Ádám, Göcze Péter, Koloszár Sándor, Magyar Zoltán


A cikk másodközlés. Megjelent: Orvosi Hetilap 2003;144:2477-9.

 

RÖVIDÍTÉSEK

RCT – randomizált, kontrollált tanulmány
MHT – menopauzális hormonterápia
CSy – klimakteriális szindróma
UH – kismedencei ultrahangvizsgálat
FSH – folliculusstimuláló hormon
TSH – thyreoideastimuláló hormon
E2 – ösztradiol

A peri- és posztmenopauzális korú nők egészségének megőrzése az egészségügy fontos, sajátos szűrési, diagnosztikus és kezelési problémákkal jellemzett feladata.

Az ösztrogének alkalmazása a posztmenopauzában lévő nőknél az Egyesült Államokban ötven, Európában harminc, hazánkban mintegy tizenhárom éves múltra tekint vissza. A témában illetékes szakmai fórumok (Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium, Magyar Menopausa Társaság, Magyar Nőorvos Társaság, Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság), valamint a Szülészet-nőgyógyászat Protokoll – szerk. Papp Zoltán – közreműködésének eredményeképpen hazánkban szervezett formában – jellemzően az országszerte megszervezett menopauza-szakambulanciákon – kivizsgálási, kezelési és ellenőrzési protokollok alapján kezdődött és folyik a posztmenopauzális ösztrogén- (és progesztogén-) kezelés beállítása és ellenőrzése, az egészséges életmód népszerűsítésével szoros egységben. Talán a szigorúbb protokollok is szerepet játszottak abban, hogy hazánkban az érintett korosztályokban a kezelt személyek aránya sohasem haladta meg a 3-5%-ot.

Az ösztrogének és progesztogének alkalmazását a posztmenopauzában lévő nőknél – a hagyományos HRT (hormone replacement therapy) magyarításaként – kezdetben HPK-nak (hormonpótló kezelésnek) neveztük hazánkban. Újabban, éppen a valódi szubsztitúciós kezelésektől megkülönböztetve, menopauzális hormonterápiáról (MHT) beszélünk.

A változókorú nők egy részénél az ösztrogénhiány (klimakteriális vagy menopauzaszindróma, CSy) tünetei jelentős mértékben ronthatják a közérzetet, a teljesítőképességet, végső soron az életminőséget (1. táblázat). A menopauzaszindróma ismert tüneteinek enyhítésében a természetes ösztrogén mással nem helyettesíthető szerepet játszik. A 80-as és 90-es évek nagy megfigyeléses vizsgálatai kedvező eredményeket hoztak, és kiszélesedett az indikációs terület. Ennek alapján az ellenjavallatból esetenként javallat lett. Újabban azonban a menopauzális hormonterápia – a nagy RCT vizsgálatok során észlelt mellékhatások és szövődmények (emlőrák, thromboemboliás és cardiovascularis események, stroke és cholecystopathia) relatív kockázatának növekedése miatt – a tudományos érdeklődés homlokterébe és szakmai viták kereszttüzébe került. Igaz, ezekben – a bizonyítékokon alapuló medicina kritériumainak megfelelő – RCT vizsgálatokban igazolódtak először a menopauzális hormonterápiának a menopauzaszindróma ösztrogénhiányos tüneteinek megszüntetésén túlmenő, kedvező hatásai: a csonttörési kockázat, az endometriumcarcinoma, a colorectalis tumorok előfordulásának szignifikáns csökkenése a kontrollokhoz viszonyítva.

1. táblázat. A menopauzális hormonterápia javallatai, az ösztrogénhiány potenciális tünetei

Hőhullámok, éjszakai izzadás, palpitatio.
Ingerlékenység, kimerültség, hangulatzavarok, pánik.
Alvászavar.
Colpoxerosis, dyspareunia.
Késztetéses incontinentia.
Osteopenia, osteoporosis, arthropathia climacterica (kisízületi fájdalom).

Az ösztrogének thromboemboliás kockázatot növelő hatása a menopauzális hormonterápia esetében is jól ismert; feltehetően összefügg a thromboemboliára hajlamosító állapotokkal és/vagy a thrombophiliával való szövődéssel. A mintegy kétszeres relatívkockázat-növekedés sem jelent nagy abszolút kockázatot.

A menopauzális hormonterápiától a fertilis korú nők kisebb cardiovascularis rizikójának a posztmenopauzára kiterjesztését is várták. Ezt nagy megfigyeléses vizsgálatok szerte a világon alátámasztani látszottak. Az elmúlt évek RCT tanulmányai viszont úgy tűnik, ezt cáfolják. A menopauzális hormonterápia minden valószínűség szerint nem alkalmazható primer és szekunder cardiovascularis prevencióra. A primer prevenciónak bizonyos esélye maradt, ha a menopauzális hormonterápiát még ép érrendszerű nőknél a posztmenopauza első 10 évében kezdik el. Nem sikerült még hitelt érdemlően igazolni az ösztrogének kedvező hatását a memóriavesztésre és az Alzheimer-kór gyakoriságára.

 

Etiológia

A menopauza élettani folyamat, a fertilis kort lezáró utolsó szabályos havi vérzés időpontját, illetve köznapi orvosi szóhasználatban az egész posztmenopauzális életkort jelöli. A változókor hormonális és élettani változások összessége (menopauzális transitio); e változások – az egyénre jellemző formában – évekkel megelőzhetik a menopauzát. Ennek során csökken az oocyták száma és az inhibintermelődés, hullámzik a follicularis ösztrogén szintje, megszűnik a progeszterontermelődés, folyamatosan emelkedik az FSH szintje, károsodik a hypophysis feedback szabályozása. Átmenetileg kiegyensúlyozatlan ösztrogéntúlsúly jellemző, majd fokozatosan ösztrogénhiány alakul ki, egyénenként változó mértékű posztmenopauzális, más néven maradványszérumösztrogén-szintekkel. Utóbbi már kizárólag a mellékvese eredetű androsztendionból keletkezik, az aromatáz enzim hatására. Valóban ösztrogénmentesnek csak az aromatázbénítóval kezelt beteg tekinthető.

 

Patogenezis

Bár a fő keringő ösztrogén a posztmenopauzában is az ösztron, a szérumösztradiol-szintek – ugyan nem pontosan ismert módon és mértékben – tükrözik a szöveti ösztrogénhatást vagy annak hiányát. A menopauza-szindróma fél évtől akár több évig eltarthat; ez alatt megjelennek, elmúlnak és/vagy individuális formában stabilizálódnak az ösztrogénhiányos tünetek, egyénenként változó súlyossággal a csont- és ízületi rendszerben, a szív- és érrendszerben, a központi idegrendszerben, az urogenitalis traktusban. A menopauzaszindróma vegetatív és pszichés tünetei olyan súlyossággal léphetnek föl, hogy lehetetlenné teszik a megszokott életvitelt, rontják az életminőséget. A petefészkek műtéti eltávolítása esetén az ösztrogénhiány vegetatív, pszichés és szervi tünetei jellemzően súlyosabbak.

 

Terápia

A változókorú nőket mindenekelőtt az egészséges életmódra, a dohányzás abbahagyására, az alkoholfogyasztás mérséklésére, diétára és testmozgásra kell buzdítani, függetlenül attól, hogy szükségük van-e menopauzális hormonterápiára.

A menopauzális hormonterápia alatt peri- és posztmenopauzális korú nőknek az ösztrogénhiány (1. táblázat) által indukált vagy súlyosbított tüneteinek, kóros állapotainak megelőzése és kezelése céljából bevezetett és tartósan folytatott ösztrogén- vagy ösztrogén- és progesztogénkezelését értjük.

Fertilis korú nők petefészek-működési zavara vagy az ovariumok műtéti eltávolítása miatt kialakult ösztrogén-hiány kezelése esetén beszélhetünk valódi ösztrogén-szubsztitúcióról.

Menopauzális hormonterápia általában csak menopauzaszindróma esetén, a tünetek súlyosságának arányában szükséges, és addig kell folytatni, ameddig azok panaszt okoznak. Tünetmentes nők esetében az osteoporosis prevenciójára és kezelésére menopauzális hormonterápia csak a nem hormonális kezelési lehetőségek ellenjavallata, vagy nem hormonális terápiával kombinált kezelés szükségessége esetén jöhet szóba.

A kezelés megkezdését részletes állapotfelmérés, kivizsgálás előzi meg (2. táblázat), szükség esetén társszakmai konzíliumokkal kiegészítve. A menopauzális hormonterápia megkezdéséről és folytatásáról (évente) a döntést a kezelés vezetésében jártas szakorvosnak és az érintett személynek együtt kell meghoznia. A döntésnél figyelembe kell venni a cardiovascularis, a trombózisra hajlamosító és az emlőrák-kockázati tényezőket, a klinikai tüneteket és az ellenőrző vizsgálatok eredményeit. Összességében úgy kell dönteni, hogy a kezelés kockázata ne haladja meg annak várható hasznát.

2. táblázat. Kivizsgálás a menopauzális hormonterápia kezdetén és az ellenőrzés során

Anamnézis.
Periodikus szív- és érrendszeri rutinellenőrzés (testsúly, RR, EKG, fizikális vizsgálat, visszérellenőrzés stb.).
Mammográfia a kezelés előtt, majd 1-2 évente.
Kismedencei ultrahangvizsgálat, majd kontroll 1-2 évente (4-6 mm endometriumvastagság, a vérzés utáni 5. napon, illetve posztmenopauzában).
Oszteodenzitometria a kezelés megkezdésekor és egy év múlva.
Laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, szérumion-, vérzsírszintek, májenzimek, FSH, E2, prolaktin, TSH, vizelet általános+kalcium individuálisan mérlegelve.
Egyéb, a menopauzális hormonterápia vezetéséhez szükséges vizsgálatok és konzíliumok szükség szerint.

A menopauzális hormonterápia során – a mellékhatások és szövődmények (3., 4. táblázat) elkerülése végett – törekedni kell a legkisebb, még hatékony dózis előírására, mérlegelve a menopauzális hormonterápia rendelkezésre álló alkalmazási – orális, transzdermális, orrpermet, intravaginális, intrauterin – módjának az adott személy szempontjából fennálló előnyeit és hátrányait (5. táblázat). A menopauzális hormonterápiának egyénre szabottnak kell lennie, a kezelés során észlelt klinikai visszajelzéseket messzemenően figyelembe kell venni, a terápiát azoknak megfelelően kell módosítani.

3. táblázat. A menopauzális hormonterápia mérlegelendő ellenjavallatai

Emlőrák, endometriumcarcinoma, vagy az azokat megelőző és követő állapotok.
Aktív thromboemboliás betegség vagy annak hajlama, thrombophilia.
Aktív májbetegség, panaszokat okozó epekövesség.
Előzetes myocardialis infarctus, ischaemiás szívbetegség, több cardiovascularis kockázati tényező.
Familiaris hypertriglyceridaemia.
Tisztázatlan eredetű meno- és metrorrhagia.

4. táblázat. A menopauzális hormonterápia mellékhatásai

Az oedemakészség fokozódása, mastalgia, retinaoedema (látászavar).
Cholecystopathia.
Venalgia.
Lábikragörcs.

5. táblázat. A menopauzalis hormonterápia során alkalmazott ösztrogén- és progesztogéndózisok

 Beviteli módNapi adag


Csak ösztrogénkezelés (kizárólag hysterectomia után)
17-b-oestradiolum és oestradiolum valericumper os0,5–2,0 mg
Oestrogenum conjugatumper os0,3–0,625 mg
17-b-oestradiolumtapasz12,5–50,0 µg
17-b-oestradiolumzselé0,5–1,0 mg
17-b-oestradiolumorrpermet150–300 µg
Szekvenciális vagy folyamatos progesztogénkiegészítés
Progesteronumper os100–200 mg
 intravaginalis100–200 mg
Dydrogesteronumper os5–20 mg
Norethisteronum aceticumper os0,5–1,0 mg
 tapasz15–30 mg
Levonorgestrelumper os150–250 mg
 intrauterin14–20 µg
Dienogestumper os1,0–2,0 mg
Cyproteronum aceticumper os1,0 mg
Medroxyprogestreronum aceticumper os2,5–10 mg

A progesztogének (természetes progeszteron és a progesztinek) alkalmazásától – az endometriumhyperplasia megelőzése miatt – csak a hysterectomián átesett nők esetében tekinthetünk el. A progesztogének – a megfigyeléses és az RCT vizsgálatok szerint egyaránt – csökkentik az endometriumrákok előfordulását, de ronthatják az ösztrogének kedvező cardiovascularis hatásait és növelik a menopauzális hormonterápia emlőrákkockázatát. Hatás-mellékhatás spektrumuk az ösztrogénekénél szélesebb. A menopauzális hormonterápia megválasztásánál előnyben kell részesíteni a hosszú ciklusú (2-3 havonta adott progesztogén) vagy a kombinált, folyamatos, valamint az intrauterin és az intravaginális adagolási módot.

Mérlegelni kell a menopauzális hormonterápia, különösen annak kombinált (ösztrogén+progesztogén) formájának öt éven túli adagolását, az emlőrák abszolút kockázatának várható 1-2 ezrelékes növekedése miatt. Ha a menopauzális hormonterápia osteoporosis miatt folyik és a kezelt személynek nincsenek egyéb, ösztrogénhiányból fakadó tünetei, vagy fokozott az emlőrákkockázat, megfontolandó a váltás a nem hormonális alternatívákra, biszfoszfonátokra (alendronat, risedronat), raloxifenre (SERM – selective estrogen receptor modulator).

A tibolon – kedvező szövetspecifikussága miatt újabban külön kategóriába sorolják (STEAR – selective tissue estrogenic activity regulator) – ösztrogén-, progesztogén-és androgénhatást ötvöz.

A menopauzális hormonterápia választható alternatívái között szerepelnek a fitofarmakonok és a fitoösztrogéneket tartalmazó táplálékkiegészítők. Hatásvizsgálatuk még folyamatban van, de kisebb mellékhatás-spektrumuk miatt mind gyakrabban alkalmazzák őket.