EREDETI KÖZLEMÉNY
 
Befolyásolja-e a mellékpajzsmirigy-adenoma elhelyezkedése a primer hyperparathyreosis veseköves vagy nem veseköves klinikai formáinak megjelenését?
Csupor Emőke, Tóth Edit, Mészáros Szilvia, Ferencz Viktória, Szűcs János, Lakatos Péter, Horányi János, Perner Ferenc, Horváth Csaba 
 
 
 
 


dr. Csupor Emőke: Budavári Önkormányzat Egészségügyi Szolgálat
dr. Tóth Edit: Flór Ferenc Kórház, Reumatológiai Osztály, Kistarcsa
dr. Mészáros Szilvia, dr. Ferencz Viktória, dr. Szűcs János, dr. Lakatos Péter, dr. Horváth Csaba: Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest
dr. Horányi János:  Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest;
dr. Perner Ferenc: Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

Levelezési cím: dr. Csupor Emőke, Budavári Önkormányzat Egészségügyi Szolgálat,
1122 Budapest, Maros utca 16/B. (Hungary)

Ca és Csont 2003;6 (1): 13-17.

Érkezett: 2002. október 31.
Elfogadva: 2003. április 15.



ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS - A primer hyperparathyreosisos betegek többségénél ismétlődő vesekövesség jelentkezik, míg a többi betegnél egyéb klinikai manifesztációval találkozunk (csontbetegség, akut pancreatitis stb). Tanulmányunkban azt vizsgáltuk, van-e összefüggés a klinikai tünetek megjelenése és az adenoma lokalizációja között.

BETEGEK ÉS MÓDSZER - Munkánk során 91 (10 férfi, 81 nő, átlagéletkor: 61,9 év, 20-70 év), primer hyperparathyreosis diagnózissal műtétre kerülő olyan beteg adatait értékeltük retrospektíven, akiket 1995-2000 között operáltak. Egy beteget mellékpajzsmirigy-carcinoma miatt kizártunk a vizsgálatból. 55 betegnél vesekövességet, 35 esetben egyéb klinikai tünetet találtunk. A műtét a primer hyperparathyreosis diagnózisát és az adenoma pontos helyét is igazolta.

EREDMÉNYEK - A veseköves betegek adenomáját 50 esetben (91%) (khi2=67,5, p<0,00001) a bal alsó mellékpajzsmirigyben találták, két esetben a bal felső mellékpajzsmirigyben, míg három betegnél multiplex hyperplasia igazolódott. A nem veseköves betegeknél 24 esetben (69%) (khi2=43,9, p<0,0001) az adenoma a jobb alsó mellékpajzsmirigyben volt, három-három betegnél a bal vagy a jobb felső mellékpajzsmirigyben; multiplex hyperplasiát három, ektopiás adenomát két esetben észleltünk.

KÖVETKEZTETÉS - Eredményeink felvetik annak a lehetőségét, hogy a primer hyperparathyreosis klinikai manifesztációját (veseköves és nem veseköves forma) az adenoma elhelyezkedése befolyásolja. Ez azt sugallja, hogy a PTH biológiai hatásai attól függően különbözhetnek, hogy a négy mirigy közül melyikben termelődnek, vagy a mellékpajzsmirigyekben különböző biológiailag aktív hormonfragmensek képződnek.

Azoknál a veseköves, primer hyperparathyreosisos betegeknél, akiknél a műtét előtt az alkalmazott képalkotó vizsgálatokkal az adenomát nem sikerült lokalizálni, azt javasoljuk, hogy a műtétnél az adenoma keresését a bal alsó mirigyben kezdjék.

primer hyperparathyreosis, vesekövek, adenoma lokalizációja, klinikai jelentősége


A primer hyperparathyreosis (pHPT) a harmadik leggyakoribb endokrin betegség; klasszikus manifesztációja a visszatérő vesekövek és/vagy a metabolikus csontbetegség (1-5). A betegek felénél semmiféle klinikai tünet nem jelentkezik, és csak a váratlanul felfedezett hypercalcaemia vezet diagnózishoz (6, 7). A klinikai tünetet mutató betegek 60%-a veseköves, míg csontfájdalmakról a betegek 40%-a számol be (8).

A primer hyperparathyreosis hátterében 83%-ban a négy mirigy egyikében elhelyezkedő benignus adenoma áll, 15%-ban pedig diffúz hyperplasia, ez sporadikus vagy örökletes szindrómák részeként jelentkezhet. Kettős adenoma, carcinoma, valamint ektopiásan elhelyezkedő adenoma ritkán található (9-11).

Az adenomák elhelyezkedése a mellékpajzsmirigyekben változhat, és ugyanilyen változó a primer hyperparathyreosis klinikai tüneteinek megléte vagy hiánya is (12-14). Munkánk során arra kerestünk választ, hogy vajon van-e közvetlen kapcsolat a sebészetileg igazolt adenoma lokalizációja és a vezető klinikai tünet - a vesekövesség - jelenléte között.
 

Módszerek

Betegek

Munkánk során 91, primer hyperparathyreosis diagnózissal 1995-2000 között műtétre kerülő beteg (10 férfi, 81 nő, átlagéletkor: 61,9 év, 20-70 év) (1. táblázat) adatait értékeltük retrospektíven. A diagnózis felállításának alapjaként az autonóm hypercalcaemia [az éhgyomri vérmintából magas kalcium- és parathormon- (PTH-) koncentrációt mértünk], és a műtét során elvégzett hisztológiai vizsgálat szolgált. Egy beteget mellékpajzsmirigy-carcinoma miatt kizártunk a vizsgálatból. A 2. táblázat a műtét előtt végzett laboratóriumi vizsgálatok eredményeit mutatja. A műtét a primer hyperparathyreosis diagnózisát és az adenoma pontos helyét is igazolta.
 
 

1. táblázat. Primer hyperparathyreosisban szenvedő veseköves és nem veseköves betegeink alapadatai

BMI: testtömegindex

2. táblázat. Primer hyperparathyreosisban szenvedő veseköves és nem veseköves betegeink biokémiai paraméterei
 

Kivitelezés

A retrospektív vizsgálathoz a betegek kórlapjait használtuk. A laboratóriumi vizsgálatokat a sebészeti beavatkozást megelőzően, három héten belül végeztük, valamint hat héttel a műtétet követően. A betegeket a kalcium-vesekövesség alapján két csoportra osztottuk: 55 betegnek volt, 35 betegnek nem volt veseköve. Vesekövesnek tekintettünk minden olyan beteget, akinek kórtörténetében két-oldali vagy egyoldali vesekő szerepelt, vagy akinél a hasi ultrahangvizsgálat során klinikai tünetet nem okozó, néma vesekő igazolódott. A mellékpajzsmirigy-betegség lokalizációjának alapja a sebészeti beavatkozás, valamint a posztoperatív hisztológiai vizsgálat volt.

Laboratóriumi vizsgálatok

A kalciumot, az ionizált kalciumot, a foszfort, a kreatinint, az alkalikus foszfatázt, az összfehérjét, az albumint az éhgyomri vérmintából, a kalcium/kreatinin hányadost a reggeli első vizeletből határoztuk meg, Olympus AU600 autoanalizátorral (Olympus Ltd., Japán). A szérum-PTH-szint meghatározásához intakt PTH elekrokemilumineszcens immunoesszé (ECLIA) kitet (Roche diagnostics GmbH, Mannheim, Germany) használtunk, és az Elecsys 2010 immunoesszé rendszerrel mértünk (Hitachi, Japán). A szérum 25-OH-kolekalciferol- (25-OH-D3-) szintjét ELISA (25-OH-D3 KI; Biomedica GmbH, Germany) módszerrel mértük.

Sebészeti beavatkozás

A műtét során a sebész célja az, hogy a nyak bilateralis feltárását követően megtalálja a felső mellékpajzsmirigyeket, hiszen a felső mellékpajzsmirigyek anatómiai elhelyezkedése állandó, így ezek a mirigyek gyorsan és könnyen megtalálhatók. A felső mirigyek egyedülálló kapcsolatban állnak a nervus laryngeus recurrenssel, ugyanis az ideget a larynxba történő belépési pontnál körülveszi, beágyazza az adenoma vagy a mellékpajzsmirigy elülső középső kapszulája. Az alsó mellékpajzsmirigyek nagyon változékony elhelyezkedésűek; határaik: hátulról és oldalról a nervus laryngeus recurrens, alulról az arteria thyreoidea inferior.

Statisztikai elemzés

A biokémiai eredményeket átlagértékben és standard deviációban adtuk meg. A veseköves és nem veseköves betegcsoport adatait kétmintás t-próbával hasonlítottuk öszsze. A vesekövek és az adenomák lokalizációjának összehasonlítására khi2-próbát alkalmaztunk (a p<0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak). A statisztikai analízist a Statisticával végeztük.
 

Eredmények

A preoperatív laboratóriumi eredményekben nem találtunk statisztikai különbséget a veseköves és nem veseköves betegcsoport között (2. táblázat). A szérum-PTH-szintben ugyan jelentős különbség mutatkozott a veseköves (186,5±196 pg/ml) és nem veseköves csoportban (312,79±379 pg/ml), de a statisztikai számítások elvégzése során ez nem bizonyult szignifikánsnak (p=0,06). A sikeres sebészeti beavatkozást követően csökkent a szérum össz- és ionizáltkalcium-szintje, a PTH-koncentráció, és emelkedett a szérum foszforszintje (3. táblázat). A műtétet követő hisztológiai vizsgálat során 84 esetben adenomát, hat esetben hyperplasiát találtunk. A sebészeti beavatkozás során talált adenomák lokalizációját az 1. ábra foglalja össze. Az 55, veseköves, primer hyperparathyreosisban szenvedő betegből 50 betegnél (91%) az adenomát a bal alsó mellékpajzsmirigyben találták (khi2=67,5, p<0,00001 öszszehasonlítva a nem vesekövesek 0 értékével). Két betegnél az adenoma (3,6%) a bal felső mellékpajzsmirigyben helyezkedett el, három betegnél (5,4%) multiplex hyperplasiát mutattunk ki. Egy veseköves beteget másodszor is meg kellett operálni a parathyroidea-adenoma eltávolítása céljából.
 

1. ábra. Az adenomák lokalizációja primer hyperparathyreosisban

 

A nem veseköves betegek (n=35) esetében 24 beteg (khi2=43,9, p<0,0001) adenomája a jobb alsó mirigyben helyezkedett el, három-három betegnél (8,6-8,6%) pedig a bal és a jobb felső mellékpajzsmirigyben. Három, nem veseköves betegnél (8,6%) multiplex hyperplasiát találtunk, két betegnél (5,6%) ektópiás lokalizációban verifikáltuk az adenomát.
 

Megbeszélés

A kalcium- és foszforanyagcserében kulcsszerepet játszik a parathormon. A primer hyperparathyreosis a PTH autonóm hiperszekrécióját jelenti, ez az adenomából vagy mind a négy mirigyet érintő hyperplasiából, ritka esetben carcinomából eredhet (10). Az irodalomban közölt adatokhoz hasonló eredményeket kaptunk. Az adenomák, hyperplasiák és carcinomák előfordulásának gyakoriságát hasonlónak találtuk a más szerzők által leírt eredményekkel (15-17). A primer hyperparathyreosis elsődlegesen a csont és a vese érintettségével jár, így gyakori klinikai manifesztációja a vesekövesség, illetve a calcipeniás osteopathia. A vizsgált betegcsoportban a betegek többsége veseköves volt, ez megegyezett más munkacsoportok megfigyelésével (18).

Munkánkban az adenomák műtét által igazolt lokalizációja hasonló megoszlást mutatott a más szerzők által publikált adatokéval (19). Az adenomák többsége az alsó mellékpajzsmirigyekben helyezkedett el. A mellékpajzsmirigy-adenomák méretei befolyásolják a klinikai kép súlyosságát, valamint a veseköves forma előfordulását (20-22). Az adenoma lokalizációjának felderítésére alkalmazott képalkotó eljárások specificitásának és szenzitivitásának meghatározására számos vizsgálatról olvashatunk a szakirodalomban (23, 24). Bár a képalkotó vizsgálatokat mi is elvégeztük, de ebben a tanulmányban erre nem térünk ki. Irodalmi adatot azzal kapcsolatban viszont nem találtunk, hogy összefüggést kerestek volna az adenoma lokalizációja és a primer hyperparathyreosis veseköves és nem veseköves klinikai képének manifesztációja között. Az endokrinológia más területén, a sympathoadrenalis rendszerben már ismert hasonló jelenség, a katecholamin elválasztása ugyanis függ a daganat elhelyezkedésétől. Phaeocromocytomában a kromaffin sejtekben főleg adrenalin termelődik, a paraganglionokban pedig noradrenalin. Eredményeink alapján elsőként vethetjük fel azt a gondolatot, hogy az adenomák lokalizációja befolyásolja a primer hyperparathyreosis veseköves és nem veseköves formáját.

Próbáltunk magyarázatot keresni eredményeinkre. Fontolóra vettük az alábbi lehetőségeket: különbözhet a két alsó mellékpajzsmirigy vérellátása, embrionális fejlődése, hormontermelése, ezek az eltérések határoznák meg az adenomák lokalizációjától függő primer hyperparathyreosis klinikai manifesztációjának különbözőségét.

A mellékpajzsmirigyek vérellátásában olyan különbséget, amely megmagyarázná a klinikai kép manifesztációját, nem találtunk (11, 25). Sőt, a mellékpajzsmirigy adenomáinak és az egészséges mellékpajzsmirigynek hasonló a vérellátása (26).

A mellékpajzsmirigyek az embrionális fejlődés során a harmadik és negyedik garattasakból képződnek. A harmadik garattasakból származó mellékpajzsmirigyek lefelé vándorolnak a thymussal, és lejjebb helyezkednek el, mint a negyedik garattasakból származó mirigyek. Ez megmagyarázza, hogy miért vannak a harmadik garattasakból származó mellékpajzsmirigyek lejjebb a negyedik garattasakból származókhoz képest (27-30). Itt nincs különbség a két alsó mellékpajzsmirigy embrionális fejlődésében.

A parathormon a mellékpajzsmirigy fősejtjének 84 aminosavból felépülő peptidhormonja. A hormon bioszintézise komplex folyamat. Génje a 11. kromoszómán helyezkedik el, és a 115 aminosavból álló fehérjét, a pre-pro-PTH-t kódolja. A pre-pro-PTH az endoplasmaticus reticulumban átalakul 90 aminosavból álló pro-PTH-vá, majd további proteolízis során a Golgi-apparátusban a pro-PTH-ból PTH képződik. Az intakt PTH 80%-a szecernálódik a vérbe, 20%-a a fősejtekben fragmentálódás után kerül a vérbe. A hormon képződésekor, valamint szekréciójakor is számos, sokféle PTH-fragmens képződik: N-fragmens (aminosavrégió, N-terminális), középfragmens és C-fragmens (karboxirégió, C-terminális). Számos biológiailag aktív fragmens képződik (30-35). A PTH-nak és a fragmenseinek további metabolikus degradációja a vesében és a májban folyik. Kapott eredményeink alapján nem tudjuk kizárni annak a lehetőségét, hogy a primer hyperparathyreosis különböző klinikai manifesztációját az adenomákban különböző mennyiségben és minőségben jelen lévő, biológiailag aktív PTH-fragmensek okozzák. Egy másik, merész elképzelésünk, hogy egy másfajta PTH is termelődik az adenomákban, s ez okozza a klinikai kép különbözőségét. Jelen metodika, amelyet a PTH-meghatározásra használunk, kizárólag az intakt PTH-t mutatja ki (36).

Bár nem találtunk erre irodalmi adatot, de lehetséges, hogy az adenomában a PTH-n kívül más hormon is termelődik. Ez a hormon okozhatja a kőképződést, hatást gyakorolhat a veseglomerulus filtrációjára, a kalcium tubularis reabszorpciójára, a kőképző anyagok koncentrációjára és oldatban tartására. Az is elképzelhető, hogy ezek a hormonok fokozott kalciumabszorpciót okoznak a bélben, bár a mi munkánkban statisztikailag nem igazolódott különbség a veseköves és nem veseköves betegek laboratóriumi eredményeiben.

Összefoglalva: Ez a tanulmány az első, amely rámutat arra, hogy az adenoma lokalizációja befolyásolhatja a primer hyperparathyreosis klinikai manifesztációját. Lehetséges, hogy ennek okozója a különböző biológiailag aktív fragmensek képződése az adenomákban, vagy merészebb feltevéssel: többfajta biológiailag aktív PTH is létezhet. Munkacsoportunk a továbbiakban a parathyreoideákból szelektíven vett vérminták hormontartalmának analízisét tervezi.

Munkánk klinikai jelentőségét az adja, hogy azoknál a veseköves, primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél, akiknél a diagnosztikai eljárásokkal nem találták meg a mellékpajzsmirigy-adenomát, a műtét során az adenomát első lépésben a bal alsó mellékpajzsmirigyben ajánlatos keresni..
 
Irodalom

  1. Melton LJ. Epidemiology of primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 1991;6:25-30.
  2. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Hodgson SF, Fallon WM, Melton LJ III. The rise and fall of primary hyperparathyroidism: A population-based study in Rochester; Minnesota, 1965-1992. Ann Int Med 1997;126:433-40.
  3. Frokjaer VG, Mollerup CL. Primary hyperparathyroidism: renal calcium excretion in patients with and without renal stone disease before and after parathyroidectomy. World Journal of Surgery 2002;26:532-5.
  4. Khan A, Bilezikian J. Primary hyperparathyroidism: pathophysiology and impact on bone. Can Med Assoc J 2001;163:184-7.
  5. Soreide JA, Heerden JA, Grant CS, Lo CY, Ilstrup DM. Characteristics of patients surgically treated for primary hyperparathyroidism with and without renal stones. Surgery 1996;120:1033-8.
  6. Le HN, Norton JA. Surgical management of hyperparathyroidism. In Endocrinology edn. 4.ch 79. p. 111-113. DeGroot LJ, Jameson JL (eds.). Philadelphia: WB Saunders Company; 2001.
  7. Irvin GL, Carneiro DM. Management changes in primary hyperparathyroidism. JAMA 2000;284:934-6.
  8. Alvarez-Arroyo MV, Traba ML, Rapado A, De La Pieda C. Role of citric acid in primary hyperparathyroidism with renal lithiasis. Urol Res 1992;20:88-90
  9. Thompson NW, Eckhauser F, Harness J. Anatomy of primary hyperparathyroidism. Surgery 1982;92:814.
  10. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris E, Bilezikian JP. A 10-year prospective study of primary hyperparathyreodism with and without parathyroid surgery. N Eng J Medicine 1999;341:1249-55.
  11. D'Angelo A, Calo L, Cantaro S. Calciotropic hormones and nephrolithiasis. Miner Electrol Metab 1997;23:269-72.
  12. Rubello D, Saladini G, Casara D, Borsato N, Toniato A, Piotto A, et al. Parathyroid imaging with pertechnetate plus perchlorate/MIBI subtraction scintigraphy: a fast and effective technique. Clin Nucl Med 2000;25:527-31.
  13. Rauth JD, Session RB, Shupe SC, Ziessmann HA. Comparison of Tc99m MIBI and TI201/Tc99m pertechnetate for diagnosis of primary hyperparathyroidism. Clin Nucl Med 1996;21:602-8.
  14. Lumachi F, Zucchetta P, Varotto S, Polistina F, Favia G, D'Amico D. Noninvasive localization procedures in ectopic hyperfunctioning parathyroid tumors. Endocr-Relat Cancer 1999;6:123-5.
  15. Okada Y, Mizutani Z, Takeuchi H, Shigeno C, Konishi J, Yoshida O. Preoperative imaging for parathyroid localization in primary hyperparathyroidism. Int J of Urol 1997;4:338-442.
  16. Yasudo I. Molecular pathogenesis of tumorigenesis in sporadic parathyroid adenomas. J Bone Miner Metab 2002;20:190-5.
  17. Marx SJ. Medical progress: hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. The N Eng J Med 2000;343:1863-75.
  18. Aurbach GD, Marx SJ, Spiegel AM. Parathyroid hormone, calcitonin, and the calciferols. In Textbook of Endocrinology. end 8. ch 27. pp 1397-1477. Wilson JD, Foster DW (eds.). Philadelphia: WB Saunders company; 1992.
  19. Lesser T, Bartel M. Primary hyperparathyrodism. Pathogenesis diagnosis therapy. Zbl Chir 1992;117:41-9.
  20. Williams JG, Wheeler MH, Aston JP, Brown RC, Woodhead JS. The relationship beetween adenoma weight and intact (1-84) parathyroid hormone level in primary hyperparathyroidism. Am J Surg 1992;163:301-4.
  21. Melliere D, Berrahal D, Perlemuter L, Hindie E, Simon D. Primary hyperparathyroidism. Relationships of symptoms to age, sex, calcemia, anatomical lesions and weight of the glands. Presse Med 1995;24:1889-993.
  22. Walgenbach S, Junginger T. Result of bilateral surgical technique in primary hyperparathyroidism. Zbl Chir 2001;126:254-60.
  23. Koslin DB, Adams P, Everts E, Cohen J. Preoperative evaluation of patients with primary hyperparathyroidism: role of highresolution ultrasound. Laryngoscope 1997;107:1249-53.
  24. Chou FF, Wang PW, Sheen-Chen SM. Preoperative localisation of parathyroid glands in primary hyperparathyroidism. Eur J Surg 1997;163:889-995.
  25. Nobori M, Saiki S, Tanaka N, Harihara Y, Shindo S, Fujimoto Y. Blood supply of parathyroid gland from the superior thyroid artery. Surgery 1994;115:417-23.
  26. Ander S, Johansson K, Smeds S. Blood supply and parathyroid hormone secretion in pathological parathyroid glands. World J Surg 1996;20:598-601.
  27. Moore KL, Persaud TVN. The developing human (clinically oriented embryology) by WB Saunders Company. 2000. Fifth edition.
  28. Manley NR, Capecchi MR. Hox group 3 paralogs regulate the development and migration of the thymus, thyroid and parathyroid glands. Dev Biol 1998;195:1-15.
  29. Dong-ming S, Ellis S, Napier A, Lee K, Manley NR. Hoxa 3 and Pax1 regulate epithelial cell death and proliferation during thymus and parathyroid organogenesis. Dev Biol 2001;236:316-29.
  30. Shimizu M, Potts JT, Gardella TJ. Minimization of parathyroid hormone. Novel amino-terminal parathyroid hormone fragments with enhanced potency in activating the type-1 parathyroid hormone receptor. J Biol Chem 2000;275:21836-43.
  31. Marx UC, Adermann K, Bayer P, Frossmann WG, Rosch P. Solution structures of human parathyroid hormone fragments hPTH(1-34) and hPTH(1-39) and bovine parathyroid hormone fragment bPTH(1-37). Biochem Bioph Res Co 2000;267:213-20.
  32. Hirasawa T, Nakamura T, Mizushima A, Morita M, Ezawa I, Miyakawa H, et al. Adverse effects of an active fragment of parathyroid hormone on rat hippocampal organotypic cultures. Brit J Pharmacol 2000;129:21-8.
  33. Chen Z, Xu P, Barbier JR, Willick G, Ni F. Solution structure of the osteogenic 1-31 fragment of human parathyroid hormone. Biochemistry 2000;39:12766-77.
  34. Whitfield JF, Morley P, Willick GE, Isaacs RJ, MacLean S, Ross V, et al. Lactam formtion increases receptor binding, adenylyl cyclase stimulation and bone growth stimulation by human parathyroid hormone (hPTH) (1-28)NH2. J Bone Miner Res 2000;15:964-70.
  35. Onyja JE, Miles RR, Yang X, Halladay DL, Hale J, Glasebrook A, et al. In vivo demonstration that human parathyroid hormone 1-38 inhibits the expression of osteoprotegerin in bone with the kinetics of an immediate early gene. J Bone Miner Res 2000;15:863-71.
  36. Roth HJ. Elecsys parathyroid hormone (PTH) not detecting large PTH fragment hPTH (7-84). Clinical Laboratory 2000;46:295-9.


Is there any association between the location of the parathyroid adenoma and the presence of nephrolithiasis in primary hyperparathyroidism?

Introduction - The majority of  patients with primary hyperparathyroidism recurrently produce kidney stones, while the rest have other clinical manifestations (metabolic bone disease, acute pancreatitis, depression, etc.). The aim of this study was to examine whether there is any association between the clinical symptoms and the location of adenoma.

Patients and methods -  The records of 91 patients (10 males, 81 females, mean age: 61.9 years, range: 20-70 ys) operated for primary hyperparathyroidism between 1995 and 2000 were retrospectively evaluated. One patient was excluded from the study because of parathyroid cancer. Nephrolithiasis was noted in 55 cases and other clinical symptoms in 35 cases. The diagnosis of pHPT was confirmed by the surgery, which also determined the precise location of the adenoma.

Results - In the kidney stone group, the adenoma  was located  in the left inferior parathyroid gland in 50 cases (91 %), (khi2=67.5, p<0,00001), in the left superior parathyroid gland in 2 patients, while in 3 patients multiple hyperplasia was found. In the group without nephrolithiasis the adenoma was located in the right inferior parathyroid gland in 24 patients (69 %), (khi2=43.9, p<0,0001), while in 3 patients each it was detected in the left and right superior parathyroid gland, respectively.  Multiple hyperplasia  was also observed in 3 patients and ectopic location in 2 patients.

Conclusion -  The results raise the possibility that the clinical manifestation of the pHPT, i.e., whether it is or is not accompanied with nephrolithiasis,  may be influenced by the location of the adenoma. This suggests that either the biological effects of the parathyroid hormone or its biologically active hormone fragments are different according to in which of the four glands it is produced. Therefore, we recommend that in patients with kidney stones where the preoperative imaging fails to reveal the location of the adenoma, during surgery the search for the adenoma should be started at the left inferior parathyroid gland.

Correspondence: dr. Csupor Emőke, The Health Service, Budavar Local Authorities, 1122 Budapest, Maros utca 16/B. (Hungary)

primary hyperparathyroidism, kidney stones, location of the adenoma, clinical significance