Tisztelt Kollégák, Kedves Olvasók!
dr. Horváth Csaba
 
 
 

dr. Horváth Csaba

Ca és Csont 2003;6 (1): 4-5.


Új számunk a nyári szabadságok előtt, de már kánikulában köszönti az Olvasót. Csendes időszak áll mögöttünk, de hasonlatos kissé az időjáráshoz: észrevétlenül bár, de elért végül a forróság. Az év első hónapjaiban a már megszokott árnyak suhantak át az osteoporosis-diagnosztika finanszírozása felett, majd - kellő szakmai érvek hatására, mint több éve minden alkalommal - elkerülték kicsiny világunkat, apró nyomokat hagyva hátra. A terápia finanszírozásában is megismétlődött a pénzügyi és szakmai érvek csatája, amelyből szerencsénkre megint a szakmai gondolat került ki győztesen, pár robbanótöltet azonban e csatamezőn is a földben maradt. A "harci zaj" elültével azután kimerészkedtünk a mezőkre, hogy dolgunkat tegyük, s eközben a küzdelem feldúlta terepen botladozunk, olykor egy-egy időzített akna is felrobban lábunk alatt.

Tartsunk hát terepszemlét! Bár a metabolikus csontbetegségek felismerésének egyedül megbízható eszköze a denzitometria, e korszerű és biztonságos eljárás alkalmazása többféle szakmai problémát is hordoz. A csonttömeg kórossága minden aktív metabolikus osteopathia közös vonása, e tétel azonban fordítva nem igaz: kis denzitást elégtelen csontfejlődés vagy korábbi csontkárosító betegség maradványtüneteként is látunk. A tömegcsökkenés mellett a csont szerkezeti és minőségi károsodásai is törésre hajlamosítanak, e csonttulajdonságokat azonban a denzitometria gyűjtőfogalmába csoportosuló eljárások (fotonabszorpció, ultrahangvizsgálat, mikro-CT stb.) különböző mértékben érzékelik, s ezek validált értékelési módja is csak részben megoldott. Kérdés, hogy ki kerüljön vizsgálatra: a populáció szűrése értelmetlen, de kiegészítő szempontok beiktatásával hatékonnyá tehető: ilyen a hazai gyakorlatban a deréktáji fájdalom, az európai szakirodalomban preferált rizikótényezők (kis testtömeg, korábbi törés az anamnézisben, szteroidszedés) vagy az amerikai ajánlás szerint nők esetében a 65 év feletti életkor. A denzitométerek különböző teljesítőképessége az egyszeri vizsgálat diagnosztikus értékét is befolyásolhatja (például hazai normálérték), az ismételt mérés értékelését és a kontroll időpontját pedig alapvetően meghatározza (l. megbízhatósági hiba).

Mindezek dacára a denzitometria világszerte alapeszköz a metabolikus osteopathia felismerésében, gyakran a terápia megindításában és a compliance fenntartásában is. Kijár az elismerés a hazai egészségügyet irányító és finanszírozó intézményeknek, mert a szakma ajánlásait követve évek óta fenntartják a denzitometria kielégítő finanszírozását, s kellő türelemmel adnak időt az említett problémák megoldására. Ez az idő azonban véges. A denzitometria olcsónak látszó, de nem olcsó eljárás, éves költsége milliárd forint felett van, s ezzel a legdrágább vizsgálatok sorában a tizedik hely táján található. Innen fakad, s ezért érthető az ismétlődő törekvés a finanszírozás mérséklésére; ennek elhárításában eddig sikeresek voltunk, illúzió lenne azonban azt hinni, hogy ez mindig így lesz. Az egészségkassza szempontjait is figyelve magunknak kell racionalizálni rendszereinket, hogy lehetővé tegyük a finanszírozónak a segítőkészség jövőben is folytatódó gesztusait.

A szabályozás legutóbbi változtatása finanszírozási oldalról szükségszerű, szakmailag indokolt, s mégis jókora nehézséget zúdított a nyakunkba: az idei évtől kezdődően a denzitásmérést évente csupán egyszer térítik. Pontosabban az axialis mérésből évente kettő végezhető, a szakma döntése szerint tehát vagy évente egy gerinc- és csípőtáji mérés, vagy a két régió közül csak az egyik vizsgálata, félévenként. A perifériás és ultrahangos méréseknél egy évben egy mérésre van lehetőség. (Kivételként került a szabálykönyvbe a hyperparathyreosis, az osteomalacia, a szteroid okozta osteoporosis és a transzplantációs osteopathia, amelyek évente kétszer vizsgálhatók.) A szigorítás egyik oka, hogy az osteoporosis kezelésekor egy évnél korábban érdemi denzitásváltozás nem várható (a felsorolt kivételek azok a betegségek, amelyekben ez nem így van). A másik ok azonban a hazai ellátási gyakorlat rendezetlensége, amelyben egyazon beteg pár hónap alatt több denzitometriás vizsgálaton is átesik, részben saját kezdeményezésből, részben orvosának a lelet felett érzett kétségei miatt. A halmozódó vizsgálatok többszörözik a biztosító költségeit, ez a szakmának sem érdeke. A finanszírozás három hónapos átfutása miatt a második negyedévben érkeznek az ezen okból elutasított finanszírozási listák, a probléma tehát most tornyosul elénk.

Megoldást találni nem egyszerű. Ma a beteg megkérdezése az egyetlen információforrás; a feledékeny vagy valótlan válasz azonban a vizsgálatot végzőn csattan és nem korrigálható. Fontos lenne, hogy aki mérésre küldi betegét, annak ellátását is vállalja. Ezzel összhangban a MOOT csak olyan denzitometriai laboratóriumok működését támogatja, amelyek azonosítható szakmai kapcsolatban állnak osteoporosis-centrumokkal. Megoldatlan viszont a konzílium kérése: erre azért kerül sor, mert az addigi leletekkel a betegség nem tisztázható, a segítségre felkért intézet viszont - érthetően - saját módszereire támaszkodna, a jelen állás szerint részben saját költségére. E problémák megoldására kiterjedt beszélgetések kezdődtek; lapunk szívesen ad helyet hozzászólásoknak és javaslatoknak. Arról azonban ne feledkezzünk meg, hogy az új szabályozás valós problémákból keletkezett - olyan megoldások kellenek tehát, amelyek emelik szakmánk színvonalát. Ilyen kezdeményezés részben a denzitometria oktatásán vagy a készülékek képességeiről a felhasználót tájékoztató körmérés adatain is alapulhatnak.

A terápia oldalán is akad probléma. A nőihormon-pótlás ügyét tavaly megrengető amerikai adatközléssel a Ca és Csont a hazai szaksajtóban elsők között foglalkozott, áttekintő referátumot és a MOOT állásfoglalását is közzétéve. Nem veszítettük el hitünket az ösztrogénpótlás hasznosságában, az új adatok csupán igazolták eddig is körültekintő módszereinket az ellenjavallatok és mellékhatások terén, s új információként a kezelés időtartamának öt éven belüli korlátozását értékeltük a WHO vizsgálat eredményeiben. Azt azonban hangoztattuk, hogy a korszerűbb, természetes ösztrogén legkisebb elégséges dózisával végzett kezelést tartjuk célszerűnek. A legújabb gyógyszer-támogatási elv éppen errefelé mozdult el, mérsékelve a hagyományos hormonkészítmények támogatását, s preferálva a modern, kis dózisú szereket. Bár e változás a betegek terápiájának átállításával járhat, mégis inkább üdvözlendő, mint a hormonpótlás - általánosításokon alapuló - elutasítása.

Az új gyógyszer-támogatási rendszerben olyan probléma is akad, amelynek lényege épp az, ami hiányzik a rendszerből. A férfi osteoporosis továbbra is mellőzött betegség, a nemzetközi adatokkal alátámasztott és a MOOT által több éve javasolt hatóanyag támogatását a csontritkulásos férfiak még nem élvezhetik. Bár éppen magyar munkacsoport bizonyította másféle, ma is hozzáférhető szer hatékonyságát férfi osteoporosisban, az antiporoticus palettáról mégis zavaróan hiányzik a nemzetközileg leginkább elfogadott terápiás megközelítés.

Az osteoporosisos beteg kezelése hosszú folyamat, gyógyszerelése is több éven át tartó, s mellékhatások hiányában több éven át változatlan is többnyire. Sokszor nehezen mozgó, a rendeléseket csak fájdalmak árán felkeresni tudó betegekről van szó, akiknél a finanszírozó - helyesen - ritkítani törekszik például a denzitometriás kontrollok számát. E helyzetet nem könnyíti meg az osteoporosisra is alkalmazott, legfeljebb két hónapos receptfelírási lehetőség. Az eddig 3-6 havonkénti megjelenés ma csak úgy érhető el, ha a hosszabb felírást indokló adat szerepel a kartonban, a beteg ambuláns száma pedig a recepten. Bár sok eredményes konzultációért mondtunk - e lap hasábjain is - indokolt köszönetet az irányító és finanszírozó hatóságoknak, ez a rendelkezés aligha sorolható ebbe a körbe.

Tisztelt Kollégák! Bár apróbb-nagyobb gondjainkat még sorolgathatnánk, úgy vélem, a fontosabbakat megemlítettük, fejtörésre ez éppen elég. Jó dolgok is történtek szakmánkban. Hagyományosan sikeres kongresszust rendezett a MOOT Rehabilitációs Munkacsoportja, az áprilisi OROM rendezvény beszámolóját e számban olvashatják. Megjelenésünk napjaiban kerül sor Balatonfüreden a Magyar Oszteológiai Kongresszusra, amely a MOOT legnagyobb szakmai rendezvénye, s egyben a társszakmák gazdag bemutatkozása is, idén jelentős nemzetközi részvétellel. Az előadás-kivonatokat a Ca és Csont különszámában közöljük.

A jelen lapszám többféle olvasnivalót kínál. Az összefoglaló közlemény ezúttal a Paget-kórról szól; ez hazánkban ritka kórkép, az Olvasó így joggal kérdezheti, miért éppen ennek szentelünk teret? A válasz a Paget-kóros csont igen sajátságos átépülésében rejlik, amelynek kutatása rendkívüli mértékben gazdagította ismereteinket az egészséges és osteoporosisos csont folyamatairól. Nem véletlen, hogy az antiporoticus sztárgyógyszerek mindegyikét törzskönyvezték e betegség ellen a Paget-kórral sokat küszködő angolszász országokban, sokszor a csontritkulásos alkalmazást is megelőzve. Jó szívvel ajánlom tehát az Olvasó figyelmébe a Paget-kór legaktívabb hazai szakértőjének irodalmi összefoglalóját.

A Ca és Csont sok erőfeszítést tett a harmadik leggyakoribb endokrin betegség, a primer hyperparathyreosis hazai ellátásának előmozdítására. E tárgyban közölt cikkünk igen izgalmas, szokatlan megfigyelést tár az Olvasó elé. Ha a szerzők észlelése valós, úgy ennek nagy gyakorlati jelentősége lehet. Napjainkban közel fél tucat hazai munkacsoport aktív e kórkép ellátásában és kutatásában: a szerkesztő különösen e kollégáktól várná a hozzászólásokat vagy saját anyaguk hasonló irányú feldolgozását, s ezzel a váratlan új megfigyelés valódi értékének megítélését.

A MOOT az elmúlt években több jelentős szakmai programot (NOK, HOPP) indított, amelyekről lapunk hírt adott, tervezve az eredmények részletes ismertetését. A közlésre változatlanul készen állunk, a szerzők ígéretét bírván. A jelen számban egy másik MOOT-programról adunk hírt, amely az osteoporosisos eredetű csonttörések ellátási útjait kívánja feltérképezni hazánkban, továbbá a vizsgálat prospektív ágában kimunkálni a korrekciós lehetőségeket is. Multicentrikus, sőt, interdiszciplináris projektről van szó, amelyet a frappáns "Ne törj!" néven ismerhet meg az Olvasó. A program alapját képező, első és máig egyetlen, részletes hazai felmérést a csontritkulásos törésekről két évvel ezelőtt készítettük el az OROM kongresszusára, majd sikerét látva a Ca és Csont hasábjain tettük közzé. A szerkesztő kis megilletődöttséggel látja fiatal kollégái aktivitását az akkor közösen tört út bejárásában, s így - a szakmai hasznosság érzetén túl - szubjektív örömmel is ajánlja Kollégáinak a program megismerését, sőt ahhoz az aktív csatlakozást.

Végezetül, s ezáltal kiemelt helyen kell helyreigazítani ügyetlenségünket, amelynek folytán a Ca és Csont múlt évi utolsó számából, az ajánlások közül kimaradt az évek óta hagyományos folyamatábra az osteoporosisos beteg ellátásáról. Az ábrát a jelen számban, a 32. oldalon találja az Olvasó; a hibáért elnézést kérő szerkesztő pedig hasznos olvasást és kellemes nyári pihenést kíván.

Budapest, 2003. május

dr. Horváth Csaba