SZAKMAI AJÁNLÁSOK
Ajánlás a férfiak osteoporosisának diagnosztikájára és kezelésére 2003-ban
  
Horváth Csaba, Lakatos Péter, Balogh Ádám
  
és a MOOT vezetősége:
Bálint Géza, Balogh Ádám, Bors Katalin, Forgács Sándor, Genti György, Holló István, Kiss László, Marton István, Poór Gyula, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Szűcs János, Takács István, Tamási László
(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)
 
 
 


Ca és Csont 2002;5 (3): 82-84.

A  férfiak primer osteoporosisát korábban ritka betegségnek gondolták, az újabb epidemiológiai és klinikai adatok azonban jelentős elterjedtségét mutatják. Kisebb populációs mintán végzett denzitometriás felmérések szerint a csontritkulásos férfiak száma a nőbetegek számának felére tehető hazánkban. Az osteoporosisos csonttörések tekintetében a két nem érintettsége némileg eltérő. A csigolyadeformitás incidenciája a preszenilis életszakaszban nagyobb a férfiaknál, mint a nőknél, időskorban viszont már nem különbözik a két nemben. A vertebralis törés súlyos formái (teljes kompresszió, ékcsigolya) férfiaknál ritkábban észlelhetők. A csípőtáji törések mintegy harmada férfiaknál keletkezik, és ezek mortalitása nagyobb, mint a posztmenopauzában lévő nők hasonló törése. Ennek részben az az oka, hogy a férfiak csípőtáji törései 10-20 évvel idősebb korban jelentkeznek, továbbá nagyobb a korspecifikus mortalitásuk is. A csuklótáji törések alig egytizede keletkezik ebben a nemben.

1. A férfi osteoporosis oka és patomechanizmusa

Az osteoporosis a férfiaknál éppúgy heterogén betegség, mint a nőknél. Az involúciós kórforma pontos etiológiája nem ismert; széles körben elfogadott nézet szerint a csontritkulás legfőbb felelőse ebben a nemben is az ösztrogénhiány. A korosodó férfiak csonttömegét - a nőkéhez hasonlóan - a gyermekkori csontfejlődés és az involúciós csontvesztés eredője határozza meg.

A gyermekkori csontfejlődésben a két nem között jelentős különbségek mutatkoznak, ami eltérő csúcscsonttömeget eredményez. A fontosabb különbségek:

Az involúciós csontvesztés férfiaknál később kezdődik és kisebb mértékű, mint nőknél. E különbség főleg a corticalis csontban kifejezett: a menopauzába került nők periostealis csontképzése jelentősen csökken, a férfiaké csaknem változatlan ütemben folyik. A trabecularis állomány csökkenése a két nemben egyforma ütemű. Az osteoporosisos férfiaknál a csontvesztés fő tényezője a formáció elégtelensége, amihez mérsékelten fokozott csontbontás társul. A csontvesztés üteme az idősödő életszakaszban egyenletes. A töréses következmények szempontjából fontos különbség, hogy a férfi osteoporosisban inkább vékonyodnak a trabeculák, míg a nők esetén gyakran látható perforáció - és ezáltal a mikroarchitektúra végleges károsodása - kevésbé jelentős. Ez a tény a kezelés sikeressége szempontjából is jelentős lehet. Néhány adat szerint a csontminőség életkori megromlása férfiaknál is észlelhető, e téren azonban még további ismeretek szükségesek.

A férfiak idiopathiás osteoporosisának oki tényezőjeként kézenfekvő feltételezés mind a gonadalis, mind az adrenalis androgének termelésének korral járó csökkenése. A férfi nemet azonban nem jellemzi menopauza, és hiányosak az ismereteink az életkorral fiziológiásan csökkenő tesztoszteronszint valódi mértékéről és gyakoriságáról. Az adrenalis eredetű dehidroepiandroszteron-szulfát patogenetikai szerepét férfiaknál is megerősítették. Az androgénhiány csontvesztő hatása részben a belőle lokálisan képződő ösztrogén elégtelen mennyiségére vezethető vissza. Férfi osteoporosisban jelentős tényező az IGF típusú növekedési faktorok mennyiségének - ugyancsak androgéndependens - csökkenése is. Végül, főleg idősebb korban, a nőkéhez hasonló okokból keletkező szekunder hyperparathyreosis is hozzájárul a férfiak csontritkulásához.

A két nem osteoporosisában alapvető klinikai különbség, hogy férfiaknál a szekunder formák jóval nagyobb gyakoriságúak, az esetek többségét ezek teszik ki. A nemzetközi adatok szerint a legtöbbször tartós szteroidkezelés, majd csökkenő sorrendben krónikus alkoholártalom, valódi hypogonadismus, gyomorreszekció és tumoros osteopathia áll a háttérben, továbbá kisebb frekvenciával mindazon betegségek, amelyek nőknél is osteoporosishoz vezethetnek. Sajnálatos tény, hogy a hazai felmérések szerint az osteoporosisos magyar férfiak körében az alkoholizmus még a szteroidkezelésnél is gyakoribb, tehát vezető tényező.
 

2. A férfi osteoporosis diagnózisa

Az osteoporosis kockázati tényezői férfiaknál kevésbé bizonyítottak, mint nőknél. A rendelkezésre álló adatok szerint a fontosabb rizikófaktorok: az életkor, a kis testtömeg és különösen annak további csökkenése, a krónikus szervi betegségek, a kisebb csontdenzitás, a fizikai inaktivitás, az erős dohányzás és alkoholfogyasztás, valamint a szekunder osteoporosist okozó betegségek.

A férfiaknál sem segítik a csontritkulás felismerését specifikus panaszok és tünetek, bár a gerincben érzett fájdalom figyelemfelhívó lehet. A diagnosztikus stratégia elvei a két nemben azonosak, az osteoporosis férfiak esetén is kizárásos a diagnózis. A felismerés alapja a csont csökkent ásványi tömegének kimutatása, majd a lehetséges metabolikus osteopathiák elkülönítése laboratóriumi és röntgenvizsgálatokkal. Ezek részleteit illetően a csontritkulás általános diagnosztikáját és a szekunder osteoporosisokat tárgyaló ajánlásainkra utalunk, néhány kisebb különbséget pedig az alábbiakban érintünk.

A denzitometria értékelésében ugyanazok a diagnosztikus küszöbértékek használatosak, amelyek a női csontritkulásra nemzetközileg elfogadottak (T-score: -1,0 alatt osteopenia, -2,5 alatt osteoporosis). Természetesen a férfiak denzitometriájának értékelésében releváns férfi normálértékek képezik a T-score kiszámításának alapját. A női osteoporosisban már formálódó diagnosztikus szemléletváltáshoz (denzitás helyett abszolút törési rizikó, l. a diagnosztikai ajánlásban) a férfiak esetében még messze nincs elegendő adat. A csontminőség romlását tükröző ultrahangos csontparaméterek alkalmazása viszont férfiak esetében is bizonyítottan hasznos eljárás.

A laborvizsgálatok között hangsúlyos szerep jut a tesztoszteron és a dehidroepiandroszteron-szulfát meghatározásának, lehetőleg a biológiai aktivitást képviselő szabadhormon-szintek formájában. Ezek a korfüggő hazai normálértékekhez hasonlítandók, a szükséges adatbázis hamarosan rendelkezésre áll. Célszerűnek látszik az ösztrogénszint mérése is a férfiaknál, de a jellemzően kis vérszint miatt csakis a nagy érzékenységű, modern metodikákkal. A csontátépülés (turnover) markerei között gyakori lelet az oszteokalcin normális vagy csökkent vérszintje, miközben a reszorpciót tükröző béta-CrossLaps inkább emelkedett. Hypercalciuria jóval gyakoribb, mint nőknél, ezért - és terápiás konzekvenciája miatt is - férfiaknál különösen fontos a kalciumürítés vizsgálata.
 

3. A férfi osteoporosis kezelése

A női osteoporosis kezelésénél kevésbé megoldott probléma, mert a csontritkulás jelentőségét férfiaknál csak a legutóbbi években ismerték fel, a patomechanizmus nem teljesen tisztázott, a szekunder formák pedig gyakoribbak. Több kisebb, nyílt vizsgálat mellett csupán néhány korszerű, törésvégpontú, kontrollált gyógyszerterápiás vizsgálat eredményei ismertek. E téren jelentős előrelépés szükséges, mert a csontritkulásos férfiakat nagyobb törési mortalitás jellemzi, ugyanakkor a patomechanizmus alapján a nőkénél jobb terápiás válasz remélhető. Igen fontos, hogy az osteoporosisos férfiak kezelése a hazai gyakorlatban is elterjedtebbé váljék.

Az idiopathiás, involúciós osteoporosis kezelésére mind a csontbontást gátló, mind a csontépítést fokozó szerek alkalmasak lehetnek, bár a mai gyakorlatban hozzáférhetőségük különböző. Az antireszorptív szerek közül az alendronát a legmodernebb klinikofarmakológiai elvek szerint végzett, nagy létszámú vizsgálatban is hatékonyan növelte az ásványi csonttömeget és közel felére csökkentette a csonttörések számát. Sajnálatos, hogy e készítmény alkalmazását férfiaknál a társadalombiztosítás még nem támogatja, bár e kérdésben a legközelebbi jövőben kedvező változás várható. Más biszfoszfonátokról egyelőre nem áll rendelkezésre hasonló adat.

A kalcitonin terápiás hatása férfi osteoporosisban ugyancsak elsősorban az antireszorptív aktivitásán alapul, a csontképzést fokozó és a csontminőséget javító másodlagos hatásainak szerepét szintén feltételezik. A rendelkezésre álló adatok nyílt vizsgálatokból valók, azonban igen meggyőzőek. A kalcitonin fájdalomcsillapító hatása férfiaknál is előnyös járulékos effektus az osteoporosis kezelésében. E szer előnye még az igen kevés mellékhatás és az adagolás kényelmes módja, amelyek különösen az idősebb életszakaszban a hosszú távú kezelés alapvető meghatározói lehetnek.

Az aktivált D-vitaminokkal végzett kezelésről csontritkulásos férfiaknál ugyancsak nem ismeretesek még kettős vak vizsgálatok, a nyílt adatok azonban kedvezőek. Fontos ismeret, hogy az idősebb lakosságban olyannyira elterjedt D-vitamin-hiány a férfiakat sem kíméli, s ennek pótlására különösen idősebb korban célszerű az aktivált vitamin alkalmazása [l. részletesen a (női) osteoporosis kezeléséről készült ajánlásban].

A tiazidterápia speciális indikációja bármely életkorban a - férfiaknál gyakori - renalis hypercalciuria. Diuretikus és antihipertenzív hatása miatt időskorban különösen ajánlható. Férfi osteoporosisban a kalciumkezelés ritkán hiányozhat, kivéve éppen a hypercalciuria észleletét, ez esetben a további kalciumadagolás ellenjavallt (vesekő!).

A csontképzés fokozása a férfi osteoporosis kórszármazása alapján különösen reményteljes eljárás. A ma hozzáférhető szerek közül néhány kisebb vizsgálat szerint a korszerűbb, kis dózisú fluorkészítményektől ilyen hatás várható. Tesztoszteronkezelés kizárólag hypogonadismus esetében jön szóba; eugonad férfiak esetén a tesztoszteron nem javított a csontritkuláson. Eugonad osteoporosisos férfiaknak elvben inkább dehidroepiandroszteron-szulfát kezelést lehetne ajánlani, ezzel azonban még nincs kellő tapasztalat. Az ösztrogénhiány bizonyított etiológiai szerepe alapján idiopathiás férfi osteoporosisban a szelektív ösztrogénreceptor-modulátorokkal is megkezdődtek a vizsgálatok, az eredmények azonban még váratnak magukra. Ezeknél korábban várható - hazánkban is - a PTH-analógok megjelenése. A szomatomedinszármazékok antiporoticus hatása egyelőre kutatási terület, a klinikai gyakorlatban még nem elérhetők.

A férfi osteoporosis jelentős hányadát kitevő szekunder csontritkulás kezelése nem különbözik a nőknél leírtaktól. A porogen ártalom csökkentése elsődleges tényező. A hypogonadismus természetesen a megfelelő androgénkészítményekkel kezelendő. A férfiak szteroid indukálta osteoporosisában ugyancsak az alendronát a választandó kezelési mód, kisebb vizsgálatok az aktivált D-vitaminok hatásosságát is jelezték. Egyidejű D-hypovitaminosis szájon át adott D-vitaminnal kezelendő.