SZAKMAI AJÁNLÁSOK
Ajánlás a renális osteodystrophia diagnosztikájára és kezelésére
  
Mucsi István, Szűcs János
  
és a MOOT vezetősége:
Bálint Géza, Balogh Ádám, Bors Katalin, Forgács Sándor, Genti György, Holló István, Kiss László, Marton István, Poór Gyula, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Szűcs János, Takács István, Tamási László
(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)
 
 
 


Ca és Csont 2002;5 (3): 79-81.


 
1. Bevezetés

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő és a vesepótló kezelésben részesülő betegek száma a fejlett országokban az elmúlt 15-20 évben jelentősen emelkedett, részben a cardiovascularis mortalitás csökkenése, részben a cukorbetegek számának növekedése következtében.

Az előrehaladott veseelégtelenség egyik legtöbb szenvedést okozó következménye a renalis osteodystrophia (ROD), ez azonban az idejekorán megkezdett diétás és megfelelően alkalmazott gyógyszeres kezeléssel a vesebetegség minden stádiumában kontrollálható. Ennek sikere azon múlik, hogy a kezelés kellő időben elkezdődjék, a beteg élete végéig folytatódjék és az osteodystrophia típusának megfelelő legyen.

A renalis osteodystrophia a krónikus vesebetegség bármely stádiumában kialakulhat. Különböző típusait (osteomalacia, adynamiás csontbetegség, enyhe osteitis fibrosa, kevert osteodystrophia, osteitis fibrosa) a csontátépülés mértéke alapján különítjük el, így ezek pontos diagnózisa csak szövettani vizsgálat során lehetséges. A krónikus vesebetegségben szenvedők nagy része több kockázati tényezővel rendelkezik az osteoporosis kialakulása szempontjából is.
 

2. Patogenezis

A renalis osteodystrophia patogenezisében az alábbi tényezők játszanak szerepet: a veseállomány pusztulása következtében csökken a foszfátürítés és hyperphosphataemia alakul ki, továbbá csökken a 1,25-(OH)2-D3 szintézise, ami tartós hypocalcaemiához vezet, így szekunder hyperparathyreosis alakul ki. A csontokból történő folyamatos kalciumkiáramlást a krónikus acidosis is súlyosbítja, mert a H+-ionok jelentős részét a csontszövet pufferolja.

Az osteodystrophia kialakulásában járulékos tényező lehet a mellékpajzsmirigyek csökkent érzékenysége a kalcitriollal szemben, a hyperphosphataemia közvetlen stimuláló hatása a mellékpajzsmirigyekre, a csontszövet parathormonnal szemben mutatott rezisztenciája, továbbá a vesében történő parathormonbontás és -kiválasztás csökkenése.

Újabban egyre gyakoribb az adynamiás vagy "aplasztikus" csontbetegség, amelyben az osteoblastok és az osteoclastok aktivitása egyaránt csökkent. Az eltérés a vesebetegség bármely stádiumában előfordulhat, fő veszélye - a csontok csökkent kalciumfelvevő képessége miatt - gyorsan kialakuló hypercalcaemia, valamint fokozódhat a csonttörések kockázata is. A betegség jellemzője az alacsony PTH-szint (<100 pg/ml); a klinikai tüneteket is mutató krónikus vesebetegeknél az alacsony PTH-koncentráció csontbiopszia indikációját képezi.
 

3. Diagnosztika

3. 1. Klinikai tünetek

A klinikai tünetek (csontfájdalom, izomgyengeség, törések) mind a gyors, mind a lassú csontátépüléssel járó formákban előfordulhatnak. A hyperphosphataemia miatt még normális vagy alacsony szérumkalciumszint mellett is magas lehet a kalcium*foszfor szorzat, ami a szervezet különböző részeiben metasztatikus kalcifikációt okozhat. A laboratóriumi és radiológiai eltérések rendszerint megelőzik a panaszok jelentkezését. Az érfalmeszesedés lokális keringési zavart okozhat, elsősorban a kéz és láb ujjain. A járásnehezítettséget periarthritis calcificans és ínrupturák fokozhatják. A belső szervek közül főleg a szívben (ritmuszavar, billentyűmeszesedés, dekompenzáció), a tüdőben (fibrosis, diffúziós zavar), vesében (nephrocalcinosis, nephrolithiasis), izmokban és szemben alakulhat ki metasztatikus kalcifikáció.

Gyermekeknél lassul a növekedés és rachitisre jellemző csontdeformitások jelentkezhetnek. Tartós szteroidterápia esetén aszeptikus combfejnekrózis súlyosbíthatja a renalis osteodystrophiát.
 

3. 2. Radiológiai tünetek

A radiológiai tünetek rendkívül sokszínűek lehetnek, és ugyancsak a szekunder hyperparathyreosis csontokon kialakuló következményeinek tekinthetők. Leggyakoribb eltérések a diffúz osteopenia, ciszták (az ízületek közelében), sclerosis (gerinc: "rugger yersey spine"), subperiostealis reszorpció, foltos porosis (koponya: "salt-pepper"), acroosteolysis (clavicula, körömpercek), erozív arthritis és a már részletesen ismertetett metasztatikus kalcifikáció (szív, tüdő, vese, erek). Ezek az eltérések azonban (a vascularis kalcifikáció kivételével) ma már meglehetősen ritkák.

A vesebetegek jelentős részénél kifejezetten csökkent a csontok ásványianyag-tartalma, amely oszteodenzitometriával ellenőrizhető. Az újabb közlemények igazolták, hogy a csökkent ásványianyag-tartalom e populációban is fokozott törésveszéllyel jár együtt. Az osteoporosis terápiája vesebetegeknél megoldatlan, alig vizsgált kérdés.
 

3. 3. Laboratóriumi vizsgálatok

A legfontosabb laboratóriumi vizsgálatok a következők:

A szérumkalcium- és -foszforszint rendszeresen ellenőrizendő a krónikus vesebetegeken. A hyperphosphataemia megjelenése mindenképpen kezelést igényel.
 

4. Kezelés

A terápia célja a normális csontanyagcsere lehetőség szerint minél teljesebb megközelítése, a renalis osteodystrophia klinikai következményeinek mérséklése. Alapvető fontosságú (nemcsak a csontanyagcsere szempontjából), hogy a szérumkalcium- és -foszforszintet a normális tartományban tartsuk.

A fenti célok megvalósításának eszközei az alábbiak:

4. 1. A foszfátretenció és a hyperphosphataemia csökkentése

A diétás foszfátmegszorításnak korlátai vannak (az étrend összeállítása). Lehetőség szerint a napi foszfátbevitel 600-900 mg legyen. Előrehaladott veseelégtelenségben szükségessé válik a foszfát megkötése: Magyarországon manapság szinte kizárólag kalcium-karbonát javasolható (2-12 g/nap étkezés közben). A krónikus alumíniumakkumuláció veszélye miatt ma már alumínium-oxidot csak végső esetben, kontrollálhatatlan hyperphosphataemia és hypercalcaemia együttes fennállásakor, a lehető legrövidebb ideig alkalmazunk. Ugyancsak kerülni kell a magnéziumtartalmú foszfátkötőket. Hypercalcaemia és hyperphosphataemia együttes fennállásakor kalciumot nem tartalmazó foszfátkötők (sevelamer HCl, alumínium- és magnéziumsók) alkalmazása szükséges.
 

4. 2. Kalciumpótlás

A kalcium-karbonát adagját a szérumkalcium- és -foszforszint folyamatos monitorozása mellett állítjuk be, a terápia célja a normális kalcium- és foszforkoncentráció, illetve a normális kalcium*foszfor szorzat fenntartása. Dializált betegek esetében hypercalcaemia jelentkezésekor a kalcium-karbonát-adag csökkentése és a dializátum kalciumkoncentrációjának csökkentése (1,0-1,25 mM) elégséges lehet, szükség esetén a kalcium-karbonát átmenetileg más foszfátkötőre cserélendő.
 

4. 3. Aktív D-vitamin-metabolitok

Krónikus vesebetegeknél gyakran kimutatható D-hipovitaminózis [alacsony szérum-25-(OH)-D3-szint], és egyes adatok arra utalnak, hogy ez szerepet játszhat a renalis osteodystrophia kialakulásában. D-hipovitaminózis fennállása esetén (30 ng/ml alatt), az aktív D-vitamin-származékok adása előtt, natív D-vitamin-pótlás javasolt, heti 6-9000 egység dózisban.

Aktív D-vitamin-metabolitok (kalcitriol vagy 1-alfa-hidroxikolekalciferol) csak normális szérumfoszfor- és 100 pg/ml-nél nem alacsonyabb szérum-iPTH-szint esetén alkalmazhatók, a szérum kalcium-, foszfor- és iPTH-szintjének monitorozása mellett. A kezelés célja a normális iPTH-szint három-ötszörösének fenntartása. A napi adag 0,25-2 mikrogramm este, szájon át bevéve. Extrém magas iPTH-szint esetén 2-3 hónapig megpróbálható a kalcitriol nagy adagban (akár 2-3 mikrogramm, dialíziskezelés után) per os vagy parenteralisan adva. Ennek sikertelensége esetén parathyreoidectomia szükséges.
 

4. 4. A csökkent csontsűrűség kezelése

Epidemiológiai adatok alapján a dializált betegeknél csökkent a csontok ásványianyag-tartalma, s az átlagpopulációhoz képest jelentős mértékben fokozott a csonttörés veszélye. Jelen pillanatban ugyanakkor nem rendelkezünk olyan adatokkal, amelyek alátámasztanák, hogy az átlagpopulációban használatos hatékony terápiás eszközök (biszfoszfonátok, kalcitonin, hormonpótlás) e populációban biztonságosan adhatók és hatékonyak. Így a csonttörés veszélyének csökkentése érdekében az alkalmazandó terápia egyelőre a szérumkalcium- és -foszforszint normalizálása, a D-vitamin-hiány rendezése és a szekunder hyperparathyreosis megelőzése, illetve kezelése.