SZAKMAI AJÁNLÁSOK
Ajánlás az életkorral járó osteoporosis gyógyszeres kezelésére
  
Lakatos Péter, Horváth Csaba, Marton István, Poór Gyula, Holló István
  
és a MOOT vezetősége:
Bálint Géza, Balogh Ádám, Bors Katalin, Forgács Sándor, Genti György, Holló István, Kiss László, Marton István, Poór Gyula, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Szűcs János, Takács István, Tamási László
(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)
 
 
 


Ca és Csont 2002;5 (3): 67-72.

1. Kit kezeljünk?

A MOOT továbbra is alapvetően fontosnak tartja, hogy a nagy rizikójú betegeket célozzuk meg a kezeléssel, ezáltal (is) egyre költséghatékonyabbá téve a kezelést. Megoldatlan a kezelése a már osteoporosisos törést (elsősorban combnyaktörést) szenvedett betegeknek, akik a törések ellátása után az esetek nagy részében ellátatlanok maradnak az osteoporosis szempontjából. Kevés figyelmet kapnak az idős betegek és az osteoporosisos férfiak is.

Az osteoporosis-szűrések hatékonyságára vonatkozó megfelelő vizsgálatok nem állnak rendelkezésre. Az eddigi adatokból annyi azonban látható, hogy az alacsony hatékonyság miatt 60-65 éves kor alatt nem célszerű szűréseket végezni. A törési rizikó szempontjából kiemelten fontosnak tartjuk

Ezekben az esetekben, illetve ezek kombinációjakor várható a legnagyobb eredmény a kezeléstől. Nagyon fontos figyelembe venni az eséshez vezető rizikótényezőket (rossz visus, nyugtatók szedése, szédülés, csúszós felületek stb.), ezek ugyanis módosíthatják a kezelés hatékonyságát. Felhívjuk a figyelmet arra a legújabb adatra, amely szerint a combnyaktöröttek felének nem csökkent a BMD-je, és a törések hátterében fokozott esési rizikó áll. Végezetül, a terápiás döntés meghozatalakor szem előtt kell tartani az egyéb betegségeket, illetve az egyéb szedett gyógyszerekből származó interakciókat is.

A magas kockázatú betegcsoportok keresése mellett az osteoporosis népegészségügyi szintű kezelése szintén költséghatékony lehet. A megfelelő kalciumbevitel, D-vitamin-ellátottság és fizikai aktivitás biztosítása az osteoporosis bázisterápiája. A D-vitamin-hiány megszüntetése népegészségügyi probléma, megoldása jelentős előrelépés lenne az életminőség javítása útján. Ezért a MOOT továbbra is támogatja az élelmiszerek fortifikációját D-vitaminnal és kalciummal.
 

2. Az osteoporosisosok gyógyszeres kezelése

2. 1. Kalcium

A megfelelő kalciumbevitel elengedhetetlenül fontos a normális növekedéshez, azaz a maximális csúcscsonttömeg kialakulásához, valamint a felnőttkori csontanyagcsere egyensúlyának fenntartásához.

A javasolt napi kalciumbevitel:

A kalciumbevitel további fokozása káros következményekkel járhat: napi 2000 mg felett fokozódik a törések gyakorisága, férfiak esetében 1200 mg felett fokozódik a prostatacarcinoma incidenciája.

Célszerű az ajánlott mennyiségeket étel formájában elfogyasztani. Ezért a MOOT kívánatosnak tartja és támogatja a tej és a tejtermékek, valamint a kalciumban dúsított ételek, illetve az ásványvizek fogyasztásának növekedését a jelenlegihez képest.

Amennyiben természetes formában nem elégséges a kalciumbevitel, azt gyógyszeresen kell kiegészíteni az ajánlott mennyiségre. Kívánatos lenne a kalcium-szupplementációt kalcium-citrát formájában végezni. A kalcium fontos szerepet játszik az osteoporosis megelőzésében, a csonttömegre gyakorolt hatása pozitív, azonban kezelésként önmagában nem elégséges. Az aktív D-vitaminok kivételével az osteoporosis mindegyik gyógyszeres kezelése kombinálandó kalciummal, elégtelen diétás kalciumbevitel esetén.
 

2. 2. D-vitaminok

A 60-65 év felettiek D-vitamin-hiánya továbbra is a világ országainak, így Magyarországnak is az egyik legfontosabb egészségügyi problémája. Hazánkban a 60 év felettiek 1/3-a D-vitamin-hiányos. A D-vitamin-hiány általában kétszer olyan gyakori az idősek otthonában élőknél, illetőleg a tartósan lakásban tartózkodók körében, mint az azonos korú, de egyébként mobilis populációban. A D-vitamin-hiány felszámolásában a hazai oszteológiai hálózatnak is központi szerepet kell vállalnia.

A mérsékelt D-vitamin-hiány csontritkulást okozhat, kifejezett esetben osteomalaciához vezet. Amennyiben a szérum 25-OH-D-vitamin-szintje 12-15 ng/ml alatt van, abban az esetben kifejezett D-vitamin-hiányról beszélünk. Idősek esetén azonban már a 20 ng/ml alatti érték is csontvesztéshez vezethet.

Gyakran előfordul, hogy csökkent csontsűrűséget és magas csonttörési arányt találunk D-vitamin-hiányos állapotokban, azonban ezekben az esetekben nem mindig emelkedett a szérum PTH-szintje. Erre a jelenségre magyarázatul szolgálhat az, hogy az immobilizált, illetve keveset mozgó betegek esetében az immobilizáció következtében kalcium áramlik ki a csontból, amely szupprimálja a PTH-szekréciót és ezen keresztül az 1,25-dihidroxi-D-vitamin-képzést.

Az idős osteoporosisos és combnyaktörést szenvedett betegek körülbelül 50%-ánál mutatható ki D-vitamin-hiány okozta szekunder hyperparathyreosis. Szintén szekunder hyperparathyreosis mutatható ki különböző malabszorpciós szindrómákban, illetőleg antiepilepsziás gyógyszerek szedése következtében, valamint transzplantáción átesett betegeknél. Az ilyen esetekben prevenció céljára 600-800 IU D-vitamint kell alkalmazni naponta. Osteoporosis kezelésére napi 800-1000 IU javasolt. Másik lehetőség, hogy egy adagban körülbelül 50-100 ezer egységben alkalmi kezelést végzünk, például minden második-harmadik hónapban egy alkalommal. A D-vitaminok sokkal hatékonyabban tudják szupprimálni a szekunder hyperparathyreosist, mint önmagában a kalciumbevitel növelése.

A D-vitaminnal végzett kezelés során a BMD nem emelkedik jelentősen. Elképzelhető, hogy a csonttörésekben mutatkozó csökkenés részben csonthatás, részben pedig a D-vitamin izomrendszerre kifejtett pozitív hatásának az eredménye. Úgy tűnik, a D-vitamin terápiás hatékonyságában a D-vitamin-receptoroknak, illetve azok polimorfizmusának is jelentősége lehet, ez azonban jelenleg még nem tisztázott egyértelműen.

A D-vitamin-kezelés során rendszeresen (az 1., a 3., a 6. hónapban, majd évente, illetve dózisváltáskor) ellenőrizendő a szérumkalciumszint és a vizeletkalcium-ürítés.

Bár a hagyományos D-vitamin alkalmas az osteoporosis prevenciójára, illetve kezelésére, az aktivált D-vitaminok bizonyos esetekben előnyösebbek lehetnek. Az aktivált D-vitamin-analógok olyan 65 év feletti, involúciós osteoporosisban szenvedő betegek esetén preferáltak,

Az aktív D-vitaminok javasolt adagja 0,25-1,0 mikrog naponta. A kezelést a hagyományos D-vitamin-kezeléssel egyező módon monitorozzuk.
 

2. 3. Hormonpótló kezelés menopauzában

2.3.1. Ösztrogének, progesztagének

A menopauzában végzett hormonpótló kezelés (HPK) megítélésében jelentős változás történt az elmúlt év során, ezért ezt a témát részletesebben tárgyaljuk.

Korábban, a myocardialis infarctuson már átesetteket vizsgálva a Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) azt találta, hogy átlagosan 4,1 év követési idő alatt nem mutatkozott különbség a cardiovascularis morbiditásban és mortalitásban a hormonpótló készítményekkel kezeltek és nem kezeltek között. Sőt, az első év után a cardiovascularis események száma 52%-kal nagyobb volt a hormonpótló kezelésben részesült csoportban, mint a placebóval kezeltek körében. Az újabb, Estrogen Replacement and Atherosclerosis (ERA) tanulmányban, amely az első randomizált, angiográfiával ellenőrzött szekunder prevenciós vizsgálat volt, hasonló eredményre jutottak.

2002 nyarán rendkívüli szakmai és médiavisszhangot váltott ki a hír, miszerint az Amerikai Egyesült Államok legtekintélyesebb egészségügyi szervezete, a National Institute of Health (NIH) egy igen jelentős klinikai vizsgálatot idő előtt megszakított, amelynek célja a konjugált ösztrogén-medroxiprogeszteron-acetát (MPA) kezelés előnyeinek, hátrányainak értékelése volt egészséges, menopauzában lévő asszonyokon. A "Női egészség" amerikai kormányprogram (Women's Health Initiative, WHI) keretében végzett multicentrikus vizsgálat azt találta, hogy a konjugált ösztrogén-MPA kombinációt szedő populációban magasabb arányban fordult elő az invazív emlőcarcinoma, a coronariabetegség, az agyvérzés, a tüdőembólia, valamint az epekövesség, mint a placebóval kezelt csoportban. Ugyanakkor jelentős előny mutatkozott az ösztrogén-MPA kezelésben részesült csoport javára a csípőtáji töréssel és a vastagbélrákkal kapcsolatban. Az előnyök és hátrányok összevetésekor a morbiditás jelentősebb volt a kezelt csoportban, miközben a mortalitás nem mutatott szignifikáns különbséget. A vizsgálatot eredetileg 2005-ben fejezték volna be, de e statisztikai adatok birtokában, átlagosan 5,2 kezelési év után a kombinált ösztrogén-MPA terápiát kapó csoportnál a vizsgálatot felfüggesztették. Az így kezelt betegeknek értelemszerűen intakt uterusuk volt. Az MPA alkalmazásával a méhnyálkahártya- (endometrium-) rákot kívánták megelőzni. Azoknál, akiknél korábban histerectomiát végeztek és ily módon nem szorultak gesztagénkiegészítésre, a WHI vizsgálat változatlanul folytatódik, mivel jelen tudásunk szerint a placebocsoport és a csak konjugáltösztrogén-kezelésben részesült csoport között nincsen kimutatható morbiditási és mortalitási differencia.

A JAMA-ban 2002. július 17-én megjelent cikk, amely egyértelműen bizonyította, hogy a konjugált ösztrogénMPA kezelés az emlőcarcinoma incidenciájának szignifikáns növekedésével jár, számos kérdést vetett fel a hormonpótló kezelés klinikai gyakorlatával kapcsolatban. Az a tény, hogy a konjugált ösztrogén monoterápiában részesülő csoport hasonló expozíciós idő után különbözött a szisztémás hatású medroxiprogeszteron-acetáttal is kezelt populációtól, megengedi azt a feltételezést, hogy az alkalmazott gesztagén szerepet játszik az emlőtumorok gyakoriságának emelkedésében. Az Európában használatos 17-béta-ösztradiol-noretiszteron-acetát (NETA) kombinációval kapcsolatban hasonló méretű, tervezett vizsgálatot nem ismerünk, csupán kisebb csoportokra vonatkozó klinikai megfigyeléseket közöltek.

Nem elhanyagolható az sem, hogy a korábban már ismert HERS vizsgálat utánkövetése is a fentiekhez hasonló eredményt adott. Azonban ezt is konjugált ösztrogénekkel és MPA-val végezték. Szintén fontos szempont, hogy az alkalmazott konjugált ösztrogént 0,625 mg/nap dózisban alkalmazták, mivel a vizsgálatok indításakor ezt a kezelési módot fogadták el általánosan. Napjainkra azonban ennek a dózisnak a fele a megszokott. Hasonló a helyzet az ösztradiol esetében is, ennek a csontritkulás megelőzésére használt napi adagja a korábbi 2 mg-ról 1 mg-ra csökkent. Kérdés tehát, hogy kisebb adagokkal a WHI vizsgálathoz hasonló eredményt kapnánk-e. Megjegyzendő az is, hogy a vizsgálatban résztvevők átlagéletkora viszonylag magas volt. Nem tudhatjuk, hogy a hormonpótlás hatása hasonló lenne-e fiatalabb nőkön.

A jövőben tisztázandó tehát, hogy az ösztrogén, illetve a gesztagén milyensége, az alkalmazott dózis, a bevitel technikája, az életkor mennyiben befolyásolná az említett vizsgálatokban kapott eredményeket. Szintén alapvető fontosságú annak eldöntése, hogy a nőihormon-pótlást a fenti formában azért találták negatív hatásúnak, mert a menopauzában bekövetkező változások a premeno-pauzához képest módosítják az ösztrogén hatását, vagy az orvosi alkalmazása nem megfelelő.

Nem egyértelmű az emlő-, az ovarium- és az uteruscarcinoma túlélőinek az osteoporosis kezelése céljából adott hormonpótló terápia megítélése sem. Adatok szólnak amellett, hogy a hormonpótló kezelés a recidívák számát fokozhatja, más tanulmányok cáfolják ezt. Véleményünk szerint - a rendelkezésre álló információk figyelembevételével - e betegek számára akkor célszerű hormonpótló terápiát indikálni, ha a fenti szempontok tükrében a kezelés előnyei nagyobbak a potenciális kockázatánál.

A fenti kérdések eldöntéséig azonban javasolt a hormonpótlást korlátozott ideig alkalmazni (<5 év), elsősorban a menopauza-szindróma tüneteinek csökkentésére, esetleg rövid távon az osteoporosis kezelésre. Ugyanakkor, sem primer, sem szekunder cardiovascularis prevenció céljából alkalmazása nem ajánlott. Hormonpótló kezelés mellett megjelenő cardiovascularis betegség esetén pedig a hormonpótló terápia elhagyandó. Elképzelhető, hogy a majdani újabb eredmények tükrében az álláspontok változni fognak.

Az eddigi adatok alapján a MOOT nyomatékosan hangsúlyozza az orvosok felelősségét az adott beteg felvilágosítására, kivizsgálására, utánkövetésére és az egyedi igénynek megfelelő hormonpótlás lehetőségének megválasztására. A vizsgálatok negatív szenzációja és üzenete nem a hormonpótló kezelés elvetését, hanem tudatos, célirányos alkalmazását kell, hogy eredményezze. A MOOT továbbra is figyelemmel kíséri a HPK-val kapcsolatosan megjelenő új adatokat, és ajánlásait ennek megfelelően fogja módosítani.

Gyakorlati megfontolások

Az utóbbi időben terjedő kis dózisú hormonpótló kezelés is feltehetőleg befolyásolja majd a fent elmondottakat. Lényegesnek tűnik, hogy a hormonpótló kezelés során alkalmazott ösztrogén mennyisége és az expozíciós idő a még hatásos, de lehető legkisebb legyen, különösen 65 év feletti betegek esetében. Kívánatos lenne az egyénre szabott hormonpótló kezelés elterjedése. Amennyiben igaz, hogy a mellékhatások dózisfüggők, a kisebb ösztrogénmennyiségek használatával várható ezek előfordulásának csökkenése.

Önmagában ösztradiolt csak hysterectomisalt nők kaphatnak, egyébként kombinált kezelés, ösztrogén és progesztogén alkalmazása ajánlott. Ciklikus hormonpótló kezelés javasolt korai menopauza, illetve perimenopauza esetén 3-5 évig, nem hysterectomisalt nőknél. Tekintettel a WHI vizsgálat eredményeire, a szisztémás - esetleg pulzatil - ösztrogénkezelés mellé ajánlott a csak az endometriumot érintő - helyi vagy szelektív - gesztagén hatású eljárás alkalmazása.

A korai menopauzát követően folyamatos kombinált hormonpótló kezelés ajánlott. A per os és a parenteralis adagolási formák egyenrangúak, bizonyos esetekben a transdermalis vagy nasalis adagolás előnyösebb lehet (first pass effektus hiánya). A hormonpótló kezelés szempontjából a konjugált equinösztrogén egyenrangú terápiás lehetőség az ösztradiollal. Ösztradiolból az ajánlott napi dózis 1 mg, transdermalis tapasz esetén 25-50 mikrogramm, equinösztrogén esetén 0,312-0,625 mg. Folyamatos additív kezeléskor, például a medroxiprogeszteron napi 2,5 mg-os adagban is hatékony, ciklikus hormonpótló kezelés esetén 5-10 mg napi adása szükséges, 12-14 napig. Noretiszteron-acetátból napi 0,5-1,0 mg, didrogeszteronból 5-10 mg az ajánlott dózis. Méhbe helyezett gesztagénforrás esetén ennek töredéke is hatékony, szisztémás hatások, kockázat nélkül.

Az osteoporosis kezelésében a hormonpótló kezelés kombinálása kalciummal és D-vitaminnal fokozhatja annak hatását. A terápia megkezdésekor, majd évente rendszeresen nőgyógyászati, laboratóriumi vizsgálat, kétévente mammográfia szükséges.

2.3.2. Tibolon

A tibolon egy speciális szintetikus vegyület, amely a szervezetben három aktív metabolittá alakul, ezeknek ösztrogénszerű, progesztogénszerű, valamint androgénszerű hatásai vannak. A tibolon szövetspecifikus, az endometriumban nem okoz proliferációt, az emlő esetében sem írtak le stimuláló hatást. A menopauza-szindróma egyes tüneteit csökkenti, a libidóra pozitívan hat.

Osteoporosissal kapcsolatban a tibolon számos vizsgálatban hatékonyan csökkentette mind a corticalis, mind a trabecularis csontvesztést, ezt mind korai, mind késői menopauza esetén megfigyelték. A csonttörési ráta tibolonkezelés alatti változásáról még nem állnak rendelkezésre prospektív adatok, a törési végpontú prospektív LIFT vizsgálat még folyamatban van. A tibolonkezelés a kombinált folyamatos hormonpótló terápia alternatívájaként javasolható.
 

2. 4. Bifoszfonátok

A legújabb, 11 vizsgálat (12 855 beteg) metaanalízise szerint az alendronát 50%-kal csökkentette a csigolyakompressziók relatív rizikóját. Hat randomizált vizsgálatban (3723 beteg) szintén körülbelül 50%-kal redukálta az alkartörések, illetve a nem vertebralis törések előfordulását. A combnyaktörések tekintetében, 11 vizsgálat egyesített adatai alapján (11 808 beteg), az alendronátkezelés a törési rizikó 40%-os csökkenését eredményezte. Ezek a vizsgálatok egy-négy éves követési időt tartalmaztak. A legújabb adatok a kezelés hatékonyságát tízéves követés után is igazolták. Megjegyzendő azonban, hogy a hatás a -2,5 T-score alatti BMD-értékű betegek esetén volt igazán szignifikáns. Mindezek alapján a biszfoszfonátok első vonalbeli készítményeknek számítanak.

Egyre több adat szól amellett, hogy a biszfoszfonátok hatékonyak a glükokortikoidok okozta osteoporosisban is. Jelen pillanatban ez a gyógyszercsoport (alendronát és risedronát) az egyetlen, amely ebben az indikációban hivatalosan is regisztrált a világon, így hazánkban is. Férfiak idiopathiás osteoporosisában is az alendronát az elsőként választandó készítmény, mivel jelenleg ez az egyetlen igazolt hatású gyógyszer ebben a kórképben. A biszfoszfonátok OEP-finanszírozása férfi osteoporosisban még nem megoldott, remélhetőleg ezen rövidesen változtatnak.

A risedronátot is regisztrálták az osteoporosis kezelésére. A készítmény napi 5 mg-os dózisban az alendronáthoz hasonlóan hatékony a csonttörésekre minden csontrégióban. Ezt igazolják a nagy betegszámot (16 000) felölelő vizsgálatok, amelyekben a csigolyatörések 69-71%-kal, a nem vertebralis törések 49%-kal és a combnyaktörések 74-83%-kal csökkentek. A csuklótörések prevenciója nem érte el a szignifikancia határát. A csontreszorpciós markerek csökkenése gyors, de mérsékelt volt. A risedronátkezelés normális, lamellaris csontszerkezetet képzett. A risedronát hatása is elsősorban -2,5 T-score-érték alatt érvényesül.

Az alendronát esetében ma már szinte kizárólag a heti egyszeri 70 mg-os adagolást alkalmazzuk, amelynek következtében a gastrointestinalis mellékhatások száma radikálisan csökkent. A biszfoszfonátok hatását a D-vitaminok erősítik, a biszfoszfonátok által esetlegesen indukált szekunder hyperparathyreosis csökkentésén keresztül.
 

2. 5. Szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok

A szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM) osteoporosis szempontjából legtöbbet vizsgált tagja a raloxifen; az elmúlt egy évben Magyarországon is elérhetővé vált. A raloxifen a posztmenopauzában lévő nők négyéves kezelése alatt - a csontsűrűség 2-3%-os emelése mellett - a csigolyatörések számát 50%-kal csökkentette. A combnyaktörések esetében nem rendelkezünk megbízható adattal, mivel a raloxifent vizsgáló MORE tanulmányban nem szerepelt a beválasztási kritériumok között a combnyak csökkent csontsűrűsége, valamint a betegek átlagéletkora is alacsonyabb volt. Ennek eredményeképpen a kontrollcsoportban sem volt nagyszámú combnyaktörött, azaz a gyógyszer hatékonysága ebben a tekintetben a MORE vizsgálat alapján nem ítélhető meg.

Helytállónak tűnik azonban a raloxifen emlőtumor elleni hatása. A legújabb adatok szerint a raloxifenszedés négy éve alatt 84%-kal csökkent az ösztrogénreceptor-pozitív daganatok előfordulása. A raloxifennek nincsen hatása a menopauza-szindrómára, így nem alkalmas a menopauzás tünetegyüttes kezelésére. Mérsékelten emeli a thromboemboliás kórképek előfordulását. Ugyanakkor a hormonpótló kezelés során észlelt egyéb cardiovascularis rizikó fokozódását nem tapasztalták, sőt, a fokozott kockázatú, ischaemiás szívbetegekből álló csoportban mérsékelt védőhatás is mutatkozott. A hosszú távú cardiovascularis hatás vizsgálata jelenleg is folyik.

A raloxifen szintén első vonalbeli gyógyszere az osteoporosisnak, amely azoknak a posztmenopauzában lévő, osteoporosisban szenvedő nőknek ajánlható, akik már túl vannak a korai menopauza-szindróma tünetein, nincsen fokozott hajlamuk thromboemboliás betegségre és döntően vertebralis osteoporosisban szenvednek.
 

2. 6. Kalcitonin

Az újabb készítmények megjelenésével a kalcitonin vesztett valamelyest jelentőségéből, azonban továbbra is hasznos eleme terápiás fegyvertárunknak. Jelenleg szinte kizárólag orrpermet formájában alkalmazzuk, kivéve az akut töréseket (főképpen a csigolyakompressziót), amikor a nagyobb dózisú injekciós adagok alkalmazásával kihasználjuk fájdalomcsökkentő hatását is. Természetesen az orrnyálkahártya akut vagy krónikus betegségei esetén rövidebb-hosszabb időre az injekciós formára kényszerülhetünk.

Az osteoporosis kezelésére továbbra is elsősorban az orrpermet ajánlott, naponta vagy másnaponta 200 IU. Az egy hónapig alkalmazott napi 200 IU orrpermet, majd egy hónap szünet felépítésű protokoll szintén hatásosnak tűnik. A PROOF tanulmány öt éve alatt a csigolyatörési rizikó 40%-os csökkenését tapasztalták napi 200 IU orrpermet mellett. A vizsgálat újraértékelése során a napi 100 és 200 IU orrpermettel kezelt csoportokat összevonva a csípőtörési rizikó szignifikáns csökkenése mutatkozott. Ez utóbbi publikáció egyelőre még várat magára. Injekciós adagoláskor másnaponta 200-100 IU sc. javasolt egy hónapig, majd egy hónap szünet, azután kezdődik a ciklus ismét. Akut törések esetében naponta 200 IU sc. adása ajánlott néhány hétig. Felhívjuk a figyelmet, hogy a "kúraszerű" kezelésektől semmilyen terápiás hatás nem várható.

A kalcitonin olyan, elsősorban időskori osteoporosisban szenvedő nőbetegeknek ajánlható, akiknek a biszfoszfonátok, illetve SERM-ek kontraindikáció vagy mellékhatás miatt nem adhatók. Kompressziós csigolyatörések akut fázisában különösen előnyös lehet alkalmazása. A készítmény további előnye időskorban, hogy alkalmazása egyszerű és a mellékhatások gyakorisága alacsony.
 

2. 7. Fluorid

A korábban gyakran alkalmazott nátrium-fluorid ma teljes mértékben kontraindikált. Az újabb fluoridkészítmények (lassan felszívódó fluoridok, valamint nátrium-monofluorofoszfát) ígéretesebbnek tűnnek, azonban továbbra sincsenek teljesen meggyőző adatok csonttörésre gyakorolt hatásukról. Az egyik vizsgálatban hároméves monofluorofoszfát-kezelés alatt 13%-os BMD-növekedést tapasztaltak, ezt a csigolyatörések számának 75%-os csökkenése kísérte. Ebben az esetben az intermittáló, alacsony dózisú monofluorofoszfát-kezelés hatékonyabbnak bizonyult a folyamatosnál. A nem vertebralis törések esetén azonban a töréscsökkentő hatást nem tudták kimutatni. Mindezek alapján az alacsony dózisú (10-15 mg) intermittáló monofluorofoszfát-kezelés (három hónapos kezelés, egy hónap szünet) a vertebralis fracturák csökkentése terén hatékony lehet, de továbbra sem tekinthető első vonalbeli terápiás eszköznek.
 

2. 8. Anabolikus androgének

Az anabolikus androgének közül elsősorban a norandrostenolon-dekanoátot használtuk a múltban - és használjuk egyes esetekben napjainkban is, havi egyszeri 50 mg im. injekció formájában -, bár ennek a készítménynek a használata hátterébe szorult az újabb gyógyszerek megjelenésével. Férfiak esetében mint anabolikus androgén a mai napig is alkalmazható, különösen hypogonadismus következtében kialakult osteoporosisban. Nőknél elsősorban a kalcitoninterápia kiegészítéseként használható, mivel egyes adatok szerint időben meghosszabbíthatja a kalcitonin hatékonyságát. További előnye lehet atrophiás izomzatú betegeken az anabolikus hatás, amely az izomtömeg növekedését eredményezi, és csökkentheti az elesés veszélyét, illetve eleséskor a csonttörési rizikót. Ugyanakkor több vizsgálatban is felmerült az anabolikus androgének potenciális negatív hatása a cardiovascularis rendszerre.
 

2. 9. Egyéb kezelési megfontolások

A tiazidok továbbra sem tekintendők az osteoporosis önálló gyógyszerének, azonban hosszú távú szedésük esetén a csonttörési rizikót csökkentő hatásuk jelenleg is megalapozottnak látszik. Olyan esetekben, amikor az osteoporosisos beteg egyben hypertoniás és/vagy renalis hypercalciuriás is, célszerű az antihipertenzív kezelést tiaziddal kiegészíteni.

Az elmúlt másfél évben több adat jelent meg a statinok csonthatásáról. A statinok gátolják a HMG-CoA-reduktázt, amely a koleszterinszintézis és a fehérjepreniláció korai lépése. Ennek következtében sérülhet az osteoclast citoszkeletonjának felépülése, a sejtorganellumok transzportja, a reszorbeáló hullámos sejtmembrán kialakulása, végső soron az egész sejt működése. Emellett kimutatták, hogy a statinok serkentik a BMP-2 (bone morphogenetic protein 2) képződését, ezen keresztül az osteoblastok működését és a csontképzést. Az eddigi retrospektív vizsgálatokban a statinokat szedők körében csökkent csonttörési rizikót találtak. A folyamatban lévő prospektív vizsgálatok elkészültéig a statinok csonthatásáról végleges véleményt mondani nem lehet.

Az intermittáló PTH-kezelés jelentősen képes növelni a csontsűrűséget (az első évben 12-15%-kal). Úgy tűnik, hogy az így képződő csont jó minőségű, és a csont szilárdsága is növekszik. Amennyiben a készítményt a közeljövőben regisztrálják, ez lesz az első igazán anabolikus gyógyszer az osteoporosis kezelésére.