SZAKMAI AJÁNLÁSOK
Ajánlás az osteoporosis és más metabolikus csontbetegségek diagnosztikájára 2003-ban
  
Horváth Csaba, Lakatos Péter, Marton István, Bors Katalin, Poór Gyula, Holló István
  
és a MOOT vezetősége:
Bálint Géza, Balogh Ádám, Bors Katalin, Forgács Sándor, Genti György, Holló István, Kiss László, Marton István, Poór Gyula, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Szűcs János, Takács István, Tamási László
(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)
 
 
 


Ca és Csont 2002;5 (3): 58-66.

1. A metabolikus osteopathiák fogalma és főbb formái

Az anyagcsere-csontbetegségek a csontrendszer szisztémás betegségei, amelyeknek hátterében kóros anyagcsere-folyamatok és/vagy a hormonrendszer egyes betegségei állnak. A leggyakoribb metabolikus osteopathiák a különféle osteoporosisok és osteomalaciák, de idetartoznak a primer és szekunder hyperparathyreosisok és számos ritkább csontbetegség is.

Az osteoporosis (csontritkulás) a csontváz generalizált, progresszív megbetegedése, amelyben a csonttömeg megfogyatkozása, a mikroarchitektúra károsodása és a csontminőség romlása fokozott törékenységhez vezet. Az osteoporosis jelentősen növeli a csonttörés kockázatát, már kis erőbehatásra is. A legtöbbször involúciós (posztmenopauzás és szenilis) formáival találkozhatunk, de egyre nő a szekunder osteoporosisok előfordulása is, amelyeket más szervek betegségei vagy gyógyszerek okoznak.

Az osteomalacia (csontlágyulás) a D-vitamin ossealis hatásának elégtelensége miatt kifejlődő generalizált, reverzíbilis csontbetegség, amelyben a csont ásványi tömege csökken, a szerves állomány részaránya nő. A malaciás csont statikus terheléstől deformálódik, de törékenysége is fokozódhat. A kórkép gyermekkori formája a rachitis (angolkór). Alapja elsősorban a D-vitamin elégtelen fogyasztása, amelyet tovább ront a bőrben történő aktiválódás elmaradása (napfényhiányos életmód) és a renalis aktiválódás elmaradása (időskor vagy vesebetegség), míg speciális genetikus formái jóval ritkábbak.

A hyperparathyreosis (HPT) a mellékpajzsmirigy túlműködése vagy e mirigyek autonóm túlműködése folytán (primer HPT), vagy a szérumkalciumszintet csökkentő más kórképek kompenzációjaként (szekunder HPT) alakul ki. Több más szerven is jelentkező tünetei mellett a csontállomány diffúz és/vagy gócos, részben reverzíbilis elvesztését okozza, amely a csontok fájdalmával, fokozott törékenységével és hypercalcaemiával jár.

A metabolikus osteopathiák csoportjába számos további, ritka betegség is tartozik, mint például az osteogenesis imperfecta, a Paget-kór vagy az osteosclerosis.
 

2. A metabolikus osteopathiák egyéni és társadalmi jelentősége

A metabolikus osteopathiák kezdetben panaszmentes kórfolyamatok, ami nem kedvez korai felismerésüknek, miközben a csontkárosodás progressziójával nő a mikroszkópos és makroszkópos törések előfordulásának valószínűsége. E kórképek klinikai jelentősége a csonttörésben rejlik. A mikrotörések következménye a fájdalom, a mozgásképesség romlása, az önellátó képesség beszűkülése, az életminőség mérhető rosszabbodása és a várható élettartam rövidülése. A valódi csonttörések mindezeken túl szövődményekkel és mortalitással is járhatnak. Egyes kórformák más szerveken is okoznak tüneteket, például az osteomalaciát izomgyengeség, a primer hyperparathyreosist hypercalcaemia, vesekövesség és depresszió kíséri.

A metabolikus osteopathia gyakori előfordulása miatt népbetegség, a következmények pedig a betegre nézve súlyosak, gyakran életveszélyesek. Hazánkban 50 éves kor felett mintegy 600 000 nő és 300 000 férfi szenved osteoporosisban; közel hasonló a D-vitamin-hiányos emberek becsült száma, és évente 2000 új hyperparathyreosisos beteggel nő az ellátásra szorulók száma. E kórképek ossealis következményei évente körülbelül 30 000 csigolyatörést és 51 000 egyéb törést jelentenek, amely utóbbiban 15 000 csípőtáji, 27 000 csuklótáji és 9000 felkartörés található. A csípőtáji töröttek 16-20%-a a fractura utáni első évben meghal, mintegy fele élete végéig ellátási segítségre szorul, s csupán minden ötödik beteg gyógyul fel teljesen. A csigolyatörések nagy része fokozatosan keletkezik, így sokáig rejtve marad, mindössze az esetek 10%-át (akut kompresszió) észlelik időben.

Az anyagcsere-csontbetegségek társadalmi és financiális következményei hazánkban ma még csak részben mérhetők le. A végtagtörések traumatológiai ellátásának költsége évente 12 milliárd forint feletti, a csigolyatörésekről nincs hasonló adat. Bár a leszázalékolás leggyakoribb oka mozgásszervi betegség, ebben az osteoporosis részaránya ismeretlen, ugyancsak nincs pontos információ arról sem, hogy a reumatológiai rendeléseken hány ambuláns ellátási esemény adódik osteoporosisos fájdalom miatt. A metabolikus osteopathiák felismerése kapcsán a társadalombiztosítás azonosítható költségei évente kétmilliárd forint felett vannak, míg a kezelésre körülbelül hatmilliárd forintot költenek. A valódi társadalmi költségeket jelentősen növelik a lakosság további kiadásai, amelyek a fájdalom és a törések ellátása, szövődményei, utókezelése, mortalitása, valamint a kórképek gyógyszeres, étrendi és mozgásterápiás kezelése kapcsán keletkeznek. Bár a betegség miatt kiesett termelési értéket még becsülni sem tudjuk, a metabolikus osteopathiák társadalmi költségei így is több tízmilliárd forintos nagyságrendben mozognak, s ennek legfeljebb egyötödét adják a kórképek diagnosztikájára és kezelésére fordított összegek.
 

3. Rizikófaktorok

Az osteoporosis multifaktoriális betegség, amelynek klinikai manifesztálódását számos belső és külső tényező együttes hatása determinálja. Különbséget kell tenni a calcipeniás osteopathia kifejlődését elősegítő, azaz a csontanyagcsere kóros folyamatait okozó tényezők, illetve a csonttörés rizikófaktorai között. Egyes tényezők mindkét kockázatot növelik.

Az osteoporosis kockázati tényezőinek egymáshoz való viszonya kevéssé tisztázott, számos, rizikót okozó betegség a posztmenopauzás életszakaszban a leggyakoribb. A női osteoporosis rizikófaktorai:

a) bizonyítottak: női nem, életkor, fehér rassz, ösztrogénhiány és más hypogonadismusok, kis testtömeg vagy több mint 10%-nyi testtömeg elvesztése, pozitív családi anamnézis osteoporosisra, korábbi csonttörés, hyperthyreosis, glükokortikoid-túltermelés, alultápláltság/malabszorpció/maldigestio (kalcium-, fehérje-, vitaminhiány), renalis hypercalciuria, krónikus vese- és májbetegségek, szervtranszplantáció utáni állapot, immobilizáció, súlytalanság, dohányzás, gyógyszerek (tiroxin, glükokortikoidok, citosztatikumok, antikonvulzívumok);

b) feltételezettek: alkohol- és koffeinfogyasztás, csökkent fizikai aktivitás, késői menarche, korai menopauza, rheumatoid arthritis, gyógyszerek (heparin, kumarinok, teofillinek, kacsdiuretikumok).

A rizikótényezők alapvetően hasonlóak férfiaknál is, azzal a különbséggel, hogy ebben a nemben az alkoholizmus és a hypogonadismus jelentősége nagyobb, különösen a rejtett, részleges hypogonadismusé.

Kevés adat áll rendelkezésre arról, hogy a rizikófaktorok jelentkezése miként változik az életkorral. Úgy tűnik, a felsorolt tényezők a posztmenopauzás életszakaszban a legjelentősebbek, míg a perimenopauzában, illetve a férfiaknál a másodlagos osteoporosisok (l. külön ajánlásban) képezik a gyakoribb okokat. Időskorban nagyobb a nutricionális faktorok és a szisztémás betegségek jelentősége.

A gyermekkori osteoporosis rizikófaktorai kevésbé ismertek: közöttük az idő előtti vagy kis súlyú születés, a tápláltság exogén vagy betegségekből (coeliakia, gyulladásos bélbetegségek) adódó elégtelenségei, a hossznövekedést és a serdülést zavaró vagy késleltető állapotok, a csekély fizikai aktivitás, a cystikus fibrosis és a glükokortikoidok szedése bizonyosan szerepel, sőt, újabban az anorexia és más pszichés stresszállapotok is "gyanúba kerültek" (részletesen l. külön ajánlásban).

A primer hyperparathyreosis incidenciája a változókorban növekszik. A D-vitamin-hiány gyakorisága a korral egyre nagyobb: a 60 évesnél idősebbek közel egyharmadát érinti. A gondozóintézetekben élő idősek kockázata különösen nagymértékű.
 

4. Diagnosztika

A diagnosztika célja az osteoporosis és más anyagcserecsontbetegségek felismerése olyan betegeken, akiknek e kórképekben jellegzetesen előforduló, bár nem specifikusan csak e kórképekre jellemző panaszaik vannak. A diagnózis általános betegvizsgálaton és ehhez csatlakoztatott egyéb vizsgálatokon nyugszik. A klinikai panaszok észlelésekor a következő kérdéseket kell megválaszolni:

Az első kérdésre a denzitometria, a másodikra röntgen- és laboratóriumi vizsgálatok segítségével kaphatunk választ.
 

4. 1. Metabolikus osteopathia gyanúját ébresztő klinikai panaszok

Metabolikus osteopathia gyanúját kelti, bár más betegség is okozhatja az alábbi panaszokat:

4. 2. Fizikális vizsgálat

Valamennyi calcipeniás osteopathia vizsgálatának elengedhetetlen része. A szokásos fizikális vizsgálat mellett törekedni kell az alábbi adatok megismerésére:

4. 3. Oszteodenziometria

Valamennyi metabolikus osteopathia közös kórélettani háttere a csont szilárdságáért elsősorban felelős ásványi tömeg megfogyatkozása (calcipeniás osteopathia), amihez többnyire szerkezeti és minőségi károsodások is társulnak. Az ásványi csonttömeg denzitometriás módszerekkel pontosan mérhető, de újabban elérhetők a csont szerkezeti és minőségi változásait tükröző ultrahangos eljárások is. A csont finom szerkezete nagy felbontású komputertomográfiás és mágneses magrezonanciás eljárásokkal vizsgálható, amelyek azonban még nem a rutin diagnosztika eszközei.

Az anyagcsere-csontbetegségek felismerése elsősorban az ásványi csonttömeg denzitometriás meghatározásán alapul. A mért csontsűrűséget (BMD, bone mineral density, g/cm2) az egészséges fiatalok átlagértékéhez, a csúcscsonttömeghez (PBM, peak bone mass) kell hasonlítani, s a különbséget a fiatal populáció normálértékének szórásában (SD) kifejezni: ez a T-score. A WHO az alábbi diagnosztikus kategóriákat javasolta:

E kategóriákat fehér nők csontritkulásának denzitometriás felismerésére dolgozták ki. Az eddigi megfigyelések valószínősítik e diagnosztikus küszöbértékek érvényességét férfiak csontritkulására és az egyéb anyagcsere-csontbetegségekre vonatkozóan is. Az ásványi csonttömeg vizsgálatának újabb módszereit használva a diagnosztikus határértékek változhatnak.

A WHO által javasolt küszöbértékek kapcsán hangsúlyozzuk, hogy a kóros csontdenzitás még nem osteoporosist, hanem valamilyen metabolikus csontbetegséget diagnosztizál, tükrözve abban a calcipenia mértékét és a csonttörés várható kockázatát. A háttérben álló konkrét betegség elkülönítő felismerése további vizsgálatokkal lehetséges (4.5. pont).
 

4.3.1. Fotonabszorpciós oszteodenzitometria

Idetartoznak az egyféle fotonenergiát alkalmazó jódizotópos (SPA, single photon absorptiometria) és röntgencsöves (SXA, single energy X-ray absorptiometria) metodikák, továbbá a kettős energiájú röntgenfotonos eljárások (DEXA, dual energy X-ray absorptiometria). A végtagcsontok (alkarcsontok diaphysise vagy distalis epiphysise, sarokcsont) mindhárom módszerrel, míg az axialis csontrégiók (lumbalis gerinc, csípő és proximalis femur) csak DEXA-val mérhetők (valamint kvantitatív komputertomográfiával, l. 4.3.2. pontot).

A mérési eredmény a csont ásványianyag-tartalma (BMC, bone mineral content, gramm) vagy az ásványi csontsűrűség (BMD, bone mineral density, g/cm2). Ezek nemtől és kortól függenek, ezért a mért adatot az azonos korú és nemű populációs átlagértékhez kell hasonlítani és ettől való eltérését a populációs érték standard deviációjában kell kifejezni: Z-score (normális: ±2,0), ami kifejezi, hogy a mért BMD megfelel-e az egészségeseknél elvárhatónak. Az értékelésben fel kell tünteni a törési kockázatot jobban tükröző és a nemzetközi ajánlással is összhangban lévő T-score értékét is (l. előbb). Ez a mért értéknek a csúcscsonttömegtől való eltérése, szórásban kifejezve. Fiatal emberek esetében a Z- és T-score értéke azonos. Időskorban az egyébként életkori hasonlításban normális érték (normális Z-score) is fokozott törési rizikót tükröz (a T-score ilyenkor szinte mindig kóros), ezért 70 éves kor felett az osteoporosis felismerésére a Z-score alkalmasabb. A denzitometria leletére vonatkozóan a MOOT Denzitometria Munkacsoportjának módosított ajánlására utalunk.

A denzitometria kritikus pontjai: a helyesen választott indikáció, a mérés helye és módszere, a megfelelő populációs értékekhez való hasonlítás és a szigorú minőség-ellenőrzés.

Indikáció

A mérés célja az osteoporosis kockázati tényezői vagy a betegségre utaló tünetek esetén a calcipeniás osteopathia felismerése vagy kizárása. Diagnosztikus célból denzitometria akkor indikált, ha attól a kezelésre vonatkozó döntés előmozdítása várható. A virtuálisan csekély sugárterhelésű mérés mindig indokolt, ha a gyanú felmerült, az osteoporosis pedig még nincs igazolva. A felesleges vizsgálat kisebb kockázat, mint az elmaradt diagnózis!

A denzitometria általános indikációi (mindkét nemben, értelemszerűen):

Ellenjavallatok A mérés módszere

Az egyfotonos denzitometria fizikai pontossága meghaladja a kétfotonos rendszerekét, ezzel kiegyenlítve a perifériás csontok méréséből adódó kisebb biológiai érzékenységet. A végtagcsontok DEXA-módszerrel történő mérésének előnye a vizes közeg mellőzése (higiénés szempont).

A mérés helye

A calcipeniás osteopathia fennállása a csontváz bármely helyén végzett ásványicsonttömeg-mérésből megítélhető. A mérés diagnosztikus hatékonyságát növeli, ha a leginkább megbetegedő csonton végzik, ezért célszerű:

A célszerű választást gyakran korlátozza a hozzáférhtőség. Ha több csonton végzik egy időben a mérést, a leginkább kóros értéket kell figyelembe venni.

Az axialis és a perifériás csontok együttes vizsgálata nagyobb szenzitivitást (hatékonyabb diagnosztikát) és nagyobb specificitást biztosít, utóbbi a betegséget kizáró
eredmény értékét nagyban megnöveli.

A perifériás csontok denzitometriája indokolt:

A perifériás denzitásmérést célszerű a törzscsontok mérésével kiegészíteni: Referenciaértékek

A ma használt készülékek többségében nemzetközi adatbázisok szerepelnek, pedig az eltérő életmód, éghajlat és talán genetikai tényezők még Európán belül is közel 20%-os eltérést okoznak a normális csontsűrűséggel kapcsolatban. Emiatt előnyben kell részesíteni a hazai normálérték használatát és a mért adatot ehhez kell hasonlítani.

Minőségbiztosítás

Összetett feladat, amely magában foglalja

4.3.2. Kvantitatív komputertomográfia

A lumbalis csigolyák kvantitatív komputertomográfiája (QCT) volumetriás csonttömegmérést tesz lehetővé, a gyorsabban átépülő trabecularis állomány pedig a corticalistól izoláltan is vizsgálható. Hátránya a készülék magas ára, a nagyobb sugárterhelés és a hazai normálérték teljes hiánya, ezért a napi diagnosztikában alkalmazása nem terjedt el.

A felsorolt hátrányoktól mentes a perifériás csonton (a radius epiphysisén) alkalmazható pQCT. A mért adat (BMD, g/cm3) éppúgy minősítendő, mint a fotonabszorpcióval nyert adat. A megfelelő referenciaértékek - gyermekekre vonatkozóan is - rendelkezésre állnak.

A pQCT speciális alkalmazási lehetősége a csöves csontok keresztmetszeti inertiájának (CSMI, cross-sectional modulus of inertia) meghatározása, amely az egyedüli in vivo metódus a csont eltöréséhez szükséges erő mérésére. A perifériás csontokon felvett CSMI a csípőtáji törések rizikóbecslésében igen jó prediktív értékőnek bizonyult.
 

4.3.3. A csontok kvantitatív ultrahangvizsgálata

A csonton áthaladó ultrahang sebességét (SOS, speed of sound, m/s) és/vagy frekvenciafüggő gyengülését (BUA, broadband ultrasound attenuation, dB/MHz) méri. A két adatból számolható index a csont merevségét (stiffness) jellemzi. E paraméterek az ásványi csonttömeggel szoros kapcsolatban állnak, de nem azonosak azzal: a BUA a csont szerkezetének, az SOS pedig a csont elasztikusságának változásától is függ, az ultrahangos csontvizsgálat tehát a csont mennyisége mellett annak minőségét is reprezentálja. Emiatt a csontok kvantitatív ultrahangvizsgálata (QUS) a denzitometriával azonos mértékben, de attól részben függetlenül jelzi a törési kockázatot. Az ultrahang egyedüli alkalmazása nem kifogásolható a csontritkulás diagnosztikájában, egymagában mégis inkább a törési rizikó becslésének eszköze. Más anyagcsere-csontbetegségekben a QUS-paraméterek viselkedése eltérhet az osteoporosisban tapasztaltaktól, ez irányú diagnosztikus alkalmazása egyelőre csak egyidejű DEXA-mérés mellett ajánlható.

Az ultrahangos mérést szokványosan olyan végtagcsontokon (sarokcsont, patella, kézujjak) végzik, ahol bőven van trabecularis állomány, a legújabb készülékek tervezői pedig már a csípőtáj és a csigolyák mérését is ígérik. A QUS megbízhatósága a fotonabszorpciós metódusokéval egyező, a minőségbiztosítás említett szempontjai itt is érvényesek. A leleteket Z-score- és T-score-érték megadásával értékelik. A módszer előnye, hogy ionizáló sugárzástól mentes, olcsóbb és mobilisabb.
 

4. 4. Röntgenvizsgálatok a metabolikus osteopathiák diagnosztikájában

4.4.1. Klasszikus röntgendiagnosztika

A röntgenvizsgálat nem a calcipenia felismerésében játszik szerepet, hanem annak elkülönítő diagnosztikájában, valamint a betegség súlyosságának és progressziójának a meghatározásában. A csontok radiológiai vizsgálata ezért nélkülözhetetlen a metabolikus csontbetegség diagnosztikájában. Segítségével ítélhető meg a csontok alakja, az osteopathia diffúz vagy gócos jellege, a metabolikus osteopathiákat elkülönítő morfológiai jellegzetességek sora és a hasonló panaszokat okozó más betegségek, továbbá számbavehetők és lokalizálhatók az osteoporosis szövődményei.

Az osteoporosis szempontjából a legfontosabb az oldalirányú gerinc és a kéz vizsgálata, míg a differenciáldiagnosztikát a kétirányú háti-ágyéki gerinc-, medence-, koponya- és csövescsont-felvételek szolgálják. Az osteoporosis klasszikus röntgentünete az áttűnő csigolyatest finom, hosszanti csíkozottsággal, scleroticus zárólemezekkel. A legfontosabb elváltozás a csigolyák alakjának megváltozása (bikonkáv, zárólemez-beroppanás, teljes összeroppanás), amely főleg a háti és ágyéki szakaszon gyakori, különösen a dorsolumbalis átmenet közelében. A kompressziók nemritkán többszörösek. Az osteoporosis a csöves csontokon a corticalis réteg elvékonyodásában mutatkozik meg.

A csigolyák összeroppanását okozó betegségek elkülönítésében a röntgenvizsgálat ugyancsak nélkülözhetetlen. A kompresszió leggyakoribb okai minden esetben kizárandók:

A gerinc röntgenvizsgálata az osteoporosishoz hasonló panaszokat okozó más betegségek felismerésével is segíti a metabolikus osteopathiák diagnózisát. Ilyenek a különféle degeneratív gerincbetegségek (intervertebralis osteochondrosis/discopathia, spondylosis deformans, spondylosis hyperostotica, spondylarthrosis, amelyek ráadásul társulhatnak osteoporosissal is, de maguk is vezethetnek csigolyadeformitáshoz).

Más anyagcsere-csontbetegségek jellegzetességei is felismerhetők a gerinc, medence, koponya és egyes hosszú csöves csontok röntgenvizsgálatakor. A gyakorlatban a fontosabb esetek a következők:

4.4.2. Röntgenmorfometria

Hagyományos, rutindiagnosztikai felvételeken alapuló kvantitatív módszer a csont ásványianyag-tartalmának megítélésére és követésére. Két alapvető formája a csigolyák, valamint a csöves csontok vizsgálata, amelyek a döntően trabecularis, illetve a túlnyomóan corticalis csontszövet megfogyatkozásának a felismerését célozzák. Az előbbinek a csigolyatörés felismerésében nő mind jobban a jelentősége, diagnosztikus adatként a denzitometria mellett inkább kiegészítő információt jelent.

A morfometria speciális előnye, hogy objektív és egységes megítélést tesz lehetővé. Alkalmazását ma már számítógépes eljárások is segítik, ennek ellenére hazánkban alig használt eljárás. Javasoljuk minél kiterjedtebb alkalmazását a csigolyatörések felismerésében.
 

4. 5. A metabolikus osteopathiák laboratóriumi diagnosztikája

A denzitometriával kimutatott calcipeniás osteopathia egyes formáinak elkülönítő felismerése elsősorban laboratóriumi eljárásokkal történik, a már említett röntgenvizsgálatok mellett.

4.5.1. Alapvizsgálatok

Az elkülönítés alapja a szérum kalcium-, foszfor-, kreatininkoncentrációjának és alkalikusfoszfatáz-aktivitásának mérése, valamint a vizelettel ürített kalcium mennyiségének meghatározása.

A szérumkalciumot lehetőség szerint atomabszorpciós spektrofotometriával kívánatos meghatározni, különösen ajánlott az ionizáltkalcium-frakció mérése. A hypercalcaemia (2,60 mmol/l felett) észlelése a hyperparathyreosis felismerésének kulcskérdése. A calciuria mértéke lehetőleg 24 órán át gyűjtött vizeletből ítélendő meg; az ürített kalcium mennyiségét (nem koncentrációját!) kell kiszámítani. Kórosnak a 0,1 mmol/ttkg/nap feletti érték tekintendő. Gyakorlati kompromisszumként a reggeli második vizeletből kalcium/kreatinin hányados számolható (étkezni csak a második vizelés után szabad).
 

4. táblázat. Calcipeniás osteopathiák elkülönítése kémiai vizsgálatokkal 

N: normális érték; CS: csökkent érték; E: emelkedett érték; APH: szérum-alkalikusfoszfatáz-szint; TRP: tubuláris foszforreabszorpció; iPTH: immunoreaktív parathormonszint a szérumban

 

Az anyagcsere-csontbetegségek diagnosztikájában alapmódszerként használt laboratóriumi vizsgálatok alakulását az egyes betegségekben az 1. táblázat foglalja össze.

4.5.2. Hormonvizsgálatok

A csontanyagcserét speciálisan befolyásoló egyes hormonok vérszintjének meghatározása ugyancsak indokolt. Ezek:

4.5.3. A D-vitamin-anyagcsere vizsgálata

A calcipenia hátterében a 60 év feletti korosztályban mindkét nemben a betegek legalább egynegyedénél D-vitamin-hiány (is) található, és ez az arány a korral növekszik. A D-vitamin-hiány osteoporosis mellett vagy egymagában is előfordul, és felismerése elsőrendű fontosságú, mivel:

A D-vitamin-ellátottság nagy érzékenységű eszköze - amennyiben nem áll fenn jelentősebb májkárosodás - a szérum 25-OH-D3 koncentrációjának mérése. E módszer minél szélesebb körű alkalmazása javasolt. Korszerű metodikával végzett meghatározás esetén nem csupán a kórosan alacsony értékek, hanem a normális zóna alsó harmadába eső értékek esetén is indokolt a D-vitamin-pótlás, különösen idősebb korban és akkor, ha mellette szekunder hyperparathyreosis is kimutatható.

4.5.4. A csontátépülés markereinek vizsgálata

A csont folyamatos átépülése (turnover) kapcsán az osteoblastok és az osteoclastok által termelt, valamint a csontállomány bomlásából származó anyagok kerülnek a vérbe és a vizeletbe. Ezek mennyisége mérhető és ebből a turnover adott fázisának aktivitására következtethetünk.

A csontépítés markerei között a napi gyakorlat számára a szérumban a teljes és a csontspecifikus alkalikus foszfatáz, továbbá az oszteokalcin hozzáférhető. Diagnosztikus alkalmazásuk involúciós osteoporosisban nem vált be, ezért rutinszerűen nem ajánlható. A szekunder osteoporosis némely eseteiben (szteroid okozta osteoporosis, uraemiás csontbetegség) azonban mérésük indokolt.

A csontbontás markerei közül a leginkább elfogadott a kollagén-keresztkötések, illetve keresztkötés-tartalmú peptidek mennyiségének mérése a vérben vagy a vizeletben (HPLC, ELISA vagy RIA). A fokozott csontbontás jeleinek észlelése nagyobb törési kockázatot jelent, különösen akkor, ha a BMD is csekély. Gyakorlati szempontból elsősorban a szérum-béta-CrossLaps meghatározása javasolt, már a módszer viszonylagos egyszerűsége miatt is (nem kell vizeletet gyűjteni), azonban a vizelet kollagén-keresztkötéstartalma is használható. Mindezen módszerek esetében törekedni kell a hazai, lehetőleg saját normálértékek alkalmazására.

Az anyagcsere-csontbetegségeknek nem a felismerésében, hanem a kezelés elhatározásában hasznos eszköz a csontátépülés sebességének meghatározása, mivel a kórosan kis csontdenzitás vagy a röntgenfelvételen látott csigolyakompresszió régebbi betegség következménye éppúgy lehet, mint a vizsgálat idején is aktívan zajló csontvesztésé: míg az előbbi esetben az antiporoticus kezeléstől eredmény nem várható, addig az utóbbiban a terápia biztosan indikálható.
 

5 . Az intervenciós küszöb meghatározása osteoporosis esetén: a törési rizikó meghatározása

Az osteoporosis klinikai jelentősége a csonttörés rizikójának megnövekedése. Epidemiológiai adatok szerint nem minden csontritkulásos beteg szenved csonttörést, azaz nem minden osteoporosisos beteg igényel kezelést. Ennek az a magyarázata, hogy az osteoporosis diagnózisa elsősorban a denzitás mérésén alapul, a porosisos csonttörés rizikótényezői között viszont a csökkent csonttömeg csupán az egyik, bár kétségtelenül a legjelentősebb tényező. A diagnosztikus és az intervenciós küszöb tehát nem feltétlenül esik egybe. Az osteoporosis nemzetközi szakmai szervezetei az intervenciós küszöb meghatározására a tízéves abszolút törési valószínűséget javasolják, ennek pontos kidolgozása azonban még folyik.
 

5. 1. Az osteoporosisos csonttörés kockázati tényetői

A legfontosabb törési rizikótényező az életkor és a csökkent ásványi csonttömeg. Bizonyított törési rizikófaktorok még: a kis testtömeg, a korábban előfordult csonttörés, a meggyorsult csontátépülés, a glükokortikoidok tartós szedése, az ismerten osteoporogen betegségek fennállása, továbbá az elesés kockázatát növelő állapotok (elsősorban a kognitív funkciók romlása). Valószínűsített rizikótényezők: a családban - különösen anyai ágon - előfordult csonttörés, a korai menopauza és a dohányzás. Bizonyítottan csökkenti a törés kockázatát a tartós ösztrogénszedés.

A rizikótényezők közül egyesek függetlenek a denzitástól (életkor, anyai csonttörés), mások összefüggenek azzal (kis testtömeg). Az életkor kockázati szerepe kiemelkedő, adott mértékű denzitáscsökkenésből a korral előrehaladva exponenciálisan növekvő törési valószínűség fakad. Más tényezők az életkorral eltérő összefüggést mutatnak, így a korai menopauza az ezt követő évtizedben növeli a törési kockázatot, a családban előfordult csípőtáji törés pedig inkább az időskori rizikót fokozza.

A genetikai vizsgálatok közül egyre több adat támasztja alá a kollagén-1A1 gén Sp1-mutációjának vizsgálatát, mivel az s allél jelenléte 50-80%-kal növeli a törési rizikót, a csontsűrűségtől függetlenül.
 

5. 2. A törési kockázat megítélése denziometriával

Az osteoporosis prognózisának (a törési kockázatnak) megállapítására valamennyi kvantitatív csonttömegmérő eljárás alkalmas. A BMD egyszórásnyi csökkenése a törési rizikót általában kétszeresére növeli, csípőtáji törésre vonatkozóan azonban a csípőcsonton mért egyszórásnyi denzitáscsökkenés háromszoros törési kockázatot jelez. Az axialis csontokon végzett mérés elsődlegességének fenntartása mellett hangsúlyozandó, hogy a végtagcsontokon végzett denzitometria kapcsán a rövid távú (egy éven belüli) törési rizikó növekedését igen nagy betegcsoporton is igazolták, alátámasztva e mérési mód jogos alkalmazását.

A betegség felismerésekor már nagyon alacsonynak mért BMD a törésprognosztika szempontjából rossz előjel. A normális vagy határérték-BMD mérését 1-1,5 évente érdemes ismételni. A mérési helytől és a módszertől függően 2-4 mérési adatból ítélhető meg a csontvesztés üteme, amely normálisan a menopauza előtt 1%, a menopauza után 2% körüli évente. Az eleve kis BMD-érték mellett megvalósuló gyors csontvesztés aktív osteoporosist bizonyít, míg a kis BMD mellett mért csekély csontvesztés inkább a csúcscsonttömeg elégtelen kialakulását jelzi.

A terápiás intervenció szükségességét a denzitás eredményén kívül más tényezők is befolyásolják. Egyes biokémiai markerek egyidejű meghatározása a döntést nagyban segíti: a kis denzitás melletti fokozott csontreszorpció jelentős csontvesztést jósol és mielőbbi kezelést indokol.
 

5. 3. Az osteoporosis szűrővizsgálata panaszmentes emberek esetében

Az osteoporosis szűrésének olcsó, érzékeny, viszonylag specifikus és biztonságos módszere a denzitometria, elsősorban fotonabszorpciós vagy ultrahangos módszerrel. Az 5. pontban eddig említett szempontokat és az eddig publikált költség-haszon elemzéseket figyelembe véve az osteoporosis irányában lakossági szintű szűrővizsgálat nem javasolható. (Megjegyzendő azonban, hogy e megállapítás nemzetközi megfigyeléseken alapul, amelyeknek hazai érvényessége az eltérő költségarányok miatt valószínűsíthető, de nem igazolt.) Nemzetközi ajánlásokat követve 65 éves kor felett minden nőnél indokoltnak tűnik a denzitometria elvégzése, a 60-65 éves korosztályban pedig akkor, ha a bizonyított rizikótényezők közül legalább egy jelen van. Valószínű, hogy több rizikófaktor halmozódása esetén már 60 éves kor alatt is célszerű a vizsgálat. A férfiakra vonatkozóan hasonló adatok még nem állnak rendelkezésre. A hazai viszonyokról pontos adatokat szolgáltató vizsgálataink folyamatban vannak.
 

6. Az antiporticus kezelés monitorozása

Az osteoporosis kezelésének célja a jövőbeni törések megelőzése, illetve a fájdalom csökkentése. A törési ráta megítélése csak 3-5 évi követés után lehetséges, módszere a csigolyák röntgenmorfometriája és a gerincen kívüli csonttörések számbavétele. A terápia monitorozható a csontdenzitás változásával és egyes esetekben a turnover változását jelző markerek segítségével.
 

6. 1. Csigolyafeformitási index

A csontszövet megfogyása következtében létrejött csigolyaelváltozások (deformitások és kompressziók) a csigolyatest különböző helyein mért magasságok csökkenéséhez vezetnek, ami dorsolumbalis irányú, a D5-L4-ig terjedő típusos gerincfelvételen jól követhető. A szokványos mérési paraméterek:

A mért paraméterekből többféle képlettel is kiszámítható a VDI, utalunk a kézikönyvekre. Már az első vizsgálatkor meglévő kompresszióra utal, ha bármelyik index eléri vagy meghaladja a 20%-ot. A követés során az index legalább 10%-os változása értékelhető progresszióként.

A csigolya-összeroppanás mértéke szemikvantitatív módon is vizsgálható. A legkorszerűbb eljárás digitális radiográfián alapul, önálló készülékben vagy a legújabb DEXA-műszerek részeként. Bevezetésük hazánkban is kívánatos, a magyar normálértékek kidolgozásával egyetemben.
 

6. 2. A terápia követése denziometriával

A törési ráta csökkenése csak évek múltán észlelhető. Ennél hamarabb (1-2 év múlva) nyerhető adat a csontok állapotáról a fotonabszorpciós denzitometria alkalmazásával, elsősorban az axialis csontokon (gerinc, femur).

A fotonabszorpciós eljárások elvárt reprodukálhatósága (CV, variációs koefficiens) in vivo körülmények között 0,3-1,5% között mozog. Ezt a paramétert minden denzitometriás mérőműszernél meg kell határozni és a CV alapján kiszámítani a legkisebb változást, amit a készülék valóban biológiai változásként képes kimutatni (least significant change, LSC = 1,8*CV). Monitorozásra használt denzitométereknél az elvárható LSC a gerincen 3-4%, a combnyakon 4-6%, az alkaron 2-3%. Az LSC-t elosztva az adott csonton várható éves denzitásváltozással, kiszámítható a monitorozáshoz szükséges időtartam (MTI, monitoring time interval).

Az említett teljesítőképességi mutatók meghatározása és a napi gyakorlatban való alkalmazása a terápia monitorozásának alapfeltétele és az egyedüli lehetőség a denzitometria költséghatékony alkalmazására e téren. A CV, az LSC és az MTI meghatározása minden denzitométer esetében javasolt és szükséges.
 

6. 3. A terápia követése a turnover markereinek mérésével

Az osteoporosis ma használatos gyógyszerei általában a reszorpció gátlásával hatnak; várható hatásuk jól megítélhető abból, hogy a kezelés előtti reszorpciós ütem 2-3 havi gyógyszerelés után hogyan változik. A metodikák varianciáját is figyelembe véve, pozitív válasznak a legalább 30-50%-os csökkenés tekinthető. A hosszú távú kezelés során a reszorpciós markerek tartósan ezen a csökkent szinten maradnak, ezért újbóli meghatározásuk nem indikált.

Néhány kezelési eljárás speciális monitorozási szempontokat igényel. Így D-vitamin-kezelés mellett nemcsak a szérum kalciumszintje, de a vizeletben a kalciumürítés is ellenőrizendő. Hypercalciuria megjelenése a dózis csökkentését vagy a szer elhagyását indokolhatja. A szérum 25-OH-D3-szintje viszont nem tükrözi a terápia hatékonyságát, ellenőrzése ezért felesleges.

Biszfoszfonátkezelés esetén időszakos 25-OH-D3-és PTH-mérés javasolt, az esetleges D-vitamin-hiány és következményes szekunder hyperparathyreosis felismerésére, aminek terápiás következménye van (D-vitamin-kiegészítés). Az ellenőrzés 1-2 évente elvégzendő, a biszfoszfonátterápia hatástalansága esetén korábban is.