Levelezés
 
 
 


Ca és Csont 2002;5 (1-2): 50-51.

Tisztelt Főszerkesztő Úr!

Lapjuk 4. évfolyama 4. számának 152-159. oldalain jelent meg Kovács László és munkatársai közleménye "A primer hyperparathyreosis diagnosztikája és kezelése" címmel. Gondosan elemzik a tíz év alatt operált, közel 100 primer hyperparathyreosisban szenvedő betegük adatait; ennek eredményeként levont következtetéseik, javaslataik általában megfelelnek az utóbbi évek szakirodalma szerint a többség által elfogadottnak. A preoperatív képalkotó eljárások indikációjával kapcsolatban jelzik, hogy van olyan szerző, aki minden esetben elvégzendőnek tartja az ultrahang- és izotópvizsgálatot. Saját adataikból viszont arra a következtetésre jutnak, hogy ezeket a vizsgálatokat csak előzetes nyaki műtét vagy minimálisan invazív műtéti terv esetén, ennek hiányában csak fokozott műtéti kockázatú betegeken indokolt elvégezni. E véleményüket elsősorban arra alapozzák, hogy anyagukban a lokalizációs diagnosztika találati aránya nem éri el a sebészek eredményességét. Tanulmányukban a szerzők nem jelzik, hogy a lokalizációs vizsgálatokat hány helyen, hányan végezték, de országos felvevő területű intézet lévén, feltételezem, hogy több helyen történtek, és közöttük voltak olyanok is, ahol ritkán vizsgálnak mellékpajzsmirigyet. Saját tapasztalataink (tíz év alatt 320, primer hyperparathyreosisban szenvedő beteg) szerint - a vizsgálóeszközök technikai fejlettségén kívül - a képalkotó vizsgálatok találati aránya lényegesen magasabb a témában nagy gyakorlatot szerzett radiológusoknál. Ebből az a következtetés von-ható le, hogy nemcsak a mellékpajzsmirigy-műtétek elvégzését kell - az irodalomban egybehangzóan elfogadott elvnek megfelelően - a témában járatos sebészre bízni, hanem ugyanezt az elvet ki kell terjeszteni a lokalizáció meghatározására; ehhez a radiológusok a kellő tapasztalatot csak gyakorlattal szerezhetik meg. Ennek érdekében a primer hyperparathyreosis lokalizációs vizsgálatait is az erre szakosodott kollégának kell végezni.

Javaslom tehát, hogy az endokrinológusok a primer hyperparathyreosis laboratóriumi igazolása után minden ilyen betegnél végeztessék el a jelentős költséggel nem járó ultrahang- és izotópvizsgálatot az erre szakosodott vizsgálókkal.

dr. Horányi János
Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. sz. Sebészeti Klinika


Tisztelt Főszerkesztő Úr!

Szeretnék hozzászólni Kovács László A primer hyperparathyreosis diagnosztikája és kezelése [Ca és Csont 2001;4(4):152-159.] című cikkéhez.

A közlemény hiánypótló, irányelvet ad a primer hyperparathyreosis költséghatékony diagnosztikájára és kezelésére Magyarországon. Olvasása során néhány gondolat jutott eszembe, amelyek saját tapasztalatomat tükrözik, és ezeket szeretném megosztani az olvasókkal. Az elmúlt években a Semmelweis Egyetem I. Sz. Belgyógyá-szati Klinika Oszteológiai Munkacsoportjában dolgozván, retrospektív felmérést készítettem az 1995-2000 között megoperált 126 (114 nő, 12 férfi, átlagéletkoruk: 61,99 év) primer hyperparathyreosisban szenvedő beteg laboratóriumi és lokalizációs diagnosztikájáról, a műtéti kezelés eredményességéről, valamint a betegséghez társuló szövődményekről. A fenti betegcsoport csak egy részét reprezentálja az ezen időtartam alatt az I. Sz. Belgyógyászati Klinikán diagnosztizált összes primer hyperparathyreosisos betegnek.

A primer hyperparathyreosis klinikai manifesztációjának elemzése során kevesebb calcipeniás osteopathia (40,5%) fordult elő, mint Kovács és munkatársai közleményében (71,42%), viszont a közölt adatokkal szemben több renalis manifesztációt (nephrolithiasis, nephrocalcinosis) találtunk (59,5%, versus 17,58%). Ennek a különbözőségnek az oka nem véletlenszerű, hiszen munkacsoportunk különös figyelmet fordít a vesekövesség hátterében álló primer hyperparathyreosis felkutatására. Hazai felmérések azt mutatták, hogy a válogatás nélküli veseköves populációban a primer hyperparathyreosis előfordulása 5% körüli, a kétoldali, recidiváló, kalcium-oxalát összetételű vesekövességben szenvedők között 7-12%. Az utóbbi évek során az osteoporosiscentrumokban megnőtt ugyan a calcipeniás osteopathiások száma, és így egyre több primer hyperparathyreosist is diagnosztizálnak, de e betegek többsége nem veseköves. Nem véletlen, hogy évről évre figyelemfelkeltő szakmai ajánlásokat olvashatunk a Ca és Csont folyóiratban, amelyek a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság irányelveit összegzi; az osteoporosisra vonatkozó irányelvek mellett külön részfejezetet szentelnek a hyperparathyreosis klinikai formáinak. A primer hyperparathyreosis veseköves formájának felkutatására az alapellátásban dolgozó családorvosokat, valamint az urológus kollégákat és a belgyógyászokat kellene sarkallni, hiszen az osteoporosiscentrumban már egy szelektált betegcsoportot vizsgálnak, bár a vesekövesség előfordulását is firtató részletes anamnézis nekik is segíthet. Vizsgálataink szerint a primer hyperparathyreosis renalis formájában a csont érintettsége nem olyan súlyos; ezért, ha a vesekövességet célzottan nem keresik, primer hyperparathyreosis irányában részletesen nem is vizsgálják a beteget. Évek elteltével, már a csont állapotának jelentős romlásával derül csak ki a mellékpajzsmirigy-betegség.

A másik problémakör, amelyet megemlítek, a hypophosphataemia kérdése a primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél. Betegeinknél az egyik jellemző laboratóriumi eltérés a hypophosphataemia (szérumfoszforszint: 0,749±0,17 mmol/l, átlag±SD) volt, amely segített a primer hyperparathyreosis diagnózisának igazolásában. Klinikai manifesztáció nélküli primer hyperparathyreosisban előfordult, hogy a szérumkalciumszint csupán a normális felső határán mozgott, viszont az ismételten alacsonyabb szérumfoszforszint eredetét kutatva igazolódott a primer hyperparathyreosis. Így fontosnak tartom a hypophosphataemiát mint a primer hyperparathyreosist jelző paramétert.

dr. Csupor Emőke
PhD-hallgató, SE, Doktori Iskola, I. Sz. Belgyógyászati Klinika


Tisztelt Főszerkesztő Úr!

Megköszönve az értékes hozzászólásokat, azokra az alábbiakat válaszolom.

Horányi János kiemeli, hogy az ultrahang- és az izotópvizsgálatok eredményessége a mellékpajzsmirigy-adenomák lokalizációjában tapasztalt vizsgálók kezében az általunk bemutatott adatoknál magasabb. Ezért javasolja, hogy - szemben a mi véleményünkkel, azaz, hogy e vizsgálatok csak ismételt műtét vagy fokozott műtéti kockázat esetén végzendők - minden esetben tapasztalatokat szerzett centrumban végezzék el azokat.

Saját stratégiánk ismertetésekor leírtuk, hogy ultrahangvizsgálatot mindig végeztetünk, így ebben egyetértünk. Kétségtelen, hogy az izotópvizsgálat leletét a betegek számos esetben már hozták magukkal, s azt nem mindig ismételtettük meg. Azonban a lokalizációs eredményesség az OGYK Nukleáris Medicina Tanszékén - ez a centrum az ilyen irányú vizsgálatokat tekintve nagy tapasztalatokkal rendelkezik - végzett vizsgálatok esetén sem különbözik lényegesen. Érdekes lenne ismerni a Nukleáris Medicina Szakmai Kollégium véleményét a tekintetben, hogy a mellékpajzsmirigy-szcintigráfia mennyire legyen centrumfüggő; megítélésünk szerint ez szükségtelen. Bár egyetértünk azzal, hogy az ultrahang- és izotópvizsgálat együttes elvégzése biztonságosabb, a képalkotó lokalizációs vizsgálatok eredményessége a legjobb centrumokban sem éri el a műtétek eredményességét.

Csupor Emőke hangsúlyozza a primer hyperparathyreosis renalis manifesztációinak fontosságát, megemlítve, hogy saját anyagukban a nephrolithiasis és a nephrocalcinosis aránya 59,5% volt, a mi 17,58%-os adatunkkal szemben. Nos, a mi anyagunkban a nephrolithiasis a harmadik leggyakoribb szövődmény volt, 43,95%-os gyakorisággal [Ca és Csont 2001;4(4):158!]; a nephrocalcinosissal együtt ez 53%, ami lényegében megegyezik Csupor Emőke megfigyeléseivel. Egyébként teljes mértékben egyetértek azzal, hogy igen fontos lenne a veseköves betegek ilyen irányú kivizsgálása. Egyetértünk abban is, hogy a szérumfoszfor-meghatározás alapvető a primer hyperparathyreosis diagnosztikájában; mindössze arra hívtuk fel a figyelmet, hogy az esetek 1/5-1/4 részében ez az érték a normális tartomány alsó részébe eshet.

A hozzászólásokból és cikkünkből is kiviláglik, hogy a primer hyperparathyreosisban szenvedő betegek ellátásának javítása szorosabb interdiszciplináris együttműködést, a képzés és továbbképzés hatékonyságának növelését igényli.

dr. Kovács László
OGYK, Belgyógyászati Osztály