OSZTEOLÓGIAI ADATBÁZISOK
Továbbképzés az osteoporosiscentrumok asszisztensei számára
LILLAFÜRED, 2002. SZEPTEMBER 13-14.
 
 
 


Ca és Csont 2002;5 (1-2): 45-48.

Program

2002. szeptember 13.

14.00-14.40: Horváth Csaba (Semmelweis Egyetem, I. Belklinika, Budapest): A csontritkulás társadalmi jelentősége: előfordulás, törések, költségek és más következmények

14.40-15.20: Szekeres László (Szt. András Kórház, Hévíz): Az egészséges és a beteg csont

15.20-16.00: Tamási László (Szt. Ferenc Kórház, Miskolc): A csontritkulás felismerése

16.00-16.40: Kerekasztal-beszélgetés a hazai osteoporosisellátásról
Bors Katalin (Ferencvárosi Osteoporosis Centrum, Budapest)
 

2002. szeptember 14.

9.00-9.35: Szekeres László (Szt. András Kórház, Hévíz): Az osteoporosis étrendi és gyógyszeres kezelése

9.35-10.10: Jenei Zoltánné (Szt. Ferenc Kórház, Miskolc): Mozgásterápia a csontritkulás megelőzésében és gyógyításában - elmélet és gyakorlati bemutatás

10.10-10.45: Tamási László (Szt. Ferenc Kórház, Miskolc): Raloxifenterápia: az osteoporosis kezelésének új útja

10.45-11.20: Bors Katalin (Ferencvárosi Osteoporosis Centrum, Budapest): Compliance: a beteg együttműködése a csontritkulás felismerésekor és a gyógyítás során

11.20-12.00: Horváth Csaba (Semmelweis Egyetem, I. Belklinika, Budapest): Kérdezz - Felelek: asszisztensi fórum

A továbbképzés támogatója a Lilly Hungária Kft.


Előadás-kivonatok

A csontritkulás társadalmi jelentősége: előfordulás, törések, költségek és más következmények
Horváth Csaba (Semmelweis Egyetem, I. Belklinika, Budapest)

Az osteoporosis a csontrendszer generalizált megbetegedése, amelyet a csonttömeg progresszív csökkenése és a mikroarchitektúra károsodása jellemez, a csont törékenységének következményes fokozódásával. A betegség klinikai jelentőségét a kis sérülésre bekövetkező csonttörések adják, elsősorban a csigolyák összeroppanása, valamint a perifériás csontok közül a csukló, a csípőtáj és a felkar törései. Évente mintegy 30 000 csigolyatörés és 51 000 perifériás törés következik be osteoporosis miatt, ez utóbbiak közvetlen traumatológiai ellátása körülbelül 12 milliárd(!) forintba kerül. A csonttörést szenvedett betegek halálozása - a halál okától függetlenül - kétszer nagyobb, mint a nem törötteké, de csigolyatörés esetében ez az arány nyolcszoros, csípőtáji töröttek körében pedig hétszeres. A csigolyák törése kapcsán 2-3-szor gyakrabban jelentkezik hátfájdalom és a mozgásképesség beszűkülése, a csípőtáji törést szenvedett betegeknek pedig csupán az egyötöde nyeri vissza teljesen korábbi mozgáskészségét. A csontritkulás pontos társadalmi költségeit nem ismerjük, csupán annak egyes elemeit: a törésellátás 12 milliárd, a diagnosztika 1,3 milliárd, a terápia 4,5 milliárd forintot igényelt 1999-ben, s ezek az összegek azóta csak növekedtek.

Mindezek miatt az osteoporosis nem csupán igen elterjedt népbetegség, hanem olyan kórkép, amely a megbetegedett embernek és hozzátartozóinak jelentős - gyakran az életet is korlátozó - következményeket okoz, a társadalomnak pedig horribilis költségeket jelent. Az osteoporosisos csonttörések megelőzését célzó stratégiának ezért a betegség felismerésére kell irányulnia, minél szélesebb körben és minél korábban.



Az egészséges és a beteg csont
Szekeres László (Szent András Kórház, Hévíz)

Az előadás célja, hogy mindenki számára bizonyított legyen, miszerint a csont egy igen aktív anyagcseréjű szövet, illetve annak ismertetése, hogy milyen fő biológiai jellemzői vannak mind az egészséges, mind a "beteg" csontnak.

Nemcsak a csont mennyiségének, hanem a csont makroszkópos és mikroszkópos szerkezetének, tehát minőségének köszönhető a külső fizikai hatásokkal szembeni ellenálló képessége ("keménysége"), illetve rugalmassága. Az előbbiért inkább a csont szervetlen állománya, a hidroxiapatit, az utóbbiért a szövet szerves állománya, döntően a kollagéntartalmú mátrix felelős. A csont - sejtjeinek, tehát az osteocyta, az osteoblast és az osteoclast többszörösen szabályozott működése eredményeként - folyamatosan átalakul, átépül. Ennek következményeként a csontszövet évente 10%-a újul meg. Ezt a folyamatot remodelingnek nevezzük.

Az osteoporosis pedig nem más, mint a remodeling zavara, tehát az ok vagy az osteoblastok csökkent, vagy az osteoclastok fokozott működése. Ennek eredményeként a csont mennyisége, illetve minősége (progresszíven, az egész csontvázrendszerre kiterjedően) megfogyatkozik, és következményeként a csontokon törések jelennek meg. Már a kizárólag mikroszkóposan látható "microfractura", azaz a trabeculák felszívódása, törése is fájdalmat okozhat a beteg számára. A "klasszikus" törés lokalizációi a csípőtáji, a csigolyatest és a radius distalis végének törése.

Számos olyan tényező vált közismertté, ami a csontritkulás kialakulását okozhatja vagy azt súlyosbíthatja; ezeket nevezzük rizikótényezőknek. Az osteoporosison túl egyéb anyagcsere-csontbetegségeket és azok jellemzőit mutatjuk be: az osteomalaciát, a hyperparathyreosist, illetve a Paget-betegséget.



A csontritkulás felismerése
Tamási László (Szent Ferenc Kórház, Miskolc)

A csontritkulást "néma járványként" megfogalmazó megállapítás igen találó és két fontos tényt is tartalmaz. A betegség sokáig tünetmentesen zajlik, gyakran előfordul, hogy első jele a csonttörés, ami már előrehaladott állapotot jelez. A várható átlagos élettartam növekedésével a betegek számának rohamos emelkedésével kell számolni.

Kik hajlamosak osteoporosisra? A legjelentősebb rizikótényező a genetikai hajlam és az ösztrogénhiányos állapot. További fokozott kockázatot jelent a mozgásszegény életmód, az alkohol, a dohányzás és bizonyos gyógyszerek szedése.

A szubjektív panaszok közül az állás után jelentkező tompa háti, ágyéki gerincfájdalom, a terhelhetőképesség csökkenése jellemző. A fájdalom a mellkasban keresztbe vagy a has felé sugárzik, ami diagnosztikus nehézséget jelenthet. A törések megjelenése és a vele járó panaszok késői tünetek.

Jellegzetes az osteoporosisos beteg tartása, a gerinc görbületeinek változása, a testmagasság csökkenése. Mindezekhez sovány alkat, áttűnő, elvékonyodott bőr is
társul.

A röntgenvizsgálat a csontok mésztartalom-csökkenését mutatja. Ezek a jelek már a csonttömeg 30-40%-os csökkenését jelentik. A csigolyák deformitása, tünetmentes vagy tünetekkel járó összeroppanása, esetleg a végtagcsontok törése látható.

Bár a radiológiai jelek előrehaladott folyamatot jeleznek, a röntgenvizsgálat nélkülözhetetlen az osteoporosisos beteg kivizsgálása során.

A csontsűrűség pontos és érzékeny mérésére korszerű módszerek állnak rendelkezésre: egyesfoton-abszorpciometria, kettős röntgenfoton-abszorpciometria, kvantitatív komputertomográfia. Az ultrahangvizsgálattal a csonttömegen kívül a csont szerkezetéről, rugalmasságáról is kapunk adatot. Az oszteodenzitometria alkalmas az osteoporosis korai kimutatására és a terápia hatásosságának lemérésére.

Laboratóriumi módszerekkel is kell vizsgálnunk a csontanyagcserét. A kalcium-, foszfor-, alkalikusfoszfatáz-szint és a vizeletkalcium-ürítés meghatározása az alapvizsgálatokhoz tartozik. A csontokban zajló bontási és építési folyamatok megítélésére ma már több módszer is rendelkezésünkre áll. A csontbontás mértékét jelzi: a hidroxi-prolin, a kollagén-keresztkötések és a savi foszfatáz. A csontépítés markerei az alkalikus foszfatáz, az oszteokalcin és a prokollagén peptidek.

Tudnunk kell, hogy a csonttömeg csökkenése - a calcipeniás osteopathia - nem egyenlő az osteoporosissal. Számos ok állhat a calcipenia hátterében. Ezek kizárása és a pontos diagnózis felállítása csak részletes és körültekintő vizsgálatok elvégzése alapján lehetséges.



Az osteoporosis és a porosisos beteg menedzselése
Bors Katalin (Ferencvárosi Osteoporosis Centrum)

Az elmúlt évtizedben ismereteink állandóan bővültek az osteoporosisról; mára a betegség korfolyamata tisztázottnak tekinthető. Nekünk azonban, akik az osteoporosisos beteggel foglalkozunk, mindig a beteg ember a legfontosabb. Tevékenységünket át kell, hogy hassa a prevenciós szemlélet, nemcsak gyógyítanunk, hanem a megelőzésre is törekednünk kell. A betegek részéről egyre jobb compliance-t biztosító antiporotikumok adása mellett a terápia során is figyelnünk kell a nem gyógyszeres terápia fontosságára; a beteg gyógykezelését a maga komplexitásában kell vezetnünk. Amennyiben az előrehaladott osteoporosis, illetve az emiatt bekövetkező törések rehabilitációs kezelést is igényelnek, az interdiszciplináris csapatmunka biztosítja a fogyatékosság mérséklését, a rokkantság megelőzését.

Áttekintve a primer, szekunder, tercier prevenció és a rehabilitáció folyamatának teendőit, rádöbbenhetünk, milyen szerteágazó tevékenységet igényel az osteoporosisos beteg menedzselése e betegség folyamata során.



Az osteoporosis étrendi és gyógyszeres kezelése
Szekeres László (Szent András Kórház, Hévíz)

A terápia célja a csont mennyiségi és minőségi javítása, így elsődlegesen az osteoporosissal összefüggésbe hozható törések megelőzése, mindezt a öltséghatékonyság figyelembevételével. Így elsődleges kérdés, hogy kit és mivel kell kezelnünk?

A terápiás stratégiával kapcsolatosan a legfőbb tudnivaló, hogy a beteget minden esetben személyre szabottan kell kalcium- és D-vitamin-szubsztitúcióban, illetve megfelelő fizikai aktivitást eredményező mozgásterápiában (gyógytornában) részesíteni. Nevezhetjük ezt akár az osteoporosis bázisterápiájának is.

Az étrendi előírások során tudnunk kell, hogy mind a kalcium-, mind a D-vitamin-bevitel az egészséges táplálkozás keretei között sem tekinthető elegendőnek. Így, főleg osteoporosisban szenvedők esetében, 1000-1500 mg kalcium- és 400-1000 NE D-vitamin-pótlás szükséges. Mindez fontos még a serdülőkorban, a terhességben és szoptatás alatt, a posztmenopauza időszakában, illetve időskorban.
 

1. táblázat. Az osteoporosis gyógyszeres kezelése

1. Kalcium.
2. D-vitamin.
3. Hormonpótló kezelés.
4. Szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM) (raloxifen).
5. Biszfoszfonátok.
6. Tibolon.
7. Kalcitonin.
8. Fluor.
9. Anabolikus androgén.
10. Egyéb: tiazid diuretikumok, statinok, intermittáló parathormon-kezelés.

 

A gyógyszeres terápia kelléktára hazánkban üdvözítően igen széles körű (1. táblázat). Egyre több hatóanyagról rendelkezünk az evidence based medicine (EBM) kritériumainak megfelelő ismeretekkel. Az előadás a legfontosabb adatok bemutatása mellett a gyakorlati ismereteket is összefoglalva tartalmazza.



Mozgásterápia a csontritkulás megelőzésében és gyógyításában
Jenei Zoltánné (Szt. Ferenc Kórház, Miskolc)

Élettani vizsgálatok alapján tudjuk, hogy a fizikai terhelés, a fokozott izommunka elősegíti a csontépítést. Klinikai megfigyelések is alátámasztják ezt a tételt, hiszen olyan földrajzi területeken, ahol a nők erős fizikai munkát végeznek, terhet cipelnek, jóval kisebb az osteoporosis előfordulási gyakorisága.

Az osteoporosis elsődleges megelőzését a csúcscsonttömeg lehető legmagasabb értékének elérése jelenti. Bár tudjuk, hogy ez körülbelül 80%-ban genetikailag meghatározott érték, mégis, klinikai tanulmányok alapján igazolták, hogy a gyermekkorban, serdülőkorban rendszeres testmozgást végzők csúcscsonttömege magasabb, mint azoké, akik nem mozognak rendszeresen. A csontépítés időszakában tehát nélkülözhetetlen a rendszeres és intenzív testmozgás, a sport.

A másodlagos megelőzést az osteoporosis korai felismerése, a rizikóbetegek kiemelése jelenti.

Amennyiben az osteoporosis már kialakult, csak harmadlagos megelőzésről beszélhetünk. Ekkor a csontvesztés további ütemének csökkentését célozzuk meg. A legfontosabb pedig, hogy az osteoporosis fő szövődményét, a csonttörést megelőzzük, elkerüljük.

Az osteoporosisos beteg gyógytornájának fő szempontjai:



Raloxifenterápia: az osteoporosis kezelésének új útja
Tamási László (Szt. Ferenc Kórház, Miskolc)

A sejtek felszínén olyan fehérjemolekulák helyezkednek el, amelyek a sejtek környezetéből származó biokémiai ingereket a sejt felé közvetítik. Ezeket a fehérjéket receptoroknak nevezzük. A receptorhoz kötődő anyagok (úgynevezett ligandok) specifikus, sejten belüli biokémiai folyamatot indítanak meg, a sejt válaszol a környezeti ingerre, a reá ható anyagra. A gyógyszerek is specifikus receptorokhoz kötődve tudják kifejteni hatásukat.

Az osteoporosis kezelésének új útját jelentik az úgynevezett szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM). E hatástani csoport egyik tagja a raloxifen. Nem hormonkészítmény, hatását az ösztrogénreceptorokon fejti ki. Ösztrogénagonista (támogató) hatású a csontokra, a cardiovascularis rendszerre, antagonista (gátló) hatású az emlőre és a méhre. Alkalmazása során nem kell számolni a hormonpótló kezelés számos mellékhatásával.

Mintegy 8000 betegnél négy éven át végzett kezelés klinikai tapasztalatai állnak rendelkezésünkre (MORE vizsgálat):

A raloxifen hatékony, biztonságos és jól tolerálható alternatívát jelent az osteoporosis kezelésében és megelőzésében.



Compliance: a beteg együttműködése a csontritkulás felismerésekor és a gyógyítás során
Bors Katalin (Ferencvárosi Osteoporosis Centrum)

Az 1990-es évek második felében az Amerikai Egyesült Államokban a második legsúlyosabb népegészségügyi problémának tartották a nem együttműködő betegek nagy számát.

A tudományos érdeklődés homlokterébe került a compliance-t befolyásoló tényezők elemzése:

Az osteoporosisnál mint krónikus lefolyású mozgásszervi vetületekkel jellemző betegségnél veszélyeztetheti a kezelés sikerét a betegek együttműködési készségének
hiánya.

A legújabb fejlesztésű antiporotikus gyógyszerek gyártói a hatóanyagok fejlesztése során messzemenően figyelembe veszik a betegek compliance-ét javító, fokozó lehetőségeket. Természetesen, mint a raloxifen esetében is, a legjobb compliance-t javító tényező a gyógyszer bizonyítékokon alapuló hatékonysága és a mellékhatásprofil kiemelkedően kedvező volta.