A MOOT 2002-es irányelvei az osteoporosis kezelésére 
Lakatos Péter, Horváth Csaba, Marton István, Poór Gyula, Holló István
 
és a MOOT vezetősége: Bálint Géza, Balogh Ádám, Bors Katalin, Bossányi Ada, de Châtel Rudolf, Forgács Sándor, Genti György, Pap Károly, Szathmári Miklós, Szekeres László, Szűcs János, Tamási László
 
(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)
 
 
 

Ca és Csont 2001;4 (4): 169-171.

A MOOT 2001-es terápiás irányvonalai (megjelent a Ca és Csont 2000. decemberi számában) 2002-re is érvényesek a következő kiemelésekkel, változtatásokkal és megjegyzésekkel:

A MOOT továbbra is rendkívül fontosnak tartja, hogy minél inkább a nagy csonttörési kockázatú betegcsoportokat kezeljék, valamint azt, hogy a gyógyszerek kiválasztásánál döntő szemponttá váljon a bizonyítékokon alapuló terápiás hatékonyság. A rizikófaktorok vonatkozásában az összes eddig ismert tényező fontos, de kiemelten jelentős az életkor, a nem, a korábban fellépett osteoporosisos törés, az alacsony csontsűrűség, a csontminőség, a magas csontreszorpció (kollagén keresztkötések!), a tartós glükokortikoid-kezelés és az immobilizáció. Az életkor szerepét ismételten hangsúlyozzuk, mivel két azonos csontsűrűségű, de eltérő életkorú személy csonttörési rizikójában akár tíz-tizenötszörös különbség is lehet az idősebb kárára. Szintén kiemelendő szempont, hogy a tartósan glükokortikoidot szedők esetében a kezelést mielőbb el kell kezdeni.
 

Kalcium

Továbbra sem elégséges a magyar lakosság kalciumfogyasztása. Ezért a legtöbb osteoporosisos beteg kezelésének fontos eleme a kalciumbevitel növelése. A kívánatos napi kalciumbevitel mennyisége az elmúlt évhez képest nem változott (Ca és Csont 2000. december). Javasolt, hogy - amennyiben lehetséges - a kalciumbevitelt természetes tápanyag formájában növeljék. Ebben a vonatkozásban érdemes felhívni a figyelmet a tej és tejtermékek mellett a kalciumban dús ásványvizekre, illetve a kalciummal fortifikált élelmiszerekre (kenyér, párizsi, sajt stb.). Gyógyszer alkalmazása esetén előnyben kell részesíteni a kalciumcitráttartalmú készítményeket a kedvezőbb mellékhatásprofil és jobb felszívódási tulajdonságai miatt. Sajnos, jelenleg - bár regisztrálva van - nincs forgalomban ilyen készítmény. Remélhető, hogy ez a helyzet rövidesen változni fog. Szintén előnyösebbnek tűnik a rágótabletták alkalmazása.
 

D-vitamin

A 60-65 év felettiek D-vitamin-hiánya továbbra is a világ országainak, így Magyarországnak is az egyik legfontosabb egészségügyi problémája. Ennek felszámolásában a hazai oszteológiai hálózatnak is központi szerepet kell vállalnia. A D-vitamin-kezeléssel kapcsolatos 2001-es ajánlásaink változatlanul érvényesek.
 

Nőihormon-pótló kezelés

A nőihormon-pótló kezelésnek (HPK) továbbra is javallata az osteoporosis megelőzése, illetve kezelése. Mindemellett, még mindig nem áll rendelkezésre megfelelően kontrollált, randomizált, prospektív vizsgálat, amely a nőihormon-pótló kezelés törési rizikót csökkentő hatását korszerű módszerekkel igazolná. A legújabb, 22 randomizált, kontrollált tanulmányt elemző metaanalízis eredménye szerint a nőihormon-pótló kezelés 27-40%-kal csökkenti a csonttörések rizikóját, főként a 60 év alatti nőknél. További fontos szempont, hogy a nőihormon-pótló kezelés költségei lényegesen alacsonyabbak más antiporoticumokkal összehasonlítva. Mindez azonban nem teszi feleslegessé a további, prospektív vizsgálatok iránti igényt.

A nőihormon-pótló kezelés cardioprotectiv hatásának megítélése az elmúlt év folyamán alapjaiban változott meg. Korábban, a myocardialis infarctuson már átesetteket vizsgálva a HERS vizsgálatban (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) az átlagosan 4,1 év követési idő alatt nem találtak különbséget a cardiovascularis morbiditásban és mortalitásban a nőihormon-pótló kezelésben részesültek és a nem kezeltek között. Sőt, az első év után a cardiovascularis események száma 52%-kal nagyobb volt a nőihormon-pótló kezelésben részesültek csoportjában, mint a placebóval kezeltek körében. Az újabb, ERA tanulmányban (Estrogen Replacement and Atherosclerosis) - amely az első randomizált, angiográfiával ellenőrzött szekunder prevenciós vizsgálat volt - hasonló eredményre jutottak. A primer prevenciót célzó és még folyamatban lévő Women's Health Initiative (WHI) első 24 hónapjában kis növekedést tapasztaltak a myocardialis infarctusok, a stroke-ok és a thromboemboliás események számában. Ez a tendencia 2001 februárjáig folytatódott. A vizsgálat befejezése körülbelül két év múlva várható. Többek véleménye szerint a szekunder prevenciós vizsgálatok eredményei nem alkalmazhatók fiatalabb nőkre, illetve a korai menopauzában elkezdett nőihormon-pótló kezelés hatása nem feltétlenül egyezik meg a később elkezdettével. Mindenesetre, az American Heart Association (AHA) 2001. augusztusi állásfoglalása szerint cardiovascularis betegség fennállása esetén a nőihormon-pótló kezelés bevezetése nem javasolt.

A már nőihormon-pótló kezelésben részesülő, cardiovascularis betegségben szenvedő nők akut infarktusa vagy immobilizációja esetén a nőihormon-pótló kezelés felfüggesztése, esetleg antikoaguláns kezelés bevezetése ajánlott. A nőihormon-pótló kezelés hatékonysága primer prevencióban még nem eldöntött kérdés. Az AHA szerint a kezelés alkalmazható erre a célra, azonban nem javasolják, hogy cardiovascularis betegségben nem szenvedő nőknél a nőihormon-pótló kezelés alkalmazásának a szív- és érbetegségek megelőzése legyen az egyetlen indikációja, ahogy ez eddig gyakorta előfordult. A jövő valószínűleg új szempontokat is fog hozni az indikáció megítéléséhez. Egyes adatok szerint a nőihormon-pótló kezelés a szérumlipoprotein(a)-koncentráció csökkentése révén fejtené ki cardioprotectiv hatását, tehát azok profitálnának a legtöbbet a kezelésből, akiknél magas ez az érték. Ez az adat azonban még megerősítésre szorul. A thromboemboliás betegségekkel kapcsolatban kiemelt jelentőségűnek tartjuk a véralvadást fokozó genetikai mutációkat, amelyek a nőihormon-pótló kezeléssel együtt alkalmazva fokozhatják a cardiovascularis betegségek kockázatát.

Nem egyértelmű a nőihormon-pótló kezelés megítélése az osteoporosis kezelésére az emlő-, ovarium- és uteruscarcinoma túlélői esetén. Számos adat szól amellett, hogy a nőihormon-pótló kezelés fokozhatja a recidívák számát, számos adat pedig cáfolja ezt. Véleményünk szerint - a rendelkezésre álló adatok figyelembevételével - e betegek számára akkor célszerű nőihormon-pótló kezelést javasolni, ha a fenti szempontok tükrében a kezelés előnyei nagyobbak a potenciális hátrányainál.

Az utóbbi időben terjedő kis dózisú nőihormon-pótló kezelés is feltehetőleg befolyásolja majd a fentiekben elmondottakat. Lényegesnek tűnik, hogy az alkalmazott ösztrogén mennyisége a lehető legkisebb hatásos dózis legyen, különösen a 65 év felettieknél. Kívánatos lenne az egyénre szabott nőihormon-pótló kezelés elterjedése. Amennyiben igaz, hogy a mellékhatások dózisfüggőek, a kisebb ösztrogénmennyiségek használatával várható ezek előfordulásának csökkenése.
 

Tibolon

A készítmény - a nőihormon-pótló kezeléshez hasonlóan - alkalmas a csonttömeg megtartására, de továbbra sincsenek törésirizikó-csökkenésre utaló adatok. 2001-ben elkezdődött az a multicentrikus, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat (LIFT), amely erre a kérdésre is választ fog adni.
 

Biszfoszfonátok

A biszfoszfonátok továbbra is az osteoporosis elleni egyik leghatékonyabb szernek tekintendők. A rendelkezésre álló, hétéves alendronátkezeléssel kapcsolatos adatok szerint a hatékonysága ennyi idő alatt sem csökken. A forgalomba került, heti egyszeri alkalmazású 70 mg-os tabletta mellett a gastrointestinalis mellékhatások száma radikálisan csökkent, gyakorlatilag nem különbözik a gyógyszert nem szedőkétől. Ezért a készítmény e formájának a használata kívánatos. Egyre több adat szól amellett, hogy a biszfoszfonátok hatékonyak a glükokortikoidok okozta osteoporosisban is. Jelen pillanatban ez a gyógyszercsoport az egyetlen, amely ebben az indikációban hivatalosan is regisztrált a világon, így hazánkban is. Hasonló a helyzet a férfi osteoporosissal kapcsolatban, amelyben jelenleg szintén az egyetlen igazolt hatású készítmény az alendronát.

A közeljövőben újabb biszfoszfonátkészítmények megjelenése várható a piacon. Elsők között a risedronát forgalomba kerülésére lehet számítani, de a távolabbi jövőben az ibandronát és a zolendronát is megjelenhet a kezelési palettán.
 

Szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok

A közelmúltban a szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM) csoportjából hazánkban is elérhetővé vált a raloxifen. A csonttörési rizikót csökkentő hatása a gerinc esetében hasonló nagyságrendű, mint a biszfoszfonátoké. A combnyaktörések esetében nincsenek megbízható adatok, mivel a MORE tanulmányban nem volt beválasztási kritérium a csökkent combnyakcsontsűrűség. Ennek eredményeképpen a kontrollcsoportban sem volt nagyszámú combnyaktörött személy, azaz a gyógyszer hatékonysága ebben a tekintetben a MORE vizsgálat alapján nem ítélhető meg. Helytállónak tűnik azonban a raloxifen emlőtumor-ellenes hatása. A legújabb adatok szerint a raloxifenszedés négy éve alatt 84%-kal csökkent az ösztrogénreceptor-pozitív daganatok előfordulása.

A raloxifen olyan, posztmenopauzális osteoporosisban szenvedő nőknek ajánlható, akik már túljutottak a korai menopauza-szindróma tünetein és nincs fokozott hajlamuk a thromboemboliás betegségre. Ezzel kapcsolatban szintén felhívjuk a figyelmet a véralvadást fokozó genetikai mutációk jelentőségére.
 

Kalcitonin

A kalcitonin az újabb gyógyszerek megjelenésével valamelyest vesztett jelentőségéből, azonban korántsem kell még leírni ezt a készítményt. Jelenleg szinte kizárólag orrpermet formájában alkalmazzuk, kivéve az akut töréseket (főképpen a csigolyakompressziót), amikor a nagyobb dózisú injekciós adagok alkalmazásával a fájdalomcsökkentő hatást is kihasználjuk. Természetesen az orrnyálkahártya akut vagy krónikus betegségei esetén is, rövidebb-hosszabb időre, az injekciós formára kényszerülhetünk.

Az osteoporosis kezelésére továbbra is elsősorban a naponta vagy kétnaponta 200 IU orrpermet ajánlott. Az egy hónapig alkalmazott napi 200 IU orrpermet, majd egy hónapnyi gyógyszerszünet protokoll szintén hatásosnak tűnik. A PROOF tanulmány öt éve alatt a csigolyatörés rizikójának szignifikáns csökkenését tapasztalták napi 200 IU orrpermet mellett. A vizsgálat újraértékelése során a napi 100 és 200 IU orrpermettel kezelt csoportokat összevonva, a csípőtörési rizikó is szignifikáns csökkenést mutatott. Ez utóbbi egyelőre még csak kongresszuson hangzott el, közlésben nem szerepelt.
 

Fluoridok

A fluoridokkal kapcsolatban lényeges újdonság nincsen. Továbbra sem tekintendők "első vonalbeli" kezelésnek. Csak a monofluorofoszfát, illetve a slow-release készítmények jönnek szóba az osteoporosis terápiájában.
 

Anabolikus androgének

A női osteoporosis kezelésére gyakorlatilag már nem ajánlhatók. A férfiak osteoporosisára hatékonyak lehetnek, különösen, ha hypogonadismus (is) fennáll, bár a férfiaknál is egyre inkább a biszfoszfonátok kerülnek előtérbe. Az anabolikumok az izomtömeg növelésére javasolhatók a vékony, cachexiás betegeknél, mert így eleséskor
a megnövekedett izompárna csökkentheti a törések veszélyét.