A MOOT 2002-es irányelvei a calcipeniás osteopathiák diagnosztikájára 
Horváth Csaba, Balogh Ádám, Bors Katalin, Forgács Sándor, Holló István, Lakatos Péter
  
és a MOOT vezetősége: Bálint Géza, Bossányi Ada, de Châtel Rudolf, Genti György, Marton István, Pap Károly, Poór Gyula, Szathmári Miklós, Szekeres László, Szűcs János, Tamási László
  
(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)
 
 
 

Ca és Csont 2001;4 (4): 165-167.

A múlt évi ajánlás érvényessége mellett néhány kérdésben határozottabb álláspont alakult ki. A diagnosztikus stratégia változatlan: az első lépés a calcipenia megállapítása denzitometriával, majd a calcipeniát okozó betegségek differenciáldiagnosztikája laboratóriumi és röntgenvizsgálatokkal.
 

1. Oszteodenzitometria

1.1. Az oszteodenzitometria alkalmazási területei

1.1.1. Diagnosztikus alkalmazás

Az oszteodenzitometria a WHO-definíció legfőbb elemének számító csonttömegcsökkenést vizsgálja. Törzsi és végtagcsonton egyaránt végezhető, többnyire fotonabszorpciós módszerrel, vagy kvantitatív CT-, vagy kvantitatív csontultrahang-vizsgálat alkalmazásával. Az értékelés alapja a T-score, a WHO beosztását követve. Több csonton végzett mérés esetén a diagnózis alapja a legrosszabb érték. 70 éves kor felett és 40 éves kor alatt a Z-score használata ajánlott. Férfiak esetében is ugyanezek a T-score-határok, de férfi-normálérték alapján meghatározva. Ha az adott készüléktípusra rendelkezésre áll releváns hazai normálérték, úgy a T-score-t ennek alapján kell kiszámítani. A WHO T-score alapú határértékei diagnosztikus küszöbértékek, amelyek nem azonosak az intervenciós küszöbbel. Ez utóbbi a törzsi csontokon T<-2,0, illetve a porosisos törés klinikai rizikója esetén T<-1,5 lenne, azonban a hazai jogszabályok a kezelés támogatott felírását csak a T<-2,5 érték esetén teszik lehetővé.

1.1.2. A törési kockázat felmérése

A törési kockázat felmérésének alapja, hogy biomechanikai kísérletekben a BMD arányos a csont eltöréséhez szükséges erővel, és epidemiológiai vizsgálatokban arányos a törési incidenciával. Bármely csonton mért BMD egyszórásnyi csökkenése az általános törési kockázatot másfélszeresre, a csigolyák/csípő/alkar törési rizikóját kétszeresre növeli. A csípőtáji BMD egyszórásnyi csökkenése 2,6-szeres csípőtáji törésveszéllyel jár. A csontultrahang a denzitástól részben függetlenül méri a törési rizikót, ezért erre önállóan vagy denzitásméréssel együtt is használható.

A törési kockázat megítélésekor figyelembe kell venni azokat a rizikófaktorokat is, amelyek a törékenységet a BMD-től függetlenül növelik:

Ugyanez igaz a turnover fokozódását jelző markerekre. E két vizsgálat kóros értéke megduplázza a BMD törésprediktív értékét. Korábbi, kis traumára előfordult törések esetén a denzitás csökkenéséből becsülhető törési kockázat a tíz-hússzorosára növekszik. Az ék alakú csigolyadeformitás háromszor, a bikonkáv deformitás nyolcszor, a teljes kompresszió tizenháromszor nagyobb esélyt jelez további csigolyatörésre.

1.1.3. A betegség progressziójának vagy a kezelés hatásának monitorozása

A gyors turnoverű csontállományban progresszió vagy kezelés esetén kifejezettebb változások várhatók, ezért erre a  célra a törzscsontok denzitásmérése alkalmas. Közvetlenül a BMD-változásokat kell összevetni (g/m2 vagy százalékos változás formájában), nem pedig a T- vagy a Z-érték változásait. A monitorozás alapja a denzitometria megbízhatósági hibájának ismerete, amit az adott készülékre kell meghatározni, és ennek alapján kiszámítani a legkisebb értékelhető biológiai változást (LSC, least significant change). Az előző vizsgálat után annyi idő múlva érdemes legkorábban ismételt mérést végezni, amikor a várható változás mértéke már meghaladja az LSC mértékét. Monitorozásra a denzitometria kizárólag ezen adatok ismeretében alkalmazható.
 

1.2. Az oszteodenzitometria indikációi

1.2.1. A denzitometria általános indikációi

A következő felsorolás értelemszerűen vonatkozik mindkét nemre.

  1. 65 éves kor feletti nőknél.
  2. A porosisos törés súlyos klinikai rizikófaktorai esetén 65 éves kor előtt, ha

  3. - anyai ágon kis traumára csípőtáji törés lépett fel,
    - kis traumás törés szerepel a kórelőzményben,
    - a BMI<19 ttkg/m2 vagy 10%-nál nagyobb a súlyvesztés.
  4. Hypogonadismus, bármely életkorban.
  5. Csigolyaabnormalitások és/vagy röntgenvizsgálat során felvetődő osteopenia tisztázására.
  6. A testmagasság 3 cm-t meghaladó csökkenése vagy fokozódó kyphosis esetén.
  7. Tartós glükokortikoid-kezelés esetén.
  8. Primer hyperparathyreosisban.
  9. Kétoldali/recidiváló vesekőbetegségben (kalciumkő esetén).
  10. Ismerten osteoporosissal járó krónikus betegségekben.
  11. Tartós immobilizáció esetén.
  12. Monitorozáshoz, illetve a monitorozás kiindulási értékének megállapítására.
1.2.2. Menopauza előtt álló nők denzitometriája

A vizsgálat indokolt:

1.2.3. A perifériás csontok denzitometriája

A vizsgálat indokolt:

1.2.4. A perifériás denzitásmérés

A vizsgálatot célszerű törzscsontok mérésével kiegészíteni:

 

1.3. Az oszteodenzitometria ellenjavallatai

Abszolút ellenjavallat a terhesség.

A centrális denzitometria relatív ellenjavallatai:

A perifériás denzitásmérésnek relatív ellenjavallata nincsen, a vizsgálandó régió korábbi törése esetén az ellenoldalon javasolt mérni.
 

2. Radiológiai diagnosztika

Az ajánlások változatlanok. A röntgenvizsgálat szerepe nem a calcipenia felismerésében van, hanem annak elkülönítő diagnosztikájában, valamint a betegség súlyosságának és progressziójának a meghatározásában. Változatlanul elégtelennek tartjuk a diagnosztikus gyakorlatban a morfometria alkalmazását, és a csigolyatörések felismeréséhez e módszer minél kiterjedtebb alkalmazását javasoljuk.
 

3. Laboratóriumi diagnosztika

A rutin laboratóriumi módszerek és a hormonmeghatározások tekintetében ajánlásaink változatlanok. Határozottabb álláspont alakult ki a csontátépülés markerei és a D-vitamin-anyagcsere vizsgálatát tekintve.

3.1. A csontátépülés markerei

3.1.1. Metodikák

A csontátépülés a formáció és reszorpció folyamataiból áll össze. Az új csont keletkezésének üteme a szérum csontspecifikus alkalikusfoszfatáz-aktivitásából vagy az oszteokalcin szintjéből ítélhető meg, ezek a paraméterek azonban a klinikai gyakorlatban nem mindig relevánsak. A gyakorlat igényeit a reszorpciós markerek elégítik ki megfelelően, ezek közül elsősorban a szérum béta-crosslaps meghatározás javasolt - a módszer viszonylagos egyszerűsége miatt is (nem kell vizeletet gyűjteni) -, azonban a vizelet kollagénkeresztkötés-tartalma is használható. Mindezen módszerek esetében törekedni kell a hazai, lehetőleg saját normálértékek alkalmazására. A vizeletkalcium-ürítés meghatározása reszorpciós markerként nem tekinthető korszerűnek, a differenciáldiagnosztikának viszont továbbra is része.

3.1.2. A markerek diagnosztikus alkalmazása

Az anyagcsere-csontbetegségeknek nem a felismerésében, hanem a kezelés elhatározásában hasznos eszköz a csontátépülés sebességének meghatározása, mivel a kórosan kis csontdenzitás vagy a röntgenfelvételen látott csigolyakompresszió régebbi betegség következménye éppúgy lehet, mint a vizsgálat idején is aktívan zajló csontvesztésé: míg az előbbi esetben az antiporosisos kezeléstől eredmény nem várható, addig az utóbbiban a terápia biztosan indikálható.

3.1.3. A markerek alkalmazása az antireszorptív kezelés monitorozásában

Az osteoporosis ma használatos gyógyszerei általában a reszorpció gátlásával hatnak és várható hatásuk jól megítélhető abból, hogy a kezelés előtti reszorpció üteme két-három havi gyógyszerelés után hogyan változik. A metodikák varianciáját is figyelembe véve pozitív válasznak a legalább 30-50%-os csökkenés tekinthető. A hosszú távú kezelés során a reszorpciós markerek tartósan ezen a csökkent szinten maradnak, ezért ismételt meghatározásuk nem indikált.
 

3.2. A D-vitamin-anyagcsere vizsgálata calcipeniás osteopathiákban

A calcipenia hátterében a 60 év feletti korosztályban mindkét nemben legalább az esetek egynegyedében D-vitamin-hiány (is) található, ez az arány az életkorral még növekszik. A D-vitamin-hiány osteoporosis mellett vagy magában is előfordul, és felismerése elsőrendű fontosságú, mivel:

Amennyiben nem áll fenn jelentősebb májkárosodás, a D-vitamin-ellátottság megítélésének nagy érzékenységű eszköze a szérum 25-OH-D3-koncentrációjának mérése. E módszer minél szélesebb körű alkalmazása javasolt. Korszerű metodikával végzett meghatározás esetén nem csupán a kórosan kis értékek, hanem a normálzóna alsó harmadába eső értékek esetén is indokolt a D-vitamin-pótlás, különösen idősebb korban.
 
Ajánlás a női osteoporosis vizsgálatára és kezelésére