EGYÉB KÖZLEMÉNYEK
A gerincműtétek utáni rehabilitáció irányelvei osteoporosisos betegeknél
Ferenc Mária, Varga Péter Pál, Träger Gabriella
 
 
 
 

dr. Ferenc Mária, dr. Varga Péter Pál, Träger Gabriella: Gerincgyógyászati Nemzeti Központ
1126 Budapest, Királyhágó u. 1-3. (Hungary)

Ca és Csont 2001;4 (3): 127-130.

Érkezett: 2001. november 14.
Elfogadva: 2001. december 13.



ÖSSZEFOGLALÁS

A szerzők röviden ismertetik a gerincműtétek utáni funkcionális rehabilitáció irányelveit osteoporosis miatt végzett gerincműtétek után. Az irodalom számos gyógytornaprogramot ajánl az osteoporosisos betegek rehabilitációjára, amelyeknek jelentősége többé-kevésbé bizonyított a lumbális csigolyák BMD-értékének változására.

Tekintettel arra, hogy osteoporoticus csigolyakompresszió és következményes gerincdeformitás esetén a spinalis szegmentumokban kialakuló instabilitás valamennyi formája (longitudinális, transzlációs, anguláris, rotációs és komplex) megtalálható, ezért a rehabilitáció egyik kulcsfontosságú programjának az aktív lumbális stabilizáció tréningjét javasolják.

aktív lumbális stabilizáció, proprioceptív tréning, psoastréning, szegmentális instabilitás


Szerte a világon, így hazánkban is egyre bővülnek az osteoporosis diagnosztizálásának, megelőzésének és gyógyszeres kezelésének lehetőségei; népegészségügyi vonatkozása miatt ez felbecsülhetetlen jelentőségű.

A rehabilitációval és azon belül is elsősorban a gerincműtétek utáni helyreállítással, utókezeléssel kapcsolatban sem a hazai, sem a külföldi irodalomban nem találtunk erre utaló ajánlást vagy tanulmányt.

Tekintettel arra, hogy a rehabilitáció homlokterében az egyénre szabott mozgásterápia áll, ezért az általunk javasolt tréningprogramot, illetve irányelvet ismertetjük, amelyet a csigolya osteoporoticus kompressziója miatt végzett fúziós műtétek után javaslunk.
 

Speciális irányelvek

Az osteoporosisos betegeknél a csigolyák poroticus kompressziója, fracturája miatt a lassan, fokozatosan kialakuló izomerővesztés - amely nincs összefüggésben a hormonális változásokkal - különböző mértékű gerincdeformitáshoz, kyphosishoz, kyphoscoliosishoz vezet; ennek következtében jön létre a krónikus fájdalom szindróma (1).

Az osteoporoticus csigolya kompressziója és következményes deformitása esetén a szegmentális instabilitás valamennyi formáját észlelhetjük (2). A szegmentális instabilitás az érintett szegmentumban található spinalis szövetek fájdalomérzékelő receptorainak, valamint a szegmentum neurogén komponenseinek mechanikai irritációja vagy kompressziója következtében vezet a tünetek kialakulásához.

A krónikus háti és derékfájdalom következtében a musculoskeletalis rendszer használaton kívül helyezése, az inaktivitás, az immobilizáció káros következményeként kialakul a dekondicionált állapot, csökken a lumbális gerinc funkcionális kapacitása. A gerinc funkcionális kapacitásának elégtelenségéhez döntően a stabilitásszinergista (elsősorban a lumbális gerinc stabilitásáért felelős), kisebb mértékben pedig a mozgásszinergista (elsősorban a lumbális gerinc mobilitásáért felelős) izmok erejének és állóképességének, valamint a gerinc mobilitásának mérséklődése vezet.

Tekintettel a fentiekre, valamint azt a tényt is figyelembe véve, hogy a fúziós műtétek során sérül a stabilizáló izmok egy része, a rehabilitáció fő irányelvének az osteoporoticus kompresszió miatt végzett fúziós műtétek után is a stabilizációs tréningre épülő aktivitási programot tartjuk (3, 4).

Aktív lumbális stabilizációs tréning

Az aktív lumbális stabilizációs tréning részletes leírása megtalálható az irodalomban (4). A stabilizációs program során, amely a szenzomotoros elvet követi, a beteg megtanulja megérezni a fájdalommentesebb, kiegyensúlyozott helyzetet és megtartani azt a mindennapi funkcionális mozgás során. Az izomerő, az állóképesség és a mobilitás helyreállításán kívül az egyensúly és a koordináció fejlesztése is cél (1. táblázat).
 

1. táblázat. A stabilitás- és mozgásszinergista izmok csoportosítása
 

Az interszegmentális izmok (elsősorban a m. multifidus), az erektorizomzat és a hasizmok szerepe különösen hangsúlyos a lumbális stabilizáció szempontjából. Az aktív lumbális stabilizációs program felállításához előzetesen különböző vizsgálatokat kell elvégezni, így az individuális gyakorlatok előírása előtt fontos az izomfunkciók értékelése.

A Kendáll-féle értékelés (5):

Ha diszbalansz észlelhető a megnyúlt és a megrövidült izmok között, a teendő a megrövidült izmok nyújtása és a megnyúlt izmok erősítése.

A fenti vizsgálati eredmények után az aktív lumbális stabilizáció programja négy egymásra épülő szakaszra osztható. A gyakorlatok sorrendje az aktív lumbális stabilizáció során:

  1. A stabilizáló izmok helyreállítása.
  2. Statikus stabilizáló gyakorlatok végzése.
  3. Dinamikus stabilizáló gyakorlatok végzése.
  4. Foglalkozás-, illetve aktivitásspecifikus gyakorlatok végzése.

Krónikus derékfájdalom során leghamarabb a m. multifidus stabilizáló szerepe vész el. Ezért elsődleges szempont ezen izmok facilitálása. A m. rectus abdominis és a m. obliquus externus laterális rostjai kevésbé fontosak a gerinc stabilizálásában, mert ezek az izmok elsősorban mozgásszinergisták és törzshajlítók, s kevésbé vesznek részt a lumbális gerinc stabilizálásában. Szintén elsődleges tényező a háti extenzorok erősítése, amelyek az osteoporosisos betegnél a testsúlyhoz vagy a flexorerőhöz viszonyítva aránytalanul gyengék (6). A stabilizálóprogramban szerepelnie kell a gluteus izomcsoport erősítésének, mivel a megfelelő medencebillentés fontos szempont a stabilitás fejlesztésében. Lényeges, hogy milyen izommunkával terheljük meg az izmot. A stabilizáló izmok elsődlegesen az I. izomrosttípusba tartoznak, ezért megközelítőleg a maximális tudatos kontrakció 30-40%-át kell kiváltani, és a kontrakciót 10 másodpercig megtartani. Kerülni kell az izomfáradást, mivel a folyamatos tónusos izom-összehúzódás fázikussá válik, ami remegést eredményez.

Proprioceptív tréning

A rehabilitáció egyik fontos alappillére a proprioceptív tréning (3, 4). Ez három részből tevődik össze: a helyes minta tudatosításából, a mozgásminta önálló tudatos irányításának tanításából és a mozgások automatikus irányításának elsajátításából.

A helyes minta tudatosítása

A teendő az összetett mozgások egyszerű mozdulatokra bontása. A tudatosítás passzív mozgáson át, multiszenzoros ingerrel folyik.

A mozgásminta önálló, tudatos irányítása

A demonstráció és a gyakorlat oktatása során multiszenzoros ingereket használunk. A folyamat több fázisból áll. Lassú, precíz mozdulatokkal kell kezdeni. Ha a beteg elfárad, a gyakorlat abbahagyása javasolt. A mozgásmintákat folyamatosan kell passzívan korrigálni. Ha a helyes mozgásminta létrejött, akkor nehezebb gyakorlatokra térünk át. Végül az egyszerűbb gyakorlatokat összetett mozgássá kötjük össze.

A mozgások automatikus irányítása

A mozgásokat a pontosság megtartásával gyorsítjuk, többször ismételtetjük. Más testrészen is végeztetünk gyakorlatokat, az érintett testrész stabilitásának megtartásával.
 

Psoastréning

A m. iliopsoas nemcsak mint a fő stabilitásszinergista izom vesz részt az ágyéki gerinc stabilitásában, hanem erősítésével csökkentjük a medence súlyviselő terhét, amelynek a törési rizikója szintén jelentős az osteoporosisos betegeknél (7) (1. ábra). Az aktív lumbális stabilizációs programon, a proprioceptív tréningen és psoastréningen kívül a műtét utáni rehabilitáció lényeges eleme még az alsó végtagokon a radicularis károsodás okozta motoros deficit miatt kialakult paresis, illetve izomatrófia aktív és passzív erősítése, célzottan az érintett izomcsoportokon.
 

1. ábra. A psoastréning egyik mozdulata

 
 

A funkcionális rehabilitáció fázisai

Preoperatív fázis

A preoperatív időszakban teszteljük az izomstatust, valamint vizsgáljuk az izomdiszbalanszot. Megtanítjuk az ergonómia elemeit, azaz a betegnek meg kell tanulnia megéreznie a helyes testtartást minden testhelyzet-változtatás során, tudatos izomkontroll mellett (a m. gluteus maximus, a m. rectus abdominis megfeszítésével, a mély hátizmok autoelongációjával, valamint a felületes hátizmok megfeszítésével). A három alapmozdulat: a nyaki gerincszakasz nyújtása, a mellkas emelése és a medence billentése.

Posztoperatív fázis

A közvetlen posztoperatív fázis ötödik-hatodik napi aktivitási programja a kórházi időszakban az ergonómia elemeinek gyakoroltatását, a légzőtornát, az alsó végtagi vérkeringést javító tornát, a motoros deficitnek megfelelő izomerősítés aktív és passzív kezelését jelenti.
 

2. ábra. A stabilizációs tréning kezdő fázisának gyakoroltatása

3. ábra. Az ötödik posztoperatív napon a helyes testtartás megéreztetése lépcsőn járás közben

 

Emellett elektroterápiás készülékkel stimuláljuk az izmokat, plegia vagy a végtag distalis paresise esetén az ízületeket passzívan átmozgatjuk, a törzs izomegyensúlyát helyreállítjuk, a szükséges segédeszközök használatával járás- és tartáskorrekciót végzünk a gerinc élettani görbületeinek megtartása mellett; a beteget arra tanítjuk, hogy próbálja megérezni a stabilizációs tréning első és második szakaszához tartozó gyakorlatokat (2. ábra); álló helyzetben a lumbális gerinc stabilizálását, a lépcsőn járást gyakoroltatjuk (3. ábra). A kórházból távozást követően (ideális esetben az 5-6. napon) az első hat, otthonában töltött héten a beteg a megtanult gyakorlatsorozatokat végzi, beleértve az aktív lumbális stabilizációs tréning elemeit és a psoastréninget, ellenállás nélkül. A hathetes kontroll után - állapottól függően - a stabilizációs tréning harmadik és negyedik lépésére vonatkozó gyakorlatokat tanítjuk meg és kérjük otthoni ismétlésüket, valamint a psoastréning ellenállásos gyakorlatait is bevezetjük.

A járásgyakorlatokhoz fűzőt csak két vagy több csigolyára terjedő kompresszió miatt végzett műtétek után javaslunk előzetesen, de - amint az erősödő izomstatus engedi - ennek fokozatos elhagyását tanácsoljuk otthonában.

Gondozás

A posztoperatív harmadik hónap végén, ismételt állapotfelmérést követően, fokozhatjuk az aktivitási program intenzitását; ennek elsődleges célja az izomerősítéssel és az állóképesség további növelésével a gerinc funkcionális kapacitásának lehetőség szerint optimális szintre emelése. Az aktuális teljesítményszinttől függően a gyógytornászok által előírt gyakorlatokat, időszakos ellenőrzés mellett, a beteg az otthonában végzi. A fenti speciális gyakorlatokon kívül napi kétszer fél óra séta és az egyén általános állapotától függően heti kétszer 45 perc úszás ajánlott még.
 
Irodalom

  1. Sinaki M. Musculosceletal challenges of osteoporosis. Aging 1998;10(3):249-62.
  2. Varga PP. Lumbális spinalis stenosis. Budapest: Springer; 1995. p. 19-20.
  3. Norris CM. Spinal stabilization. Physiotherapy 1995;81:3.
  4. Ferenc M, Varga PP. A lumbális gerinc fúziós műtéte utáni aktivitási program. Clinical Neuroscience 1998;9-10:350-56.
  5. Kendall FP, Mc Creay, et al. Muscles Testing and Function. Baltimore: 1993.
  6. Smidt Gl, Sin SY, et al. The effect of high intensity trunk exercise on bone mineral density of postmenopausal women. Spine 1992;17(3):280-5.
  7. Mayoux-Benhamou MA, Bagheri F, et al. Effect of psoas training on postmenopausal lumbar bone loss: a 3-year follow-up study. Calcif Tissue Int 1997;60(4): 348-53.


Rehabilitation following spine surgery in patients with osteoporosis

The authors report on the basic elements of functional rehabilitation following spine surgery due to osteoporosis. The literature recommends several physiotherapy programs for the osteoporotic patient's rehabilitation, most of which are more or less proven methods for changing the BMD values of the lumbar vertebrae.

Since in cases of osteoporotic vertebral compression followed by spinal deformity all forms of spinal segment instability (longitudinal, transverse, angular, rotating and complex) can be found, it is recommended that active lumbar stabilization training be the one key element of the rehabilitation program.

Correspondence: dr. Ferenc Mária: National Center for Spinal Disorders, Budapest
1126 Budapest, Királyhágó u. 1-3. (Hungary)

active lumbar stabilization, proprioceptive training, psoas training, segmental instability