EREDETI KÖZLEMÉNYEK
A spinalis infekció kezelése osteoporosisos betegnél
Danka László, Berey Szilárd, Varga Péter Pál
 
 
 
 

dr. Danka László, dr. Berey Szilárd, dr. Varga Péter Pál: Gerincgyógyászati Nemzeti Központ
1126 Budapest, Királyhágó u. 1-3. (Hungary)

Ca és Csont 2001;4 (3): 119-126.

Érkezett: 2001. november 12.
Elfogadva: 2001. december 14.



ÖSSZEFOGLALÁS

Bevezetés - A szerzők az osteoporosis és a spinalis infekció együttes előfordulása esetén kialakult patomorfológiát vizsgálták és elemezték, spinalis infekción átesett betegeik kórlefolyása és kezelése során szerzett tapasztalataik alapján.

Betegek és módszerek - 1996-2000 között 210 beteget kezeltek osztályukon spinalis infekció miatt. 130 beteget konzervatív módszerekkel, 80 beteget pedig műtéti úton gyógyítottak. A szerzők ismertetik az általuk alkalmazott diagnosztikai algoritmust és műtéti eljárást.

Eredmények - A 80 operált beteg közül 17-nél végeztek poroticus gerincen műtétet. Valamennyi osteoporosisos betegük műtétre szorult. Az osteoporosisos betegeknél módosítani kellett a műtéti technikát; körükben a hospitalizációs napok száma magasabb volt (átlag 23,6 nap versus 21,8 nap). Az osteoporosis és a spinalis infekció között a szerzők nem találtak etiológiai összefüggést.

Következtetés - Osteoporosisos betegnél kialakuló spinalis infekció esetén a műtéti módosítás lényegi eleme a stabilizáció kiterjesztése a beteg általános állapota által megengedett legnagyobb műtétig. Spinalis infekció és osteoporosis egyidejű fennállása esetén a műtéti javallat és a választandó műtéti technika messzemenően a beteg individuális patomorfológiájának függvényében alakul.

spinalis infekció, spondylodiscitis, műtéti kezelés, osteoporosis


Spinalis infekció alatt számos kórképet értünk, az irodalomban és a gyakorlatban egyaránt. A következő terminológiákkal találkozhatunk: discitis, spondylodiscitis, epiduralis abscessus, vertebralis osteomyelitis, pyogen spondyloarthritis spinalis (1). Osztályunk gyakorlatában - összhangban a nemzetközi szakirodalommal - a fenti patomorfológiákat spinalis infekciónak hívjuk (2, 3).

A spinalis infekciókat feloszthatjuk elsődleges (primer) és másodlagos (szekunder) formákra. Primer forma alatt a haematogen úton terjedő bakteriális infekciót, szekunder alatt pedig a valamilyen invazív beavatkozást követően kialakult másodlagos fertőzést értjük.

A primer fertőzés lehet specifikus (mycobacterium) és nem specifikus (pyogen baktérium, Gram-negatív baktérium, parazita - echinococcus, gombás). A leggyakoribb kórokozó a  Staphylococcus aureus, illetve a Streptococcus pyogenes (90%) (3). Az elsődleges pyogen spinalis infekció mindig haematogen úton jön létre, ellentétben a másodlagos fertőzéssel, ahol valamilyen invazív orvosi beavatkozás előzi meg, például gerincműtét, diszkográfia, paravertebralis blokád, epiduralis kanülös kezelés, lumbalpunctio, illetve egyéb invazív manipuláció. Ezekben az esetekben közvetlen bakteriális invázió lép fel.

Az elsődleges spinalis infekciónál utólag igen nehéz felderíteni a bakteriális gócot. A beteg leggyakrabban nem is emlékszik semmiféle gyulladásra vagy betegségre. Többszöri rákérdezéssel deríthető csak ki a góc. Az elsődleges pyogen spinalis infekcióban a leggyakoribb kórokozó a Staphylococcus aureus, amely 80%-ban methicillinszenzitív, 20%-ban pedig -rezisztens. Betegeink 85%-ánál egyféle baktérium szaporodott, és csak 10%-uknál kettő, illetve 5%-uknál kettőnél több. A haematogen terjedés során a bakteriális embolus a csigolya subcorticalis végartériákban elakad, és a gyulladásos mediátorokkal együtt osteolyticus folyamatot indít be. Ez a lysis felbontja a véglemez szerkezetét és csökkenti a csigolya teherbíró képességét, illetve növeli az intraossealis nyomást, amely járásképtelenséget okozó fájdalmat provokál. A gyulladás előrehaladtával a canalis spinalis felé granulációs szövet szaporodik fel, illetve epiduralis abscessus jelentkezhet, amely kompresszió következtében neurológiai deficittüneteket okoz. Spinalis infekcióra hajlamosít a diabetes mellitus, a májbetegségek, a veseelégtelenség, az immundeficiens állapotok (AIDS), a rheumatoid arthritis, az intravénás droghasználat, a dohányzás. Az elmúlt tíz évben jelentősen nőtt a spinalis infekcióban szenvedő betegek száma. Ez a jelenség egyrészt azzal magyarázható, hogy az orvosi diagnosztika fejlődött, másrészt ugrásszerűen megnőtt az intravénásan drogot fogyasztók száma.

A spinalis infekció vezető klinikai tünete a csigolya teherbíró képességének a csökkenése és ezzel együtt a minimális axiális terhelésre jelentkező erős gerincfájdalom. A fájdalom jellemzője, hogy pihenésre szűnik és éjszaka fokozódik. Emellett fáradékonyság, aluszékonyság, subfebrilitas, hidegrázás, láz, éjszakai verejtékezés jelentkezhet. Másodlagos spinalis infekciók esetén is vezető tünet az axiális terhelésre fokozodó fájdalom, amelynek alapján a gyulladás lehetősége felmerül az orvosban. A specifikus elsődleges spinalis infekciók során a fájdalom mellett a másik jellegzetes tünet lehet az éjszakai verejtékezés.
 

Betegek és módszer

Osztályunkon 1996-2000 között 210 beteget kezeltünk spinalis infekció miatt. Spinalis infekció gyanúja esetén a következő diagnosztikai algoritmust alkalmaztuk:

A képalkotó vizsgálatok közül először a natív, kétirányú szummációs röntgenvizsgálatot elemeztük; a natív röntgenfelvételeken viszonylag kései fázisban látható a véglemez feltöredezettsége, az osteolyticus destrukció, kyphosis (1., 2. ábra).
 
 

1., 2. ábra. Natív kétirányú szummációs röntgenfelvételek. Az LII-III szegmentumban destrukció, szegmentkyphosis

 

Az MRI-felvételeken a T1 és T2 szekvenciákban már igen korai stádiumban látható a gyulladásos oedema és a granulációs szövet, illetve az abscessus. A T1 szekvenciában, gadolíniummal kiegészítve a vizsgálatot, sokkal jobban elkülöníthető a granulációs szövet és az abscessus. A granulációs szövet fokozott jelintenzitást mutat a T1 szekvencián. Az abscessus körül gyűrű formájában mutatkozik a jelintenzitás-növekedés. Kimutatható még az esetleges aravertebralis oedema, abscessus jelenléte is (3., 4. ábra).
 
 

3. ábra. Axiális MR-felvétel. A nyíl a granulációs szövetre mutat

 

4. ábra. Axiális MR-felvétel. A nyíl a paravertebralis abscessust jelöli

 

A technéciummal végzett csontizotóp-vizsgálat nagyon érzékeny, specificitása galliummal növelhető (5. ábra).
 

5. ábra. Technéciummal végzett csontizotóp-vizsgálat képe

6. ábra. CT sagittalis rekonstrukció. Intervertebralis csontosodás a korábbi destrukció helyén (nyíl), két évvel a műtétet követően
 

A CT alkalmazását osztályunk gyakorlatában kiegészítő vizsgálatnak tartjuk, főleg az osteolyticus folyamat kiterjedésének megítélésére, valamint a posztoperatív szakban a destrukció csontosodásának monitorozására használjuk (6. ábra).

A diagnózist és kezelést nagymértékben segíti a szövettani mintavétel (4). Végezhető percutan transpeduncularis módszerrel vagy standard diszkográfiás technikával. A mintavétel után bakteriális tenyésztés, illetve mycobacteriumfestés, -tenyésztés, állatoltás szükséges (hidegrázás esetén sorozathemokultúra-tenyésztést is kell végezni).

A kezelést konzervatív módon kezdtük: minden esetben adtunk antibiotikumot (clindamycin, ofloxacin, vancomycin); az esetek 80%-ában punkciót követően célzottan kezeltük a beteget. A leggyakoribb kórokozónak - az irodalmi adatokkal egyezően - a Staphylococcus aureus bizonyult (90%).

A konzervatív kezelés eredménytelensége esetén megoperáltuk a beteget. A műtét során széles debridementet, dorsalis fixatiót, dekompressziót, perfúziót alkalmaztunk. Egyetlen egy esetben sem vált szükségessé külső rögzítő alkalmazása.
 

Eredmények

A 210 beteg közül 130-at kezeltünk konzervatív módon, 80 beteget pedig megoperáltunk (1. táblázat).
 

1. táblázat. A spinalis infekciók régió szerinti megoszlása, betegeink neurológiai statusa és kezelése 

 

* Zárójelben a tünetet mutató betegek száma

2. táblázat. Műtéti eredmények: különbségek a perfúzió és a hospitalizáció idejében 

* Zárójelben az érintett betegek száma

 

Operált betegeink közül 17 esetében végeztük osteoporosisos gerincen az említett műtétet. Az osteoporosis fennállása diagnosztikai algoritmusunkon nem változtatott, a műtéti technikát azonban módosítottuk. A módosítás lényegi eleme a stabilizáció kiterjesztése, a beteg általános állapota által megengedett legnagyobb műtétig. Emellett az ellátási stratégia mellett egyetlen alkalommal sem észleltünk az implantátummal összefüggésben műtéti szövődményt (diszlokációt, késői kilazulást stb.). Az osteoporosis fennállása és a spinalis infekció kialakulása között etiológiai összefüggést nem találtunk. Figyelemre méltó, hogy valamennyi osteoporosisos betegünk műtéti ellátásban részesült. Ennek hátterében a progresszív szegmentális kyphosis állt, ami nyilvánvaló összefüggést mutat a gerinc ventralis oszlopának csökkent teherviselési képességével. Osteoporosisos betegeinknél a rehabilitáció időtartamában nem találtunk különbséget a két betegcsoport között. Különbség mutatkozott viszont a posztoperatív perfúzió időtartama, illetve a teljes hospitalizáció ideje között (2. táblázat).

Esetismertetés

Jellegzetessége miatt részletesen ismertetjük 75 éves nőbetegünk kórlefolyását. Anamnéziséből a 15 éve ismert és kezelt osteoporosis emelhető ki. 25 éve fedezték fel és gondozzák hypertoniáját, ischaemiás szívbetegségét. Poliszegmentális discusdegeneratio talaján kialakult szekunder canalis spinalis stenosis és spinalis claudicatio miatt 1998-ban LIV-V szegmentumban másik intézetben dekompressziót végeztek (7., 8. ábra). A műtét után két évig a beteg panaszmentesen élt. Járástávolsága átmenetileg 300%-kal növekedett, majd 2000-ben ismét csökkeni kezdett, ezzel együtt lumbális fájdalmak is jelentkeztek. Ekkor a LIII-IV szegmentumban újabb dekompressziós műtétet végeztek. A műtét után két hónappal minimális axiális terhelésre járásképtelenséget okozó derékfájdalom jelentkezett, amely pihenésre mérséklődött. Az elvégzett laboratóriumi vizsgálatok gyulladást igazoltak (Westergreen-érték: 80 mm/h, C-reaktív protein: 110 µg/l, fehérvérsejtszám: 13 000 G/l). Az elkészített lumbális MR-vizsgálat a LIII-IV szegmentumban spinalis infekciót igazolt (9-12. ábra).
 

 

7., 8. ábra. Natív szummációs kétirányú röntgenfelvételek. Az a-p-felvételen látható a korábbi dekompresszió (talpas nyíl) és az LIII-IV. szegmentumban a destrukció, a szegmentkyphosis és a diffúz osteoporosis

9. ábra. T1 sagittalis MR-felvétel. Destrukció (nyíl) az LIII-IV szegmentumban 

10. ábra. T2 sagittalis MR-felvétel. Destrukció (nyíl) az LIII-IV szegmentumban 

11. ábra. Coronalis MR-felvétel. Destrukció (nyíl) az LIII-IV szegmentumban. Degeneratív lumbális scoliosis

12. ábra. Axiális MR-felvétel. A nyíl a granulációs szövetre mutat

  

13., 14. ábra. Natív szummációs, kétirányú posztoperatív röntgenfelvételek. Poliszegmentális flexibilis thoracolumbalis transpeduncularis dorsalis fixatio LI-V

Percutan elvégzett punkcióból tenyésztéssel Staphylococcus aureust mutattunk ki. Célzott antibiotikus kezelést kezdtünk el, Boston-orthesist alkalmaztunk. A konzervatív kezelés eredménytelen maradt. Fájdalmai érdemben nem csökkentek, laboratóriumi eredményei sem javultak. Fokozatosan járásképtelenné és terhelhetetlenné vált. Műtét mellett döntöttünk: 2001. január 30-án az LIII-IV szegmentumban debridementet, a foramenben distractiót, az LI-II-III-IV-V között flexibilis poliszegmentális dorsalis thoracolumbalis transpeduncularis rögzítést és perfúziót alkalmaztunk (13., 14. ábra). A beteg fájdalmai szinte a műtéttel egy időben megszűntek. Hat hónappal a műtét után egy bot segítségével mobilis, járástávolsága 200-300 méter; láztalan, panaszmentes.
 

Megbeszélés

Spinalis infekció gyanúja esetén részletes anamnézisfelvétel, komplett laborvizsgálat és MRI, technéciummal csontizotóp-vizsgálat végzése indokolt.

A spinalis infekciók kezelése elsősorban konzervatív. Mintavétel után célzott antibiotikus kezelés (clindamycin, ofloxacin, vancomycin) szükséges hat héten át intravénás, majd hat héten át orális formában. Célzott, kombinált antituberkulotikus kezelés minimum egy éven át ajánlott (5, 6). Adjuváns kezelésként a gerinc legalább hat hónapon át Boston-orthesis alkalmazásával immobilizálandó. A kezelés eredményességét, illetve eredménytelenségét egyrészt a beteg axiális terhelésre jelentkező fájdalmának mértéke jelzi, másrészt laborkontrollal (C-reaktív protein, vörösvértest-süllyedés, vérkép stb.) kell monitorozni.

Abban az esetben, ha a konzervatív kezelés eredménytelen (a fájdalom nem csökken, a destrukció progrediál, a kyphosis fokozódik), ha progrediáló neurológiai tünetek jelentkeznek, ha kimutatható tályog igazolódik, romlik az általános állapot, haladéktalanul műtét a választandó terápiás eljárás. Az osztályunk gyakorlatában alkalmazott műtét a széles dekompresszió, debridement, perfúzió és poliszegmentális fixatio. Kiterjedt corpusdestrukció és progrediáló kyphosis esetén második ülésben ventralis feltárásból elülsőoszlop-rekonstrukciót végzünk.

Osteoporosisban a csigolyatest teherbíró képessége csökken. Az osteoporosisos beteg spinalis infekciója tovább rontja ezt az eleve csökkent teherbíró képességét. A rutinban alkalmazott műtéttechnikai módozatok ilyenkor csak részben alkalmazhatók. A gyulladás és a csontdestrukciók környezetében lévő csigolyák is csökkent teherbíró képességűek, így a terhet csak poliszegmentális instrumentum képes egyenletesen eloszlatni. Spinalis infekció és osteoporosis egyidejű jelenlétében a műtéti javallat és a választandó műtéti technika messzemenően a beteg individuális patomorfológiájának függvényében alakul.
 
Irodalom

  1. Ambrose GB, Alpert M, Neer CS. Vertebral Osteomyelitis: A Diagnostic Problem. JAMA 1966;197:619-22.
  2. Alexander G, Hadjipavlou MD, Jon T. Mader MD hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management. Spine 2001;25:1668-79).
  3. Calderone RR, Larsen JM. Overview and classification of spinal infections. Ortho Clin North Am 1996;27:1-8.
  4. Stringham DR, Hadjipavlou A, Dzioba RB. Percutaneous transpedicular biopsy of the spine. Spine 1994;19:1985-91.
  5. Taylor TK, Dooley BJ. Antibiotics in the management of postoperative disc space infections. Aus NZJ Surg 1978;48:74-7.
  6. Fraser RD, Osti OL, Vernon-Roberts B. Iatrogenic discitis: The role of intravenous antibiotics in prevention and treatment: An Experimental Study. Spine 1989;14:1025-32.


The treatment of spinal infection in the presence of osteoporosis

Introduction: Authors report their experience on patients with simultaneous occurrence of spinal infection and osteoporosis and analyze the cases based on the treatment and the course of  the disease.

Patients and Methods: Between 1996-2000, 210 patients were treated due to spinal infection. 130 patients received conservative treatment and 80 underwent surgery. Authors review applied diagnostic protocols and surgical techniques used.

Results: Out of the 80 surgical patients, 17 of them had spinal osteoporosis. All patients with osteoporosis needed surgery. Surgical techniques had to be modified in the osteoporosis cases and the length of hospital treatment was also longer (23.6 vs. 21.8 days). Authors did not find direct ethiological correlation between osteoporosis and spinal infection.

Conclusion: With simultaneous occurrence of osteoporosis and spinal infection, the essence of modification in surgery is to attain stabilization using maximum surgical intervention allowed by the patient's general condition. In the presence of both osteoporosis and spinal infection, indication for surgery and the technique chosen depends entirely on the patient's individual pathomorphology.

Correspondence: dr. Danka László: National Center for Spinal Disorders, Budapest
1126 Budapest, Királyhágó u. 1-3. (Hungary)

spinal infection, spondylodiscitis, surgical treatment, osteoporosis