ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
Minimálisan invazív gerincsebészeti beavatkozások osteoporosisos betegeknél
Jakab Gábor, Varga Péter Pál
 
 
 
 

dr. Jakab Gábor, dr. Varga Péter Pál: Gerincgyógyászati Nemzeti Központ
1126 Budapest, Királyhágó u. 1-3. (Hungary)

Ca és Csont 2001;4 (3): 114-118.

Érkezett: 2001. november 12.
Elfogadva: 2001. december 13.



ÖSSZEFOGLALÁS

Az osteoporosisos beteg műtéti kezelése több szempontból jelent kihívást a sebész számára. Egyfelől minimális csontveszteséggel járó technikák alkalmazására kell törekednie, hogy lehetőség szerint megőrizze a gerinc stabilitását. Ennek érdekében igen precíz diagnosztikai algoritmus használata szükséges. Másfelől a csontok törékenysége, puhasága miatt e technikák pontos alkalmazása elengedhetetlen a műtéti szövődmények kivédése céljából. Törekedni kell arra is, hogy a rehabilitáció megfelelő és gyors legyen, hiszen a hosszú inaktivitás fokozza az osteoporosist.

Az orvos és beteg részéről egyaránt szükséges annak megértése, hogy az osteoporosis, illetve a degeneratív gerincelváltozások az életminőséget limitáló tényezők, így teljes gyógyulás, a mobilitás visszaszerzése csak a betegek egy részénél várható. Ugyanakkor az aktivitási szint növekedése, a fájdalomcsillapítók elhagyása vagy csökkentése a legtöbb beteg számára az életminőség jelentős javulását hozza.

osteoporosis, minimálisan invazív gerincsebészet


Az osteoporosisos gerinc a csigolyatestek magasságcsökkenése miatt több változáson is átmegy. Egyrészt - jellemzően a csigolyatestek microfracturái miatt - az elülső oszlop hossza szignifikánsan csökken a hátsó oszlop hosszához képest, ami kyphoticus tendenciát jelent. Ennek következtében a korábban az egyén számára megszokott egyensúly megváltozik. Ez kezdetben a gerinc szalagos stabilizáló rendszerének lazulását eredményezi, később - szerencsésen - a kisízületek összetorlódása miatt a gerinc "self-locking" mechanizmusa uralja a képet: az érintett gerincszakasz mobilitása csökken ugyan, azonban növekszik a stabilitása. Ilyen esetekben az osteoporosisra jellemző, húzó háti fájdalmon kívül időnként kisízületi synovitisből eredő fájdalom léphet fel, amely konzervatív eszközökkel kezelhető. Ezek az elváltozások fokozottan jelentkeznek, ha a gerinc elülső oszlopának másik összetevője, a porckorong is sérül, degenerálódik (1).

Sebészi szempontból az osteoporosisos gerinc több problémát is jelent, nevezetesen a csont szárazanyag-tartalmának csökkenése miatt az implantátum túlélése várhatóan csökken, illetve sok esetben megkérdőjelezhető annak behelyezése, vagyis szűkül a sebész számára rendelkezésre álló repertoár. Emellett - részben a microfracturák, részben a porckorong-degeneráció következtében - gyakran alakul ki stenosis, ami adekvát konzervatív terápia eredménytelensége esetén műtétet igényelhet.

A sebészi ellátás során előnyben részesülnek azok a módszerek, amelyek az osteoporosisos gerinc kényes és fontos stabilitásának megőrzése mellett teszik lehetővé a neurogén elemek dekompresszióját. A cél elérése nemcsak precíz és begyakorlott technikát, hanem pontos diagnosztikai munkát is igényel. Ahhoz, hogy e minimálisan invazív módszerek eredményre vezessenek, a panaszok forrásának precíz kimutatása szükséges. A betegeknél minden esetben elvégezzük az MR-vizsgálatot, amely azonban a gerinc háromdimenziós torzulása miatt sokszor nehezen értékelhető. Ilyenkor mielográfia elvégzésével pontosíthatjuk a diagnózist, illetve diagnosztikus célból végzett analgetikus blokádsorozat segíthet a fájdalomforrás feltárásában.

A mozgásszervi gyógyászatban évtizedek óta jó hatással alkalmazzák a lokálisan adott gyulladáscsökkentő injekciókat ízületi vagy ín eredetű és egyéb gyulladásos állapotok kezelésében. Ezek az injekciók két komponenst tartalmaznak: helyi érzéstelenítőt és - gyulladáscsökkentőként - kortikoszteroidot. A helyi érzéstelenítő csaknem azonnal eredményes rövid távon; hatásossága az injekció megfelelő helyre adását bizonyítja, így segítve a diagnosztika folyamatát is. Amennyiben két-három nappal később az injekció szteroidkomponensével megfelelő fájdalomcsökkenés érhető el, ez további diagnosztikus segítség, természetesen egyúttal terápiás hatás.

A gerincen több olyan terület található, amely ezzel az eljárással - ha ideiglenesen is - gyógyítható (2):

Osteoporosisos betegeknél a gerinc rövidülése és alakváltozása miatt nehezebb a tájékozódás a gerincen. Főleg diagnosztikus céllal adott injekciók precíz kivitelezése röntgenkép-erősítő használatát kívánhatja meg. Jelentős mennyiségű, elhúzódó hatású szteroidkészítmény beadása az alapbetegséget is hátrányosan befolyásolja.
 

Percutan műtéti eljárások

Ezeknek az eljárásoknak az a lényege, hogy igen kicsi metszésből hatol be a sebész (ezért key hole-nak - kulcslyuktechnikának - is nevezik), és a szervezet belsejében, "zártan" végzi a műtétet. A tájékozódást röntgenkép-erősítő, endoszkóp vagy sebészi navigációs rendszer használata, esetleg ezek kombinációja segíti. A kis feltárás kevésbé árt az egyébként ép, de a feltárás útjában álló szöveteknek (1., 2. ábra). Az eljárás tehát kisebb kockázattal jár, amelyet tovább csökkent, hogy altatásra nincsen szükség: helyi érzéstelenítésben, esetleg intravénás bódításban végzik. További előnye, hogy a kórházi tartózkodás és a rehabilitációs időszak rövidül. Mivel rendkívül kis hely áll a sebész rendelkezésére a szervezeten belüli mozgásra, csak gondosan kiválasztott esetekben alkalmazható.
 

1. ábra. A beteg fektetése és előkészítése percutan gerincműtéthez

2. ábra. Percutan behatolás iránya intradiscalis (1) és foraminalis (2) technika alkalmazása esetén

 
 

Percutan porckorong-dekompresszió

A leghosszabb múltra visszatekintő eljárás a porckorongon belüli dekompresszió, azaz nyomáscsökkentés. Azon az elven alapul, hogy a porckorong zárt hidraulikus térnek tekinthető. Az élet során ért traumák, illetve a genetikailag is részben meghatározott természetes elhasználódás során a porckorong fala meggyengülhet, elvékonyodhat és a belső nyomás hatására sérv alakulhat ki. A fal kiboltosulása helyhiányt okoz, korlátozza az ott átfutó idegi elemek életterét, esetleg nyomást is gyakorol azokra. Ezt zsibbadás, fájdalom, izomerő-deficit, mozgásbeszűkülés jelezheti. Más esetekben mechanikus vagy inflammatiós hatásra a porckorongfal proprioceptív beidegzése közvetít lokális és kisugárzó jelleggel, gyökhöz nem köthetően, fájdalomérzetet. Amennyiben a kivizsgálás során olyan protrusiót észlelünk, amely a porckorongon belüli nyomáscsökkentés hatására a még erősnek ítélt hátsó fal rugalmassága következtében visszahúzódhat, felmerülhet a porckorongon belüli nyomás csökkentését célzó eljárások egyikének használata. Viszonylag kis behatolásból alkalmazhatók e célra manuális műszerek, automata szívó-vágó eszközök (APLD, Automated Percutan Lumbar Discectomy osztályunkon korábban alkalmazott eljárás) vagy éppen lézerenergia.

Percutan lézeres porckorong-dekompresszió

A beavatkozás sikerességét döntően befolyásolja a megfelelő beteg, illetve a beavatkozásra alkalmas porckorong kiválasztása - ugyanúgy, mint minden más kezelési eljárás esetében. Intézetünkben olyan esetekben alkalmazzuk az eljárást, amikor a konzervatív kezelés eredménytelennek bizonyult. Ilyenkor az ágyéki szakasz MR-vizsgálatánál közel megtartott magasságú, dehidrált porckorong látható, amely - fizikális vizsgálattal valószínűsíthetően - a panaszok forrása. Diszkográfiával igazolható, hogy az adott porckorong okozza a fájdalmat, valamint az is, hogy morfológiailag a porckorong fala nincs kiszakadva és elég vastag ahhoz, hogy rugalmasságánál fogva belső nyomáscsökkentés esetén visszahúzódhasson (3. ábra). Ugyancsak fontos, hogy a porckorong magja még körülhatárolt legyen, kontrasztanyag-elnyelő képessége semmi esetre se haladja meg a normális maximumának (2 mm3) kétszeresét.
 

3. ábra. Oldalra sugárzó lézerszál alkalmazása porckorong-protrusio kezelésére

 

Az eljárást 1986 óta alkalmazzák, tudományos közlemények sora támasztja alá hatásosságát (3). Fontos a megfelelő lézerberendezés és annak pontos beállítása. Napjainkban három hullámhossz használatos ilyen műtétek végzésére: a holmium (2100 nanométer), a Nd:YAG (1064 nanométer) és a felezett YAG vagy KTP (532 nanométer). Tekintettel a szöveti elnyelődés görbéjére, a holmium hullámhossza tűnik a legmegfelelőbbnek, mert vízben maximálisan elnyelődik, így porckorongon belül maximális hatás várható, annak minimális veszélye mellett, hogy a szöveten a sugár áthatol és nem kívánt területet ér. A lézerszál kialakítása és a készülék beállítása olyan, hogy 0,5 centiméteren belül a teljes energia elnyelődik, az útjába kerülő szövetek elpárologtatását eredményezve, amely a kívánt nyomáscsökkenéshez vezet. A beavatkozás befejező lépéseként hosszú hatású szteroidkészítményt injektálunk a porckorongba, hogy kivédjük a műtét következményeként törvényszerűen jelentkező gyulladásos reakció okozta fájdalmat.

A műtétet követően egy hétig teljes gerinckímélet ajánlott, egyszerű tornagyakorlatok rendszeres végzése mellett; ezt követően kéthetes átvezető periódus után teljes terhelés alkalmazható és a legtöbb munkakör ellátható. Amennyiben a beavatkozás nem járt sikerrel (jelenleg mind az irodalom, mind saját gyakorlatunk körülbelül 60%-os sikert mutat), tovább folytatódik a nem műtéti kezelés, illetve megszorítás nélkül alkalmazható bármelyik nyílt műtéti technika.

A porckorong elektroterápiája

Az eljárás során a diszkográfiával igazoltan fájdalomforrásnak tekinthető porckorongba olyan (unipoláris) flexibilis próbot juttatunk, amely annak hátsó falát körülbelül 90 Celsius-fokra hevíti (4). Ennek célja egyfelől a hő kollagénre gyakorolt zsugorító hatásának kiaknázása, másrészt a hátsó fal proprioceptívideg-ellátásának denaturálása. Létezik rádiófrekvenciás (bipoláris) elektródot alkalmazó eljárás is.

Kemonukleolízis

Ma már háttérbe szoruló intradiscalis eljárás, amely során kimopapain enzimmel végzik a (fájdalmasnak igazolt) nucleus pulposus emésztését, eliminálását. Komoly mellékhatásai, nehéz és vitatott dozírozása, valamint az alkalmazását követő nagyarányú, súlyos derékfájdalom háttérbe szorította ezt az eljárást.

Az eddig leírt metodikák intradiscalis eljárások, amelyek a porckorongon belül, discogen fájdalmak kezelésére használhatók, de nem alkalmasak extrudált, szekvesztrált porckorongsérvek eltávolítására. Csontos-szalagos stenosis okozta tünetek kezelése sem lehetséges ilyen módon.

Endoszkópos eljárások

Hosszú múltra tekintenek vissza a porckorong belsejét láttatni óhajtó törekvések (5). Ezek célja, hogy az intradiscalis manipuláció ellenőrizhetővé és így teljesebbé váljék. A technika nehézsége a vékony endoszkóp adta gyenge minőségű kép, az olykor kétoldali behatolás, illetve a merev endoszkóp erősen limitált látótere.

Biztató kísérletek folynak a sacralis hiatuson bejuttatott flexibilis endoszkóp, az epiduroszkóp használatával. Ez lehetővé tenné a teljes lumbális gerinccsatorna áttekintését; finom mechanikus vagy lézereszközzel kiegészítve az összenövések oldását, illetve dekompressziót is.

Endoszkópos lézeres foraminoplasztika

1995 áprilisában jelen lehettem Rochdale-ben az első ilyen típusú beavatkozásnál, amelyet aztán több száz követett, sok centrumban (6). Az eljárás lényege, hogy a lumbális neuroforament szűkítő akár porcos, akár csontos szűkület - szemellenőrzés mellett, folyamatos vízhűtés és irrigáció alkalmazásával - megszüntethető, helyreállítva a kilépő ideggyök szabadságát (4. ábra). Az ehhez szükséges energiát holmiumlézer biztosítja, oldalra sugárzó szállal. Az eddigi adatok szerint ez a technika biztonsággal alkalmazható foraminalis stenosis műtéti kezelésére.
 

4. ábra. Ideggyök felszabadítása endoszkópos lézeres foraminoplasztika során (1. ideggyök, 2. lézerprób)

 

Az eljárás komoly technikai felkészültséget igényel, feltételei a röntgenkép-erősítő, a lézerberendezés, az endoszkóp és a technikában igen tapasztalt sebész jelenléte. Intravénás fájdalomcsillapítás és bódítás mellett úgy végzik a beavatkozást, hogy a beteg megtartja kommunikációs képességét. A lumbális gerincen végzett műtéteknél alkalmazott fektetés, műtéti steril izolálás és gondos célzás után 8 mm-es metszésből dolgozik a sebész, folyamatos vízhűtés, irrigáció használatával.

Egy szint, egy oldal feltágítása mintegy másfél órai munka, ennél több nem végezhető el egy ülésben. A technika nem alkalmas laterális recessus, illetve centrális stenosis megoldására.

Osteoporosisos betegeknél mind az intradiscalis, mind a foraminalis alkalmazások használhatók. Tapasztalatunk szerint az intradiscalis nyomást mérséklő eljárások az adott szintet érintő csigolyatest-magasság csökkenése esetén megfontolandók, hiszen a porckorong magasságvesztése miatt fokozhatják a foramenben amúgy is fennálló up-down stenosist. Az endoszkópos lézeres foraminoplasztika alkalmazásánál arra kell gondot fordítani, hogy a lézer a csökkent ásványianyag-tartalmú csontba lényegesen könnyebben hatol. Az ilyen gerincen gyakori a deformitás, és a csigolyatestek röntgensugár-elnyelő képességének gyengülése még jó minőségű képerősítő használata esetén is rendkívüli gyakorlatot igényel. Az összeszokott és képzett személyzet pedig elengedhetetlen a nyugodt, alapos és eredményes munkához.
 

Minimálisan invazív, nyílt műtétek

Az osteoporosisos gerinc stabilitásának megőrzésével végzett minimálisan invazív, nyílt műtéti dekompressziós eljárások közül a mikrodekompressziót, a microdiscectomiát, a sequestrectomiát alkalmazzuk leggyakrabban: mindazon esetekben, ahol a stenosis a gerinccsatorna több részét, esetleg több szintjét (akár két oldalon is) érinti. A szintén speciális műszerezettséget igénylő műtét szintmeghatározással kezdődik, majd a ligamentum flavum kimetszését követően a szomszédos csigolyaívekből mindössze annyit veszünk el, hogy a látási viszonyok megfelelőek legyenek a biztonságos manipulációra (7). A műtétet jelentősen megkönnyíti az operációs mikroszkóp használata; az utóbbi időben endoszkóp alkalmazására is lehetőség nyílt. A nagyított kép biztonsága mellett a műtéti terület megvilágítása egyenletessé válik, a szövetek definiálását nagyban segítve. E technika mintegy 2,5 cm-es behatolásból, gyakorlatilag vérveszteség nélkül teszi lehetővé a centrális gerinccsatorna, mindkét oldali laterális recessus, illetve foramen megfelelő dekompresszióját, akár egyoldali behatolásból is (5. ábra).
 

5. ábra. Mikrodekompresszió

 

Osteoporosisos betegnél különösen nagy gondot kell fordítani a feltárás során az ízületi nyúlványok, elsősorban a processus articularis inferior épségére, főképpen a lumbális gerinc felső, szűkebb szakaszán. A processus letörése meggyengítheti a gerincszakasz stabilitását, és éppen a módszer adta legfőbb előnyt veszítenénk el.

Irodalom

  1. Varga Péter Pál. Lumbalis spinalis stenosis. Budapest: Springer; 1995.
  2. Bernat JL. Intraspinal steroid therapy. Neurology 1981;31:168-71.
  3. Ascher PW. Application of laser in neurosurgery. Lasers Surg Med 1986;2:91-7.
  4. Saal JA, Saal JS. Intradiscal Electrothermal Treatment for Chronic Discogenic Low Back Pain. A Prospective Outcome Study With Minimum 1-Year Follow-Up. Spine 2000;25:2622-7.
  5. Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and discectomy: State of the art. Mt Sinai J Med 2000;67:327-32.
  6. Knight MTN, Goswami A, Patko JT. Endoscopic laser foraminoplasty and an aware-state surgery: a treatment concept and 2-year outcome analysis. Arthroskopie 1999;12:62-73.
  7. Caspar W, Papavero L, Sayler MK, Harkey HL. Precise and limited decompression for lumbar spinal stenosis. Acta Neurochirurgica (Wien) 1994;131:130-6.


Minimally invasive spine surgery techniques in patients with osteoporosis

Surgical treatment of osteoporotic patients is a challenge for the surgeon in many ways. On one hand, the surgeon has to aim at using techniques with minimal bone loss, so the spine can maintain its stability. To achieve this goal, precise diagnostic algorithms should be used. On the other hand, the brittleness and softness of these bones require the most accurate application of these techniques. Following surgery, quick and effective rehabilitation is necessary, because inactivity intensifies osteoporosis.

It is important for patients and doctors to understand that osteoporosis and degenerative spine diseases are limiting factors of life quality, so following the operation complete recovery of mobility rarely occurs. At the same time, the increase in physical activity and the decrease of pain killing medication brings considerable achievement regarding life quality for most patients.

Correspondence: dr. Jakab Gábor: National Center for Spinal Disorders, Budapest
1126 Budapest, Királyhágó u. 1-3. (Hungary)

osteoporosis, minimal invasive spine surgery