TEMATIKUS TALLÓZÁS
Nézetek, adatok a D-vitamin-hiányról, megelőzéséről és a vitamin pótlásáról
 
 
 

Ca és Csont 2001;4 (2): 77-94.

A D-vitamin léte, a kalcium-anyagcserében való részvétele, a hiányában keletkező klasszikus kórkép (osteomalacia, rachitis) az első világháború után már ismertté vált. Az 1930-as években a D-vitamin pótlásáról is igyekeztek gondoskodni, főleg gyermekeknél, a téli hónapokban ("csukamájolaj"). Az 1930-as években hazánkban már a csecsemők szervezett, megelőző D-vitamin-ellátásával is próbálkoztak.

A sok régi ismeret és gyakorlat ellenére azonban a D-vitamin-hiány, különösen a mérsékeltebb forma (hipovitaminózis), napjainkig is vitatott tudományos téma és gyakorlat. A D-vitamin alkalmazásának, főleg megelőző alkalmazásának indikációi, a hipovitaminózis megelőzésére szolgáló adagok mértéke, napjainkban is folyamatos kutatás tárgya (1-3). Bár a tudományos fejlődés sok új eredményre vezetett, az eredmények gyakorlati alkalmazására a fejlett egészségüggyel rendelkező országokban is csak lassan kerül sor, főleg az addig ajánlottnál nagyobb D-vitamin-adagokat illetően. Az adagok változására jellemző (4), hogy 1989 óta az idősek javasolt napi szükségletét az addig feltételezettnél egyesek két-háromszor nagyobbnak tekintik, miközben az ajánlott kalciumfelvétel is 1,6-1,9-szeres szintre nőtt (4). A napi gyakorlat átalakulásának lassúságára utal az alábbi két szerkesztőségi közlemény címe is.

A vitaminpótlás indikációiban és szükséges mértékének növekedésében mutatkozó változások oka az életmódváltozásokban és az újabb tudományos megismerésekben keresendő.

Az elmúlt évtizedekben a D-vitamin szempontjából az életmód változása két irányban zajlott. Változtak és változnak étkezési szokásaink, főként az érelmeszesedés megelőzését célzóan. Jelentősen csökkent továbbá a civilizált világban az az átlagidőtartam is, amit a legtöbb ember napfénynek kitetten, a szabadban eltölt.

Táplálékaink közül D-vitamin főleg a tejben és tejtermékekben, a halban, a tojássárgájában, a májban található, azaz csupa olyan élelmiszerben, amelyeknek fogyasztását kedvező lipidanyagcserénk érdekében, illetve a koszorúér-betegségek elkerülése céljából jobbára korlátozunk. A tej és tejtermékek fogyasztását gazdasági okok is befolyásolják, így az alacsony zsírtartalmú készítményekét is. Talán a közízlés változása is közrejátszik. A közelmúltban szereztünk ismét tudomást arról, hogy hazánkban milyen alacsony a tej és a tejtermékek fogyasztása, éppen a csontozat fejlődése szempontjából különösen fontos időszakban, a gyermekkorban (6).

A napfény hiányát két életmódi tényező okozza: a hosszú ideig tartó napi zárt téri foglalatosság (munka, tévé, internet stb.), és a szabadtéri testmozgás hiánya. Pedig szükségleteink szempontjából nagyon fontos az UV-su-gárzás hatására bőrünkben keletkező D-vitamin. Ezt bizonyítják a különböző földrajzi helyeken, fiatalokon és időseken végzett 25-OH-D3-vitamin-mérési adatok (7), és ugyanezen paraméterben mutatkozó, nem mindig számba vett, évszaki változások is (8).

Az ultraibolya-sugárzás kórokozó és főként carcinogen hatásának megismerése miatt az egészségvédelmi törekvések azonban e téren is egyre inkább közrejátszanak (9-13). A Lancet egyik szerkesztőségi cikkének (14) címe 2001-ből: Sunlight "D"ilemma: risk of skin cancer or bone disease and muscle weakness. Emiatt szorult vissza a D-vitamin-ellátásunk szempontjából is hasznos, bár régebben többnyire kozmetikai meggondolásokból széles körben elterjedt házi "kvarcolás" is.

Valószínűleg ez az oka annak is, hogy nemigen terjedt el az az újabb holland tapasztalat sem, hogy az idősekre jellemző D-vitamin-hiány is felszámolható UV-B-sugarakat adó fényforrás segítségével (15). A témakörben frissen publikált, alább részletesebben is referált közlemény is a fény jelentős szerepére utal: Dániában lefátyolozottan élő és igen kevés D-vitamint tartalmazó étrendet fogyasztó arab muzulmán nőkben igen alacsony a 25-OH-D3-vitamin vérszintje. Lefátyolozott, de szokványos dán étrenden élő, dán etnikumú muzulmán nőkön a szint már jelentősen magasabb. Ez is elmarad azonban a nekik egyébként megfelelő, de testüket nem takaró dán népesség még magasabb vérszintjétől. Közvetett adat: az USA tengeralattjáró flottájában a napi D-vitamin-ellátottság per os 800-2000 IU (2).

E témakörhöz tartozik a magas faktorú fényvédő kenőcsök kiterjedt használatával kapcsolatos kérdéskör is. A 8-as faktorú fényvédő krémek például úgy 95%-ban gátolják a D-vitamin képződését a bőrben. Erről néhány hónapja a belgyógyászati irodalomban is olvashattunk vitát (9). E közlemény néhány adat és neves szakértők (bőrgyógyászok, onkológusok, anyagcsere-szakemberek) idézett véleményéből állt össze. Az egyik álláspont szerint a megfelelő D-vitamin-ellátás biztosítása céljából az feltétlenül szükséges, hogy az emberek arcukat és karjaikat hetente két-háromszor fényvédelem nélkül, öt-tizenöt percre napfényhez juttassák. Az ezen időintervallumon belüli kívánatos dózist a napsugárzás intenzitása és a bőrszín befolyásolja. Más szakemberek szerint viszont a bőrrák megelőzésének igénye legtöbb helyen ma már ennyi napfényt sem engedne meg. Emellett azt is hangsúlyozzák, hogy az ő nézetük szerint magas faktorú fényvédő krémek mellett is keletkezik a bőrben annyi D-vitamin, amennyi a hipovitaminózis megelőzéséhez éppen elégséges. Mások erről nincsenek meggyőződve. Egyébként azok számára - írják a napfényt ellenzők -, akiknek ez nem megnyugtató, a D-vitaminnal kiegészített tej- vagy gabonafélék, margarinok, valamint különböző tabletták természetesen mindig rendelkezésre állnak. A D-vitaminnal kiegészített táplálékok Magyarországon közegészségügyi szempontból ma még aligha jelentősek. Meglepő adat, hogy az USA-ban megvizsgált, D3-mal komplettált ételek nagy része jelentősen kevesebb D-vitamint tartalmaz, mint ami a feliratban szerepelt (1). E sorok írója egyébként a növekvő ózonlyuk ellenére sem gondolja - pontosabban földrajzi helyzetünk miatt inkább a felettünk levő ózonsűrűség csökkenése folytán sem -, hogy a mi földrajzi helyzetünkben teljesen el kellene utasítanunk a napfényen való tartózkodást, már csak annak kedvező pszichológiai és antidepresszív hatása miatt sem (10). Azonban szükséges a hazai bőrgyógyász, biofizikus és környezetvédő szakemberek által ajánlott rendszabályok következetes betartása (16). Ugyancsak fontos a hazai tapasztalatok tekintetbevételével javasolt fényvédelem teljesítése is (17).

Az életmód és táplálkozás változásai tehát a csökkent D-vitamin-ellátás irányába hatnak. Ugyanakkor a D-vitaminra vonatkozó orvosbiológiai kutatások azt látszanak bizonyítani, hogy a D-vitamin újabban megismert hatásainak egészségünk, illetve a gyógyítás érdekében való alkalmazása az eddig szokásosnál nagyobb D-vitamin-ellátást igényel. Melyek a D-vitamin-hiánnyal és -pótlással kapcsolatos újabb orvosi eredmények?

Az e témában legtöbbet vizsgált kérdés a D-vitamin-hiány és az osteoporosis (osteopenia) összefüggése. Ez nem új keletű probléma, még abból az időből származik, amidőn az osteomalacia és az osteoporosis közötti alapvető különbséget nem ismerték. Az utóbbi két évtizedben azonban egyre több adat szól amellett, hogy - főleg a 65 év feletti életkorúak körében, illetve senilis osteoporosisban - igen nagy arányú az alacsony 25-OH-D-vitamin-szérumszint, illetve a D-hipovitaminózis. A csípőtáji törött idősek 30-40%-a D-vitamin-hiányos (1). Bár a csípőtáji törések és a 25-OH-D-vitamin-szint, valamint a parathormon között nem minden vizsgáló talált jelentős összefüggést, a Study of Osteoporosis Fractures Res Group (18) az ösztrogénhiány mellett alacsonyabb 1,25(OH)2-D3-szintet - és ettől függő nagyobb törési rizikót - talált az idős, törést szenvedett betegeknél. Ennek hátterében azonban egyesek szerint (19) az életkorral csökkenő 1-alfa-hidroxiláció, és a vékonybél csökkenő kalcitriolérzékenysége is állhat. Az első vizsgálatok amellett szóltak, hogy a D-vitamin-hiány döntően a szociális otthonokban élő személyeknél mutatkozik. Újabban azonban nyilvánvalóvá vált, hogy bár az ilyen szociális közösségekben, kórházi fekvőbeteg-osztályokon az alacsony D-vitamin-szint kiemelten észlelhető, azonban a hiányos ellátás az egész korosztályra vonatkozik. A 65 év fölöttieken világszerte hozzávetőleg 20-50%-os arányban mérnek alacsony D-vitamin-szintet, és ezt az arányt támasztják alá a hazai vizsgálatok eredményei is (20, 21). Az egyik hazai vizsgálat egyébként szintén arra utal, hogy nem kizárólag szociális probléma áll a jelenség mögött (21).

Mi okozhatja az idős korosztályban mutatkozó, szélesen elterjedt D-vitamin-hiányt? Nyilván jelentős tényező, hogy ebben a korosztályban különösen gyakori a hiányos táplálkozás, s a szobához kötött életmód. Valószínű azonban, hogy ezen túl biológiai okok is közrejátszanak. Azt találták például, hogy már a 20. életévtől kezdve progreszszív módon csökken a bőrvastagság (22), azaz az a szövetmennyiség, amelyben a D-vitamin-képzés folyik. Más adatok szerint a pro-D-vitamin-tartalom is alacsonyabb az idősebb korosztály bőrében, mint a fiatalokéban (23).

Mi akkor a D-vitamin hiány szerepe osteomalaciában, illetve senilis osteoporosisban? A vizsgálatok azt mutatják, hogy ha a 25-OH-D3-vitamin szintje a vérben 13 ng/ml-nél alacsonyabb, osteomalacia keletkezik. Ha azonban a vérszint ennél magasabb, de 20 ng/ml-nél azért alacsonyabb, szekunder hyperparathyreosis révén osteoporosis jön létre. Arról is rendelkezünk adatokkal, hogy ha a 25-OH-D3-vitamin vérszintje a normálisnak tekintett értékhatárokon belül 50 ng/ml-nél alacsonyabb, a parathormon D-vitaminnal tovább szupprimálható, azaz ennek a csontot reszorbeáló hormonnak a szintje magasabb, mint amire feltétlenül szükség lenne.

Mi okozza alacsony D-vitamin-ellátottság esetén a szekunder hyperparathyreosist? Főleg terápiás vizsgálatok alapján két lehetőség merült fel: maga a D-vitamin-hiány az ok, lévén, hogy az 1,25-(OH)2-D3-vitamin a mellékpajzsmirigy működését gátló tényező. A másik eshetőség, hogy az alapvető ok a D-vitamin-hiányban kialakuló elégtelen kalciumellátás. Az elmúlt hónapokban újra analizálták ezt a kérdést (5). Ennek eredménye szerint az önmagában adott kalciumterápia akkor jó hatásfokú senilis osteoporosisban, ha a vizsgáltak 25-OH-D-vitamin-szintje megfelelő. Ezen analízis szerint jó kalciumellátás alacsony D-vitamin-szint mellett osteoporosisban nem igazán terápiás értékű. A D3-vitamin önmagában pedig akkor hoz osteoporosisban jó kezelési eredményt, ha a kalciumellátás megfelelő, a szérum D-vitamin-szintje pedig alacsony.

Az aktív D-vitamin közvetlen csonthatása is sokrétű. Az erre vonatkozó tapasztalatok, táblázatba foglalva, a hazai irodalomban is olvashatók (24). Felmerült annak a lehetősége is, hogy a D-vitamin-hiány osteoporogen hatásában a kísérő, klinikai tüneteket még éppen nem okozó myopathia is szerepet játszik. Közismert, hogy a klasszikus osteomalacia jelentős izombetegséget is okoz. A gyengült izomzat mint a "mechanostat" szabályozó eleme, ront a csontok állapotán.

D-hipovitaminózis és primer hyperparathyreosis. Magyarországon sem szorul már bizonyításra, hogy a primer hyperparathyreosis nem tartozik a nagyon ritka betegségek közé. Ugyanez elmondható a hiányos D-vitamin-ellátottságról is. Amellett, mind a két kórállapotot leggyakrabban a 60. életév táján diagnosztizáljuk. Így tehát számítani kell arra, hogy a két folyamattal csontbetegeinken együttesen is találkozunk (25). E kérdéskör irodalma az utolsó esztendőben megnőtt. Ezekből a cikkekből (26-29) arra következtethetünk, hogy a primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél a csatlakozó D-hipovitaminózis képes a még tovább károsító szekunder hyperparathyreosist is létrehozni, s ez befolyásolja a kórkép klinikai és laboratóriumi szindrómáját. Valószínűleg a csökkent D-vitamin-ellátás elősegíti az úgynevezett "mild" (enyhe) primer hyperparathyreosis gyakoriságát, továbbá a primer hyperparathyreosisban a tünettan változása (például az USA-ban) részben szintén emiatt következett be. A 25-OH-D-vitamin vérszintje és a hyperparathyreosisos adenomák mérete között fordított összefüggést találtak (28).

Egyes közlemények arra utalnak, hogy további következmények nélkül az enyhe hyperparathyreosisos és D-hipovitaminózisos betegeknél a megfelelő D-vitamin-mennyiség biztosítása jelentősen javítja a csontok denzitását (25, 29). Mások attól tartanak, hogy primer hyperparathyreosisban árthat a D-vitamin pótlása, adagolása: lévén a mellékpajzsmirigy-adenoma részben autonóm, ezért az 1,25-(OH)2-D-vitamin-szint emelkedését a kezelés során a beteg nem kompenzálja a parathormon-elválasztás csökkentésével. Ez jelentős hypercalcaemiához vezethet. Ezzel összhangban áll e sorok írójának egy régi tapasztalata. Carcinomás, primer hyperparathyreosisos betegének, "a csontok védelmében", műtét helyett D-vitamint adagoltak. Ennek eredményeként a szérum kalciumszintje napok alatt 13 mg%-ról - reverzíbilisen - 24 mg%-ra emelkedett, s hypercalcaemiás krízis alakult ki. Mindenesetre, a műtéti előkészítés során a primer hyperparathyreosisos betegeken a kalcium- és D-vitamin-bevitel korlátozása szóba kerül, a tartós megoldás azonban a sebészi kezelés.

Az utolsó két évtizedben az is kiderült, hogy D-vitamin-receptorok a csonton kívül a májban, vesében, vastagbélben, emlőben, petefészekben is találhatók. Ez a tény összhangban áll azzal a részben epidemiológiai, részben kórélettani vizsgálatokon alapuló megállapítással, hogy a D-vitamin - valószínűleg az osteomalaciát megakadályozó legkisebb vérszintjénél valamivel magasabb érték mellett - antiproliferatív hatású és elősegíti a sejtdifferenciálódást, tehát tumoros beteg ellátásában is szóba jöhet. Ezért főleg vastagbél-, prosztata- és emlőtumorok D-vitaminnal való gátlása napi kutatási téma. E kérdéskör részleteiről frissen megjelent hazai összefoglaló közleményre utalunk (30), a cikkreferátumok között pedig a D-vitamin vonatkozású, végbéltumorhoz kapcsolódó hazai kutatási eredményeket is ismertetjük.

Hogy a D-vitamin immunmoduláló hatása közrejátszik-e a kalciferol proliferációellenes képességében, az még további vizsgálat tárgyát képezheti. Az immunmoduláció azonban minden bizonnyal közrejátszik a D-vitamin és a tuberculosis közötti összefüggésben. A streptomycint megelőző időszakban sokszor kezelték eredményesen nagy adag D-vitaminnal a bőrtuberculosis néhány formáját. Az új vizsgálatok arra utalnak, hogy az 1,25-(OH)2-D-vitamin befolyásolja a lymphocyták és monocyták proliferációját, differenciálódását. A Mycobacterium tuberculosis intracelluláris kórokozó, főként a macrophagokban található. Lévén a D-vitamin a macrophagok működését moduláló anyag, e téren kereshető a tuberculosist befolyásoló hatásának a lényege. Mindennek klinikai vonatkozásairól is beszámolnak abban az újabb közleményben, amelyet alább részletesebben referálunk. Londonban élő vegetáriánus ázsiaiak tuberculosisában, úgy látszik, szintén szerepet játszik a D-vitamin hiánya, sőt a D-vitamin-receptor polimorfizmusa is (31).

A közelmúltban egyik tallózásunk során foglalkoztunk transzplantáció előtt álló, súlyos szív- és tüdőbetegek kóros kalciumháztartásával, csontelváltozásával. Az alábbi referátumok között bemutatunk egy olyan közleményt, amelyben már jelzik az aktivált D-vitamin kedvező hatását transzplantáció után.

Vissza-visszatérő probléma az irodalomban, hogy a kalciummal való ellátottság befolyásolja-e a hypertonia gyakoriságát, súlyosságát. Egy cikk annak a lehetőségére is felhívja a figyelmet, hogy az aktív D-vitaminnak e téren is kimutatható a hatása, adagolása esetén mellékhatása (32). A legfrissebb idevonatkozó közlemény a kérdéskör rövid irodalmi ismertetésén túl arra utal, hogy kalcium és D-vitamin együttesen közrejátszhat az időskori hypertonia mértékében és elterjedésében (33).

Tallózásunk során mindeddig nem beszéltünk számszerűen megfogalmazott szükségletekről, dózisokról. Ennek oka az, hogy az általános tendenciákon belül a különböző közlemények, részben földrajzi származásuk szerint is, eltérő számadatokat tartalmaznak. Mégis szükségesnek tartjuk végszóra néhány adat ideírását (4, 34).

1998-ban Nagy-Britanniában egységesen 400 IU-t ajánlottak a napi D-vitamin-szükséglet biztosítására. Az USA-ban ugyanekkor az 51-70 év közöttieknek már 600 egységet ajánlottak, 71 év fölöttieknek pedig még nagyobb adagokat. Számunkra nyilván a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság 2000. évi ajánlásai a leginkább követendő adatok (35). Eszerint 65 évnél idősebbeken, felszívódási zavarban szenvedőkön, glükokortikoid-kezelésben részesülőknek, antiepileptikumot szedőknek vagy más osteoporosisos szekunder hyperparathyreosisos betegeknek a kívánatos napi felvétel 600-1000 IU D3-vitamin. Megelőzésre pedig napi 600-800 IU az ajánlott adag nekik. Hasonló adatokra utal egy egészen friss angol szerkesztőségi cikk (14).

Bár a jelenlegi adagolásokat általában biztonságosnak tartják (28), az egyéni érzékenységbeli jelentős különbség, a beteg által sem ismert esetleges többlet-D-vitamin-források [multivitamin-készítmények, élelmiszer-kiegészítők nem jelzett D-vitamin-tartalommal (36)], az atípusos klinikai megjelenés, például osteoporosis, fényhatás stb. (36) változatlanul szükségessé teszik a jól ismert óvatossági szabályok és ellenőrzések betartását a D-vitamin-kezelés során.

dr. Holló István
Irodalom
  1. Holick MF. McCollum award lecture, 1994. Vitamin D3 - new horisons for the 21st century. Amer J Clin Nutr 1994;60:619-30.
  2. Vierth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations, and safety. Amer J Clin Nutr 1999;69:842-56.
  3. Lakatos P. D-hormon: A legújabb adatok. Ca és Csont 1998;1:S5-S10.
  4. Compton JE. Vitamin D deficiency: time for action. Brit Med J 1998;317:1466-7.
  5. Heanney RP. More evidence and still no action. Editorial. J Clinic Endocrin Metab 2000;85:3009-10.
  6. Tamás L, et al. A napi kalciumfogyasztás és mozgástevékenység reprezentatív felmérése Borsod megyei általános és középiskolások körében. Ca és Csont 2000;3:72-6.
  7. Mc Klema MJ. Differences in vitamin D status between countries in young adultes and the elderly. Amer J Med 1992;93:69-77.
  8. Woitge HW, et al. Seasonal variation of biochemical indexes of bone turnover: results of a population-based study. J Clinic Endocrin Metab 1998;83:68-75.
  9. Gesensway D. Vitamin D and sunshine. Ann Intern Med 2000;133:319-20.
  10. McKie RM. Effects of ultraviolet radiation on human health. Radiation Protection Dosimetry 2000;91:15-8.
  11. Bornman JF, van der Leun JC. Trequenly asked questions (FAQ). J Photochem Photobiology B 1998;98:189-92.
  12. Executive summary. J Photochem Photobiology B. 1998;98:1-4.
  13. Hawk JLM. Sunbeds Radiotum Protection Dosimetry 2000;91:143-5.
  14. Holick MF. Sunlight ”D”ilemma: risk of skin cancer or bone disease and muscle weakness. Lancet 2001;357:4-5.
  15. Chal VG, et al. Ultraviolet irradiation corrects vitamin D deficiency and suppresses secondary hyperparathyroidismus. J Bone Mineral Res 1998;13:1238-42.
  16. Rontó Gy, Horkay I, Németh P, Gajzágó L. Veszélyben az ózonpajzs? Fizikai Szemle 1994;64:206-10.
  17. Horkay I. Fényvédelem, fényvédők. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 1998;74:83-6
  18. Cummings St. R, et al. Endogenous hormones and the risk of hip and vertebral fractures among older women. New Engl J Med 1998;339:733-8.
  19. Dambacher MA, Schacht E, Scharla SH. Budapest: Alfacalciol Biogal-Teva Pharma; p. 11.
  20. Horváth Cs, et al. A D-vitamin-hiány szerepe a gondozóintézetekben ápolt betegek osteopeniájában. Ca és Csont 1988;1:S10-S16.
  21. Fischer M, Lakatos P. A D-vitamin-ellátottság vizsgálata 65 év felettiek körében. Ca és Csont 2000;3:22-4.
  22. Tan CY, et al. Skin thicknes measurement by pulsed ultrasound: its reproducibility, validation and variability. Br J Dermatol 1982;106:657-67.
  23. MacLoughlin J, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D. J Clin Invest 1985;76:1536-8.
  24. Lakatos P (szerk.). A kalciumháztartás és a csontszövet anyagcsere-betegségei. Budapest: Medicina; 1999. p. 101.
  25. Woodhouse NJY, et al. Vitamin-D deficiency and primary hyperparathyroidism. Lancet 1971;1:283-6.
  26. Silverberg ShJ, et al. Theurapeutic contraversies in primary hyperparathyroidism. J Clinic Endocrin Metab 1999;84:2275-85.
  27. Silverberg ShJ, et al. The effects of vitamin-D insufficiency in patients with primary hyperparathyroidism. Amer J Med 1999;107:561-7.
  28. Sudhaber Ra, et al. Effect of vitamin-D nutrition on parathyroid adenoma weight: pathogenetic and clinical implication. J Clinic Endocrin Metab 2000;85:1054-8.
  29. Kantorovich V, et al. Bone mineral density increases with vitamin D repletion in patients with coexistent vitamin-D insufficiency and primary hyperparathyroidism. J Clinic Endocrin Metab 2000;85:3541-3.
  30. Speer G, Lakatos P. A D-vitamin és kalcium szerepe a tumorgenesis gátlásában. Ca és Csont 2000;3:53-6.
  31. Wilkinson RJ, et al. Influence of D deficiency and vitamin D receptor polymorphismus on tuberculosis among Gujarati Asians in west London: a case controll study 2000;355:618-21.
  32. Lars Lind, et al. Blood pressure is lowered by vitamin D (alphacalcidol) during long term treatment of patients with intermittent hypercalcaemia. Scand Acta Med 1987;222:423-7.
  33. Pfeifer M, et al. Effect of a short-term vitamin D3 and calcium supplementation on blood pressure and parathyroid hormone levels in elderly women. J Clinical Endocr Metab 2001;86:1633-7.
  34. Utinger RD. The need for more vitamin D. New Engl J Med 1998;338:828-9.
  35. Lakatos P, et al. Ajánlás az involúciós osteoporosisok gyógyszeres kezelésére. Ca és Csont 2000;3:169-73.
  36. Adams JS, Lee G. Gains in bone mineral density with resolution of vitamin D. intoxication. Ann Intern Med 1997;127:203-6.

Az általánosan javasolt napi D-vitamin-bevitel korlátozott napfényhatás mellett nem elégséges
Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, Hass E, Overbeck S, Thomsen J, Charles P, Eriksen EF. Commonly recommended daily intake of vitamin D is not sufficient id sunlight exposure is limited. Journal of Internal Medicine 2000;247:
260-8.

A szervezet D-vitamin-készletének legfontosabb forrása a napfényhatás. Az emberi bőr nagy D-vitamin-termelő képességgel rendelkezik, normális körülmények között a bőr a szervezet D-vitamin-igényét 80-100%-ban képes kielégíteni. Az a tény, hogy a szervezet maga is képes D-vitamint előállítani, megváltoztatta elképzeléseinket erről az anyagról: most már nem tekintjük igazi vitaminnak, hanem sokkal inkább szteroidhormonnak. Mindezek mellett a bőr közvetlen napfénybesugárzása a folyamat kritikus pontja, és ebben bármilyen korlátozás D-vitamin-hiányhoz vezethet. A D3-vitamin a bőrben UV-B-sugárzás (hullámhossz: 290-315 nm) mellett 7-dehidrokoleszterolból termelődik. Az UV-B-besugárzás mértéke sok mindentől függ, mindenekelőtt az öltözködési módtól: a fekete ruházat 100%-ban nyeli el az UV-B-sugárzást, a műanyag és az üveg szintén; 8-as faktorú fényvédő krém használata mellett a csökkenés mértéke 95%-os. Érthető azonban, hogy a napsugárzásban gazdag országokból északabbra vagy délebbre költöző emberek új lakóhelyükön nem változtatnak a sugárzás elleni védelmi szokásaikon. A maximális D3-vitamin-termelés júliusra esik; tavasszal és ősszel csökkenő mértékű, november 1. és március 15. között pedig nincsen D3-vitamin-termelés. Az Egyenlítő melletti országokban egész évben állandó a vitamintermelés. Azoknak az egyéneknek, akiket nagyon korlátozott mértékben ér napsugárzás, a D-vitamint orális úton kell szervezetükbe juttatni, mintha az valódi vitamin lenne. Azonban nem tudjuk pontosan, hogy orális pótlás esetén milyen dózis szükséges a normális szérum-25-hidroxi-D- (25-OH-D-) vitamin-szint eléréséhez; az utóbbi időben mindenesetre növekedett a D-vitamin-bevitel ajánlott adagjának menynyisége, különösen az idősebb életkorban, amikor a bőr vitamintermelő képessége is csökken.

A szerzők tanulmányukban két fő célt tűztek ki:

A résztvevőket arab bevándorlókkal sűrűn lakott terület kisvárosának lakói közül válogatta ki négy, az alapellátásban dolgozó orvos. A nők az alapellátási egységeket olyan panaszokkal keresték meg, amelyek nem álltak öszszefüggésben D-vitamin-hiánnyal. A kontrollcsoportot korra korrigáltan válogatták. Az egyetlen kizáró kritériumnak a 18 év alatti életkort tekintették.

1996. december-1997. június között 69 arab nőt és 44 dán kontrollszemélyt vontak be a vizsgálatba. További tíz, lefátyolozott, dán muszlim nőt is megkerestek közösségükben, és bevontak a tanulmányba. A 25-OH-D-vitamin szezonális változásának megítéléséhez a vizsgálatokat végül 29 arab nővel is elvégezték 1997. augusztusban és szeptemberben. Megkülönböztettek egy kilenc főből álló alcsoportot, a fátyolt nem viselő arab nők csoportját, akik azonban lakásuk elhagyásakor továbbra is hosszú ujjú ruhát hordtak. A vizsgálók nem észleltek szignifikáns különbséget a csoportok között kor és testsúly szerint, de a dán nőket magasabbnak találták (170,2±0,9 versus 160,5±0,7 cm); az arab nőknek a testtömegindexe bizonyult a dán nőkénél magasabbnak (27,8±0,7 versus 24,4±0,7 ttkg/m2, p<0,01). Az arab nők 8,5±0,5 éve éltek Dániában; a dán muszlim nők 7,2±1,1 éve viseltek fátylat.

A vizsgálat során a résztvevőktől vérmintát vettek a szérum-25-OH-D-vitamin-szint, az 1,25-(OH)2-D-vitamin-szint, a parathormonszint, az albuminra korrigált kalciumszint, a szérumfoszfát-, -magnézium-, -kreatinin-, összalkalikusfoszfatáz- és csontspecifikus-alkalikusfoszfatáz-szint meghatározásához; a 24 órán át gyűjtött vizeletből kalcium- és hidroxiprolin-kiválasztást mértek. A táplálékbevitelt képzett dietetikusok által összeállított és kikérdezett kérdőívek alapján értékelték. A klinikai tüneteket egyszerű kérdések alapján mérték fel:

A 25-OH-D-vitamin-szint a lefátyolozott arab nőknél alacsonynak bizonyult: 7,1±1,1 nmol/l, szemben a dán muszlim nőknél mért 17,5±2,3, illetve a dán kontrollcsoportban talált 47,1±4,6 nmol/l értékeknél. Valamivel magasabb vérszintet (12,6±2,6 nmol/l-t) találtak a fátyolt nem viselő arab nők alcsoportjában, a különbséget nem találták szignifikánsnak. A lefátyolozott arab nők 96%-ánál észleltek 20 nmol/l-nél alacsonyabb 25-OH-D-vitamin-szintet, 85%-uknák mértek 10 nmol/l alatti értéket. A dán kontrollcsoportban senkinél nem találtak 20 nmol/l alatti értéket, és csak 9%-uk esetén tartozott a mért érték a 20 nmol/l alatti tartományba. A fátylat nem viselő arab nők 89%-ánál mértek 20 nmol/l alatti szintet, 40%-uknál 10 nmol/l alattit. A dán muszlim nők 60%-ánál regisztráltak 20 nmol/l alatti, 20%-ánál 10 nmol/l-nél alacsonyabb értéket.

Szignifikánsan magasabb szérumparathormon-szintet találtak a lefátyolozott arab nők csoportjában (15,6±1,8 pmol/l), a dán muszlim nőkhöz (5,7±1,4), illetve a dán kontrollnőkhöz (2,7±0,3) képest (p<10-6). A normálisnál magasabb parathormonszintet mértek a lefátyolozott arab nők 57%-ánál, a fátylat nem viselő arab nők 55%-ánál, a dán muszlim nők 20%-ánál, valamint a dán kontrollcsoport 2%-ánál.

A szérum összalkalikusfoszfatáz-szintje, illetve a csontspecifikus alkalikusfoszfatáz-értékek a lefátyolozott arab nők 17, illetve 22%-ánál bizonyult a normálértéknél magasabbnak. A többi csoportban nem találtak emelkedett összalkalikusfoszfatáz-értéket és magas csontspecifikus-alkalikusfoszfatáz-szinteket. A szérum átlagos összalkalikusfoszfatáz-szintje (247,6±19,4 U/l) és csontspecifikus-alkalikusfoszfatáz-értéke (127,2±18,0 U/l) a tradicionális életvitelű arab nők csoportjában szignifikánsan magasabbnak bizonyult, mint a többi csoportban (dán kontroll: összalkalikusfoszfatáz-szint: 146,9±6,0 U/l, p<0,0002, csontspecifikus-alkalikusfoszfatáz-szint: 56,2±3,5 U/l, p<0,01).

A szérumkalciumszint a tradicionális életvitelű arab nők csoportjának 6%-ában a normáltartomány (2,20-2,52 mmol/l) alá esett, a többi csoportban nem találtak a normálisnál alacsonyabb értéket. A szérumkalciumszintet tekintve a lefátyolozott arab nőknél kismértékben, de szignifikánsan alacsonyabb átlagérték adódott (2,31±0,02 mmol/l), ha összevetették a dán muszlim nők csoportjánál (2,38±0,02) és a dán kontrollcsoportnál (2,40±0,02) mért értékekkel. A szérum foszfát-, magnézium- és kreatininszintje a normáltartományba esett, a csoportok között nem adódott különbség.

Nem mutatkozott különbség a csoportok között a 24 órán át gyűjtött vizeletben észlelt kalciumkiválasztásban. A hidroxiprolin-kiválasztást egy kissé magasabbnak találták a tradicionális életvitelű arab nők csoportjában, mint a dán muszlimok, illetve a dán kontrollszemélyek csoportjában; a különbség nem bizonyult szignifikánsnak.

A szerzők összehasonlították az 1996. december és 1997. június között beválogatott és az 1997. augusztusban és szeptemberben beválogatott lefátyolozott arab nők csoportjait. Kicsi, de szignifikáns emelkedést észleltek a szérum-25-OH-D-vitamin-szintben (7,1±1,1 versus 12,2±1,3 nmol/l; p<0,05) és kis csökkenést a szérumparathormon-szintben (15,6±1,8 versus 8,5 pmol/l; p<0,03). Kisebb, nem szignifikáns csökkenés mutatkozott a teljes alkalikus foszfatáz és a csontspecifikus alkalikus foszfatáz szérumszintjeiben is. Az 1997. augusztusban-szeptemberben vizsgált csoportnak még mindig 92%-ban volt 20 nmol/l alatti a 25-OH-D-vitamin-szintje, és 34%-uknál mértek 10 nmol/l alatti értéket. A parathormonszintet 38%-uknál emelkedettnek találták, a csontspecifikus alkalikus foszfatáz és a teljes alkalikus foszfatáz szérumszintjei 12, illetve 10%-ban voltak magasabbak.

A táplálékbeviteli elemzés szerint az arab nők rendkívül kevés D-vitamint fogyasztanak a táplálékkal: 1,04±0,91 µg/nap mennyiséget; a dán muszlim nők napi bevitele 2,28±2,51 µg, a dán kontrollcsoport tagjaié pedig 2,25±1,40 µg (p<0,05). Az arab nők egyáltalán nem szedtek D-vitamin-készítményt, míg a többi csoport tagjai igen. A három csoport teljes napi D-vitamin-bevitele a következőképpen alakult: 1,04±0,91, 13,53±5,60 és 7,49±4,73 µg (p<10-6).

A napi kalciumbevitel nagyjából megegyezett a dán muszlim nők csoportjában és a dán kontrollcsoportban (1016 mg, illetve 1032 mg), míg az arab nők kalciumbevitele szignifikánsan alacsonyabbnak mutatkozott (549 mg; p<0,002).

A klinikai tüneteket értékelve az arab nők 29%-a számolt be járásának megváltozásáról, míg a kontrollcsoportban csak 9% (p<0,03). Izomfájdalom az arab nők 88%-ánál jelentkezett, a dán kontrollcsoport tagjainak 32%-ánál (p<0,001). A lépcsőn járás, illetve ülésből felállás közbeni nehézségekről az arab nők 32%-a, míg a kontrollcsoport 14%-a panaszkodott (p<0,04). A kezek és lábak érzészavarát az arab nők 59%-ánál figyelték meg, míg ez a tünet a dán kontrollszemélyek között nem fordult elő. Izomgörcsök szintén nem fordultak elő a kontrollcsoport tagjainál, míg az arab nők 72%-a számolt be róluk (p<0,001).

Összefoglalva elmondható tehát, hogy a Dániában élő arab nők 85%-ánál súlyos D-vitamin-hiányt (10 nmol/l alatti szintet) figyeltek meg. A szérumparathormon-szintet - amely az osteomalaciás csontfolyamatok egyik legjobb jelzője - az arab nők 57%-ánál találták magasabbnak, a másodlagos hyperparathyreosis magas előfordulási arányát jelezve. Az alkalikusfoszfatáz-szint az osteomalaciás csontbetegségek másik széles körben használt markere; ez a paraméter a vizsgált csoportnak csak a 17-22%-ánál emelkedett meg, így az osteomalacia valós előfordulási aránya 22-57% közé esik. A szérum 1,25-OH2-D-vitamin-szintben, a 24 órán át gyűjtött vizelet kalcium- és hidroxiprolin-tartalmában észlelt nem szignifikáns különbségek azt mutatják, hogy ezek a paraméterek nem alkalmasak a súlyos D-vitamin-hiányban szenvedők azonosítására. Az eredmények a 25-OH-D-vitamin- és parathormonszintek szezonális változását is igazolták, bár e változások szerénynek bizonyultak. A tanulmányban a 25-OH-D-vitamin szezonális változása a következőképpen alakult: a 7,1 nmol/l téli értékről 72%-os nyári emelkedést figyeltek meg. A legalacsonyabb (10 nmol/l alatti) 25-OH-D-vitamin-szintű csoportban valószínűleg egyáltalán nem figyelhető meg szezonális változás, de ennek további vizsgálata - a csoport egész éves megfigyelése, bármilyen kezelés bevezetése nélkül - nem lenne etikus. A fátylat nem viselő arab nők eredményei szignifikánsan kevésbé bizonyultak kórosnak tradicionális életvitelű társaikénál, bár az emelkedett parathormonszintet és az alacsony 25-OH-D-vitamin-szintet náluk is megfigyelték. A fenti eredmény ismételten alátámasztja a napfényhatás kiemelkedő szerepét a normális D-vitamin-status fenntartásában. A rasszok közötti különbségekből fakadó hibák kizárása céljából a vizsgálatokat elvégezték dán (kaukázusi) muszlim nők között is, akik az arab muszlim nőkkel azonos ruházatot viselnek. A nagyfokú orális D-vitamin-bevitel (13,53 µg/nap) ellenére ebben a csoportban is alacsonyabb 25-OH-D-vitamin-szintet (17,5 nmol/l) találtak. Ezek az adatok is azt támasztják alá, hogy a napfényhatás bármilyen mértékű korlátozása jelentősebb hatású, mint a raszszok közötti különbségek. A táplálékbeviteli elemzések szerint a dán muszlim nők táplálkozási szokásai sokkal inkább hasonlítanak a dán kontrollcsoport szokásaihoz: fogyasztanak tejet, multivitamin-tablettákat is szednek; az arab nők viszont semmilyen D-vitamin-pótlást nem vesznek magukhoz, tejtermékeket is csak korlátozott mennyiségben fogyasztanak.

A szerzők számításai szerint az ajánlott napi D-vitamin-bevitel mennyiségét a korlátozott napfényhatásnak kitett felnőttek részére 13,5 µg fölé kellene emelni, még inkább 20-25 µg/nap (800-1000 IU) körüli dózis lenne elégséges. A normális napfényhatásnak kitett felnőttek részére az ajánlott napi bevitel 7,5 µg (300 IU).

dr. Németh Zsófia

Alacsony D-vitamin-szint egy madridi reumatológiai klinika ambulánsan kezelt, posztmenopauzában lévő nőbetegeiben: ennek kapcsolata a csontsűrűséggel
Aguado P, Del Campo MT, Garcés MV, González-Casaús Ml, Bernad M, Gijón-Banos J, Martin Mola E, Torrijos A, Martínez ME.  Low vitamin D levels in outpatient postmenopausal women from a rheumatology clinic in Madrid, Spain: their relationship with bone mineral density. Osteoporosis Int 2000;11:739-44.

A D-vitamin egész életen át feltétlenül szükséges az egészséges csontváz fenntartásához. A súlyos vitaminhiány a csontozat ásványianyag-tartalmának defektusát okozza, amely rachitis vagy osteomalacia formájában nyilvánul meg. Ez az állapot biokémiai elváltozásokkal jellemezhető, mint az alacsony szérumkalcium- és -foszfátszint, valamint a magas alkalikusfoszfatáz-aktivitás. A csont szövettani vizsgálata során megnövekedett osteoid térfogatot és csökkent csontképződést találhatunk. Ismert továbbá, hogy a D-vitamin-hiány kockázati tényezőként szerepel az osteopenia és a csonttörések kialakulásában, és évekkel megelőzi az osteomalacia klinikai tüneteinek megjelenését.

A szervezet D-vitamin-statusa jól jellemezhető a szérum 25-OH-D- (kalcidiol-) szintjével, ez a fő keringő D-vitamin-metabolit. Az osteomalaciában szenvedő betegeknél a szérumkalcidiol-szint általában 12,5 nmol/l alatti, sőt gyakran nem is mérhető a mennyisége. Növekszik azoknak a bizonyítékoknak a száma, amelyek azt a feltételezést támasztják alá, hogy az alacsony D-vitamin-szint csontvesztést okozhat. A szérum alacsony 25-OH-D-koncentrációjával számszerűsíthető D-hipovitaminózis fiziológiai, patológiai és klinikai eltérésekben mutatkozik meg, beleértve az emelkedett parathormonszintet, a fokozott csontátépülést, az osteoporosist és az enyhe osteomalaciát, valamint a medence- és egyéb csonttörések megnövekedett kockázatát. A vitaminpótlás befolyásolhatja a csont ásványianyag-tartalmát (BMD), valamint a szérumparathormon-szintet is a posztmenopauzában lévő nőkben. Különböző megközelítésekkel definiálják a D-vitamin-hiányt, ezek közül több alapul a másodlagos hyperparathyreosis megjelenése küszöbértékének meghatározásán. Ez a küszöbérték, amely a PTH-stimulációra épül, a szérumkalcidiol 25-37 nmol/l-es tartományába eshet, más szerzők szerint 50 nmol/l vagy akár 95 nmol/l is lehet. Mindazonáltal kevés bizonyíték áll rendelkezésre a D-vitamin azon küszöbértékére, amely a BMD-re hatást gyakorolhat. A bőr D-vitamin-termelő képessége a kor előreha-ladtával csökken, ez az idősebb egyének alacsonyabb D-vitamin-szintjét okozza. Európában általános probléma a felnőttek és idős emberek D-vitamin-hiánya. Egyes skandináv országokat kivéve, Európában nem dúsítják a táplálékot D-vitaminnal. A téli periódusban a bőr vitamintermelő képessége nem elégséges a táplálékkal bevitt alacsony D-vitamin-mennyiség kompenzálásához, mivel Európa - még a napsütötte országok is, mint Olaszország, Spanyolország és Görögország - magas szélességi körök mentén helyezkedik el.

A jelen tanulmány célja a D-vitamin-hiány előfordulási gyakoriságának felmérése és a BMD-hez való kapcsolatának megítélése posztmenopauzában lévő, Madrid környéki nők körében.

Összesen 171, posztmenopauzában lévő nőt vontak be a tanulmányba, átlagéletkoruk 56±5 év volt (47-66); a természetes menopauza diagnózisát legalább két éve (7,9±2) állapították meg náluk.

Osteoporosist 96 nőnél találtak (a WHO ajánlása alapján a lumbalis gerincen végzett denzitometria során a T-score<-2,5); 75 nőt nem osteoporosisosnak minősítettek (T-score>-1 a lumbalis gerincen). A beválasztást október és június között végezték, mivel ebben az időszakban ezen a földrajzi területen a D-vitamin-szint meglehetősen változatlan. (Június és október között a kalcidiolszint nem stabil, és változása nagyban függ az egyéni napexpozíció mértékétől.) Kizárási kritériumnak szabták, ha valaki szisztémás betegségben szenvedett (veseelégtelenség, májelégtelenség, pajzsmirigybetegség, daganatos betegség, valamint felszívódási zavar). Ezeken kívül bizonyos gyógyszerek szedése, mint vízhajtók, orális antikoagulánsok, antikonvulzív szerek, a csontanyagcserére ható szerek, hormonpótló kezelés és D-vitamin-pótlás is kizáró tényezőnek számított. Minden posztmenopauzában lévő nőnél normális vesefunkciót észleltek (szérumkreatinin-szint 105 µmol/l alatt), továbbá normális aminotranszfe-ráz-szinteket (0,58 µmol/s/l alatt) és normális szérumkalciumszintet (<2,6 µmol/l).

A csontsűrűséget kettős energiájú röntgenabszorpciometriával mérték a lumbalis gerincen (L2-4) és a csípő magasságában (femurnyak, trochanter, Ward-háromszög). Az eredményeket BMD-ben (g/cm2), Z-score-ban és T-score-ban fejezték ki. Anamnézist vettek fel a korábbi végtagtöréseket illetően, és ezeket röntgenfelvételekkel igazolták is. Laterális felvételeket készítettek a thoracalis és a lumbalis gerincről, a csigolya-összeroppanások, érmeszesedések és az osteophyták kimutatására. Módosították a beválasztott csoportot, kizárva azokat a betegeket, akiknél súlyos arthrosis igazolódott. A nem osteoporosisos csoportba azokat a nőket sorolták, akiknél normális BMD mellett nem találták csigolyatörés radiológiai jelét és anamnézisükben sem szerepelt perifériás csonttörés.

A D-vitamin-hiány mértékének definiálásához a szérumkalcidiol három különböző küszöbértékét határozták meg: 50 nmol/l (Malaban és munkatársai alapján), 37 nmol/l (több szerző adata szerint) és 25 nmol/l (Parfitt és munkatársai után).

Az osteoporosisban szenvedő nők idősebbek, alacsonyabbak és kisebb súlyúak voltak. A szérumparathormon-szintek szignifikánsan különböztek az osteoporosisos és a nem osteoporosisos csoport között (3,6±1,1 versus 3,3±0,9 pmol/l). A szérumkalcidiol-szint nem különbözött szignifikánsan a kontrollcsoport és a posztmenopauzában lévő, osteoporosisos nők csoportja között. A kalcidiol különböző küszöbértékeit tekintve nem találtak szignifikáns különbséget az így kapott csoportok között a parathormonszintben. A szérumkalcidiol- és a parathormonszintek nem korreláltak egyetlen küszöbérték esetén sem. A 25 nmol/l alatti kalcidiolszintű csoportban bizonyult legalacsonyabbnak a kalcitriolszint. Az összes vizsgált posztmenopauzában lévő nő között magas arányban fordult elő D-vitamin-hiány. A különböző kalcidiol-küszöbértékek szerint D-vitamin-hiányt a következő arányban állapítottak meg: 84%-ban 50 nmol/l, 64%-ban 37 nmol/l és 36%-ban 25 nmol/l határérték esetén. A fenti prevalenciaadatok nem különböztek a kontroll- és az osteoporosisos csoport között.

Az összes vizsgált nő adatait számításba véve szignifikánsan fordított korrelációt találtak a parathormonszint és a BMD T-score- és Z-score-értéke között, a lumbalis gerincen és a medencén mérve egyaránt. Az 50 nmol/l alatti kalcidiolszinttel rendelkező, posztmenopauzában lévő nők csoportjában azonos korreláció figyelhető meg a csontsűrűségi adatokat és a parathormonszintet tekintve, mint az összes nő adatait vizsgálva. Mindazonáltal, ha a küszöbértéket 37 nmol/l-ben állapították meg, a fenti korrelációt a lumbalis gerincen mért adatokra már nem találták érvényesnek, csak a medencén mért adatok esetében állta meg továbbra is helyét.

Nem mutattak ki szignifikáns korrelációt a kalcidiolszint és a lumbalis gerincen vagy a csípőn mért denzitometriás adatok között, sem az összes vizsgált nő adatait tekintve, sem az 50 nmol/l kalcidiolszint alatti csoport esetében. Ha azonban a küszöbértéket 37 nmol/l-nél állapították meg, akkor szignifikáns pozitív korrelációt figyeltek meg a csípőn mért denzitometriás adatok tekintetében.

Összefoglalva megállapítható tehát, hogy a D-vitamin-hiány magas arányban fordul elő a posztmenopauzában lévő nők körében, és közvetlen összefüggést mutat a szérumkalcidiol-szinttel és a BMD-vel. A kalcidiol a D-vitamin könnyen mérhető metabolitja, a szervezet D-vitamin-tartalékának legjobb jelzője. Mindazonáltal a szérumkalcidiol optimális szintje még nem definiált, így különböző szerzőknél más és más adatok olvashatók erre vonatkozóan.

A korábbi adatokkal ellentétben jelen tanulmányban nem találtak összefüggést a parathormon és a kalcidiol-szintek között, egyetlen vizsgált küszöbérték esetén sem. Erre magyarázatot adhat egyrészt az a tény, hogy ebben a vizsgálatba csak viszonylag fiatal (70 év alatti) posztmenopauzában lévő nőket vontak be, másrészt az a körülmény, hogy a vizsgálatot a legkisebb napfénybesugárzás időszakában végezték, amikor a 25-(OH)-D3-szint a legkisebb változásokat mutatja. Az osteoporosisos nők parathormonszintje magasabb, mint nem osteoporosisos társaiké, míg a kalcidiolszint a két csoportban azonos. Pozitív összefüggést figyeltek meg a BMD és a 37 nmol/l alatti kalcidiolszintek között. Ez az eredmény azt sugallja, hogy bár a parathormonszint a fő biokémiai faktor, amely a BMD-t befolyásolja a posztmenopauzában lévő nőknél, az alacsony kalcidiolszint is negatívan hat rá.

Ezen eredményeket tekintve, más szerzőkkel is egyetértésben, a csontvesztés megelőzése céljából megfontolandó a diéta kiegészítése D-vitaminnal, legalábbis a téli időszakban.

dr. Németh Zsófia

A D-vitamin-elégtelenség és a hyperparathyreosis vizsgálata alacsony jövedelmű, soketnikumú, idős populációban
Harris SS, Elpidoforos Soteriades, Jo Anna Stina Coolidge, Sharmilla Mudgal, Bess Dawson-Hughes. Vitamin D insufficiency and hyperparathyroidism in a low income, multiracial, elderly population. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: 4125-30.

Ez a tanulmány a téli időszak D-vitamin- és parathormon- (PTH-) szintjét vizsgálja.

A Boston Low Income Elderly Osteoporosis tanulmányba 308, nem intézményben élő idős nőt és férfit vontak be (átlagéletkoruk: 75±8 év, 60-100 év). Ezeknek a betegeknek rossz volt az anyagi helyzete, lakásukat csak támogatással tudták fenntartani Bostonban. A tanulmány azt tűzte ki célul, hogy felhívja a figyelmet az északi városokban (például Bostonban) élő, D-vitamin-insufficientiának nagyobb mértékben kitett idősebb, nehéz anyagi körülmények között élő lakókra. Ezen a vidéken ugyanis kisebb mértékű a napfényellátottság, és ezt az állapotot még fokozza, hogy az afroamerikaiak bőre csökkentebb mértékben szintetizálja a D-vitamin-prekurzorokat, valamint a nehezebb anyagi helyzet miatt alacsonyabb a D-vitamin-bevitel. A vizsgálat kivitelezése problémásabb volt; a lakosokat többtagú csoport kereste fel személyesen otthonukban, kérdőívet töltöttek ki, amely az egészségi állapotra, életmódi szokásokra vonatkozott. Különös figyelmet fordítottak a kalcium- és a D-vitamin-bevitel meghatározására, standardizálására, a dohányzásra, a déli területekre való utazás gyakoriságára. Megmérték a testmagasságot, a testsúlyt; a szérum-25-OH-D-vitamin- és a parathormon-szintet, valamint a kalciumszint meghatározására (nem éhgyomorra) vért vettek. 27 lakost a gyakori utazás miatt ki kellett zárni; a 281 lakosból 27 hispán, 8 ázsiai, 136 afroamerikai és 110 kaukázusi volt.

Megállapítások:

- A vizsgált alanyok több mint a fele egy pohár tejnél kevesebbet fogyasztott naponta, a fekete férfiak 15%-ban, a kaukázusi nők 46%-ban fogyasztottak multivitamint.

- A feketék 25-OH-D-vitamin-szintje átlagosan 20 nmol/l-rel, azaz 30%-kal bizonyult alacsonyabbnak a kaukázusiakénál; a dohányzók esetében szintén alacsonyabb értéket találtak a nem dohányzókéhoz képest (p=0,010).

- Szignifikánsan magasabb átlag-parathormonszintet regisztráltak az afroamerikaiaknál, mint a kaukázusiaknál, valamint magasabb volt a nőknél, mint a férfiaknál, a szérum kalciumkoncentrációja viszont normális volt. Az afroamerikaiaknál (a testmérettől függetlenül) nagyobbnak találták a mellékpajzsmirigyeket, valamint a magasabb parathormonszint okozta hypertonia gyakoriságát is, mint a kaukázusiaknál.

-A szérum 25-OH-D-vitamin-szintje mindkét csoporton belül fordított kapcsolatot mutatott a parathormon értékével, de minden egyes 25-OH-D-vitamin-szinthez magasabb parathormonszint társult a feketékben (p=0,001) és az idősebb korcsoportban (p=0,012).

- A 25-OH-D-vitamin- és a szérumkalciumszint között pozitív összefüggést találtak (p<0,001).

- A két kisebb csoportban (ázsiai és hispán) hasonló átlag-parathormonszintet és 25-OH-D-vitamin-szintet mértek, mint a kaukázusi csoportban.

- A tanulmány adatai azt sugallják, hogy a 25-OH-D-vitamin-szintnek ³50 nmol/l-nek kell lennie (normálérték: 20-137 nmol/l) ahhoz, hogy mérséklődjön az emelkedett parathormonszint, a törések gyakorisága, a csontvesztés. A vizsgált afroamerikaiak 21%-ánál, a kaukázusiak 11%-ánál 25 nmol/l-nél alacsonyabbnak bizonyult a 25-OH-D-vitamin-szint a vérben. Az afroamerikaiak 73%-ánál, a kaukázusiak 35%-ánál volt 50 nmol/l-nél alacsonyabb a 25-OH-D-vitamin-szint. A kívánt 50 nmol/l-es 25-OH-D-vitamin-szintet a kaukázusiak 65%-a érte el télen, míg az afroamerikaiaknak csak 27%-a, az ázsiaiaknak 50%-a, a hispánoknak 48%-a.

A tanulmány üzenete: a figyelem fokozott felkeltése az idős, nehéz anyagi körülmények között, napfényszegény, északi városokban élő populációk (elsősorban feketék) 25-OH-D-vitamin-pótlására, ez esetben ugyanis növekedne a csont ásványianyag-tartalma, s ezáltal ritkábbá válnának a csonttörések.

dr. Csupor Emőke

Kalcium- és 25-OH-D3-vitamin-pótlás hatása a csípőtáji csontvesztésre 60 évnél idősebb nőknél és férfiaknál
Peacock M, Liu G, Carey M, McClintock R, Ambrosius W, Hui S, Johnston CC. Effect of calcium or 25-OH-vitamin-D3 dietary supplementation on bone loss at the hip in men and women over the age of 60. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3011-19.

Az öregedéssel jelentkező csípőtáji törések hátterében részben az esések következtében kialakuló mikrotraumák, részben a romló csontszilárdság áll. A csontszilárdságot negatívan befolyásolja a csökkenő kalciumbevitel és a csökkenő D-vitamin-készlet. Számos tanulmány elemzi a kalcium- és a D-vitamin-pótlás pozitív hatását a combcsont ásványianyag-tartamára, de nem tisztázott, hogy ezekért a hatásokért az egyes anyagok milyen mértékben felelősek a 60 évnél idősebb nőknél és férfiaknál.

A szerzők 316 nőt és 122 férfit vontak be a négyéves, kettős vak, kontrollált vizsgálatba. A vizsgálatban nem vettek részt a Paget-kórban szenvedők, a vesebetegek, a fluorid-, biszfoszfonát- vagy szteroidkezelésben részesülők. Nem jelentett kizárási kritériumot az alacsony ásványianyag-tartalom, a korábbi csonttörés és az ösztrogénkezelés. A résztvevők naponta háromszor vagy 250 mg kalcium-citrátot (napi 750 mg), vagy 5 µg 25-(OH)-D-vitamint (napi 15 µg), vagy placebót kaptak. Hathavonta meghatározták a combcsont, a combnyak, a Ward-háromszög, a nagy trochanter és a lumbalis gerinc ásványianyag-tartalmát. Évente készült röntgenfelvétel a csípőtájékról. Félévente vizsgálták a 24 órán át gyűjtött vizeletből a kalcium-, a kreatinin- és a keresztkötés-koncentrációt. Mérték a szérumkalcium-, kreatinin-, parathormon- (PTH-), 1,25-(OH)2-D-vitamin- és 25-OH-D-vita-min-, alkalikusfoszfatáz- (ALP-) és oszteokalcin- (OC) szintet. A vertebralis törések megítélésére az első és az utolsó viziten a thoracolumbalis gerincszakaszról röntgenfelvételt készítettek. Csonttörésekről, életviteli és étkezési szokásokról kérdőívben tájékozódtak.

A combcsont ásványianyag-sűrűsége (BMD) a vizsgált 48 hónap alatt a placebót szedők csoportjában évente 0,5%-kal csökkent. Ez nagyobb mértékűnek bizonyult, mint a kalciumkezeltek csoportjában észlelt változás. A D-vitamin-kezelésben részesülők BMD-változása statisztikailag nem tért el a kalciumot szedők csoportjától, de számértékében a két csoport között helyezkedett el. A combnyakon, a Ward-háromszögnél és a nagy trochanteren hasonló jelenséget figyeltek meg, míg a gerinc-BMD minden csoportban növekedett.

A parathormonszint a kalciummal és a D-vitaminnal kezelt csoportban nem tért el, de szignifikánsan különbözött a kezelésben nem részesülők értékétől (placebocsoport). Az 1,25-(OH)2-D-vitamin-szint változását a kalciumszedők csoportjában találták a legnagyobbnak. A vizelet kalcium/kreatinin hányados a kalciumszedőknél nagyobb mértékben nőtt, mint a D-vitamint szedőknél. Az oszteokalcint a kalciumkezelésben részesülőknél találták a legalacsonyabbnak, a vizelet keresztkötés/kreatinin hányadoshoz hasonlóan.

A szerzők a résztvevőket a napi kalciumbevitel alapján két csoportra osztották (bevitel <716 mg és bevitel >716 mg). Alacsonyabb kalciumbevitel mellett pozitív összefüggést figyeltek meg a szérum-25-OH-D-vitamin-szint és a combcsont BMD-változása, valamint a szérumkalciumszint között. A 25-OH-D-vitamin-szint a parathormon változásával negatívan korrelált. Magasabb kalcium-bevitel mellett hasonló összefüggéseket nem találtak. Amennyiben a 25-OH-D-vitamin-szintet tekintették az osztályozás alapjának, alacsonyabb koncentráció esetén a kalciumszint és a BMD szorosabb összefüggést mutatott, mint magasabb 25-OH-D-vitamin-koncentráció esetén.

A négyéves megfigyelés alatt a három csoport törésszámban nem különbözött.

Kalciumpótlás hatására a vizsgálati csoportban a proximalis femuron az ásványianyagtartalom-vesztés csökkent, továbbá lassult a korfüggő medullaris kitágulás is, ezáltal mérséklődött a corticalis réteg vékonyodása. A naponta bevitt 750 mg kalcium nem emelte a szérum kalciumszintjét az életkor szerinti normálérték fölé.

A 25-OH-D-vitamin-bevitel, hasonlóan a kalciumpótláshoz, csökkentette a parathormonszintet, de a PTH-val szemben csak mérsékelten hatott a csontturnoverre. A per os 15 mg/nap D-vitamin a 25-OH-D-vitamin-szintet az időskori normáltartomány felső szintjére emelte.

A placebokezelt csoportban a BMD minden régióban csökkent, a combcsont corticalis rétege vékonyodott, a szekunder hyperparathyreosis progrediált, a csontturnover fokozódott. Az ásványianyagtartalom-csökkenést a combcsonton évente 0,5%-nak, a gerincen körülbelül 0,1%-nak mérték. A teljestest-BMD szintén csökkent.

A kezdeti szekunder hyperparathyreosist és a fokozott csontturnovert mind a kalcium-, mind a D-vitamin-kezelés mérsékelte. A kalciumbevitel hatása azonban kifejezettebbnek bizonyult.

A vizsgálatban a betegcsoport egy részénél D-vitamin-hiányt figyeltek meg, amelyet a 25-OH-D-vitamin és a parathormonszint tükrözött. Az alacsony D-vitamin-szint kalciumhiányt okoz, amely negatívan befolyásolja a csontanyagcserét; ugyanakkor a magas D-vitamin-szint sincs pozitív hatással a csontanyagcserére. Magas D-vitamin-koncentráció mellett a kalciumpótlás szerényebb hatást fejt ki a csontvesztés mérséklésére.

Összefoglalva: A vizsgálatban a szerzők az időskori csontvesztés hátterében mind a kalcium-, mind a D-vitamin-hiány szerepét feltételezik. A kalciumbevitellel kivédték a csontvesztést a combcsonton: hatására mérséklődött a kalciumhiány mellett kialakuló szekunder hyperparathyreosis és fokozott csontturnover. A D-vitamin-pótlás mellett szerényebb változásokat tapasztaltak. A legkedvezőbb hatás a D-vitamin- és kalciumhiányos egyénekben mutatkozott.

Ennek alapján Peacock és munkatársai a napi 1200 mg kalciumpótlás mellett a legalább 75 nmol/l-es 25-OH-D-vitamin-szérumszintet fenntartó D-vitamin-pótlást ajánlják.

dr. Mészáros Szilvia

Akut csípőtáji törést szenvedett, posztmenopauzában lévő amerikai nőbetegek okkult D-vitamin-hiánya
LeBoff MS, Kohlmeir L, Hurwitz S, Franklin J, Wright J, Glowacki J. Occult vitamin D deficiency in postmenopausal US women with acute hip fracture. JAMA 1999;281:1505-11.

A D-vitamin szerepet játszik a táplálék kalciumtartalmának felszívódásában és a csontmineralizáció folyamatában. Szérumszintjének csökkenése a parathormon elválasztásának növekedéséhez vezet, amely felgyorsítja a csontreszorpció folyamatát. A D-vitamin alacsony szérumszintjéhez vezet a csökkent vitaminbevitel és -felszívódás, a csökkent aktiváció.

A csípőtáji törések az életkor előrehaladtával exponenciális növekedést mutatnak, amelyek a legsúlyosabb porosisos csonttörések közé tartoznak. A csípőtáji törést szenvedett betegek 13-33%-ánál mutatták ki az osteomalacia szövettani jeleit, amelynek hátterében állhat hosszan tartó D-vitamin-hiány. (Európai tanulmányok adatai a fentiektől számértékben eltérnek.) Korlátozott számú adat áll rendelkezésre az akut fracturát szenvedett porosisos betegek D-vitamin-statusáról.

Jelen tanulmányban a szerzők azt vizsgálták, hogy az akutan csípőtáji törést szenvedett betegek szérumában alacsonyabb-e a D-vitamin-szint, s ezzel párhuzamosan magasabb-e a parathormonszint, mint a normális vagy csökkent csontdenzitású, de törést nem szenvedett pácienseknek.

A vizsgálati feltételeknek 30 osteoporosisos (T-score<-2,5), akut csípőtáji törést szenvedett és 68, elektív műtétre váró, szintén osteoporosisos (n=17), és nem osteoporosisos (n=51) beteg felelt meg. Nem kerülhettek be a tanulmányba azok a betegek, akik csontanyagcserét befolyásoló készítményt szedtek, illetve kísérő betegségük kihatott a csontmineralizáció folyamatára. [Például: veseelégtelenség (szérumkreatininszint: ³177 mmol/l), malabszorpció, gastrectomia, aktív hepatitis, akut myocardialis infarctus, alkoholizmus, anorexia nervosa.] Kérdőívek segítségével tájékozódtak a betegek diétájáról (kalciumbevitel), fizikai aktivitásáról, életviteléről.

A lumbalis gerinc, proximalis femur és teljes test BMD-értékét kettősfoton-abszorpciometriával (QDR 2000, Hologic) határozták meg. Súlyos gerincdeformitás esetén a gerinc-BMD értékét nem tudták figyelembe venni. Szintén kettősfoton-abszorpciometriával adták meg a test zsír- és izomszövet-tartalmát, majd a két eredmény arányát vették alapul. A vérkép- és vérkémiai vizsgálathoz a mintákat a betegek 88%-ánál műtét előtt vették le. A többieknél (12%) technikai okok vagy a műtét sürgőssége miatt a műtét után vett mintát tudták csak elemezni. A parathormon szérumszintjét immunoradiometria segítségével mérték; a 25-OH-D-vitamin, illetve az 1,25-(OH)2-D-vitamin szintjét RIA-módszerrel adták meg. Vizsgálták a vizeletben a kollagén bomlása során keletkező N-telopeptid szintjét (24 órás vizeletgyűjtéssel kapott mintából, ELISA-metodikával). Az oszteokalcint RIA-módszerrel, a csontspecifikus alkalikus foszfatázt immunoradiometria alkalmazásával határozták meg.

Eredmények: Az osteoporosisos csoportok között nem találtak különbséget a menopauza óta eltelt időt, a proximalis femur, illetve a lumbalis gerinc BMD-jét tekintve, azonban a teljes test denzitása az elektív műtétre várókban jelzetten alacsonyabbnak bizonyult. A test zsírtartalmát, a zsírszövet százalékos arányát az elektív műtétre váró, kontrollcsoportban mérték a legmagasabbnak, ezt az elektív műtétre váró osteoporosisos csoport követte, végül az akut törést szenvedett, porosisos csoport következett. A leginkább mozgásszegény életmódot az akut töröttek csoportjában regisztrálták. Az akutan felvett betegek 50%-ánál (n=15) a 25-OH-D-vitamin szintjét csökkentnek (<=30 mol/l), a parathormon szintjét emelkedettnek találták, a betegek 81,8%-ánál a vizelettel ürített kalcium mennyiségét 3 mmol/l alattinak mérték. E csoporton belül nyolc betegnél egyidejűleg csökkent 25-OH-D-vitamin-szintet és emelkedett parathormonértéket találtak. A szérumkalciumszint az akutan felvett betegekben alacsonyabb volt. Osteoporosisos betegeknél magasabb N-telopeptid-koncentrációt regisztráltak az ürített vizeletben, a csonttörés bekövetkeztétől függetlenül. Akut fractura után az oszteokalcin és a csontspecifikus alkalikus foszfatáz szérumszintje csökkent. A szérumtireotropint illetően nem találtak különbséget a három csoport eredményei között. Szintén nem mutatkozott különbség a kalcium, albumin, foszfát, parathormon, 25-OH-D-vitamin, 1,25-(OH)2-D-vitamin, vizeletkalcium, oszteokalcin, kreatinin és N-telopeptid koncentrációjában a műtét előtt és után levett minták között. Khosla eredményei szerint a D-vitamin csökkenése által indukált parathormonszint-emelkedés az ösztrogénterápiától és a menopauzától függetlenül fennáll. A parathormon szérumszintjének emelkedése a jelen tanulmányban a kreatinin szintjének változásával nem magyarázható, mivel az egyes csoportok között nem észleltek különbséget, és a kreatinin szintje nem emelkedett 159 mmol/l fölé. Az 1,25-(OH)2-D-vitamin esetén nem találtak eltérést a törést szenvedett és az elektív kezelésre váró betegek szérumszintjében. Csonttörés után a 25-OH-D-vitamin fokozott átalakulását tapasztalták 1,25-(OH)2-D-vitaminná, amely az emelkedett parathormonszint és az alacsonyabb szérumfoszfátszint stimulálóhatásának köszönhető. Az osteoporosis kialakulása a csontreszorpció és csontformáció közötti kényes egyensúly felbomlásának eredménye. Nem invazív módon a reszorpciót jelző vizelet-N-telopeptid-szint és a formáció markereként vizsgált csontspecifikus alkalikus foszfatáz, oszteokalcin szérumszintje jelzi a csontanyagcsere mindenkori állapotát. Az N-telopeptid, az oszteokalcin, a csontspecifikus alkalikus foszfatáz szérumszintje az életkor előrehaladtával növekszik, így a fokozódó csontturnover az időskori osteoporosis egyik magyarázata. Az oszteokalcin és a csontspecifikus alkalikus foszfatáz szérumszintjét akut törés után alacsonyabbnak találták, mint az elektív terápiára váró osteoporosisos betegek körében, míg a vizelet N-telopeptid emelkedett, jelezve az uncoupling folyamatát. Akeson megfigyelései szerint csípőtáji törések után alacsonyabb az oszteokalcinszint és magasabb a vizelet piridinolinszintje, mint az életkor szerint illesztett kontrollcsoportban. Számos megfigyelés utal rá, hogy a szubklinikai D-vitamin-deficientia fokozott csonttörékenységet okoz. Ez a tanulmány nem tér ki a csontfractura gyakoriságának évszakonkénti változására, amely természetesen szoros kapcsolatban áll a D-vitamin-háztartás állapotával. A parathormon-koncentráció növekedése a D-vitamin szintjének csökkenésével egyidejűleg megfigyelhető. Peacock kutatásai szerint, amennyiben a 25-OH-D-vitamin szérumszintje 9,98 nmol/l alatt marad, osteomalacia alakul ki. Mások szerint ez a küszöbérték jóval magasabb 30 nmol/l-nél, amely alatt a csontdenzitás csökkenése mérhető. A 25-OH-D-vitamin alacsony vagy határértéken lévő szérumszintje esetén a betegek D-vitamin-kezelése a csatlakozó parathormonszint függvénye. Néhány beteg esetén a 25-OH-D-vitamin 30-54,9 nmol/l közötti szérumszintje esetén is kifejlődik hyperparathyreosis. Ooms a 25-OH-D-vitamin 37,4 nmol/l-es szérumszintjét tekinti küszöbértéknek, míg Peacock 9,98-49,9 nmol/l-es koncentráció között mutatott ki enyhe hyperparathyreosist és csökkent csontdenzitást. Egy francia tanulmányban 77,4 nmol/l-ben jelölték meg azt a határértéket, amely felett a parathormonszint nem változik. Jelen tanulmány nem tért ki a fenti tényezőkre, csupán azt mutatta ki, hogy a vizsgált betegek 57%-ánál kimutatható az alacsony D-vitamin-szint.

Összefoglalva a tapasztalatokat, az okkult D-vitamin-deficientia a törési kockázat emelkedését eredményezi. A National Institute of Health ajánlása szerint 51-70 év között 400 IU, 71 év felett pedig naponta 600 IU D-vitamin-bevitel ajánlatos. A téli hónapokban, illetőleg csonttörés után 800 IU szupplementációja szükséges, megfelelő mennyiségű kalciumbevitel kíséretében. Ezek figyelembevétele rendkívül fontos ortopédiai műtét után, az akut törést szenvedett betegek gyógyulása szempontjából. A D-vitamin-depléció mindenképpen megelőzendő, megfelelő D-vitamin-ellátottsággal, főképpen az északi szélesség közelében fekvő területeken.

dr. Ferencz Viktória

A kalciumfelszívódás és az 1,25-(OH)2-D-vitamin-szint összefüggésének vizsgálata idős és fiatal nők körében: bizonyíték a korfüggő, intestinalis 1,25-(OH)2-D-vitamin-rezisztenciára
Pattanaungkul S, Riggs LB, Yergey AL, Vieira NE, O'Fallon WM, Khosla S. Relationship of intestinal calcium absorption to 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2D] levels in young versus elderly women: evidence for age-related intestinal resistance to [1,25(OH)2D] action. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4023-7.

A vér parathormonszintje az öregedés során emelkedik, maga után vonva a csontturnover fokozódását. A parathormon-szekréció szuppressziója időseknél jobban csökkenti a csontreszorpciót, mint premenopauzában. Ennek alapján úgy vélik, időskorban a csontreszorpció jobban függ a keringő parathormon szintjétől, mint fiatalabb életkorban, így a parathormont tartják a csontreszorpció korfüggő fokozódása mediátorának. Az időseknél megfigyelt szekunder hyperparathyreosis oki hátterében a bélből történő csökkent kalciumfelszívódás áll. Számos közvetett adat alapján elképzelhető, hogy ez a bélrendszer 1,25-(OH)2-D-vitamin-rezisztenciájának a következménye. Korábbi vizsgálatokból ismert, hogy 65 éves kor felett a szérum 1,25-(OH)2-D-vitamin-koncentrációjának emelkedését nem mindig követi kalciumszint-változás, jelezve a bélrendszer 1,25-(OH)2-D-vitamin-rezisztenciáját. Humán és állatkísérletekben az életkor előrehaladtával a D-vitamin-receptor- (VDR-) koncentráció csökkenését is észlelték.

A szerzők húsz fiatal, premenopauzában lévő (25-35 év) és húsz, posztmenopauzában lévő (65-80 év) nőt vizsgáltak. A csontanyagcserét befolyásoló betegségben, illetve ezt befolyásoló kezelésben részesülők nem kerültek be a vizsgálatba. Minden résztvevőnél az életkornak megfelelő normáltartományban volt a lumbalis gerinc és a combcsont ásványianyag-tartalma, s röntgenvizsgálattal gerincdeformitást sem találtak náluk.

A fiatal és idős nőket öt-öt csoportra osztották. Az első csoportban naponta 3000 mg (75 mmol), a második csoportban naponta 600-1200 mg (15-30 mmol), a harmadik csoportban naponta 200 mg (5 mmol) kalciumbevitelt határoztak meg. A negyedik csoport a napi 200 mg kalciumbevitel mellett orálisan 1 µg 1,25-(OH)2-D-vitamint, az ötödik csoport további 1 µg 1,25-(OH)2-D-vitamint kapott. Ezt a diétát a résztvevők hét nappal a vizsgálat kezdete előtt kezdték, majd a nyolcadik nap reggelén, átéhezett éjszaka után vizsgálták náluk a frakcionált kalciumfelszívódást. Nyolc órakor vért vettek, ebből meghatározták a szérum kalcium-, foszfor-, parathormon-, 25-OH-D-vitamin-, 1,25-(OH)2-D-vitamin-szintjét, valamint a D-vitamin-kötő fehérje koncentrációját. A negyedik és az ötödik csoport tagjainak ezután adták az 1,25-(OH)2-D-vitamint, majd minden résztvevő intravénásan 3 mg 42Ca-t, orálisan 18 mg 44Ca-t és 82 mg kalcium-kloridot kapott. A negyedik órában az 1,25-(OH)2-D-vitamin szintjének meghatározásához újból vért vettek. A két 1,25-(OH)2-D-vitamin-koncentrációból Eastell közleménye alapján következtettek a frakcionált kalciumfelszívódásra. 24 órás vizeletgyűjtés után kiszámolták a 44Ca/42Ca arányt.

A kiindulási adatok alapján az idősebb résztvevők kreatininclearence-e alacsonyabb, míg a testtömegindexe magasabb volt a fiatalokénál. A fiatalokkal összehasonlítva az 1,25-(OH)2-D-vitamin-szint és a szabad 1,25-(OH)2-D-vitamin-index tendenciájában magasabbnak bizonyult az idős nők negyedik és ötödik csoportjában, habár ezt statisztikailag nem tudták igazolni. Magas szérumparathormon-szintet mindkét életkori csoportban a legkisebb kalciumbevitel (harmadik csoport) mellett találtak. Fiatalokban a frakcionált kalciumfelszívódás szignifikánsan korrelált a 1,25-(OH)2-D-vitamin-szinttel; a szabad
1,25-(OH)2-D-vitamin-index szorosabb kapcsolatot mutatott, mint a totál 1,25-(OH)2-D-vitamin-koncentráció.

Habár a kalciumfelszívódás idős nőkben károsodott, nem teljesen tisztázott, hogy ennek hátterében az 1,25-(OH)2-D-vitamin intestinalis rezisztenciája vagy más ok áll-e. A szerzők diétás és farmakológiai teszteket alkalmazva vizsgálták a frakcionált kalciumfelszívódás és a szabad 1,25-(OH)2-D-vitamin-index összefüggését fiatal és idős nőkben. Fiatalokban a frakcionált kalciumfelszívódás és a szabad 1,25-(OH)2-D-vitamin-index szoros korrelációját találták, ezt az összefüggést időskorban igazolni nem tudták. Ennek az összefüggésnek a meredeksége, amely az intestinalis 1,25-(OH)2-D-vitamin-válaszkészséget szemlélteti, időseknél jelzetten csökkent.

Ezek az adatok időseknél a frakcionált kalciumfelszívódás és a szabad 1,25-(OH)2-D-vitamin összefüggésének megváltozására utalnak. Több idős nőnél magasabb frakcionált kalciumfelszívódást találtak még alacsony 1,25-(OH)2-D-vitamin és szabad 1,25-(OH)2-D-vitamin-index szintnél is. Az ok ismeretlen, de ez a frakcionált kalciumfelszívás egyfajta biológiai variabilitásának is tulajdonítható. Patkánykísérletekben találtak erre vonatkozó adatokat. A kalciumfelszívódásnak aktív [1,25-(OH)2-D-vitamin-dependens] és passzív [1,25-(OH)2-D-vitamin-független] komponense létezik. A szerzők eredményei a passzív tényező túlsúlyával is magyarázhatók, továbbá elképzelhető, hogy az életkor előrehaladtával a keringő 1,25-(OH)2-D-vitamin-szint változására kialakuló kalciumabszorpció is károsodik.

Az idősebb populációban a megfigyelés nem függetleníthető az ösztrogénhiánytól. Ismert, hogy az ösztrogén szerepet játszik az intestinalis kalciumfelszívódásban. Premenopauzában, hat hónappal az ovariectomia után, csökkent kalciumfelszívódást írtak le, továbbá a műtét előtti állapothoz viszonyítva az 1,25-(OH)2-D-vitamin-adagolásra is korlátozott választ tapasztaltak. Ovariectomisalt patkányokban ösztrogén hatására nő a D-vitamin-receptor-koncentráció és az 1,25-(OH)2-D-vitamin-kezelés hatékonysága. Más vélemények szerint az ösztrogén, az 1,25-(OH)2-D-vitamintól függetlenül, közvetlenül hat a bélrendszer kalciumreceptoraira.

A szerzők vizsgálata szerint úgy tűnik, hogy idősekben a bélrendszer 1,25-(OH)2-D-vitamin iránti érzékenysége csökken, de számos más faktor is befolyásolhatja az intestinalis kalciumfelszívódást. Felmerülhetne D-vitamin-insufficientia is, de ebben a modellben sem a fiatal, sem az idős nőknél nem találtak eltérést a 25-OH-D-vitamin-szintben. Időseknél a vesékben végbemenő, életkorral romló 1-a-hidroxiláció is okozhat alacsony 1,25-(OH)2-D-szintet, ám a szerzők úgy vélik, hogy a bélrendszer 1,25-(OH)2-D-vitamin-rezisztenciája ezen egyéb tényezők elé helyezhető.

Összefoglalva: A szerzők adatai alapján idős nőkben csökkent intestinalis 1,25-(OH)2-D-vitamin-válaszkészség figyelhető meg. Ez a defektus állhat a negatív kalciumegyensúly, a szekunder hyperparathyreosis és a csontvesztés hátterében. További vizsgálatoknak kell tisztáznia, hogy ez a megfigyelés primeren a kalciumfelszívás zavara-e, vagy az ösztrogénhiány szekunder következménye.

dr. Mészáros Szilvia

A D-vitamin-receptor-gén Bsml-polimorfizmusa humán rectalis daganatban összefügg az erbB-2/HER-2 expressziójával
Speer G, Dworak O, Cseh K, Bori Z, Salamon D, Török I, Winkler G, Vargha P, Nagy Zs, Takács I, Kucsera M, Lakatos P. Vitamin D receptor gene Bsml polymorphism correlates with erbB-2/HER-2 expression in human rectal cancer. Oncology 2000;58:242-7.

Az 1,25-(OH)2-D3-vitamin nemcsak a kalcium-anyagcsere szabályozásában játszik lényeges szerepet, hanem a sejtek proliferációjában és differenciálódásában is. A humán D-vitamin-receptor- (VDR-) gén polimorfizmust mutat, amely úgy tűnik, klinikailag rendkívül lényeges. A colorectalis carcinoma kifejlődése többlépcsős folyamat, amelyben a genetikai változások akkumulálódnak, míg végül kialakul maga a daganat. A genetikai abnormalitások a tumorszuppresszor génekben, a szerkezeti és/vagy szabályzó változások a növekedési faktorokban és receptoraikban és a különböző protoonkogének aktivációja szerepet játszik a sejtproliferáció gátlásában. Úgy tűnik, hogy colorectalis carcinomában az erbB-2 (úgynevezett HER2), a p53, a ras és az epidermal growth factor (EGFR) expressziója diagnosztikai és prognosztikai jelentőségű. A D-vitamin-receptor a nuclear steroid - magon belüli szteroidreceptor - és azon belül a thyroidreceptorcsalád tagja. Számos daganat - például a colontumor - expresszál D-vitamin-receptort. A humán D-vitamin-receptor szintje fordított összefüggést mutat a nyirokcsomó-metasztázisok nagyságával és számával, pozitív összefüggést az alacsony Astler-Coller-állapottal. Jóllehet, a D-vitamin-receptor expressziója növekszik a normál mucosa-carcinoma szekvenciában. Ezért úgy tűnik, az 1,25-(OH)2-D3-vitamin antiproliferatív, celluláris differenciálódást fokozó hatása nemcsak a D-vitamin-receptor expressziójának a szintjétől függ, hanem a D-vitamin-receptor poszttranszlációs modifikációjától és egyéb nukleáris faktorokkal való interakciójától is. A genetikai polimorfizmus, azaz a D-vitamin-receptor-gén mutációja befolyásolhatja ezeket a folyamatokat. Jelenleg a D-vitamin-receptor-gén öt allélpolimorfizmusa ismert. Feltételezhető, hogy a Bsml-polimorfizmus összefüggést mutat a csont ásványianyag-tartalmával.

Ebben a tanulmányban a szerzők a D-vitamin-receptor-gén Bsml-polimorfizmusának allélgyakoriságát határozták meg rectalis carcinomában, és választ kerestek arra, hogy kimutatható-e kapcsolat a D-vitamin-receptor-gén polimorfizmusa és az EGFR, az erbB-2, a ras expressziója, valamint a túlélés időtartama között. A szerzők 59 kaukázusi, rectalis carcinomában szenvedő beteget vizsgáltak, 48 hónapig követték őket; 16 beteg a követési periódus alatt meghalt, túlélésük időtartama 19 hónap volt. A D-vitamin-receptor-gén-polimorfizmust PCR-technikával vizsgálták a betegek tumoros sejtjeiben, valamint a normál mucosus sejtekben. Az erbB/HER-2, p53, ras és EGFR vizsgálatát immunhisztokémiai módszerrel és protein blotting technikával végezték.

Megállapítások:

- A vizsgált daganatos betegekben a VDR-genotípus következő megoszlását találták: 39% Bb, 24% BB, 37% bb, miközben az allélgyakoriság 42%-ban B és 58%-ban b volt. Rectalis adenocarcinomában az erbB-2 overexpressziója gyakoribb volt a VDR-gén B-allél jelenlétében. A D-vitamin-receptor-gén Bsml-polimorfizmusának allélfrekvenciája és a genotípus megoszlása nem különbözött az egészséges európai népességtől. A Bsml restrikciós helye egy intron régióban található, a 8-9. exon között. A Bsml restrikciós helyének hiánya megfelel a B-allélnek. Úgy gondolják, hogy a BB-genotípus megfelel a csökkent ásványianyag-tartalomnak, szemben a restrikciós hely jelenlétével (b-allél).

- Nem találtak összefüggést a D-vitamin-receptor-gén allélpolimorfizmusa és a p53 overexpressziója, az EGFR külső és belső doménje és a ras között.

- Szintén nem észleltek különbséget a betegek VDR-genotípusaiban a különböző UICC-állapotoknál (UICC: daganat-előrehaladottsági stádium beosztása), a nyirok-, a hematológiai metasztázis súlyossága, a CEA, a CA19-9 szintje között, a normális és a daganatos mucosasejtek esetén.

- Szignifikáns különbséget észleltek a normál és daganatos sejtekben az onkoprotein expressziójában. Az erbB-2, az EGFR külső, belső doménjei, a pan-ras és a p53 koexpressziója szignifikánsan magasabb volt a daganatos sejtekben, mint a normális mucosasejtekben.

- Nem mutatkozott összefüggés a D-vitamin-receptor-genotípus és az életkor, a nem, a tumorinfiltráció mértéke, a metasztatikus nyirokcsomók száma és helye között. A VDR-genotípus egymagában nem befolyásolja a túlélést.

- Az erbB-2-overexpresszió és az EGFR megjelenése összekapcsolható a rossz prognózissal.

- Olyan betegeknél, ahol egy onkogén volt a tumorsejtekben, a D-vitamin-receptor B-allél jelenléte rossz prognózisra utal.

- A D-vitamin-receptor-gén Bsml-polimorfizmusa azáltal befolyásolja a rectalis daganat fejlődését, prognózisát, hogy hatást gyakorol az erbB-2 onkogén expressziójára.

Újabb epidemiológiai kutatások megemlítik a fordított összefüggést a táplálékkal bevitt kalciummennyiség és a colorectalis carcinoma között. A D-vitamin növeli a kalciumkötési helyek expresszióját, ezenfelül a D-vitamin-receptor-expresszió határozottan upregulál a coloncarcinoma progressziójának folyamán, az adenomának carcinomává alakulása során. Az 1,25-(OH)2-D3-vitamin képes szupprimálni a monocyták, macrophagok, T-helper lymphocyták funkcióját, azáltal, hogy gátolja a különböző citokinek produkcióját (például: az interleukin-1-et, az IL-6-ot, az IFN-g-t). In vitro az 1,25-(OH)2-D3-vitamin gátolja a daganatos sejtek érését, számát mamma- és prostatatumorokban is.

dr. Csupor Emőke

A kalcitriol hatása a csontvesztésre szív- és tüdőtranszplantációt követően
Sambrook P, Henderson NK, Keogh A, Macdonald P, Glanville A, Spratt P, Bergin P, Ebeling P, Eisman J. Effect of calcitriol on bone loss after cardiac or lung transplantation. J Bone Miner Res 2000;15:1818-24.

A szövet- és szervtranszplantáció gyakorlata egyre inkább elterjedt világszerte. A szív- és tüdőtranszplantáció után egyre hosszabb túlélési periódus várható. Az immunszupresszív szerek alkalmazása a műtét után elengedhetetlen a rejekció elkerülése végett. A transzplantációt követő terápia elősegíti az alapbetegséget súlyosbító, esetenként az életet is veszélyeztető osteoporosis, valamint a porosisos fracturák létrejöttét. A hirtelen kialakuló csontvesztés részint az alkalmazott kortikoszteroidok, részint a cyclosporin vagy egyéb immunszupresszív szer hatásának tulajdonítható. Szteroidot szedő, rheumatoid arthritisben szenvedő betegek esetén a D-vitamin-metabolitok alkalmazása hatékony a csontvesztés megelőzésére.

A jelen tanulmány célja az volt, hogy a tüdő- és szívtranszplantáción átesett betegek esetén igazolják a kalcitriol antireszorpciós hatását, terápiás alkalmazhatóságát, illetőleg meghatározzák a szükséges terápiás intervallum hosszát.

A vizsgálatban 20-70 év közötti, szív- vagy tüdőtranszplantáción átesett betegek vettek részt, akik nem kaptak megelőzően szteroidokat, kalcitriolt, fluoridot, heti 50 000 IU dózist meghaladó mennyiségű D-vitamint, nem volt csontmetabolizmust érintő betegségük, nem állt fenn vese-, illetve májelégtelenség. Három vizsgálati csoportot különítettek el: az egyik csoport 24 hónapon keresztül kapott kalcitriolt (D2, n=22), a másik csoport (D1, n=22) tagjai 12 hónapos kalcitriolkezelés után kerültek át a placebót szedő csoportba. A kontrollcsoportot (C, n=21) a két éven keresztül placebót szedő betegek alkották. Minden beteg a két év során végig napi 600 mg kalcium-karbonátot szedett. A kalcitriolterápia 0,5 mg-os adaggal kezdődött; amennyiben nem alakult ki hypercalcaemia, a dózist két hét elteltével másfélszeresére növelték. Azok a betegek, akik a prednizolont 10 mg-nál kisebb adagban szedték, a kezdő kalcitrioldózisnál maradtak. A betegek számára adott időtartamú fizikai mozgást írtak elő. Folyamatosan regisztrálták a napi szteroid- és cyclosporinbevitelt. A szteroidterápia műtét előtt 1-2 g, intravénásan alkalmazott metilprednizolonnal indult, majd az operáció után a betegek nyolcórás időközönként háromszor 125 mg-ot kaptak. Ezt követően 1 mg/ttkg/nap dózisban per os prednizolonadagolás következett, amit 14 nap elteltével 0,15-0,18 mg/ttkg/nap adagra redukáltak, végül 0,1-0,15 mg/ttkg/nap dózist használtak hat hónapon keresztül. A cyclosporinterápiát műtét előtt 2-3 mg/ttkg intravénás dózissal indították, ezt a műtétet követően 24 órával orális cyclosporinadagolás váltotta fel, amelyet folyamatosan igazítottak a szérum aktuális gyógyszer-koncentrációjához. A betegek egy része (n=42) azatioprint (2 mg/ttkg/nap), a többi 22 beteg közül 11 mycophenolat-mofetilt kapott kiegészítésként (naponta kétszer 1500 mg-ot). Az eltérő farmakonok ellenére az immunszupresszió mértékében nem mutatkozott különbség. A betegek csontdenzitását két régióban, a lumbalis gerincen és a proximalis femurszakaszon mérték (ezen belül a combnyakon, a Ward-háromszögben, és a trochanter területén), kettősfoton-abszorpciometriával (Lunar DPX-L). A csigolyafracturák kialakulását, illetve meglétét oldalirányú röntgenfelvételen szemikvantitatív módon elemezték. A betegek szérumának oszteokalcin-, tesztoszteron-, ösztradiolszintjét, az 1-es típusú prokollagén és az 1-es típusú kollagén C-terminálisának telopeptidszintjét két éven keresztül hathavonta mérték. A plazma kalciumértékét kiinduláskor, négy hét múlva, majd háromhavonta határozták meg. Amennyiben hypercalcaemia alakult ki, felfüggesztették a kalcium- és a kalcitriolbevitelt. A hypercalcaemia megszűnése után, szoros kontroll mellett, ismét elkezdték a kalcitriol adagolását, kalciumszupplementáció nélkül. A kiindulási értéket az operáció előtt, és a műtétet követő egy héten belül levett mintából határozták meg. A vizeletből az ürített kalcium mennyiségét, valamint a kreatinin függvényében a kiválasztott hidroxiprolint határozták meg. A 64 beteggel induló vizsgálat befejezésekor 53 személy eredményeit tudták figyelembe venni. A kortikoszteroid és a cyclosporin dózisát illetően nem különböztek a csoportok. A vizsgálat kezdetén a betegek lumbalis gerincén és a femurnyakon a BMD T-score-értékét -0,88-nak, illetve -0,98-nak mérték, vagyis enyhe osteoporosist regisztráltak. A kísérlet kezdetén nem észleltek különbséget a proximalisfemur-régió BMD-értékeit illetően a három vizsgált csoportban, azonban a lumbalis gerinc BMD-je a kontrollcsoportban alacsonyabbnak bizonyult, mint a kalcitriollal kezelt csoportban. A combnyak-BMD-ben eltérés mutatkozott a D2- és a C-csoport között a hatodik és a 12. hónapban. A D2-csoport BMD-értéke a 6-18. hónapig tartó intervallum alatt, illetőleg a 24. hónapra szignifikánsan esett. Hasonló csökkenést tapasztaltak a D1-csoport betegei esetén a 12-18. hónap között, valamint a 24. hónapra. A C-csoport esetén a 6. vizsgálati hónaptól számítva a 24. hónapra esett az érték. A Ward-háromszög területén végzett mérés eredményei a következők: a D2- és a C-csoport BMD-je ezen a területen a terápia alatt végzett minden mérési időpontban különbözött. A D1- és a C-csoport eredményei csak a 12. hónapban végzett denzitometria során tértek el. A D2-csoport BMD-je a 6-18. hónapig, illetve a 24. hónapra csökkent. A C-csoport esetén a 6. hónaptól a 24. hónapig mérséklődött a BMD. A trochanterrégió vizsgálata során a D2- és a C-csoport között a 12. és 24. hónapban találtak differenciát. A 18. és 24. hónap vizsgálati adatai a D1- és a D2-csoport esetén különböztek. A D1-csoport BMD-je a 12. hónaptól a 18. és 24. hónapra csökkent, a C-csoport esetén pedig a 6. hónaptól a 24. hónapra. A lumbalis gerinc értékeit összehasonlítva: a két év elteltével nem alakult ki különbség a három csoport között. Szignifikancia mutatkozott a D2-csoport eredményeiben a 6. hónaptól a 18., illetve a 24. hónapra, és a D1-csoport esetén a 12. hónaptól a 18., 24. hónapra. A C-csoport eredményei nem mutattak változást. A csigolyatörések kis száma miatt statisztikai következtetés nem vonható le, de megjegyzendő, hogy a kontrollcsoport betegei között négy, a kalcitriollal kezelt betegek közt csupán egy esetben fordult elő csigolyatörés. A szérum kalciumszintjét vizsgálva nem alakult ki eltérés a terápia kezdeti értékeihez viszonyítva. Csupán nyolc személy esetén figyeltek meg hypercalcaemiát; hypercalciuria 13 betegnél jött létre, ez a kalciumbevitel és a kalcitrioldózis mérséklésével rendeződött. A szérum kreatininszintje (az egyes csoportok között különbség kialakulása nélkül) a második év végére emelkedett. A vizelet hidroxiprolin/kreatinin aránya mindhárom csoportban az alapérték fölé került, de a 12. hónapra visszatért a normáltartományba. A tesztoszteron szérumszintjét illetően eleinte csökkenést tapasztaltak a férfiaknál, de a 12. hónapra mindhárom csoportban emelkedést mértek. Fokozatosan növekedett az oszteokalcinszint, de csak a C-csoportban írtak le szignifikanciát. Szerény növekedést tapasztaltak az 1-es típusú prokollagén C-terminális peptidjének szérumszintjében, csoporttól függetlenül. Változást csak a C-csoportban találtak. Az 1-es típusú kollagén C-terminális telopeptidje jelzetten csökkent mindhárom csoportban, és csak a C-csoportban mutatkozott szignifikánsnak a depléció. A BMD-értékek és a biokémiai markerek között nem találtak összefüggést.

Összegezve a profilaktikus, két évet nem meghaladó időtartamú kalcitriolkezelés tapasztalatait, szív- vagy tüdőtranszplantáció után a femur proximalis régiójában mért BMD a kontrollcsoporthoz képest kisebb mértékben csökkent. A lumbalis gerinc BMD-értékeinél nem mutatkozott a kezelésnek hasonlóan kedvező hatása. Viszont a kutatócsoport korábbi vizsgálati eredményeihez képest ebben a régióban is jelentékeny mértékben tudták csökkenteni a csontvesztés mértékét. Az említett vizsgálatban a kontrollcsoport kalciumszupplementációt sem kapott. Tehát a kalcium alkalmazása önmagában is csökkenti a csontveszteséget a lumbalis gerincen mért BMD alapján. Más kutatások eredményei szerint a csontvesztés mértékének maximuma a transzplantáció utáni első hat hónapban figyelhető meg.

A kalcitriol és a kalciumterápia a csigolyafracturák számának mérséklődését is eredményezheti, de a jelen kísérleti modellből a kis esetszám miatt nem vonható le egyértelmű következtetés a kezelés ilyen jellegű hatásaira.

A kapott eredmény komoly terápiás konzekvenciákkal jár. A kalcitriol és a kalcium profilaktikus, egyidejű, megfelelő idejű alkalmazásával a transzplantációk utáni csontvesztés mérsékelhető, a fracturák száma visszaszorítható.

dr. Ferencz Viktória

A D-vitamin-hiány és a tuberculosis iránti fogékonyság
CHAN TYK. Vitamin D deficiency and susceptibility to tuberculosis. Calcif Tissue Int 2000;66:476-8.

A D-vitamin mint a macrophagfunkció modulátora, képes aktiválni az emberi Mycobacterium elleni tevékenységet. Ezért a D-vitamin-hiány, mint azt számos megfigyelés mutatja, együtt jár a tuberculosis magasabb kockázatával. Először is a fertőzés nagyobb valószínűséggel következik be a hideg évszakokban, amikor a napsugárzás hatására a bőrben zajló D-vitamin-szintézis csökken, és a szérum D-vitamin-szintje alacsonyabb. Másodszor, a kezeletlen fertőzötteknél, főleg a melegebb éghajlatú területeken, alacsonyabb D-vitamin-szintet találtak, mint az egészségeseknél. Harmadszor, a tuberculosis előfordulása magasabb azok körében, akiknek viszonylag alacsonyabb a D-vitamin-szintjük - így az időseknél, az uraemiában szenvedőknél és a Nagy-Britanniába bevándorolt ázsiaiaknál.

Történelmileg a tuberculosis gyógyításában a D-vitamint abban a hiszemben használták, hogy növelheti a fertőzésekkel szembeni ellenállást. A legújabb in vitro tanulmányok azt sugallják, hogy a D-vitamin aktív formája, az 1,25-(OH)2-D-vitamin a lymphocyták és a monocyták proliferációját, differenciálódását, immunfunkcióját befolyásolja. A Mycobacterium tuberculosis egy intracelluláris kórokozó, amely főleg a macrophagokon belül él. Paradox módon a macrophagok részt vesznek a kórokozó elleni védelem első vonalában. Ezért a macrophagok funkciójának befolyásolásán keresztül a D-vitamin elősegítheti a humán mycobacterium-ellenes hatást. Mycobacteriummal fertőzött betegeknél a granulációs szövetekben vagy a perifériás vérben lévő, aktivált T-lymphocyták által extrarenalisan termelt 1,25-(OH)2-D-vitamin javíthatja a macrophagok azon képességét, hogy gátolják a mycobacteriumok növekedését. Másrészről a D-vitamin-hiányban szenvedőkben a csökkent monocyta-macrophag funkció miatt valószínűbb a tuberculosis kialakulása. A D-vitamin hatását a D-vitamin-receptorokkal való interakción keresztül fejti ki, amelyeket a humán monocyták, aktivált T- és B-lymphocyták prezentálnak. A D-vitamin-receptor allélvariációi együtt járnak a tuberculosissal és más fertőzésekkel szembeni különböző fogékonysággal. A D-vitamin-hiány és a tuberculosisra való hajlam közötti kapcsolat epidemiológiai bizonyítékait az alábbiakban összegzik a szerzők.

A tuberculosis szezonalitása: A D-vitamin szintje fiatal felnőtteknél és időseknél az évszakokkal változik, télen alacsonyabb. Télen az emberek kevesebbet tartózkodnak a szabadban, és jobban felöltöznek, ezáltal kisebb testfelületük van napsugárzásnak kitéve. Ezenkívül a napsugarak beesési szöge ősszel és télen csökken, így a napsugaraknak hosszabb utat kell megtenniük az ózonrétegen és az atmoszférán keresztül. Összességében az embereket elérő ultraviola-sugárzás jelentősen mérséklődik, így a bőr D-vitamin-szintetizáló kapacitása is csökken. Télen az északi és déli 40. szélességi fokon kívüli területeken igen kevés D-vitamin termelődik a bőrben.

Ha a D-vitamin-hiány hajlamosít a tuberculosisra, akkor annak gyakoribb előfordulása várható télen és kora tavasszal. Az 1983-1992 közötti angliai és walesi tuberculosisbejelentéseket elemezve, felfedezhetünk egy csúcsot a nyári időszakban és egy hullámvölgyet a téliben. Egy hasonló, hét évet felölelő vizsgálatban, amelyet Angliában, Walesben és Skóciában végeztek, megerősítették a tuberculosis nyári előfordulási csúcsát. Angliában és Walesben nagy szezonális különbségek adódtak. Egyedül Skóciában, ahol kevesebb az indiai bevándorlók (ISC) létszáma, nem sikerült megerősíteni a szezonális változást. Az angliai Birminghamben, ahol az indiai bevándorlók nagyobb közössége él, jelentősebb szezonális különbséget találtak, főleg a 60 év fölöttieknél. Ebben a városban háromszor annyi beteg került ki az indiai bevándorlók közösségéből, mint a kaukázusiak közül. A csak a kaukázusi populációban talált adatok nem mutattak szezonális ingadozást. Elképzelhető, hogy a tél utáni alacsony D-vitamin-szint eredményezheti a meggyengült celluláris immunitást, amely bizonyos lappangási idő után, a rejtett Mycobacterium-fertőzés fellángolásához vezethet. A tuberculosis szezonális változása Hongkongban is "szokatlanul" alakul. A tuberculosissal kapcsolatos feljegyzéseket tanulmányozva felfedezhetünk egy csúcsot szeptemberben, de egy hirtelen zuhanást januárban. Ennek oka még nem ismert.

A D-vitamin-szint alacsonyabb a tuberculosissal fertőzöttekben. Körükben a szérum 25-OH-D-vitamin-szintje jelentősen alacsonyabb, mint az egészséges kontrolloknál; ez a különbség sokkal jobban kitűnik azokban az országokban, ahol a viszonylag alacsonyabb D-vitamin-szint jellemző. Az Egyesült Királyságban például a szérum 25-OH-D-vitamin-szint a betegeknél 16 nmol/l, a kontrollcsoportban 27 nmol/l. Hongkongban és Thaiföldön ez az érték a betegeknél 46 és 69, a kontrollcsoportban 52 és 95 nmol/l.

A D-vitamin-szint időseknél alacsonyabb. A D-vitamin-szint az életkor előrehaladtával főként azért csökken, mert korlátozott a napfény-expozíció, mérséklődik a bőr D-vitamin-termelő kapacitása, és csökken a D-vitamin-felvétel az étkezéssel. A D-vitamin-hiány főleg azoknál az időseknél gyakori, akik osteoporosis miatt törést szenvedtek el, továbbá azoknál, akik gondozóházakban laknak. A nyugati társadalmakban a tuberculosis előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. Az aktív tuberculosis gyakori a gondozóházakban lakóknál; egy hongkongi tanulmány a gyakoriságot 1,2-2,6%-ra becsüli. A keresztfertőzések, a rossz egészségi állapot, a nem megfelelő étkezés miatti fogyás és az öregedő immunrendszer csökkent effektivitása mind elősegítő tényező. A betegség megjelenése időskorban gyakran nem jellegzetes, például hajlamos az alattomos kezdetre. Valószínűleg ezek a legnagyobb rizikófaktorai az extrapulmonalis tuberculosisnak.

A D-vitamin-szint alacsonyabb a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. A krónikus veseelégtelenség számtalan módon befolyásolja a D-vitamin-szintet - beleértve az életstílus változását, ami együtt jár a napfény-expozíció redukciójával -: a csökkent D-vitamin-felvétellel, a D-vitamin-vesztéssel (D-vitamint kötő proteinekkel vese eredetű proteinuriában vagy peritonealis dialízis kapcsán), a bőr kolekalciferol-szintetizáló kapacitásának csökkenésével és az 1,25-(OH)2-D-vitamin-szintézis hiányával. Bizonyos uraemiás toxinok képesek csökkenteni az 1,25-(OH)2-D-vitamin-szintézist és annak biológiai hatását, mint például a monocyták aktiválását. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél növekszik a tuberculosis kifejlődésének a valószínűsége. Egy kínai tanulmányban az incidenciát 4,1%-nak írták le, tízszer magasabbnak, mint az átlagos népességben; a betegek több mint 80%-a túlnyomórészt extrapulmonalis tuberculosisban szenved, a nyirokcsomó-fertőzés a legtöbb.

A tuberculosis incidenciája még magasabb az ázsiai és az afrokaribi népességben, akik a mérsékelt égövben élnek. Egy, az Egyesült Királyságban végzett tanulmányban, az incidencia a fenti populáció veseelégtelenségben szenvedő betegei között 25% volt, amely hetvenszeres incidencianövekedést jelent.

A D-vitamin-szint csökkenése figyelhető meg az Egyesült Királyságban élő ázsiaiak körében. Az Egyesült Királyságban az osteomalacia és az angolkór sokkal gyakoribb az indiai bevándorlók között, mint a fehérközösségben. Az indiai bevándorlók hajlamosak jól felöltözni, hogy védjék enyhén pigmentált bőrüket attól a kis napsugárzástól is, amely lehetővé tenné a bőr D-vitamin-szintézisét. Hagyományos ételeik - gyakran vegetáriánusok - D-vitaminban szegények, de rosttartalmuk magas. Így körükben magasabb az osteomalacia és az angolkór kialakulásának a rizikója, mivel szervezetükből hiányzik mind az endogén (bőr által szintetizált), mind az exogén (étkezés) D-vitamin. Ráadásul a magas rost- és növénytartalmú étkezés kalciumhiányt okozhat, amely súlyosbítja a D-vitamin-hiányt, azáltal, hogy gyorsítja a 25-OH-D-vitamin lebontását a májban. A 60-as évek eleje óta nyilvánvaló, hogy a tuberculosis incidenciája az indiai bevándorlók körében sokkal nagyobb, mint a kaukázusi populációban. 1993-ban a becsült előfordulási arány százezer lakosra számítva 128,2 és 4,8 volt. A tuberculosis aránya az indiai bevándorolt népességben szoros összefüggést mutat a születési hellyel és az Egyesült Királyságban tartózkodás időtartamával. Azoknál a legalacsonyabb az arány, akik az Egyesült Királyságban születtek; azoknál a legmagasabb az arány, akik kevesebb, mint öt éve érkeztek. A két populációban a tuberculosis megjelenési formája is feltűnően különbözik. Az 1983-as adatokat áttekintve az indiai bevándorolt közösség betegeinél az extrapulmonalis betegség előfordulása 37%-os arányúnak bizonyult, összehasonlítva a kaukázusi betegeknél észlelt 18%-kal. A perifériás nyirokcsomók érintettsége a leggyakoribb nem respiratorikus elváltozás, az indiai bevándorolt betegek 53%-ánál, a kaukázusi betegek 37%-ánál fordult elő. Daves magyarázatot keresett a tuberculosisnak az indiai bevándoroltak körében észlelt megnövekedett incidenciájára és az extrapulmonalis betegség emelkedett arányára. Az indiai bevándoroltak anyaországukban fertőződhettek meg a Mycobacteriummal, ahol bőségesen süt a nap és 25-OH-D-vitamin-szintjük magas volt. Az egyén immunrendszere ezért tartalmazhatja a kezdődő fertőzést. Azonban a mérsékelt égövre költözés, ahol a bőrben a napfény hatására bekövetkező D-vitamin szintézise - különösen a téli időszakban - csökken, a szérum 25-OH-D-vitamin-szintjének nagyfokú redukálódását okozhatja. Így a monocyta-macrophag funkció érintetté válik. Az előzőleg lappangó fertőzés fellángol. Az Egyesült Királyságba érkezés utáni első néhány hónapban a D-vitamin szérumszintje meredeken csökken, ami megmagyarázza, hogy a tuberculosis miért az első öt évben jelenik meg rendszerint. Néhány baktérium szétszóródhat a tüdőből távoli helyekre, ahol a viszonylag csökkent immunitású macrophag nem képes az organizmus elpusztítására. Ez magyarázza, miért emelkedik az extrapulmonalis megbetegedések aránya. A D-vitamin abszolút szintje nem akkora jelentőségű az immunitás csökkenésében, mint a szérum-D-vitamin-szint gyors csökkenése. Ennélfogva a Mycobacterium-fertőzés incidenciája a már az Egyesült Királyságban született ázsiaiak körében alacsonyabb.

dr. Németh Zsófia

Idiopathiás, kalcitriol indukálta hypercalcaemia
Evron E, Goland S, von der Walde J, Schattner A, Sthoeger ZM. Idiopathic calcitriol-induced hypercalcemia. Arch Intern Med 1997;157:2142-5.

A szerzők három beteg esetismertetése során felvetik egy esetleges új betegség megjelenésének lehetőségét. Mindhárom betegnél magas szérumkalcitriol [1,25-(OH)2-D3-vitamin-] és angiotenzinkonvertáló-enzim- (ACE-) szint igazolódott, alacsony parathormon- (PTH-) szint mellett.

A betegek komplex belgyógyászati kivizsgálása során sem sarcoidosis, sem egyéb meghatározott betegség (malignus, endokrinológiai stb.) nem igazolódott.

A betegeket a magas vörösvértest-süllyedés (60-83 mm/óra), hypercalcaemia (2,74-3,44 mmol/l) miatt vizsgálták a kórházban. A betegek életkoruk és nemük szerinti megoszlása: 64 éves nő, 72 éves és 45 éves férfi. A nőbeteg anamnézisében említésre méltó betegség nem szerepelt, a 72 éves férfinél már a felvételt megelőzően emelkedett szérumkreatinin-értéket (291 mmol/l) észleltek, de akkor a beteg a kivizsgálást elutasította. A másik, 45 éves férfi beteg kórelőzményében hét évvel ezelőtt vesekövesség szerepelt, normocalcaemia mellett. A betegek a felvételt megelőzően semmiféle orvosságot vagy vitamint nem szedtek. Fizikális vizsgálatuk során az orvosok kórosat nem észleltek, csak a 45 éves férfi betegnél konstatáltak mérsékelt fokú obesitast, valamint 160/100 Hgmm-es vérnyomást.

A rutin belgyógyászati laboratóriumi kivizsgálás elvégzése mellett a következő paramétereket is meghatározták a három betegnél: a szérumból TSH-szint (thyroid stimulating hormone), kortizolszint, parathormonszint, kalcitriol, ACE-szint, szérum- és vizelet-immunelektroforézis, a 24 órán át gyűjtött vizeletből kalciummeghatározás.

Minden esetben végeztek mellkas-röntgenfelvételt és mellkas-komputertomográfiát, hasi ultrahangvizsgálatot és -CT-t, csontizotóp-vizsgálatot, csontbiopsziát, gallium-citráttal Ga67-scan-vizsgálatot, valamint tuberculinpróbát; ez utóbbi minden esetben negatív eredményt adott. A képalkotó eljárások során a 64 éves nőbetegnél kóros eltérést nem találtak, a 72 éves férfi betegnél bronchoszkópiát és tüdőbiopsziát is végeztek, de sarcoidosis így sem igazolódott. A 45 éves férfi betegnél halmozott vesekő okozta uretertágulaton, hydronephrosison kívül egyéb kórosat nem láttak.

A kóros laboratóriumi leletek közül a magas szérumkalcium-, kalcitriol- és ACE-érték, továbbá a fokozott vörösvértest-süllyedés, az emelkedett 24 órás vizeletkalcium-ürítés emelendő ki, a mindhárom betegnél alacsonyabb parathormonértékek mellett. A férfi betegeknél emellett beszűkült vesefunkciót találtak.

Az észlelt hypercalcaemia, hypercalciuria többféle terápiás próbálkozás mellett továbbra is fennállt, míg végül napi 10 mg prednizolon adására megszűnt; ezzel egyidejűleg az alacsony parathormonszint, a magas kalcitriol- és ACE-érték, illetve a vörösvértest-süllyedés értéke is normalizálódott.

A szerzők röviden ismertetik az aktív D-vitamin (kalcitriol) kialakulását a vesében, valamint a magas parathormon- és az alacsony szérumfoszforszint kalcitrioltermelést stimuláló hatását. A kalcitriol által okozott hypercalcaemia a csontreszorpció és a bélből fokozott mértékben felszívódó kalcium által valósul meg. A granulomatosisos megbetegedésekben a kalcitrioltermelés extrarenalis, a macrophagok által létrehozott granulomákban folyik. Úgy gondolják, a magasabb ACE-szintnek is ezek a macrophagok a forrásai. A macrophagok 25-OH-D-1alfa-hidroxiláz-enzime érzékenyen reagál - nő - a D2-vitamin-szint emelkedésére, de érzéketlen a parathormon hatására, és érzéketlen az emelkedett kalcitriolszint negatív, gátlóhatására is, viszont tökéletesen gátolható glükokortikoiddal. Ez a betegség a kalcitriol túlprodukcióját eredményezi; ez az oka, hogy sarcoidosis esetén számos betegnél hypercalciuria észlelhető, s a betegek 10-20%-ánál hypercalcaemia is.

A granulomatosisos betegségekben (tuberculosis, lepra, disszeminált candidiasis, histoplasmosis, berylliosis, a szilikonimplantátum-ruptura következménye, eosinophil granuloma, coccidiomycosis) valamint Wegener-granulomatosisban és rheumatoid arthritisben is megfigyelték a kalcitriol emelkedését, valamint magas malignitású, B-sejtes lymphomák esetén és Hodgkin-betegségben is. Még nem tisztázott, hogy a lymphomasejt vagy az odavándorolt vendégmacrophagok, -monocyták okozzák-e a kalcitriolemelkedést. A vizsgált három betegnél sarcoidosis nem igazolódott, bár elképzelhető, hogy a sarcoidosis okkult formájával állunk szemben, amely nem tudott manifesztálódni. Köztudott, hogy a sarcoidosis több szervet támad meg, de ez a három beteg esetén szintén nem igazolódott. A szerzők a fent említettek miatt feltételezik, hogy ezekben az esetekben egy teljesen új betegséggel állnak szemben, amely a szteroidkezelésre jól reagál.

dr. Csupor Emőke