EREDETI KÖZLEMÉNYEK
A Debreceni Regionális Osteoporosis Centrum denzitometriai vizsgálatainak tapasztalatai
Bettembuk Péter, Bhattoa Harjit Pál, Móré Csaba, Balogh Ádám
 
 
 
 

dr. Bettembuk Péter, dr. Bhattoa Harjit Pál, dr. Móré Csaba, dr. Balogh Ádám: Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Orvostudományi Kar, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. (Hungary)

Ca és Csont 2001;4 (2): 61-65.

Érkezett: 2000. március 17.
Elfogadva: 2001. április 18.



ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS - A Debreceni Orvostudományi Egyetemen nyolc éve működő Regionális Osteoporosis Centrum csont-denzitometriai munkájáról és a munka tapasztalatairól adunk áttekintést.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - Az általános irányelvek és a forgalmi adatok leírása mellett összegyűjtöttük és elemeztük a lumbalis gerincről az első megjelenéskor készített felvételek mérési eredményeit.

EREDMÉNYEK - 1992. november-1999. március között a centrumban összesen 16 940 személyt vizsgáltunk meg. Az átlagéletkor 50,3 év volt (5-98 év), 93,4%-uk nő, 6,6%-uk férfi. A hét év alatt 31 715 felvételt készítettünk. Jellemeztük a vizsgált populációt, felmértük az anamnézisben szereplő törések számát, és meghatároztuk a lumbalis BMD életkorral (r=-0,329, p<0,001) és BMI-vel (r=0,224, p<0,001) kapcsolatos korrelációját.

KÖVETKEZTETÉS - Az életkor és a BMD negatív korrelációja alapján felhívjuk a figyelmet az idős korosztály csonttöréssel kapcsolatos fokozott kockázatára és annak következményeire.

csontásványianyag-sűrűség, csontsűrűségmérés, osteoporosis, törések


A Debreceni Regionális Osteoporosis Centrum 1992-ben mint Debreceni Regionális Osteoporosis Program (DROP) indult. A Nemzeti Osteoporosis Program (NOP) (1) egyik előhírnökeként több szakma összefogását tervezte és valósította meg, nevezetesen és sorrendben: a nőgyógyászat (posztmenopauzális osteoporosis, nőgyógyászati endokrinológia), a belgyógyászat (endokrinológia, klinikai immunológia, nefrológia), a reumatológia, az ortopédia és a radiológia területét. Később más érintett szakmákkal is, például a transzplantációs sebészettel, gyermekgyógyászattal és különösen a háziorvosi hálózattal jelentős együttműködés jött létre. A centrum ma már a NOP centrumhálózatának tagjaként működik, területéhez közel 600 000 lakos tartozik. Centrumunkban főleg posztmenopauzában lévő nőket vizsgáltunk (2).

Indulásunk óta több mint 30 000 csont-denzitometriás vizsgálatot végeztünk. Ma a DXA-technikával végzett vizsgálatok - a klinikai, a röntgen- és laboratóriumi vizsgálatok adataival kiegészítve - a korszerű diagnosztika és az osteoporosis klinikai kutatása alapját képezik. Fontos ennek hangsúlyozása, mert a DXA csak a csontok ásványianyag-sűrűségének (valójában egységnyi csontfelszín alatti ásványi anyag, g/cm2-ben) meghatározására alkalmas, nem pedig az osteoporosis kórisméjének felállítására. Ilyen értelmű félreértés származhat a WHO (1994) denzitometriára alapozott osteoporosis-definíciójából (3) és annak ellenőrizetlen kiterjesztéséből (a vizsgálati módszer és a vizsgált testtájak tekintetében). A csontásványianyag-sűrűség a csonttörés egyik legfontosabb kockázati tényezője, a köztük lévő összefüggés jól ismert (4-6). Tehát a csont-denzitometria - egyértelműnek látszó kiemelkedő jelentősége ellenére - egyedül nem alkalmas az osteoporosis diagnosztizálására. A csont denzitometriai vizsgálata a felismerés időpontjában észlelt BMD-érték kezelés hatására bekövetkező változásának mérésére, az adott terápia hatékonyságának ellenőrzésére használható (7).
 

Betegek, módszerek

A Debreceni Orvostudományi Egyetem Női Klinikáján 1992 novemberétől működő LUNAR® (Madison, WI) DPX-L típusú csontsűrűség-vizsgáló készülék vizsgálati protokollja a következőképpen alakult: az indulás évétől 1996-ig az 55-65 év közötti nők számára egy p-a gerinc- és egy femurfelvételt, 55 éves kor alatt csak egy p-a gerinc-, 65 éves kor fölött pedig csak egy femurvizsgálatot végeztünk. 1997-től kezdve csak egy DXA-vizsgálatot végeztünk, egy alkalommal: 60 éves korig p-a gerinc-, ennél idősebb korban femurvizsgálatot. E vizsgálati protokolltól akkor tértünk el, ha tudtuk, hogy a 60 év alatti személynek súlyosan deformált a gerince (például kyphoscoliosis miatt), illetve a 60 évnél idősebb személynél mindkét oldalon súlyos coxarthrosis állt fenn. Ha ez csak a vizsgálat során derült ki, akkor a másik vizsgálati területen megismételtük a vizsgálatot. A váltás hátterében a finanszírozás megváltozása állt. Emellett ismert, hogy 60 év feletti korban egyre gyakoribb a degeneratív gerincbetegség, ami megnehezíti a lumbalis gerinc p-a felvételének kiértékelését, gyakran álnegatív eredményt ad.

A centrumunkban vizsgált személyek több mint kétharmadát ismert alapbetegség nélkül, életkoruk miatt és/vagy felismert osteoporosis-kockázati tényező esetén vizsgáltuk. Munkánk során kezdettől törekedtünk a korai diagnosztikára, a betegség felismerésére a megelőzhető, kezelhető fázisban.

Jelen munkánkban azt tűztük ki célul, hogy hétéves működési periódusunkat jellemezzük, áttekintést adjunk a vizsgált betegcsoportról (n=16 940), a vizsgálatok számáról, eloszlásáról, meghatározzuk egy szűkített betegcsoport átlagos életkorát, testsúlyát, testmagasságát. A szűkített betegcsoportban (n=13 346), amelyet a 18 évnél idősebb, első vizsgálaton részt vevő nőbetegek alkottak, a lumbalisgerinc- (L2-4-) BMD és az életkor, valamint a BMI-értékek összefüggését vizsgáltuk.

Az adatok feldolgozása során a LUNAR-DPX-L készülék adatbázisait használtuk fel. Az adatokat három, DBASE-típusú fájlba rögzíti a program (Pbio.dbf, Scan.dbf és Region.dbf):

- Egy beteg adatainak rögzítésekor a készülék szoftvere a Pbio.dbf kiterjesztésű fájlba rendszerezi a beteggel kapcsolatos legfontosabb adatokat (például a beteg nevét, születési évét, taj-számát, címét, nemét, testmagasságát, testsúlyát, betegségeit, töréseit, a beküldő azonosítóját). A kódolható betegségek, állapotok a következők: vesebetegség, szteroidterápia, hyperparathyreosis, posztmenopauza, ovariectomia, daganatos megbetegedés. A kódolható törési típusok: gerinc-, femur-, humerus-, alkar-törés.

- A szoftver egy újabb adatbázist képezve a felvétellel kapcsolatos legfontosabb adatokat a Scan.dbf fájlba rendezi. Ebben szereplő adatok például a felvétel típusa (lumbalis gerinc, femur, alkar, teljes test), a felvétel sorozatszáma (első, második, harmadik ismételt felvétel), a felvétel dátuma, az analízis dátuma stb.

- A harmadik adatbázis a Region.dbf fájl. Ebben találhatók a releváns vizsgált területhez tartozó BMD-, BMC-, AREA-adatok.

A statisztikai analízishez az SPSS (7.5 verzió) statisztikai programcsomagot használtuk fel. A leíró statisztikai eredmények mellett korrelációs analízist végeztünk a lumbalisgerinc-BMD és az életkor, valamint a BMI-értékek között.

A jelen tanulmány eredményeit korábbi kongresszusokon már részben ismertettük (8, 9).
 

Eredmények

A fent említett időtartam alatt összesen 16 940 személyt vizsgáltunk meg. A nemek aránya: nők 93,4%, férfiak 6,6%. A vizsgált személyek életkor szerinti eloszlását az 1. ábra mutatja. Az átlagéletkor 50,3 (5-98) év volt. A hét év alatt 31 715 felvétel készült. A vizsgálatok számának évenkénti alakulását a 2. ábra mutatja. A vizsgálati szám 1996-ban meghaladta a hétezret. A vizsgálatok típusa a következőképpen oszlott meg: p-a gerincfelvétel 66,4%, femurfelvétel 30,3%, egyéb felvétel (alkar-, teljestest-felvétel) 3,3% volt. A felvételek 71%-a első, 19%-a második, 7%-a harmadik felvétel volt (3. ábra). Az ismert betegségek, a szekunder okok között legnagyobb arányban az ovariectomia szerepelt (11,5%), ezt követte a szteroidterápia (7,4%), illetve az ismert vesebetegség (6,9%). A betegek 1,1%-a valamilyen daganatos megbetegedésben szenvedett, 0,3%-uk pedig hyperparathyreosisban. A vizsgált személyek közel 84%-ánál (14 163 személy) az anamnézisben előzetes csonttörés nem szerepelt; 740 betegnél gerinc-, 157 betegnél femurtörés, 183 beteg esetében humerustörés, 1630 beteg esetében pedig alkartörés szerepelt a kórelőzményben (4. ábra).
 

1. ábra. A vizsgált személyek életkoreloszlása

2. ábra. A vizsgálatok számának évenkénti alakulása (1992-1999)

3. ábra. A felvételek ismétlésének százalékos eloszlása

4. ábra. Az anamnézisben szereplő törések gyakorisága 

 

A 16 940 vizsgált személy közül 13 346 felelt meg a szűkített betegcsoport szűrési feltételeinek (18 évnél idősebb, első vizsgálaton részt vevő nőbeteg). A szűkített betegcsoport átlagéletkora (átlag±SD) 50,6±8,4 (18-98) év volt. Az átlagos testmagasság (átlag±SD) 160,4±6,3 (112-198) cm, az átlagos testsúly (átlag±SD) 67,9±12,4 (31-120) kg volt.

Ebben a szűkített betegcsoportban a korrelációs analízis az életkor és a BMD változása között szoros összefüggést mutatott, r=-0,329 (p<0,001). A BMI és a BMD korrelációja alacsonyabb mértékű, de hasonlóan szignifikáns volt, r=0,224 (p<0,001).
 

Megbeszélés

A jelen tanulmányban vizsgált betegcsoport nem tekinthető reprezentatív populációs mintának, hiszen osteoporosis gyanújával vizsgálatra küldött személyeknél végeztünk denzitometriai méréseket, ugyanakkor ez az eddigi legnagyobb számú BMD-mérési eredményt vizsgáló, retrospektív hazai tanulmány.

Az osteoporosis prevalenciáját Magyarországon nagy betegszámú populációs tanulmányban még nem vizsgálták, viszont több kisebb populációs vizsgálat történt. Poór és munkatársai tanulmánya alapján a becsült magyarországi osteoporoticus betegszám az 50 éven felüli nők körében megközelítőleg 600 000, az 50 éven felüli férfiak között 314 000 (10). Saját vizsgálatunkban a 16 940 beteg közül 740 betegnek volt ismert csigolyatörése. Közülük 724-nél a törést 50 éves kor felett diagnosztizálták klinikailag és röntgenfelvétellel (összesen 8741, 50 év fölötti nőbetegünk volt), az ebből számolt prevalencia pedig 8,28%. Hazánkban a csigolyadeformitások prevalenciája az 50 év feletti korcsoportban férfiaknál 18,7% és nőknél 16,7% (11). Ezekből az adatokból extrapolálva, a csigolyadeformitás közel 500 000 magyar beteget érint. A közel kétszeres különbség abból adódik, hogy a denzitométer adatbázisa, amit az elemzésben felhasználtunk, csak a kórelőzményben szereplő, ismert törések adatait tartalmazta. Nem készült mindenkiről gerinc-röntgenfelvétel, tehát a tünetmentes vagy a fájdalommal járó, de még föl nem ismert gerincfracturák adatbázisunkban nem szerepelhettek. Az adatok talán arra utalhatnak, hogy hasonló arányú lehet a súlyos tünetekkel járó, diagnosztizált, felismert gerincfracturák előfordulása, de ez csak a jéghegy csúcsa.

Az osteoporosis legsúlyosabb következménye a combnyaktörés. Józsa és munkatársai ötéves retrospektív felmérésük alapján arra következtettek, hogy hazánkban a combnyaktörést szenvedő betegek száma évente több mint 12 000 (12). A combnyaktörés életet veszélyeztető állapot, az egy éven belüli halálozási aránya 15-25%. Saját betegeink körében 157, korábban combnyaktörést elszenvedett beteg szerepelt (13).

Az alkartörések száma 1630, a törések több mint 80%-a az 50 évnél idősebb korcsoportban fordult elő (1356 fractura). A leggyakoribb kiváltó ok az elesés, bár alacsony csonttömegű betegek esetében nagyon kis energiájú traumára is bekövetkezik a törés. Az ötven éven felüli betegcsoportban (n=8741) az alkartörések prevalenciája 15,5%.

A törések részletes elemzésével az volt a célunk, hogy felhívjuk a figyelmet a csontritkulás népegészségügyi jelentőségére. A törések hasonlóképpen értelmezhetők, mint más, klinikailag tünetmentes betegség végállapotai, például hypertonia esetén a stroke vagy hypercholesterinaemia esetén az akut myocardialis infractus. A diagnosztikus BMD-mérések célja, hogy megismerjük a veszélyeztetett személyek törési kockázatát. A BMD és a törési kockázat között szorosabb az összefüggés, mint a szérumkoleszterin-szint és a szívinfarktus-kockázat között, és hasonlóan szoros, mint a vérnyomás és a stroke-kockázat között.

A következőkben a centrum általános tapasztalataiból kiindulva szeretnénk néhány javaslatot megfogalmazni a denzitometriai vizsgálatok indikációival, a mérési helyekkel kapcsolatban.

- A denzitometriai vizsgálat indikációi:

Fontos hangsúlyozni, hogy a diagnosztikus csont-denzitometriai vizsgálat indikációját csak akkor tarthatjuk elfogadhatónak, ha annak eredményétől függ a klinikai döntés, más szóval a BMD-mérés eredménye megváltoztatja a kialakítandó terápiás stratégiát.

Az USA-ban elfogadott, a csont-denzitometriai vizsgálatok feltételeit rendező törvény - Bone Mass Measurement Act, BMMA, 1998. július - az életkort önmagában vizsgálati indikációnak tekinti. A denzitometriát minden olyan nő esetén elvégzendőnek tartják, aki 65 éves koráig még nem esett át ilyen vizsgálaton (14). Ez az életkori határ a költséghatékonysági elemzések adataiból származik (15). 65 éves kor alatt, a menopauza után, ismert kockázati tényező megléte vagy a csontritkulás fennállására utaló panasz esetén javasolható a vizsgálat (ez a panasz már meglévő, különböző stádiumú csigolyatörés következménye, hiszen maga a csontvesztés fájdalmatlan folyamat, önmagában nem okoz tünetet). Emellett akkor szükséges a vizsgálat elvégzése, ha az illető valamilyen, a maximális csonttömeg csökkenését, illetve a csontvesztés felgyorsulását okozó betegségben szenved.

A férfiak csonttömegmérésénél nincsenek hasonlóan rögzített irányelvek. A MOOT diagnosztikai protokolljában is precíz indikációs listára lenne szükség. Példaként vehetnénk a BMMA-t.

- A vizsgált terület:

Diagnosztikus szempontból bárhol mérhetünk, hiszen a csontrendszer bármely helyén mért BMD mutatja a törési kockázatot, legjobban a vizsgált terület törési kockázatát. A DROC bemutatott vizsgálati protokollja figyelembe veszi a vizsgált területek életkori változásainak sajátosságait (scoliosis, coxarthrosis) és a jelenlegi hazai finanszírozási szabályokat.

A terápiás hatás elsősorban a gerinc-BMD változásán mérhető (teherviselő trabecularis csontszerkezet, intenzív anyagcsere-folyamat), valamint kisebb mértékben a femur-BMD-n. Az, hogy a terápia követésére alkalmas-e az alkarmérés, vita tárgyát képezi az irodalomban. A valódi biológiai változás a készülék megbízhatósági hibájának ismeretében adható meg, ennek ismerete minden vizsgálati helyen, minden készüléken nélkülözhetetlen (16).

Az osteoporosisos betegek ellátása érdekében szükségesnek látjuk a denzitometriai vizsgálatok egységes kivitelezését és értékelését, a MOOT Denzitometriás Munkacsoportjának irányelveivel egyetértve (17). Ennek szellemében szükséges a denzitometriai vizsgálóhelyek jogosítása, a készülékek egységes protokoll alapján végzett minőségi ellenőrzése. Fontos lenne az asszisztensek és a leletező orvosok minősítő vizsgája, és a továbbképzési kreditek folyamatos megszerzése a NOP továbbképzési programja szerint.

Cikkünkben a regionális osteoporosis-centrumunk munkájának csak egy szeletét mutattuk be. Ez a szelet azonban véleményünk szerint is nélkülözhetetlen, az osteoporosisos betegek magas szintű ellátásának minőségét befolyásoló tényező.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Bodogán Mihályné, Erdei Lászlóné és dr. Horváth Gézáné denzitometriai asszisztenseknek, Nagyné Szabó Erzsébet titkárnőnek az elvégzett munkájukért.

Irodalom

  1. Poór Gy, Holló I és a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság vezetősége. A Nemzeti Osteoporosis Program irányelvei. Orv Hetil 1995;136:2913-8.
  2. Balogh A, Bettembuk P. Hormone replacement therapy and prevention of osteoporosis: risk assessment and practical advice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;71(2):189-91.
  3. WHO. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study Group. WHO Techn Rep Ser No. 843. Geneva: WHO; 1994.
  4. Black D, Cummings, S, Melton L III, et al. Appendicular bone mineral density and a women's lifetime risk of hip fracture. J Bone Miner Res 1992;7:639-46.
  5. Cummings S, Black D, Nevitt M, et al. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. Lancet 1993;341:72-5.
  6. Ross P, Davis J, Wagel J, et al. A critical review of bone mass and the risk of fractures in osteoporosis. Calcif Tissue Int 1990;46:149-61.
  7. Horváth Cs, Balogh Á, Bors K, et al. Ajánlás az osteoporosis és más anyagcsere-csontbetegségek diagnosztikájára. Ca és Csont 1999;2:135-43.
  8. Bettembuk P, Bhattoa HP, Balogh Á. Nők csontásványianyag-sűrűségének mérése a lumbalis gerincen: több mint 10 000 felvétel analízisének tapasztalatai. Ca és Csont 1999;2(Suppl2):S1-S24.
  9. Bhattoa HP, Bettembuk P, Balogh A. Analysis of bone mineral density of over 10 000 female lumbar spines using dual energy X-ray absorptio-metry. Israel: 11th International Workshop on Calcified Tissues, Eilat; 1999.
  10. Poór Gy, Kiss Cs, Lányi É, et al. Prevalence of osteoporosis in older Hungarian females and males. Osteoporos Int 1998;8:S21.
  11. Poór Gy, Kiss Cs, Szilágyi M, Mituszova M, O'Neill TW, Felsenberg D, et al. A csigolyadeformitások prevalenciája hazánkban: Az Európai Vertebrális Osteoporosis Study. Orv Hetil 1997;138:2647-52.
  12. Józsa Zs, Balogh Á. Mortality of hip fractures in a Hungarian region. Israel: 11th International Workshop on Calcified Tissues, Eilat; 1999.
  13. Bettembuk P, Bhattoa H P, Balogh A. Differences in the hip axis length and the femoral axis length between osteoporotic and healthy postmenopausal women. Bone 1998;23:S597.
  14. Department of Health and Human Services, Health Care Financing Administration, 42 CFR, 410, et al. Medicare Program; Medicare Coverage of and Payment for Bone Mass Measurements. Federal Register 1998;121:63.
  15. National Osteoporosis Foundation of the US: Osteoporosis - Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Status Report. Osteoporosis Int 1998;8(Suppl4):1-88.
  16. Yao L, Sayre JW. Statistical concepts in the interpretation of serial bone densitometry. Invest Radiol 1994;29:928-32.
  17. Horváth Cs, Balogh Á, Forgács S, et al. A MOOT Oszteodenzitometriai Munkacsoportjának ajánlása a fotonabszorpciós csontvizsgálat leletére. Ca és Csont 1999;2:25-7.


Experience with bone densitometry at the Regional Osteoporosis Center of Debrecen

Introduction - Authors present their clinical experience with bone densitometry measurements carried out at the Regional Osteoporosis Center, University Medical School of Debrecen, since 1992.

Patients and methods - Beside their observations and calculated patients' turnover numbers, authors analyse lumbar spine measurements obtained at the first visit.

Results - Between November 1992 and March 1999 16940 patients were examined, with an average age of 50.3 years (5-98). The number of scans were 31715 during this period. We also characterised the population studied in our center (93.4% women and 6.6% men). The lumbar spine results were analysed at the first visit and, in addition to the number of fractures in the history, the correlation between BMD and age (r= -0.329; p<0.001) and BMI (r=0.224; p<0.001) was also evaluated.

Conclusions - Based on the negative correlation of age and BMD authors draw attention to the increasing risk of fractures among the elderly population and their consequences.

Correspondence: dr. Bettembuk Péter, dr. Bhattoa Harjit Pál, dr. Móré Csaba, dr. Balogh Ádám: Department of Obstetrics and Gynecology, University of Debrecen, Medical and Health Science Center, Medical School,
4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. (Hungary)

bone mineral density, bone mass measurement, osteoporosis, fractures