EREDETI KÖZLEMÉNYEK
A pajzsmirigyműtéteket követő hypocalcaemia okai
Kovács László, Góth Miklós, Szabolcs István, Hubina Erika, Szilágyi Géza, Vörös Attila
 
 
 
 

dr. Kovács László, dr. Góth Miklós, dr. Szabolcs István, dr. Hubina Erika, dr. Szilágyi Géza: Semmelweis Egyetem, Egészségtudományi Kar, Belgyógyászati és Geriátriai Klinika, Endokrin Tanszék
1135 Budapest, Szabolcs u. 35. (Hungary)
dr. Vörös Attila: Semmelweis Egyetem, Egészségtudományi Kar, Sebészeti Klinika

Ca és Csont 2001;4 (1): 26-31.

Érkezett: 2000. október 10.
Elfogadva: 2001. március 29.



ÖSSZEFOGLALÁS

Bevezetés - Jelen vizsgálatunkban a pajzsmirigyműtétek után gyakran megfigyelhető átmeneti hypocalcaemia
lehetséges okait tanulmányoztuk.

Betegek és módszerek - 280, egymás utáni betegünknél meghatároztuk a szérumban az összkalcium- és foszforértéket a pajzsmirigyműtét előtt és után. 27 további betegnél a szérummagnézium-, összfehérje-, albumin-, kalcitonin-, parathormon- (PTH) és 25-OH-D3-vitamin-szinteket is meghatároztuk, s kiszámítottuk az ionizáltkalcium-szintet tükröző korrigáltkalcium-értékeket (corrected calcium, cCa) műtét előtt és után. A szérumkalcium- és összfehérjeszintek napi változásait 20 betegnél tanulmányoztuk. Húsz olyan, nem endokrin műtéten átesett beteg szolgált kontrollcsoportként, akiknél a műtéti vérveszteség összevethető volt
a strumaműtétek vérveszteségével.

Eredmények - Műtét után átmeneti és mérsékelt, de szignifikáns csökkenést figyeltünk meg a szérumkalcium-
koncentrációkban (p<0,001), míg a szérumfoszforértékek emelkedtek (p<0,001). A szérum kalciumszintjének csökkenése a 60 évnél idősebb betegeken (p<0,05) kifejezettebb volt ismételt pajzsmirigyműtét (p<0,01), illetve teljes thyreoidectomia esetén (p<0,02). A szérummagnézium-, összfehérje- és albuminszintek csökkentek (p<0,05), az ionizáltkalcium-szintet tükröző korrigáltkalcium-, PTH-, kalcitonin-, 25-OH-D3-értékek nem változtak szignifikánsan. Pozitív korrelációt mutattunk ki az összkalcium- és az albuminszintek változása között. Hasonló eredményeket kaptunk az általános sebészeti műtéten átesett csoportban is. Súlyos hypocalcaemia esetén a PTH-szint szignifikánsan csökkent, kóros tartományba került.

Következtetések - A pajzsmirigyműtéteket követő átmeneti, mérsékelt fokú hypocalcaemia nem önálló jelenség; más, hasonló vérveszteséggel járó műtétek után is megfigyelhető; kialakulásában a hypalbuminaemia játszik szerepet. A PTH, a kalcitonin és a 25-OH-D3 oki szerepe jelen vizsgálatban nem igazolódott. A hypoparathyreosis a ritkább, súlyos fokú, elhúzódó hypocalcaemia oka lehet.

pajzsmirigysebészet, hypocalcaemia, hypalbuminaemia


A pajzsmirigyműtétek viszonylag ritka szövődményei közé tartozik a tetania (0,4-14%), azonban a szérum kalciumszintjének klinikai tünetek nélküli, átmeneti csökkenése ennél sokkal gyakrabban észlelhető (7-45%) (1, 2). E jelenség oka, kialakulásának patomechanizmusa napjainkig sem tisztázott teljes mértékben; az erre vonatkozó klinikai tanulmányok megállapításai ellentmondásosak. A parathyreoideák műtéttel kapcsolatos sérülése, illetve eltávolítása vagy érellátásának károsodása következtében kialakuló hypoparathyreosis (2-5), a D-vitamin-szint-csökkenés (6), a hemodilúció (7) egyaránt szerepel a lehetséges okok között.

A posztoperatív hypocalcaemia okainak tanulmányozására egy részben retrospektív, részben prospektív vizsgálatot végeztünk klinikánkon, olyan betegeken, akik pajzsmirigyműtéten estek át. Vizsgáltuk a szérumkalciumszint változásait a nem, az életkor, a műtét alapjául szolgáló megbetegedés, a műtét típusa, kiterjedtsége, illetve annak függvényében is, hogy első vagy ismételt thyreoideaműtétet végeztek a betegnél. Annak eldöntésére, hogy vajon specifikusan pajzsmirigyműtéthez csatlakozó jelenséggel állunk-e szemben, kontrollcsoportként olyan nem endokrin ("általános") sebészeti műtéten átesett betegeket is vizsgáltunk, akiknél a műtéti vérveszteség összevethető volt a strumaműtétekével.
 

Betegek és módszerek

A retrospektív vizsgálatba 280, különböző okokból pajzsmirigyműtéten átesett, egymás utáni beteget vontunk be. Közülük 256 nő, 24 férfi volt, átlagéletkoruk 48 év (16-80 év között). A műtéteket a következő indikációkkal végezték: struma nodosa (n=241), struma diffusa (n=18), cysta thyreoideae (n=5) és neoplasia (n=16). 30 betegnél korábbi thyreoideaműtét szerepelt az anamnézisben. A műtét idején mindegyik beteg euthyreoticus volt, és más endokrin betegségben nem szenvedett. A betegek a szérum kalciumszintjét ismerten befolyásoló gyógyszert nem kaptak. A szérum összkalcium- (seCa), foszfor- (seP) és magnézium- (seMg) szintjeinek meghatározására a műtét előtt és hat nappal azt követően került sor, reggel, éhgyomorra. A műtét után kóros szérumösszkalcium-értéket tapasztalva a betegeket egy hónap múlva újra ellenőriztük.

A prospektív vizsgálatban 27 további, egymás utáni nőbetegnél (átlagéletkor 47 év, 17-73 év között) a fenti időpontokban az előbbi paramétereken kívül meghatároztuk a szérum összfehérje- és albuminszintjét, továbbá az ionizált kalcium szintjét tükröző, az albuminváltozás hatásait kiszűrő korrigált kalcium (cCa), valamint a kalcitonin, a parathormon (PTH) és a 25-hidroxi-kolekalciferol (25-OH-D3) értékét is. Közülük 20 betegnél a szérumösszkalcium-, szérumfoszfor-, korrigáltkalcium-, összfehérje- és albuminszinteket az opus előtt, majd utána naponta mértük hét napig. A kontrollcsoportként szolgáló, általános sebészeti műtéten átesett 20 betegnél is elvégeztük a prospektív vizsgálatban végrehajtott laboratóriumi vizsgálatokat [közülük 11 nő, 9 férfi volt, átlagéletkor 51 év (40-72 év között), kilencen abdominalis vagy inguinalis herniotomián, hatan laparoszkópos, ketten hagyományos cholecystectomián, hárman benignus mammatumor exstirpatióján estek át]. Az endokrin és általános sebészeti betegek átlagos vérvesztesége a hematokrit- és hemoglobinértékek változásainak összevetése alapján nem különbözött egymástól szignifikánsan; transzfúzióra egyetlen beteg sem szorult.

A laboratóriumi vizsgálatokat az alábbi módszerekkel végezték: seCa: kolorimetria (Randox, Crumlin, UK), normáltartomány: 2,02-2,60 mmol/l; seP: kolorimetria (Randox, Crumlin, UK), normáltartomány: 0,87-1,45 mmol/l; seMg: kolorimetria (Diagnosticum, Budapest), normáltartomány: 0,65-1,03 mmol/l; összfehérje: biuret method, Hitachi 717 készülék (Boehringer, Germany), normáltartomány: 60-80 g/l; albumin: BCG method, Hitachi 717 készülék (Boehringer, Germany), normáltartomány: 38-44 g/l; kalcitonin: RIA (Byk-Sanytec Diagnostica, Dietzenbach, Germany), normáltartomány: 0-150 pg/ml; intakt PTH: IRMA (Bio-Rad, Hercules, USA), normáltartomány: 1,0-6,5 pmol/l; 25-OH-D3: RIA (Nichols, San Juan, USA).

A korrigált kalcium számításához az alábbi képletet használtuk [Moore (1970) után, módosítva]:

cCa = {[4×seCatot-4×(0,11+0,019×alb)]×0,85}/ 4

ahol seCatot=szérumösszkalcium-szint (mmol/l), alb=szérumalbuminszint (g/l).
 

Statisztikai analízis

Az eredmények statisztikai értékelését a Statgraphics 5.1 programcsomag segítségével végeztük. Az adatok eloszlásának normalitását a kurtosis és a skewness, illetve ezek szignifikanciája segítségével vizsgáltuk. Normális eloszlású változók esetén a Student-féle egymintás t-próbát, a Pearson-féle korrelációszámítást végeztük el; nem normáleloszlás esetén rank statisztikai módszereket alkalmaztunk: Wilcoxon-próbát, Spearman-féle korrelációt. A retrospektív vizsgálatban a csoportok összehasonlításához varianciaanalízist - Bonferroni-módszerrel -, a prospektív vizsgálatban a strumaműtött, illetve általános sebészeti csoportok összehasonlításához a Student-féle kétmintás t-próbát végeztük el. A változások időbeli alakulásának vizsgálatára varianciaanalízist használtunk (Tukey LSD-teszt). Az eredményeket normáleloszlás esetén átlag±SD, nem normális disztribúciónál medián + kvartilisek formájában adtuk meg. A szignifikancia határának a p<0,05 értéket tekintettük.
 

Eredmények

A vizsgálat retrospektív részében a thyreoideaműtét után 25 betegnél (8,9%) fordult elő súlyos hypocalcaemia (szérumösszkalcium<1,90 mmol/l). Ezeket a betegeket az értékelésből kizárva, statisztikailag szignifikáns csökkenést figyeltünk meg a szérumösszkalcium-koncentrációkban, míg a szérumfoszforszintek emelkedtek (szérumösszkalcium-értékek opus előtt 2,32±0,12 mmol/l, opus után 2,22±0,12 mmol/l, p<0,001; szérumfoszforértékek opus előtt 1,07±0,19 mmol/l, opus után 1,17±0,18 mmol/l, p<0,001). Ezek a változások általában mérsékeltek voltak: az átlagos szérumösszkalcium-csökkenés 0,1 mmol/l-nek bizonyult. Enyhe hypocalcaemiát (szérumösszkalcium<2,12 mmol/l) 69 betegnél észleltünk (24,6%). Egy hónap múlva, a kontrollvizsgálat időpontjában ebben a csoportban a szérumösszkalcium-érték minden betegnél viszszatért a normáltartományba, míg a súlyos fokban hypocalcaemiás betegek csoportjában 15 beteg (60%) folyamatos D-vitamin- és/vagy kalciumkezelésre szorult. A statisztikai analízisnél azt találtuk, hogy a szérumkalciumszint a 60 évnél idősebbeknél kifejezettebb mértékben csökkent, mint a fiatalabb korcsoportokban (1. ábra), illetve az ismételten operált betegeknél is, az először operáltakhoz képest (2. ábra); az eredményeket a műtétek kiterjesztettségének szempontjából összehasonlítva, a totális thyreoidectomián átesett betegeknél a szérumkalciumszint kifejezettebb csökkenését észleltük, mint a kisebb kiterjesztettségű beavatkozásoknál (szubtotális reszekció, enucleatio) (3. ábra). Nem észleltünk különbséget az ionkoncentrációk változásaiban a nemek, illetve a műtét alapjául szolgáló thyreoideabetegség tekintetében.
 

1. ábra. A kalciumszint változása az életkor függvényében (átlag ± SD) 
N = esetszám 
DeltaCa = posztoperatív szérumkalcium - preoperatív szérumkalcium

2. ábra. A kalciumszint változása első és ismételt pajzsmirigyműtét esetén (átlag ± SD) 
N = esetszám 
DeltaCa = posztoperatív szérumkalcium - preoperatív szérumkalcium 
Op. No. = operáció száma

1. ábra. A kalciumszint változása az életkor függvényében (átlag ± SD)
N = esetszám
DeltaCa = posztoperatív szérumkalcium - preoperatív szérumkalcium

1. táblázat. Az egyes paraméterek értékei thyreoideaműtét előtt és után


* = Student-féle egymintás t-próba
** = Wilcoxon-próba
N = esetszám
NS = nem szignifikáns

 

A prospektív vizsgálatban részt vett 27 beteg szérumösszkalcium- és szérummagnézium-értékei szintén csökkentek, a szérumfoszforszintek pedig emelkedtek, szintén szignifikánsan. Jelentős posztoperatív hypocalcaemia (szérumösszkalcium<1,90 mmol/l) három betegnél fordult elő. Az ő adataik értékelésből való kizárása után a laboratóriumi eredményeket az 1. táblázat szemlélteti. Az összfehérje- és albuminszintek szignifikánsan csökkentek, míg a korrigáltkalcium-, PTH-, 25-0H-D3- és kalcitoninkoncentrációk összességében nem változtak; utóbbiak műtét előtt és után is a mérési tartomány alsó határa alá estek. Annál a három betegnél azonban, akiknél a műtét után jelentős hypocalcaemia alakult ki (szérumösszkalcium<1,9 mmol/l), a PTH-szintek csökkenése (a kis esetszám ellenére is) statisztikailag szignifikánsnak bizonyult, és a PTH-érték két betegnél kórosan alacsony volt (átlagos PTH a műtét előtt 3,34 pg/ml, műtét után 1,07 pg/ml; p<0,05); ezekben az esetekben a korrigáltkalcium-érték is csökkent (1,16 versus 0,83 mmol/l).

Az opus utáni szérumösszkalcium-, szérumfoszfor-, korrigáltkalcium-, összfehérje- és albuminszintek időbeli változásait a 4. ábra szemlélteti. Amint látható, a szérumösszkalcium-értékekben a legkifejezettebb csökkenés az első és a 6. posztoperatív napon figyelhető meg; a változások statisztikailag is szignifikánsak. Pozitív korrelációt mutattunk ki a szérumösszkalcium- és az összfehérjeértékek változásai között mindkét napon (1. nap: r=0,5450, p=0,013, n=20; 6. nap: r=8154, p<0,001, n=20). A korrigáltkalcium-értékek nem változtak szignifikánsan, míg a szérumfoszforszint a negyedik naptól emelkedett.
 

4. ábra. A posztoperatív szérumkalcium-, korrigáltkalcium-, foszfor- és összfehérjeszintek változásának időbeli alakulása (átlag ± SD)
DeltaCa = posztoperatív szérumkalcium - preoperatív szérumkalcium
DeltacCa = posztoperatív korrigált kalcium - preoperatív korrigált kalcium
DeltaP = posztoperatív szérumfoszfor - preoperatív szérumfoszfor
Deltaprotein = posztoperatív szérumproteinszint - preoperatív szérumproteinszint 
   * = p<0,05
  ** = p<0,01
*** = p<0,001

2. táblázat. Az egyes paraméterek értékei általános sebészeti műtétek előtt és után
* = Student-féle egymintás t-próba
** = Wilcoxon-próba 
N = esetszám
NS = nem szignifikáns
 

A kontrollcsoport általános sebészeti betegeinél a szérumösszkalcium- és szérummagnézium-szintek enyhén, de statisztikailag szignifikánsan csökkentek, míg a szérumfoszfor- és a korrigáltkalcium-érték nem változott a műtétet követően (2. táblázat). Az összfehérje- és albuminszintek csökkentek, és mindkét csökkenés korrelált a szérumösszkalcium-szint csökkenésével (r=0,6721, p<0,05, n=20, illetve r=0,5721, p<0,05, n=20, sorrendben). A PTH-, 25-OH-D3- és kalcitoninszintek nem változtak.

A strumaműtött és általános sebészeti műtéten átesett betegek szérumösszkalciumszint-csökkenésének aránya nem különbözött szignifikánsan, míg a szérumfoszforszint csak a pajzsmirigyműtét után emelkedett.
 

Megbeszélés

A thyreoideaműtéteket követő hypocalcaemia okai nem teljesen tisztázottak. Számos közleményben olvasható, hogy a súlyos hypocalcaemia hátterében hypoparathyreosis áll, a parathyreoideák perioperatív sérülése, vérellátási zavara következtében (8-11), sőt, ennek tulajdonítják a mérsékelt és átmeneti hypocalcaemia kialakulását is (2, 5, 7, 12). Más szerzők viszont megállapították, hogy az arteria thyreoidea inferior törzsének lekötése nem okoz hypocalcaemiát vagy hypoparathyreosist (13-15). Az enyhe és átmeneti hypocalcaemia kialakulásában a hemodilúció (2, 7), illetve a proteinszint-csökkenés (5), a D-vitamin-szint-csökkenés (6), az abnormális kalcitoninfelszabadulás (16, 17) szerepét hangsúlyozták. További rizikófaktor a műtét előtti emelkedett szabadtiroxin-szint, amely "éhes csont szindrómát" okozhat műtét után (3, 17), a műtétet követően kialakuló, átmeneti érzékenységcsökkenés a PTH iránt a csontokban (18), a nagy substernalis golyva (19, 20), a neoplasia, a kiterjesztett, illetve hosszú ideig tartó műtét (3, 21-24), a reoperáció (25, 26), a sebész felkészültsége (27). Mások viszont nem találtak különbséget a szövődmények, így a tranziens hypocalcaemia tekintetében a totális thyreoidectomia és a szubtotális reszekció között (28-31), illetve a malignus versus benignus pajzsmirigybetegségek operációját követő szövődmények között (32). Az irodalmi adatok közti ellentmondásokat részben a különböző időpontokban végzett laboratóriumi vizsgálatok magyarázhatják; a vizsgálatok a műtétet követő néhány óra és három hónap között történtek, ami igen jelentős különbségeket okozhat egy dinamikusan zajló patofiziológiai folyamatról kapott eredményekben. Szubin és munkatársai úgy találták, hogy a hypocalcaemia szempontjából kritikus periódus a 24-96. posztoperatív órákra esik (33). Mi a 6. posztoperatív napon végeztük vizsgálatainkat, abból a korábbi tapasztalati tényből kiindulva, hogy a hypocalcaemia mélypontja az 5-8. posztoperatív napon várható. Ezt csak részben támasztják alá jelen vizsgálatunk eredményei: a legalacsonyabb szérumösszkalcium- (és összfehérje-) értékeket az első és hatodik posztoperatív napon figyeltük meg.

A kezelési, illetve prevenciós eljárások közötti éles különbségeket jól szemlélteti, hogy míg például Proye és munkatársai kerülendőnek tartják hypocalcaemia posztoperatív kialakulása esetén a D-vitamin-kezelés túl korai bevezetését (10), addig Olson és munkatársai újabban a totális vagy szubtotális thyreoidectomiával minden esetben egybekötött parathyreoidea-autotranszplantáció elvégzését javasolják a posztoperatív hypocalcaemia kivédésére (34).

Jelen vizsgálatunk eredményeiből azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a pajzsmirigyműtéteket követő hypocalcaemia összetett jelenség. A súlyos, esetenként permanenssé váló hypocalcaemiákban a PTH csökkenésének oki szerepe valószínűsíthető; jelen vizsgálatunk prospektív részében három beteg esetében jelentkeztek a hypocalcaemia tünetei, szérumösszkalcium-értékük 1,9 mmol/l alatti volt, és PTH-koncentrációjuk jelentősen csökkent a műtét előtti lelethez képest, két esetben kórosan alacsony lett. Természetesen a sebésznek törekednie kell a parathyreoideák (legalább egy-két mirigy) megtartására; helyesnek tartjuk a pajzsmirigyműtéteket az ezen a területen nagy tapasztalatú sebészeti centrumokba koncentrálni, így jelentősen csökkenthető ezen szövődmények gyakorisága (27). Posztoperatív hypoparathyreosis kifejlődése esetén hangsúlyozandó a betegek rendszeres ambuláns ellenőrzésének fontossága, részint a korrekt szubsztitúciós kezelés fenntartása miatt, illetve - szerencsés esetben - elhagyható kezelés esetén a D-vitamin- vagy kalciumtúladagolás megelőzése céljából.

Nem találtunk különbséget férfi és női betegeink között a posztoperatív kalciumszint-csökkenés tekintetében, bár Yamashita és munkatársai (35) legutóbb arról számoltak be, hogy Basedow-betegség miatt operált nőknél gyakoribb a posztoperatív tetania, mint a férfiaknál; ezt a nőknél gyakrabban előforduló D-vitamin-hiánnyal magyarázták, amit jelen vizsgálatunkban mi nem tudtunk igazolni. Ugyanezen szerzők a D-vitamin-hiány szezonális ingadozásával indokolják azt az érdekes megfigyelésüket, hogy téli időszakban pajzsmirigyműtétek után gyakoribb a tetania (36).

Eredményeink szerint a sokkal gyakoribb átmeneti, mérsékelt fokú hypocalcaemia nem tartható önálló jelenségnek, ugyanezt figyelhettük meg a strumaműtétekével összevethető általános sebészeti beavatkozások után; a két csoport között a szérumkalciumszint-csökkenés mértéke nem különbözött, a korrigáltkalcium-érték egyik esetben sem változott szignifikánsan. E tranziens, enyhe fokú összkalciumszint-csökkenés kialakulásában szerepet játszhat a hypalbuminaemia: jelen vizsgálatunkban a szérumkalciumszint csökkenése korrelált az albumin- és az összfehérjeszint csökkenésével mindkét csoportban. A PTH, a kalcitonin, a 25-OH-D3-vitamin oki szerepét az átmeneti, mérsékelt fokú posztoperatív hypocalcaemiában nem tudtuk igazolni.

Bár a posztoperatív hypocalcaemia többnyire enyhe lefolyású, a pajzsmirigyműtött betegek műtét utáni ez irányú kontrollja mégis ajánlott, különös tekintettel az idős betegekre, az ismételten operáltakra, illetve a totális thyreoidectomián átesett betegekre. E fokozott rizikójú csoportokban - tekintettel az egyre rövidebb kórházi kezelési periódusra is - a profilaktikus kalciumkezelés is javasolható. Véleményünk szerint átlagos esetben gyógyszeres kezelés (kalcium és/vagy D-vitamin-származékok) csak átmenetileg, 2,00 mmol/l alatti szérumkalciumszint esetén szükséges, természetesen a betegek ambuláns ellenőrzése mellett.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetüket fejezik ki dr. Paksy Andrásnak a statisztikai értékelésben nyújtott értékes segítségéért.

Irodalom

  1. Prendiville S, Burman KD, Wartofsky L, Ringel MD, Sessions RB. Evaluation and treatment of post-thyroidectomy hypocalcemia. The Endocrinologist 1998;8:34-40.
  2. Bourrel C, Uzzan B, Tison P, et al. Transient hypocalcemia after thyroidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;102:496-501.
  3. Yamashita H, Noguchi S, Tahara K, et al. Postoperative tetany in patients with Graves' disease: a risk factor analysis. Clin Endocrinol 1997;47:71-7.
  4. Pattou F, Combemale F, Fabre S, et al. Hypocalcemia following thyroid surgery: incidence and prediction of outcome. World J Surg 1998;22:718-24.
  5. Sortino N, Puccini M, Iacconi P, Pierallini S, Miccoli P. Transient hypocalcemia after thyroidectomy. Minerva Chir 1994;49:303-7.
  6. Bergenfelz A, Ahren B. Calcium metabolism after hemithyroidectomy. Horm Res 1993;39:56-60.
  7. Demeester-Mirkine N, Hooghe L, Van Geertruyden J, De Maertelaer V. Hypocalcemia after thyroidectomy. Arch Surg 1992;127:854-8.
  8. Cramarossa L, Misasi G, La Motta B, Piane E, Mancini E. The pathogenesis of hypocalcemia after thyroidectomy. Ann Ital Chir 1993;64:271-4.
  9. Claussen MS, Pehling GB, Kisken WA. Delayed recovery from post-thyroidectomy hypoparathyroidism: a case report. Wis Med J 1993;92:331-4.
  10. Proye C, Carnaille B, Maynou C, et al. The parathyroid risk in thyroid surgery. Argument against the early postoperative prescription of vitamin D. Experience with 729 thyroidectomies in 1988. Chirurgie 1990;116:493-500.
  11. Herranz-Gonzalez J, Gavilan J, Matinez-Vidal J, Gavilan C. Complications following thyroid surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:516-8.
  12. Coudray C, Lienhardt PY, Conradi A, et al. Hypoparathyroidism after thyroid surgery. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1994;111:189-95.
  13. Cakmakli S, Aydintug S, Erdem E. Post-thyroidectomy hypocalcemia: does arterial ligation play a significant role? Int Surg 1992;77:284-6.
  14. Nies C, Sitter H, Zielke A, et al. Parathyroid function following ligation of the inferior thyroid arteries during bilateral subtotal thyroidectomy. Br J Surg 1994;81:1757-9.
  15. Pelizzo MR, Toniato A, Grigoletto R, Piotto A, Bernante P. Post-thyroidectomy hypocalcemia and ligation of the inferior thyroid artery trunk. Minerva Chir 1995;50:215-8.
  16. Cakmakli S, Cavusoglu T, Bumin C, Torun N. Post-thyroidectomy hypocalcemia: the role of calcitonin, parathormone and serum albumin. Tokai J Exp Clin Med 1996;21:97-101.
  17. See AC, Soo KC. Hypocalcemia following thyroidectomy for thyrotoxicosis. Br J Surg 1997;84:95-7.
  18. Aagaard J, Blichert-Toft M, Christiansen C. Serum levels of calcium and parathyroid hormone after subtotal thyroid resection for Graves' disease. Acta Med Scand 1982;211:261-4.
  19. Goudet P, Ragois P, Guergah M, Cougard P. Specific morbidity of substernal goiters. A comparative study with a matched series of cervical goiters. Ann Chir 1996;50:913-7.
  20. Al-Sulimann NN, Ryttov NF, Qvist N, Blichert-Toft M, Graversen HP. Experience in a specialist thyroid surgery unit: a demographic study, surgical complications, and outcome. Eur J Surg 1997;163:13-20.
  21. Torre G, Borgonovo G, Amato A, et al. Surgical management of substernal goiter: analysis of 237 patients. Am Surg 1995;61:826-31.
  22. McHenry CR, Speroff T, Wentworth D, Murphy T. Risk factors for postthyroidectomy hypocalcemia. Surgery 1994;116:641-7.
  23. Uccheddu A, Cois A, Licheri S. The choice of the intervention in the surgical treatment of nontoxic diffuse multinodular goiter. Minerva Chir 1996;51:25-32.
  24. Goncalves AJ, Martins L, de Souza TR, et al. Clinical and laboratorial correlation of postoperative hypocalcemia after extensive thyroidectomy. Rev Paul Med 1997;115:1368-72.
  25. Wilson DB, Staren ED, Prinz RA. Thyroid reoperations: indications and risks. Am J Surg 1998;64:674-8.
  26. Peix JL, Van Box Som P, Olagne E, Mancini F, Bourdeix O. Results of reoperations for goiter. Ann Chir 1997;51:217-21.
  27. Burge MR, Zeise TM, Johnsen MW, Conway MJ, Qualls CR. Risks of complication following thyroid surgery. J Gen Intern Med 1998;13:24-31.
  28. de Roy van Zuidewijn DB, Songun I, Kievit J, van de Velde CJ. Complications of thyroid surgery. Ann Surg Oncol 1995;2:56-60.
  29. Müller PE, Schmid T, Spelsberg F. Total thyroidectomy in iodine-deficient goiter - an effective treatment alternative? Zentralbl Chir 1998;123:39-41.
  30. Liu Q, Djuricin G, Prinz RA. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 1998;123:2-7.
  31. Miki H, Inoue H, Kitaichi M, Masuda E, Komaki K, Monden Y. Estimation of free calcium levels after thyroidectomy. J Med Invest 1997;44:83-7.
  32. Shindo ML, Sinha UK, Rice DH. Safety of thyroidectomy in residency: a review of 186 consecutive cases. Laryngoscope 1995;105:1173-5.
  33. Szubin L, Kacker A, Kakani R, Komisar A, Blaugrund S. The management of post-thyroidectomy hypocalcemia. Ear Nose Throat J 1996;75:612-4; 616.
  34. Olson JA Jr, DeBenedetti MK, Baumann DS, Wells SA Jr. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. Results of a long-term follow-up. Ann Surg 1996;223:472-8.
  35. Yamashita H, Noguchi T, Murakami T, et al. Calcium and its regulating hormones in patients with Graves' disease: sex differences and relation to postoperative tetany. Eur J Surg 2000;166:924-8.
  36. Yamashita H, Noguchi T, Murakami T, et al. Seasonal changes in calcium homeostasis affect the incidence of postoperative tetany in patients with Graves' disease. Surgery 2000;127:377-82.


The reason of hypocalcaemia after thyroid surgery

INTRODUCTION - The reasons of transient hypocalcemia, frequently occurring following thyroid surgery were investigated.

PATIENTS AND METHODS - Total serum calcium (seCa) and phosphate (seP) levels were determined in 280 patients before and after thyroid surgery. In 27 additional patients, serum magnesium (seMg), total protein, albumin, calcitonin, parathormone (PTH) and 25-OH-D3 vitamin (25-OH-D3) levels were also  determined and corrected calcium (cCa) values, reflecting ionized calcium concentrations, were calculated. Daily changes of seCa and protein levels were measured in 20 patients. Another 20 patients undergoing non-endocrinological surgery served as control.

RESULTS - Following surgery, there was a transient, mild but significant decrease in seCa, while seP values increased. The reduction in seCa levels was more pronounced in patients over 60 years, in cases of repeated thyroid surgery and after total thyroidectomy. SeMg, total protein and albumin levels decreased, while cCa, PTH, calcitonin and 25-OH-D3 values did not change. Positive correlation was demonstrated between the change of seCa and albumin levels. Similar results were obtained in the general surgery group. In the thyroid surgery group, with severe hypocalcemia (seCa <1.9 mmol/l) PTH levels also decreased significantly into the pathological range.

CONCLUSIONS - It is concluded that transient, mild postoperative hypocalcemia is not a thyroid surgery only phenomenon; it is also observed following other operations accompanied by similar blood loss. Hypoalbuminemia plays significant role in the development of hypocalcemia. The causal role of PTH, calcitonin and 25-OH-D3 could not be proved in this study. Hypoparathyroidism may be responsible for the development of the rarely seen severe, prolonged hypocalcemia

Correspondence: dr. Kovács László, dr. Góth Miklós, dr. Szabolcs István, dr. Hubina Erika, dr. Szilágyi Géza: Division of Endocrinology, 1st Department of Internal Medicine and Geriatrics, Semmelweis University, Faculty of Health Sciences, Budapest;
1135 Budapest, Szabolcs u. 35. (Hungary)
dr. Vörös Attila: Department of Surgery, Semmelweis University, Faculty of Health Sciences, Budapest

thyroid surgery, hypocalcemia, hypoalbuminemia