Agyérbetegségek 2005;11(1):14-6.

IRODALMI TALLÓZÓ

 

 

A Randomized Trial of Low-Dose Aspirin in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women.
Ridker PM, et al. N Engl J Med 2005;352:1293-304.

Randomizált vizsgálatok igazolták, hogy a kis dózisú acetilszalicilsav-kezelés férfiaknál primer prevenciós kezelés eredményeként csökkenti a szívizominfarktus kockázatát, és csekély mértékben befolyásolja a stroke kialakulásának gyakoriságát. Nők esetében kevés hasonló adat áll rendelkezésre a kezelés hatásáról.

A szerzők 39 876, 45 éves vagy idősebb nőnek véletlenszerűen másnaponta 100 mg acetilszalicilsavat vagy placebót adtak, és tíz éven át ellenőrizték őket az első fellépő nagy cardiovascularis esemény – nem halálos szívizominfarktus, nem halálos stroke, vagy cardiovascularis okú halálozás – bekövetkezésének monitorozása érdekében. A követési idő alatt az acetilszalicilsavat szedők csoportjában 477 nagy cardiovascularis esemény lépett fel, a placebocsoportban 522; ez az acetilszalicilsav-csoportban 9%-os, nem szignifikáns eseménycsökkenést jelez [relatív kockázat (RR) 0,91, 95%-os konfidenciaintervallum (KI) 0,80–1,03, p=0,13]. Az acetilszalicilsav-csoportban a stroke kockázatában 17%-os csökkenést észleltek a placebokezeléssel szemben (relatív kockázat 0,83, 95%-os KI 0,69–0,99, p=0,04). Ebből az ischaemiás stroke-ok kockázata 24%-kal csökkent (relatív kockázat 0,76, 95%-os KI 0,63–0,93, p=0,009). A vérzéses stroke-ok száma nem szignifikáns mértékben bizonyult acetilszalicilsav-kezelés mellett magasabbnak (relatív kockázat 1,24, 95%-os KI 0,82–1,87, p=0,31). Placebokezeléssel összevetve, az acetilszalicilsav-kezelés nem befolyásolta szignifikánsan sem a halálos vagy nem halálos szívizominfarktusok gyakoriságát (relatív kockázat 1,02, 95%-os KI 0,84–1,25, p=0,83), sem a cardiovascularis okú halálozást (RR 0,95, 95%-os KI 0,74–1,22, p=0,68). Transzfúziót igénylő gastrointestinalis vérzés jóval gyakoribb volt az acetilszalicilsav-csoportban (relatív kockázat 1,40, 95%-os KI 1,07–1,83, p=0,02). Alcsoport-analízisek azt mutatták, hogy az acetilszalicilsav-kezelés szignifikánsan csökkenti a nagy cardiovascularis események, az ischaemiás stroke és a szívizominfarktus kockázatát a 65 éves vagy idősebb nők körében. A szerzők megállapítása szerint ebben a nagy, 44 évesnél idősebb korú nők körében végzett primer prevenciós vizsgálatban az acetilszalicilsav-kezelés csökkentette a stroke kialakulásának kockázatát, nem befolyásolta a szívizominfarktusok vagy a cardiovascularis okú halálozás gyakoriságát, és a primer végpont fellépte szempontjából nem szignifikáns eredményt hozott.

 

Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study.
Kleindorfer D, et al. Stroke 2005;36:720-4.

A szerzők a tranziens ischaemiás attak (TIA) gyakoriságát mérték fel nagy egyesült államokbeli populációban (mintegy 1,3 millió lakos, Cincinnati és Kentucky területén) egyéves időtartam alatt, 1993–94-ben. A TIA incidenciája 83/100000 volt; jóval gyakrabban fordult elő az afroamerikai populációban és a férfiak között, mint a fehérek, illetve a nők között. TIA után három hónappal a stroke kockázata 14,6%, a TIA vagy stroke vagy halálozás kockázata 25,2%-nak bizonyult. (A kombinált végpont, akár stroke, akár TIA, akár halálozás kockázata TIA után két nappal 6,2%, egy héttel 11,4%, egy hónappal 19,8%, két hónappal 22,8%, három hónappal 25,2%, hat hónappal 29,9% volt. A stroke kockázata ugyanezen időpontokban 3,9%, 7,0%, 11,2%, 13,3%, 14,6%, illetve 17,3% volt. A halálozás három hónap alatt 5,2%, hat hónap alatt 8,3%.) A TIA után bekövetkező események gyakoriságának valószínűségét csak az életkor befolyásolta, a rassz és a betegek neme viszont nem.

Kommentár: A vizsgálat igazolja, hogy a TIA közel sem jóindulatú megbetegedés, különösen nem a TIA utáni rövid időintervallumon belül. Korábbi vizsgálatok is 10% fölötti stroke-rátát igazoltak a TIA utáni három hónapon belül. A TIA különlegesen instabil állapotot jelez: ha például egy rupturált plakk felelős a tranziens ischaemiás attakért, az a plakk thrombogen marad a TIA után, így még nagyobb az ischaemiás esemény kockázata. A TIA-n átesett betegnél éppen ezért nincs lehetőség kényelmes ambuláns átvizsgálásra. Egy másik vizsgálat szerint a stroke kockázata a TIA utáni első 48 órában csaknem eléri az 5%-ot (a jelen közleményben 3,9%-nak találták). Ez a kockázat nagyobb, mint akut mellkasfájdalom után a szívizominfarktus kockázata – tudjuk, az akut mellkasi fájdalom azonnali kórházi vizsgálata és kezelése természetes és kötelező. A korábbi terápiás nihilizmussal szemben a jelenlegi, szekunder profilaxisban használt szerek valószínűleg hatásosak a tranziens ischaemiás attak utáni események megelőzésére, legalábbis rövid távon, bár az ezt igazoló befejezett, nagy betegszámú vizsgálatok eredményei még nem állnak rendelkezésre ezen a téren. Ha carotisstenosis mellett jelentkezik tranziens ischaemiás attak, a carotisrekonstrukció mielőbbi elvégzése hatásosabb, mint a halasztott beavatkozásé. Végül azt is számításba kell venni, hogy tranziens ischaemiás attak után a beteg szoros megfigyelése lehetőséget ad stroke fellépte esetén az azonnali rekombináns szöveti plazminogénaktivátor- (rtPA-) kezelésre.

 

Blood pressure control and risk of stroke. A population-based prospective cohort study.
Li C, et al. Stroke 2005;36:725-30.

A vizsgálatot 27 936, 45–73 éves malmői lakos részvételével végezték, akiknek stroke-incidenciáját vizsgálták hatéves átlagos követési idő alatt. Azokat a hypertoniás betegeket tekintették gyógyszerrel megfelelően kezelteknek, akiknek vérnyomásértéke 140/90 Hgmm alatt mozgott. A vizsgált populációban 16 648 beteg (60%) volt hypertoniás (RRł140/90 Hgmm), közülük 23% kapott antihipertenzív kezelést. A kezelt hypertoniások 88,2%-ának ł140/90 Hgmm, 49,5%-uknak ł160/100 Hgmm tartományban mozgott a tenziója. A követési idő alatt a kezelt hypertoniás betegek közül 137-nél alakult ki stroke. A megfelelően kezelt hypertoniások között a stroke incidenciája évente 289/100000, a nem megfelelően kezeltek (RRł140/90 Hgmm) között évi 705/100000. Kalkuláció alapján a hypertoniás betegeknél kialakult stroke-ok mintegy 45%-áért a nem kontrollált hypertonia tehető felelőssé. A kezelt hypertoniások körében a stroke kockázatát szignifikánsan növelte az idős életkor, az aktív dohányzás, a diasztolés vérnyomás magas értéke és a diabetes mellitus. A nem kezelt hypertoniások (12819 fő) éves stroke-incidenciája 363/100000 volt.

 

Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis.
Chimowitz MI, et al. N Engl J Med 2005;352:1305-16.

Az intracranialis artériák stenosisa a stroke egyik igen fontos etiológiai tényezője. Ezekben az esetekben a warfarint többen szívesebben alkalmazzák, mint az acetilszalicilsavat, de eddig a kétféle terápia hatásosságát randomizált klinikai vizsgálatban nem ellenőrizték. A szerzők olyan angiográfiával igazolt 50–99%-os intracranialis nagyartéria-szűkületes betegeket, akik TIA-n vagy stroke-on estek át, kettős vak, multricentrikus klinikai vizsgálat céljából véletlenszerűen warfarint (a cél-INR-érték 2,0–3,0) vagy naponta 1300 mg acetilszalicilsavat kapó csoportba sorolták. Primer végpontként ischaemiás stroke-ot, intracerebralis vérzést vagy vascularis okú halálozást jelöltek meg. A vizsgálatot 569 beteg beválasztása után – a warfarint kapó betegek biztonságosságára való tekintettel – biztonsági okokból leállították. Az átlagos 1,8 éves követési idő alatt a következő adatokat regisztrálták az acetilszalicilsavat kapók csoportjában, illetve a warfarincsoportban:

– halálozás: 4,3%-os, illetve 9,7%-os [kockázati arány (HR) 0,46, 95%-os KI 0,23–0,9, p=0,02];

– súlyos vérzés: 3,2%, illetve 8,3% (HR 0,39, 95%-os KI 0,18–0,84, p=0,01);

– szívizominfarktus vagy hirtelen halálozás: 2,9%, illetve 7,3% (HR 0,40, 95%-os KI 0,18–0,91, p=0,02);

– vascularis okú halálozás: az acetilszalicilsav-csoportban 3,2%, a warfarin-csoportban 5,9% (p=0,16);

– nem vascularis okú halálozás: 1,1% illetve 3,8% (p=0,05).

A primer végpont az acetilszalicilsav-csoport betegeinek 22,1%-án, a warfarincsoport betegeinek 21,8%-án alakult ki (HR 1,04, 95%-os KI 0,73–1,48, p=0,83).

A szerzők megállapítása szerint a TIA-t vagy stroke-ot okozó 50–99%-os intracranialis nagyérszűkületben szenvedő betegeknél a warfarinkezelés szignifikánsan magasabb adverz eseményrátát eredményez és nem előnyösebb, mint az acetilszalicilsav-kezelés. Intracranialis nagyartéria-szűkületek esetén az acetilszalicilsav-kezelés részesítendő előnyben a warfarinterápiával szemben.

 

Cilostazol prevents the progression of the symptomatic intracranial arterial stenosis. The multicenter double-blind placebo-controlled trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial stenosis.
Kwon SU, et al. Stroke 2005;36:782-6.

A cilostazolról, egy foszfodiészteráz 3-inhibitorról kimutatták, hogy coronaria-angioplastica és -stentbehelyezés után csökkenti a restenosis valószínűségét. Az atheroscleroticus eredetű intracranialis artériaszűkület számos esetben igen fontos szerepet játszik az ischaemiás stroke kialakulásában; érdemi kezelési lehetősége csekély: az ilyen esetekben végzett percutan transluminaris angioplastica hatásossága még nem tisztázott, és a másodlagos prevenció során alkalmazott terápia mellett is nagy a stroke kockázata. A szerzők 135, akut tüneteket okozó, az a. cerebri media M1-es szakaszán vagy az a. basilarison lévő intracranialis artériaszűkületes betegnek (koreai betegpopuláció) vagy napi 200 mg cilostazolt, vagy placebót adtak hat hónapon át (a betegek természetesen acetilszalicilsavat is kaptak). Az egyéb ismert emboliaforrású betegeket a vizsgálatból kizárták. A szűkület elhelyezkedését és mértékét MR-angiográfia és transcranialis Doppler-vizsgálat segítségével állapították meg a vizsgálat kezdetén, és ellenőrizték hat hónappal később. A követési idő alatt 38 beteg esett ki a vizsgálatból, egyenlő arányban a verum-, illetve a placebocsoportból. A követési idő alatt stroke egyik csoportban sem fordult elő, de mindkét csoportban egy beteg meghalt és két személynél szívinfarktus alakult ki. A cilostazolcsoportban a 45 tünetet adó beteg közül háromnál (6,7%) észlelték a szűkület progresszióját, 11-nél (24,4%) a szűkület mértéke csökkent. A placebocsoportban progresszió 15 betegnél (28,8%) mutatkozott, regresszió pedig nyolc betegnél (15,4%). A tüneteket okozó intracranialis artériaszűkület progressziója a cilostazolcsoportban szignifikánsan kisebb volt (p=0,008), mint a placebocsoportban.

A szerzők azt a következtetést vonták le, hogy a tünetet adó intracranialis artériaszűkület dinamikus károsodás, és a cilostazol megakadályozhatja a folyamat progresszióját.

 

Clinical predictors of transient ischemic attack, stroke, or death within 30 days of carotid angioplasty and stenting.
Kastrup A, et al. Stroke 2005;36:787-91.

A carotis-angioplastica és -stentbehelyezés (CAS) súlyos fokú carotisstenosisok kezelésére jelenleg még értékelés alatt álló terápiás módszer. Kevés adat ismert a carotis-angioplastica és -stentbehelyezés kockázatát befolyásoló, betegfüggő tényezőkről. CAS-beavatkozáson átesett 299 beteg klinikai jellemzőit elemezték tünetmentes (129 beteg) és tünetet adó (170 beteg) carotisstenosisos beteg esetében, és felmérték a kombinált 30 napos eseményrátát (tranziens ischaemiás attak, enyhe, valamint súlyos stroke vagy halálozás kialakulása). A 30 napos összesített TIA-előfordulás aránya 3,7%, az enyhe stroke-é 5,3%, a súlyos stroke-é 0,7%, a halálozásé 0,7% volt. A hemisphaerialis tranziens ischaemiás attakos és enyhe stroke-os betegek kockázata szignifikánsan magasabb volt újabb esemény kialakulása tekintetében, mint a tünetmentes szűkület miatt operáltaké [esélyhányados (OR 5,69, 95%-os KI 2,03–19,57; p<0,001)]. A retinalis TIA-s betegek és a tünetmentes betegek komplikációs rátája között nem mutatkozott lényeges különbség (OR 1,42, 95%-os KI 0,13–9,09, p=0,6). A többváltozós regressziós analízis szerint az előrehaladott életkor (OR 1,06, 95%-os KI 1,0–1,11, p<0,05), a korábbi stroke (OR 8,0, 95%-os KI 2,6–24,4, p<0,01) vagy a hemisphaerialis TIA (OR 4,7, 95%-os KI 1,6–13,3, p=0,004) független klinikai előrejelzői voltak a beavatkozás utáni 30 napon belüli eseményeknek (TIA, stroke, halálozás).

A szerzők javasolják, hogy a carotis-angioplastica és -stentbehelyezés utáni kimenetel elemzésekor és a carotis-endarterectomia eredményeivel végzett összehasonlítás során vegyék figyelembe a betegek beavatkozást indikáló tünetegyüttesét is.

 

A pilot study of normobaric oxygen therapy in acute ischemic stroke.
Singhal AB, et al. Stroke 2005;36:797–802.

Azok a beavatkozások, amelyek akut ischaemiás stroke során akár átmenetileg megakadályozzák az ischaemiás idegsejtek halálát, potenciálisan megnyújtják a terápiás időablakot a stroke-ot szenvedettek thrombolysiskezelése számára. A szerzők megvizsgálták a maszkon keresztül nyolc órán át adott normobarikus, 45 l/perc átfolyással áramló oxigén előidézte hatásokat (oxigéncsoport) a szobalevegő, vagy maximum 1–3 l/perc átfolyású oxigén kiváltotta hatásokkal (kontrollcsoport). Az oxigéncsoportba kilenc beteget, a kontrollcsoportba hét beteget választottak véletlenszerűen azok közül, akiket 12 órán belül vettek fel ischaemiás stroke miatt, az MR-vizsgálat során perfúziós-diffúziós „mismatch” látszott, és valamilyen okból nem kaptak thrombolysiskezelést. (A beválasztási és kizárási kritériumok az eredeti közleményben olvashatók). A vizsgálati betegeknél a kezelés kezdetekor, négy, illetve 24 óra múlva, az első hét végén, majd a harmadik hónap végén meghatározták több stroke-skála értékét, és MR-vizsgálatot végeztek. A klinikai károsodás mértékét és az MRI-eltéréseket összehasonlították a két csoport között.

A stroke-skálák kiindulási pontértékei hasonlóak voltak a két csoportban. Négy óra múlva és egy hét múlva a terápiás csoport értékei kismértékben, 24 óra múlva szignifikánsan jobbnak bizonyultak, mint a kontrollcsoport skálapontértékei; három hónap múlva nem mutatkozott szignifikáns különbség a két csoport között. Az átlagos (± SD) relatív diffúziós MR-laesio-térfogat szignifikánsan kisebb volt az oxigénkezelt csoportban négy óra múlva (87,8±22%, szemben a 149,1±41%-kal, p=0,004), de a többi időpontban nem. Hyperoxia alatt az ischaemiás régióban javult az agyi vérvolumen (CBV) és -vérátáramlás (CBF). Ez a hatás rekanalizáció nélkül következett be. A terápia kezdete után 24 órával a hiperoxigenizált betegek 50%-án, míg a kontrollbetegek 17%-án mutatott az MRI reperfúziót és tünetmentes petechialis vérzéseket (p=0,6). A szerzők megállapítása szerint a hiperoxigenizációs terápia a klinikai tünetek és az MRI-elváltozások átmeneti javulását eredményezték a folyamat természetes lefolyásával szemben, a szelektált akut ischaemiás stroke-betegeken.

 

Dr. Horváth Sándor