Agyérbetegségek 2005;11(1):2-6.

STROKE-DIAGNOSZTIKA

Az ultrahang szerepe akut stroke-ban

dr. Kozák Norbert, dr. Csiba László (levelező szerző)
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Neurológiai Klinika;
4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.
E-mail: csiba@jaguar.unideb.hu


ÖSSZEFOGLALÁS

Az ultrahangvizsgálat olcsó, gyors, betegágy mellett is alkalmazható vizsgálómódszer; segítségével fontos információkat nyerhetünk a stroke-betegek extra- és intracranialis ereiről, véráramlási viszonyairól. Kontrasztanyagok adásával növelhetjük a diagnosztikus hatékonyságot még olyan betegek esetében is, akik nem rendelkeznek megfelelő temporalis akusztikus ablakkal. A szerzők részletesen foglalkoznak az extra- és intracranialis erek szűkületének, illetve elzáródásának diagnosztikájával. Terjedelmi okok miatt csak röviden említik az ultrahangvizsgálatnak a dissectio, az intracranialis vérzés, a megnövekedett intracranialis nyomás kimutatásában játszott szerepét, illetve a funkcionális vizsgálatokat és a microembolus-detektálást. A legfrissebb szakirodalom tükrében a jövő lehetőségeit is bemutatják: a harmonikus perfúzióvizsgálatot, illetve az ultrahanggal felerősített thrombolysist.

ultrahang, stroke, transcranialis Doppler-ultrahang


 

Az extra- és intracranialis ultrahangvizsgálatok fontos részét képezik a cerebrovascularis betegségek diagnosztikai eszköztárának. Előnyük a gyorsaság, ágy mellett is elvégezhetők, nem invazívak, viszonylag olcsók, és legtöbbször nem szükséges a beteg aktív együttműködése.

 

Extracranialis vizsgálatok

A. carotis interna

Nagy nemzetközi tanulmányok bizonyították a carotisendarterectomia hasznosságát 70–99% közti a. carotis interna (ICA) szűkület esetén (1, 2). A duplex ultrahang (UH) lehetővé teszi mind az érfal szerkezetének, mind az áramlási viszonyoknak a vizsgálatát. Az egyre súlyosbodó szűkület jellegzetes frekvencia- és sebességváltozásokat idéz elő a szűkült szakaszban és attól distalisan, illetve proximálisan egyaránt. Egy 2002-es konszenzuskonferencián a következő ajánlások születtek:

– Minden ICA-vizsgálat során végezzenek B-módú, color-Doppler- és spektrális Doppler-analízist.

– A következő kategóriák valamelyikébe kell sorolni a vizsgálatnál kapott képet: a) normális, b) <50% stenosis, c) 50–69% stenosis, d) 70%-tól subocclusio, e) subocclusio, f) teljes occlusio.

– A csúcsszisztolés sebesség (PSV) és a plakk jelenléte elsődleges paraméter a besorolásnál.

– Két további paraméter, az a. carotis communis és az a. carotis interna PSV-értékének aránya, valamint a végdiasztolés sebesség (EDV) is használható, ha a PSV önmagában nem elég diagnosztikus értékű.

a) az a. carotis interna normális, ha a csúcsszisztolés sebesség <125 cm/s, és nincs jelen plakk vagy intimavastagodás.

b) <50%-os a stenosis, ha a csúcsszisztolés sebesség <125 cm/s, és plakk vagy intimavastagodás észlelhető.

c) 50–69%-os a stenosis: ha a csúcsszisztolés sebesség 125–230 cm/s, és plakk is látható.

d) 70%-tól subocclusióig: ha a csúcsszisztolés sebesség >230 cm/s, és plakk vagy lumenszűkület is kimutatható.

e) Subocclusio: ha kifejezetten elkeskenyedett a lumen (ilyenkor a sebesség már nem mérvadó).

f) Teljes occlusio: lumen és áramlás nem detektálható (3).

A szubtotális occlusio megállapítása nem egyszerű feladat. Kalcifikáció, kanyargósság nehézzé teszi a diagnózist. Hetzel és munkatársai a szubtotális a. carotis interna stenosis diagnózisának 88%-os szenzitivitásáról és 99%-os specificitásáról számolnak be (4). Kontrasztanyag vagy power-Doppler javítja a szenzitivitást.

Bár egy 2003-as metaanalízis (5) szerint az MR-angiográfia (MRA) szenzitívebb a klinikailag szignifikáns, 70–99%-os ICA-stenosis kimutatására, mint a duplex ultrahang (95% vs. 86%), Buskens és munkatársai (6) költséghatékonysági elemzésükben arra a következtetésre jutnak, hogy tranziens ischaemiás attakon vagy minor stroke-on átesett betegeken a duplex ultrahang önmagában is elegendő az endarterectomia indikációjához. Sem az MRA, sem a digitális szubtrakciós angiográfia (DSA) nem javítja olyan mértékben a hosszú távú kimenetelt, hogy szükségessé tenné elvégzésüket.

A szignifikáns carotisszűkület detektálásának indirekt módszere az a. ophtalmica vizsgálata. Az a. carotis interna súlyos szűkülete vagy elzáródása esetén continuous wave (CW) Dopplerrel retrográd áramlás detektálható az a. carotis externa (ACE) felől. Az esetek 20%-ában azonban az ellenoldali carotis vagy a vertebrobasilaris rendszer felől érkező kollaterális áramlás miatt szignifikáns szűkület esetén is ortográd áramlást detektálhatunk (7).

Chernyshev és munkatársai (8) akut ischaemiás stroke-os betegeken végzett ágy melletti kombinált carotis duplex ultrahang- és transcranialis Doppler-vizsgálat (TCD) pontosságát vizsgálták intervenciós terápiára alkalmas laesiók (LAIT, lesions amenable for interventional treatment) kimutatására, digitális szubtrakciós angiográfiát használva standardként. A két ultrahangvizsgálati módszer együttes alkalmazásakor 100%-os szenzitivitást és specificitást találtak. Külön-külön elemezve 75% és 96% közötti értékeket írtak le; megjegyzendő, hogy a 150 betegből csak 30 esetében készült digitalis szubtrakciós angiográfia. Közleményükben ultrahangos kritériumrendszerre is javaslatot tesznek.

A nagy felbontású B-módú ultrahang egyedül vagy color-Dopplerrel, power-Dopplerrel alkalmas a plakkmorfológia megítélésére. Az echogenitást, a plakk felszínének szerkezetét vizsgáljuk. Továbbra is erősen vitatott a plakk heterogenitásának vagy ulceratiójának jelentősége (7).

 

Vertebrobasilaris artériák

Az a. vertebralis nyaki szakaszának vizsgálata kevésbé megbízható, mint a carotisoké, a környező kiserek és vénák zavaró hatása miatt kontrasztanyagok adása sem feltétlenül segít ezen (9).

Bár az a. vertebralis szűkületének detektálására szolgáló kritériumrendszer hasonló a carotiséhoz, a klasszifikáció sokkal nehezebb. Az érátmérő egészséges egyénekben is variábilis, az ér egyes szakaszai nehezen vizsgálhatók, kiterjedt a kollaterális hálózat. A korrekt interpretációhoz az ellenoldali a. vertebralis és a carotisok vizsgálata is szükséges. A stenosis gyakori helye az a. subclaviából való eredés. A distalisabb szakaszon észlelt tardus hullámforma, illetve a szűkület helyén mért 100 cm/s feletti sebesség stenosist valószínűsít (10). Nehezebb az occlusio kimutatása, illetve elkülönítése a hypoplasiától, aplasiától. Ha az artériát tudjuk detektálni, de benne áramlást nem, ez occlusio mellett szól, főleg, ha plakkot is látunk (10). De Bray és munkatársai 71%-os szenzitivitást és 99%-os specificitást találtak 70%-nál nagyobb proximális szűkület kimutatására, direkt vagy indirekt ultrahangjelek alapján (11). Az a. subclavia súlyos, subclavian steal szindrómával járó szűkülete esetén az a. vertebralisban alternáló áramlás vagy teljes megfordulás detektálható.

 

Dissectio

Mivel az a. carotis interna dissectiója általában a bifurcatiótól distalisan jön létre, az extracranialis ultrahang gyakran csak indirekt elváltozásokat detektál. Ha a bifurcatio közelében alakul ki, az intima és a media szétválása miatt a lumen jellegzetes szűkületét látjuk. Extra- és transcranialis ultrahangvizsgálat kombinációjával a szenzitivitás 95%-ra nő (12). Hasonló a helyzet az a. vertebralis esetén is, amelyen leggyakrabban a dura materen való áthaladásakor jön létre dissectio (13); ennek a szakasznak a vizsgálatára az occipitalis megközelítésű transcranialis színkódolt duplex ultrahangvizsgálat (TCCD) lehet a legalkalmasabb. Utánkövetésre és a rekanalizáció monitorizálására az ultrahangtechnika kiszoríthatja az angiográfiát (12).

 

Transcranialis Doppler-vizsgálat

Transcranialis B-módú ultrahangvizsgálat

A postischaemiás agyoedema a harmadik agykamra középvonaltól való eltolódását vagy az oldalkamrák deformitását okozza. A transcranialis B-módú ultrahangvizsgálat (TCS) által kimutatott középvonali áttolódás prognosztikai információkat nyújt, illetve idegsebészeti beavatkozást indikálhat. Ismételt komputertomográfia (CT) helyett a transcranialis B-módú ultrahangvizsgálat alkalmas lehet a térfoglaló folyamatok követésére stroke-betegeken (9).

Akut állományvérzés (ICH) hiperechogén laesióként jelenik meg transcranialis B-módú ultrahangvizsgálat során. Az akut állományvérzés 88%-os szenzitivitással és 96%-os specificitással detektálható transcranialis B-módú ultrahangvizsgálattal (14–16). Mivel az infratentorialis, 1 cm-nél kisebb átmérőjű és corticalis vérzések könnyen elkerülhetik figyelmünket, a módszer nem alkalmas vérzés kizárására (17).

Az intracranialis nyomásról (ICP) is tájékozódhatunk ultrahangvizsgálattal. A fej fordítását követően a septum pellucidum hullámzásának hiányát tekintik az emelkedett nyomás jelének (18). A n. opticus átmérőjének megnagyobbodása szintén figyelemfelhívó lehet.

 

Transcranialis Doppler-vizsgálat

A transcranialis Doppler-vizsgálat (TCD) megbízható módszer az intracranialis nyomás emelkedésének kimutatására. A pulzatilitási index (PI = szisztolés sebesség–diasztolés sebesség/átlagsebesség) kóros emelkedése jelzi a megnövekedett intracranialis nyomást. A diasztolés sebesség jobban csökken, mint a szisztolés, így okozza a pulzatilitási index emelkedését.

A transcranialis Doppler-vizsgálatot microemboliás jelek (MES) detektálására használhatjuk olyan betegeken, akiknél emboliaforrást tételezünk fel – például: pitvarfibrillácó, nyitott foramen ovale (PFO), az extracranialis carotis stenosisa vagy intracranialis stenosisok –, illetve a beteg műtét alatti monitorozásánál. A microembolus elhaladása átmeneti ultrahang-teljesítménynövekedést okoz (high-intensity transient signal, HITS). A jel intenzitását befolyásolhatja az embolus összetétele: például gáz vagy szilárd halmazállapot. Az intracranialis erek TCD-monitorozása intravénás kontrasztanyag adása mellett a mikrobuborékok detektálásával segíthet jobb-bal sönt (például nyitott foramen ovale) kimutatásában (19).

A vazoreaktivitást különböző módszerekkel – mint például a CO2- és a Diamox-teszttel – vizsgálhatjuk. Valószínű, hogy a kimerült cerebralis rezervkapacitású betegek stroke-rizikója fokozódik (16).

Transcranialis Doppler-vizsgálattal monitorozva a cerebralis perfúziót olyan stroke-betegeken, akiknek gyorsan helyreállt a motoros teljesítményük, mindkét agyféltekében növekedett áramlási sebességet detektáltak. Ez arra utal, hogy az egészséges félteke is aktiválódik, és hozzájárul a tünetek javulásához (7).

A megfelelően kivitelezett transcranialis Doppler-vizsgálat értékes információkkal szolgál az a. carotis interna állapotáról. Kollaterálisok jelenléte és a kései áramlásgyorsulás hemodinamikailag szignifikáns laesióra utal. A transcranialis Doppler-vizsgálat 94%-os szenzitivitással és 97%-os specificitással mutat ki hemodinamikailag szignifikáns proximális ICA-laesiót, 81%-os szenzitivitással és 96%-os specificitással distalis laesiót (20).

A konvencionális transcranialis Doppler-vizsgálat is alkalmas az intracranialis erek, illetve azok elváltozásainak kimutatására, de erre a célra megbízhatóbb a transcranialis színkódolt duplex ultrahangvizsgálat (TCCD).

 

Transcranialis színkódolt duplex ultrahangvizsgálat

TCCD-vel mind az erek, mind a parenchyma jól vizsgálható és vizualizálható, lehetővé téve a szögkorrigált sebességmérést is. A koponyán való áthatoláshoz alacsony frekvenciákat (1,75–3,5 MHz) használnak, ez viszont korlátozza a térbeli felbontást.

A TCCD jellemzői:

– Körülbelül a betegek 10-15%-a csontablak hiányában nem vizsgálható; minél idősebb a beteg, annál nagyobb erre az esély.

– Az áramlási sebesség (frekvencia alapú TCCD) vagy a visszavert jel teljesítményének integrálja (power-TCCD) alapján vizsgálhatunk. A power-TCCD nem nyújt információt az áramlás irányáról.

– Mind az artériás, mind a vénás rendszerben az áramlási sebesség nagyobb nők esetén, az életkor előrehaladtával csökken, míg a pulzatilitási index nő. A normális értékek az 1. táblázatban láthatók (17).

1. táblázat. Szisztolés és végdiasztolés áramlási sebesség (17) Átlagértékek; zárójelben a megoszlás

 Szisztolés BFV (cm/s)Végdiasztolés BFV (cm/s)


MCA110 (100–119)50 (40–55)
ACA95 (80–105)40 (30–50)
PCA70 (55–75)35 (20–30)
VA55 (40–60)25 (20–30)
BA60 (50–70)35 (30–35)


ACA: a. cerebri anterior; BA: a. basilaris; BFV: áramlási sebesség; MCA: a. cerebri media; PCA: a. cerebri posterior; VA: a. vertebralis

– Kontrasztanyagos TCCD-vel a klinikailag jelentős erek kimutatása 70%-ról 90% fölé nő (21, 22).

Az intracranialis ér elzáródott, ha a színjel egy szegmensben hiányzik, míg más erek és a parenchyma jól látható. Az ultrahangvizsgálat szenzitivitása az a. cerebri media angiográfiával igazolt elzáródásának kimutatására körülbelül 90% (19, 22). Kontrasztanyag használatával a TCCD diagnosztikai megbízhatósága az intracranialis erek elzáródásának kimutatására hasonló az MRA-hoz (23).

Az intracranialis stenosis kritériumai:

– a csúcsszisztolés sebesség lokális emelkedése.

– poststenoticus áramlászavarok alacsony frekvenciájú és magas intenzitású Doppler-jelekkel.

– A kollaterális keringés (a. communicans anterior és posterior) irányának megváltozása is diagnosztikus értékű lehet.

Ogata és munkatársai kritériumrendszere alapján, ha az a. cerebri mediában (MCA) mért végdiasztolés sebesség <25 cm/s, MCA-occlusio valószínű. Amennyiben a végdiasztolés arány (végdiasztolés sebesség az ellenoldalon/sebesség az érintett oldalon) >2,7, akkor a főtörzs, ha kisebb, az oldalág elzáródása valószínű (24).

A vertebrobasilaris artériák vizsgálata kevésbé megbízható. Kontrasztanyag nélküli transcranialis színkódolt duplex ultrahangvizsgálat használatával az a. basilaris eredése az esetek 84%-ában kimutatható, a distalisabb szegmens kevesebb mint 50%-ban (25). Az a. basilaris distalis részének megtalálása még kontrasztanyaggal is nehéz (26). Két vizsgálócsoport 74, illetve 87%-os szenzitivitást és 80%-os, illetve 86%-os specificitást talált az intracranialis vertebrobasilaris artériák occlusiv betegségének kimutatására DSA-standard mellett. Sajnos basilaris occlusio esetén a szenzitivitás csak 36%-os (7). Kontrasztanyag használata 20%-kal is növelheti a detekciós rátát, a power-Doppler hasonlóan hatékony lehet (7).

Mind a transcranialis Doppler-vizsgálat, mind a transcranialis színkódolt duplex ultrahangvizsgálat alkalmas a spontán, illetve thrombolysis következtében rekanalizálódott erek monitorozására.

Labiche és munkatársai 75 MCA-occlusiós betegen vizsgálták két órával a rekombináns szöveti plazminogénaktivátor- (rt-PA-) kezelés megkezdése előtt és után, hogy a kiindulási TCD mennyiben jelzi előre a rekanalizációt. A betegek 33%-ában tökéletesen helyreállt a keringés. A vizsgálat a teljesen hiányzó áramlású betegeknek csak 19%-ában jelzett rekanalizációt; azoknál pedig, akiknél kezdetben valamilyen reziduális áramlást tudtak kimutatni, 41%-uknál jelzett rekanalizációt (27).

Mivel a legtöbb stroke-beteg az időablakon (három óra) túl kerül orvoshoz, fontos meghatározni, hogy mely betegek számára lehet hasznos a három órán túli thrombolysis. Feltételezhetjük, hogy azoknak a három órán túl érkező MCA-occlusiós betegeknek, akiknél még detektálhatók reziduális áramlási jelek, nagyobb az esélyük a javulásra.

 

Új lehetőségek

Az agyi perfúzió mérése harmonikus képekkel

Ha az agyi perfúziót ultrahanggal akarjuk vizsgálni, kontrasztanyag használata szükséges. Ezek az anyagok vénásan adandók, átjutnak a tüdőn. A kontrasztanyagok mikrobuborékjai nem lineáris oszcillációt végeznek a besugárzó ultrahangmezőben, harmonikus ultrahang-emissziót eredményezve. Az alapfrekvencia kétszeresén történő emisszió, az úgynevezett második harmonikus, könnyen detektálható és jól elkülöníthető a besugárzó frekvenciától. Mivel a mikrobuborékoktól származó harmonikusok sokkal erősebbek, mint a környező szövetektől származók, éles kontrasztot kapunk. A harmonikus képalkotás kis erekben is láthatóvá teszi az áramlást. Az ultrahang-energia további növelésével a mikrobuborékok megsemmisülnek egy végső ultrahang-energia kibocsátásával, ez kétdimenziós képek létrehozására használható. Ezt a jelenséget hívjuk stimulált akusztikus emissziónak (SAE).

Az infarcerálódott terület láthatóvá tehető és kimosási görbék számolhatók a hipoperfundált területből. Federlein és munkatársai tanulmányukban (28) az infarktus területének előrejelzésére 75%-os szenzitivitást és 100%-os specificitást találtak. A hipoperfundált terület mérete megfelel a CT-n látható infarktusnak. Eyding és munkatársai PIHI (phase inversion harmonic imaging) technikával a két féltekét egyszerre tudták vizsgálni, valamint egy beteg esetében az infarcerálódott terület körüli hipoperfundált területet is el tudták különíteni. Még nem dőlt el, hogy a vizsgálómódszer alkalmas-e a penumbra kimutatására (29).

Az ultrahangperfúzió-mérés előnyei:

– ágy mellett kivitelezhető,

– mind a makro-, mind a mikrocirculáció láthatóvá tehető az agyban,

– a funkcionális rezervkapacitás is megítélhető acetazolamiddal vagy CO2-vel.

Ahhoz, hogy a mindennapi gyakorlatban is jól tudjuk használni, még számos probléma vár megoldásra.

 

Ultrahanggal felerősített thrombolysis

A szisztémás rt-PA alkalmazásakor megfigyelt viszonylag kicsi rekanalizációs ráta további kutatásokat ösztönzött a thrombolysis eredményességének növeléséhez. Több in vitro tanulmány azt sejteti, hogy a diagnosztikára használt ultrahang felerősíti az rt-PA hatását (30).

Ugyanakkor a Stroke-ban nemrég megjelent tanulmányukban Pfaffenberger és munkatársai egy in vitro koponyamodell kapcsán arról számolnak be, hogy a diagnosztikára használt ultrahang felerősítheti a thrombolysist, de csak a lágy részekben. Méréseik szerint az ultrahang intenzitása a koponyán való áthaladása közben 86,8–99,2%-kal csökken a csontvastagságtól függően, olyan esetben is, amikor a képalkotás még sikeres (31).

Ismertek azonban biztató klinikai adatok is. Alexandrov és munkatársai a CLOTBUST (Combined Lyisis of Thrombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic tPA) II. fázisú klinikai vizsgálatba 126 akut a. cerebri media occlusióban szenvedő beteget vontak be. Minden beteg rt-PA-kezelésben részesült, egy részüknél transcranialis Doppler-vizsgálattal folyamatos monitorozást, a többieknél placebomonitorozást végeztek. A TCD-csoportban a betegek 49%-a két órán belül, 42%-a három hónapon belül javult jelentősen, míg a placebocsoportban csupán 30%-uk (p=0,03), illetve 29% (p=0,2). A két csoport közötti különbség tehát hosszabb távon már statisztikailag nem szignifikáns, de jelzi, hogy érdemes a módszert továbbvizsgálni. Az akut állományvérzés aránya mindkét csoportban azonos volt (4,8%), az eljárás tehát biztonságos (32, 33).

A további terápiás stratégiáknak a stroke-centrumokon kívül is könnyen hozzáférhető módszerekre kell koncentrálniuk. Az rt-PA-kezelés kiegészítése ultrahanggal megfelel ezeknek a kritériumoknak.

 

Összefoglalás

A különböző ultrahang-modalitások fontos eszközei a stroke-diagnosztikának (2. táblázat). Gyorsaságuk, ágy melletti alkalmazhatóságuk akut esetekben is lehetővé teszi használatukat, alkalmasak a beteg állapotának, illetve a terápia, például a thrombolysis hatékonyságának monitorozására.

2. táblázat. Ultrahangvizsgálat a klinikum és a CT alapján feltételezhetô akut stroke-ban

Lokalizáció tisztázása

Anterior stroke gyanúja

  • ECCD a carotisbifurcatióról: stenosis? occlusio?
  • TCCD (ha szükséges kontrasztanyaggal): átjárható-e az a. cerebri media?
    • occlusio: magas ellenállású jelek,
    • postocclusio: alacsony áramlású jelek,
    • stenosis: fokális turbulens áramlás vagy megnövekedett sebesség.

Posterior ischaemia gyanúja

  • kontrasztanyagos TCCD.

Thrombolysis esetén:

  • Szekvenciális TCCD:
    • a fibrinolitikumok dózisának meghatározásához, az ér átjárhatóságának vagy a továbbra is fennálló elzáródás dokumentálásához.


ECCD: extracranialis színkódolt duplex ultrahangvizsgálat; MCA: a. cerebri media; TCCD: transcranialis színkódolt duplex ultrahangvizsgálat

 

Irodalom

  1. Barnett H, Taylor D, Eliasziw M, Fox A, Ferguson G, Haynes R, et al. Benefit of carotid endarterectomy for recently symptomatic moderate or severe stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Eng J Med 1998;339:1415-25.
  2. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-87.
  3. Grant E, Benson C, Moneta G, Alexandrov A, Baker J, Bluth E, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnózis-Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology 2003;229(2):340-6.
  4. Hetzel A, Eckenweber B, Trummer B, Wernz M, Schumacher M, von Reutern G. Colour-coded duplex sonography of preocclusive carotid stenoses. Eur J Ultrasound 1998;8:183-91.
  5. Nederkoorn P, van der Graaf J, Hunink M. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis. A systematic review. Stroke 2003;34:1324-32.
  6. Buskens E, Nederkoorn P, Buijs-van der Woude T, Mali W, Kappelle L, Eikelboom B et al. Imaging of carotid arteries in symptomatic patients: cost-effectiveness of diagnostic strategies. Radiology 2004;233(1):101-12.
  7. Meairs S, Hennerici M, Mohr J. Ultrasonography. In: Mohr J, Choi D, Grotta J, Weir B, Wolf P (eds.). Stroke. Pathophysiology, diagnózis, and management. Fourth edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2004. p. 497-524.
  8. Chernyshev O, Garami Z, Calleja S, Song J, Campbell M, Noser E, et al. Yield and accuracy of urgent combined carotid/transcranial ultrasound testing in acute cerebral ischaemia. Stroke 2005;36:32-7.
  9. Gahn G, von Kummer R. Ultrasound in acute stroke: a review. Neuroradiology 2001;43(9):702-11.
  10. Buckenham T, Wright A. Ultrasound of the extracranial vertebral artery. Br J Radiol 2004;77(913):15-20.
  11. De Bray J, Pasco A, Tranquart F, Papon X, Alecu C, Giraudeau B, et al. Accuracy of color-Doppler in the quantification of proximal vertebral artery stenoses. Cerebrovasc Dis 2001;11:335-40.
  12. Sturzenegger M, Mattle H, Rivoir A, Baumgartner R. Ultrasound findings in carotid artery dissection: analysis of 43 patients. Neurology 1995;45:691-98.
  13. Sturzenegger M, Mattle H, Rivoir A, Rihs F, Schmid C. Ultrasound findings in spontaneous extracranial vertebral artery dissection. Stroke 1993;24:1910-21.
  14. Becker G, Winkler J, Hofmann E, Bogdahn U. Differentiation between ischaemic and hemorrhagic stroke by transcranial colour-coded real-time sonography. J Neuroimag 1993;3:41-47.
  15. Seidel G, Kaps M, Dorndorf W. Transcranial colour-coded duplex sonography of intracerebral hematomas in adults. Stroke 1993;24:1519-27.
  16. Mäurer M, Shambal S, Berg D, Woydt M, Hofmann E, Georgiadis D. Differentiation between intracerebral hemorrhage and ischaemic stroke by transcranial colour-coded duplex-sonography. Stroke 1998;29:2563-7.
  17. Zipper S, Stolz E. Clinical application of transcranial colour-coded duplex sonography: a review. Eur J Neurol 2002;9:1-8.
  18. Becker G, Bogdahn U, Strassburg H, Lindner A, Hassel W, Meixensberger J et al. Identification of ventricular enlargement and estimation of ventricular pressure by transcranial colour-coded real-time sonography. J Neuroimaging 1994;4:17-22.
  19. Sloan M, Alexandrov A, Tegeler C, Spencer M, Caplan L, Feldmann E, et al. Assessment: transcranial Doppler sonography. Report of Therapeutics and Technology Assessment Subcommity of the American Academy of Neurology. Neurology 2004;62:1468-81.
  20. Demchuk A, Christou I, Wein T, Felberg R, Malkoff M, Grotta J, et al. Accuracy and criteria for localizing arterial occlusion with transcranial Doppler. J Neuroimaging 2000;10(1):1-12.
  21. Gahn G, Gerber J, Hallmeyer S, Hahn G, Ackerman RH, Reichmann H, et al. Contrast-enhanced transcranial colour-coded duplex sonography in stroke patients with limited bone windows. Am J Neuroradiol 2000;21:509-14.
  22. Baumgartner R. Transcranial color duplex sonography in cerebrovascular disease: a systematic review. Cerebrovasc Dis 2003;6:4-13.
  23. Kenton A, Martin P, Abbott R, Moody A. Comparison of transcranial colour-coded sonography and magnetic resonance angiography in acute stroke. Stroke 1997;28:1601-6.
  24. Ogata T, Kimura K, Nakajima M, Ikeno K, Naritomi H, Minematsu K. Transcranial color-coded real-time sonographic criteria for occlusion of the middle cerebral artery in acute ischaemic stroke. Am J Neuroradiol 2004;25:1680-4.
  25. Schulte-Altedorneburg G, Droste D, Popa V, Wohlgemuth W, Kellermann M, Nabavi D et al. Visualization of the basilar artery by transcranial colour-coded duplex sonography: Comparison with postmortem results. Stroke 2000;31:1123-1112.
  26. Droste D, Nabavi D, Kemeny V, Schulte-Altedorneburg G, Ritter M, Weber S, et al. Echocontrast enhanced transcranial colour-coded duplex offers improved visualization of the vertebrobasilar system. Acta Neurol Scand 1998;98:193-9.
  27. Labiche L, Malkoff M, Alexandrov A. Residual flow signals predict complete recanalization in stroke patients treated with TPA. J Neuroimaging 2003;13(1):28-33.
  28. Federlein J, Postert T, Meves S, Weber S, Przuntek H, Buttner T. Ultrasonic evaluation of pathological brain perfusion in acute stroke using second harmonic imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:616-22.
  29. Eyding J, Krogias C, Wilkening W, Postert T. Detection of cerebral perfusion abnormalities in acute stroke using phase inversion harmonic imaging (PIHI): preliminary results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:926-9.
  30. Daffertshofer M, Hennerici M. Ultrasound in treatment of ischaemic stroke. Lancet Neurology 2003;2(5):283-90.
  31. Pfaffenberger S, Devcic-Kuhar B, Kollmann C, Kastl S, Kaun C, Speidl W, et al. Can a commercial diagnostic ultrasound device accelerate thrombolysis? An in vitro skull model. Stroke 2005;36:124-8.
  32. Alexandrov AV. Ultrasound identification and lysis of clots. Stroke 2004;35[suppl I]:2722-5.
  33. Alexandrov A, Molina C, Grotta J, Garami Z, Ford S, Alvarez-Sabin J et al. Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 2004;351(21):2170-8.


THE ROLE OF SONOGRAPHY IN ACUTE STROKE

Ultrasound imaging is a widely used, rapid, bed-side diagnostic modality providing important information about the extra- and intracranial vessels and blood flow characteristics. Application of echo-enhancing agents may increase the efficiency even in patients with insufficient temporal acoustic window. The diagnosis of stenosis or occlusion of the extra- and intracranial vessels is discussed in detail. The role of sonography in the detection of dissection, intracranial haemorrhage, and increased intracranial pressure is briefly reviewed, as well as some functional studies and microembolus detection. With reference to the most recent literature, future applications are also presented, including harmonic perfusion imaging and ultrasound-enhanced thrombolysis.

ultrasound, stroke, transcranial Doppler sonography