Agyérbetegségek 2004;10(4):30-1.

A SUBARACHNOIDEALIS VÉRZÉS KEZELÉSE

Az aneurysmaruptura okozta subarachnoidealis vérzés kezelése

 

A subarachnoidealis vérzés (SAV) leggyakoribb oka az aneurysmaruptura.

Az aneurysmaruptura akut mortalitása 15–20%-ra tehető. A túlélő betegek jelentős százalékában tartós központi idegrendszeri károsodás marad vissza.

 

Az aneurysmaruptura lehetséges következményei

Reruptura

Az ellátatlan, rupturált aneurysmák 3–4%-a újra vérzik az első 24 órában. Az első hónapban az ismétlődő ruptura veszélye naponta 1–2%, a harmadik hónaptól számítva évente 3%. Az első reruptura 60–70%-os összmortalitással jár, a következő reruptura mortalitása még nagyobb.

 

Vasospasmus

A Cooperative Aneurysm vizsgálat szerint a vasospasmus incidenciája 32%. A klinikailag tünetet okozó vasospasmus a ruptura után 3–5 nappal jelenik meg, az 5–14. nap között tetőzik, majd a 2–4. hét folyamán fokozatosan oldódik. Ha a betegek nem kapnak megfelelő kezelést, 20–30%-uk szenved agyi infarktust vagy hal meg a vasospasmus miatt. Korszerű gyógykezelés mellett is magas (15–20%) a vasospasmus miatti halálozás.

 

A liquorfelszívódás zavara

A subarachnoidealis vérzés további következménye a liquor szubakut, majd krónikus keringési és felszívódási zavara; ez a vérnek a liquorutakat és a felszívófelületeket károsító hatása miatt alakul ki. A subarachnoidealis vérzést – az aneurysma lokalizációjától függően – 15–20%-ban kíséri liquorfelszívódási zavar.

Az aneurysmaruptura miatt subarachnoidealis vérzést szenvedett betegek 20–25%-ánál többszörös aneurysma fordul elő.

 

A vérzésforrás ellátása

Az aneurysma ellátásának elsődleges célja a reruptura megelőzése; másodlagos célja a vasospasmus kivédéséhez, ellátásához szükséges kezelési feltételek megteremtése.

Az aneurysmát transcranialis vagy endovascularis műtéti úton látják el. Ez idegsebészeti intézmény feladata, az ellátás irányelveit az idegsebészeti ajánlások tartalmazzák. A műtét időpontját idegsebész határozza meg.

A végleges ellátást ideális esetben célszerű minél előbb elvégezni. A rupturát követő 48–72. órától számítva azonban a műtéti beavatkozás veszélyei a neurológiai és a cardiorespiratoricus állapot függvényében meghaladhatják a spontán reruptura veszélyét, vagyis ezen időpontot követően a krónikus szakban – a 8–9. naptól – célszerű az aneurysma végleges ellátása.

Térfoglaló haematomával járó első ruptura vagy reruptura esetén célszerű először kuratív szándékkal eltávolítani a haematomát, majd ezt követően preventív céllal feltárni és ellátni az aneurysmát. Ebben az esetben a műtét időzítését a térfoglaló vérzés súlyossága határozza meg.

 

Teendő aneurysmaruptura gyanúja esetén

Aneurysmarupturából származó subarachnoidealis vérzés kezelése során az aneurysma végleges ellátásának van prioritása.

A diagnózishoz elengedhetetlen a CT-vizsgálat. Alapos klinikai gyanú és negatív CT-lelet esetén lumbálpunkció végzése szükséges.

A subarachnoidealis vérzés életveszélyes állapot. Indokolt, hogy a tünetek kialakulása után a beteg minél hamarabb olyan intézménybe kerüljön, ahol megoldható az subarachnoidealis vérzés diagnosztikája. Ha diagnosztizálható a vérzés forrása, és szóba jön – illetve a közeljövőben szóba jöhet – a műtét, a beteget idegsebészeti intézetben célszerű elhelyezni. Digitális szubtrakciós angiográfiát lehetőség szerint a végleges ellátást biztosító intézetben végezzenek.

Ha műtét nem jön szóba, a beteg intenzív megfigyelésre és kezelésre alkalmas – lehetőleg neurológiai – osztályra, részlegre kerüljön.

Optimális feltételek fennállásakor, igazolt diagnózis esetén a subarachnoidealis vérzés akut szakában (<48 óra) a beteget a lehető leghamarabb aneurysma ellátására alkalmas idegsebészeti intézetbe kell szállíttatni az adott intézettel folytatott előzetes konzílium, konzultáció alapján, az aktuális lehetőségek függvényében. (Az egyes neurológiai intézetek a velük munkakapcsolatban álló idegsebészeti osztályokkal, a helyi lehetőségek ismeretében kössenek írásbeli megállapodást a subarachnoidealis vérzésben szenvedő beteg akut diagnosztikájával, observatiójával és műtéti ellátásával kapcsolatos tevékenységek felosztásáról). A subarachnoidealis vérzés ellátásának szabályai a megfelelő idegsebészeti útmutatóban találhatóak (Egészségügyi Közlöny, LII. évf. 11. száma, 2002. V. 23. 1405–1413. oldal).

 

Ajánlás