Agyérbetegségek 2004;10(4):13-8.

A CAROTISSTENOSIS KEZELÉSE

Ajánlás az a. carotis szűkületének kezelésére

 

Annak eldöntése, hogy a carotisbetegséget carotisendarterectomiával (CEA), endovascularis úton (CAS – carotid artery stenting), vagy konzervatív úton kell-e kezelni, függ

– a beteg neurológiai statusától, ezért alapfeltétel a stroke-ban jártas neurológus vizsgálata (a javasolt egységes vizsgálati lapot az 1. táblázat tartalmazza);

– a szűkület súlyosságától – ezért tárgyaljuk a diagnosztikus vizsgálatokat és azok jelentőségét;

– egyéb tényezőktől (komorbiditás, restenosis stb). Mivel ezek sem ismertek széles körben, ezért ezeket a 2. táblázatban foglaljuk össze, a legújabb európai és egyéb ajánlásokra támaszkodva.

A carotisendarterectomia és az endovascularis beavatkozás biztonságosságának megfelelő értékeléséhez egyaránt fontos, hogy országszerte egységes nevezéktant és szempontokat használjunk. Ezért ezzel kapcsolatban is teszünk javaslatot, ugyancsak nemzetközi ajánlásokra támaszkodva (3–5. táblázat).

1. táblázat. Vizsgálati lap a carotisstenosisban szenvedô beteg endovascularis beavatkozással (stent behelyezésével, CAS), illetve endarterectomiával (CEA) végzett kezeléséhez

Neurológiai javaslat a carotisstenosis konzervatív terápiával, endovascularis érműtéttel vagy endarterectomiával végzett kezelésére
Beteg neve:  
TAJ-száma:  
Életkora:  
Kezelőorvos, osztály:  
Előzmények (a korábbi kórtörténet röviden, különös tekintettel a vascularis eseményekre, a tünetek oldaliságára, az esetleges korábbi műtétekre):
 
 
Társult betegségek és azok kezelése:
 
 
A beteg neurológiai statusa:
 
 
Beavatkozás előtt a NIH-skála értéke: dátum:
(a NIH-skála beavatkozás utáni értékét is javasolt rögzíteni az elbocsátás előtt, illetve a későbbi ellenőrzéskor):
 
A CT-angiográfia, DSA vagy MRA időpontja, részletes leírása, különös tekintettel a NASCET-vizsgálat szerint mért stenosisra, annak lokalizációjára, nyaki helyzetére és a többi ér állapotára:
 
 
A beavatkozást megelőzően készült koponya-CT/-MRI leírása és dátuma:
 
 
A ultrahang-vizsgálati lelet részletes leírása:
 
 
Szükséges-e a beavatkozás előtt az embolia detektálása: (a megfelelőt karikázza be) igen – nem
Ha volt emboliadetektálás, annak eredménye:
 
 
Restenosisról van szó? igen – nem
Sebészetileg nem hozzáférhető stenosis áll fenn? igen – nem
Irradiációs stenosisról van szó? igen – nem
Tandemstenosisról van szó? igen – nem
Komorbid megbetegedés miatt van szükség endovascularis stentbehelyezésre (CAS)? igen – nem
Ha igen: részletezze, mely komorbiditás miatt szükséges az endovascularis beavatkozás az endarterectomia helyett:
 
 
Szükséges-e valamilyen eddig el nem végzett vizsgálat? igen – nem
Ha igen, részletezze:
 
 
Javasolt-e a beavatkozás alatt vagy a posztoperatív szakban, vagy utána speciális monitorozás: igen – nem
Ha igen, részletezze (például: transcranialis dopplervizsgálat, EP stb.):
 
 
Összefoglaló neurológiai vélemény (miért javasolja a CAS, illetve a CEA alkalmazását? Ha egyiket sem javasolja, akkor térjen ki arra, milyen konzervatív kezelést ajánl, illetve mikor szükséges újabb vizsgálat vagy mérlegelés):
 
 
   
dátum a neurológus aláírása

2. táblázat. Szempontok a carotisendarterectomia és az endovascularis stentbehelyezés előtti rizikóbecsléshez

Rizikó Meghatározás


Belgyógyászati betegségek: a carotisstent vélhetőleg kevesebb veszéllyel jár
  • Sürgős revascularisatiót igénylő coronariabetegség,
  • stabil vagy nem stabil angina, congestiv szívbetegség,
  • veseelégtelenség,
  • krónikus obstruktív tüdőbetegség,
  • biológiailag előrehaladott életkor,
  • nagyfokú elhízás.
Anatómiai viszonyok, angiográfiai eltérések: a carotisendarterectomia szövődménnyel járhat, vagy nehezen kivitelezhető
  • Carotisendarterectomia utáni restenosis,
  • ellenoldali carotisocclusio,
  • tandemlaesio,
  • a plakk az a. carotis internában 3 cm-nél, az a. carotis communisban 5 cm-nél hosszabb,
  • a C2 csigolya magassága fölötti a carotiseltérés,
  • a clavicula alá érő carotislaesio,
  • korábbi radikális nyaki műtét pharyngealis tumor miatt (sugárkezeléstől függetlenül),
  • a nyaki régió korábbi besugárzása,
  • spinalis immobilitást okozó különböző állapotok (anatómiai eltérések; korábbi nyaki gerinc műtét stb.),
  • rövid és vastag nyak, a bifurcatio magasabb elhelyezkedésével,
  • az ellenoldali n. laryngeus bénulása.
Neurológiai kórállapotok: carotisendarterectomia nem ajánlott, a CAS-beavatkozás előnyére nincs bizonyíték, ezért konzervatív kezelés ajánlott
  • Multiplex lacunaris vagy territorialis infarktusok,
  • friss, súlyos stroke (<7 nap),
  • progrediáló neurológiai tünetek.

3. táblázat. Az endovascularis stentbehelyezés ellenjavallatai carotisstenosis esetén

Relatív kontraindikációk
Legalább 70%-os, tünetet adó vagy tünetmentes (NASCET) stenosis fennállása
és intracranialis arteriovenosus malformatio
– az angiográfia veszélyes.

Abszolút kontraindikációk
– stenosis intraluminalis thrombussal,
– olyan stenosis, amely nem érhető el biztonságosan.

4. táblázat. Definíciók és szövődményráták a beavatkozással összefüggő, 30 napos szövődmény megítélésére

Definíciók a beavatkozással összefüggő, 30 napos komplikáció megítélésére kidolgozandó, egységes intézeti protokollhoz
  • Neurológiai komplikáció: olyan neurológiai károsodás, amely a NIH-skála legalább egypontos növekedését eredményezi.
  • TIA: a neurológiai tünetek 24 órán belül megszűnnek.
  • Reverzíbilis stroke: a neurológiai eltérések egy napon túl és 30 napon belül szűnnek meg.
  • Permanens stroke: a neurológiai szövődmények 30 napon túl is fennállnak.
  • Minor deficit: olyan neurológiai károsodás, amely (a beteg korábbi állapotához képest) a NIH-skála <4 pontos növekedését jelenti anélkül, hogy aphasia vagy hemianopsia jelen lenne.
  • Major deficit: olyan neurológiai károsodás, amely a NIH-skálán több mint négypontos súlyosbodást jelent, vagy aphasia, illetve hemianopsia alakult ki.
Ha az adott kezelőhely szövődményrátája meghaladja az alábbi százalékos értékeket, akkor részletes elemzés szükséges az okok feltárására:
  tünetmentes tünetet adó


minor reverzíbilis stroke 3,5% 6%
major reverzíbilis stroke 2% 3%
minor permanens stroke 3% 4,5%
major permanens stroke 2% 3%
halálozás 0 0

5. táblázat. A NIH-stroke-skála

 Pontszám


Tudat
Éber, élénk, reagál0
Aluszékony, minimális stimulációval ébreszthető, együttműködő, válaszol, reagál 1
Kellő számban ismétlődő stimulációra felfigyel, de letargiás vagy kábult; kellően erős fájdalomingerre nem sztereotip mozgást végez 2
Csak reflexes motoros vagy autonóm effektusokkal vagy egyáltalán nem válaszol, petyhüdt, nincsenek reflexek 3
Kérdésekre adott válasz (dátumra és életkorra vonatkozó; csak az első válasz minősítendő)
Mindkét válasz helyes0
Egy válasz helyes 1
Mindkettő helytelen 3
Utasítások végrehajtása (a beteget felszólítjuk, hogy nyissa ki vagy csukja be a kezét és a szemét; csak az első válasz minősítendő; adható pont, ha egyértelmű kísérletet tesz, de a végrehajtás nem komplett)
Mindkét utasítást végrehajtja0
Egyik utasítást végrehajtja1
Egyik utasítást sem hajtja végre2
Szemmozgások
Normális 0
Részleges tekintésbénulás; adható pont, ha a tekintés abnormális, de nincs kifejezett deviatio vagy teljes tekintésbénulás 1
Kifejezett deviatio, vagy a tekintésbénulás nem győzhető le oculocephalicus manőverrel2
Látótér
Nincsen látótérkiesés0
Parciális hemianopsia 1
Teljes hemianopsia 2
Facialis paresis
Nincsen0
Enyhe 1
Parciális 2
Komplett 3
Izomerő a felső végtagon, csak a gyengébb oldalon
A végtagot 90 fokos pozícióban 10 mp-ig megtartja0
A végtagot 90 fokos pozícióban megtartja, de 10 mp-en belül süllyeszti1
A végtagot nem tudja megtartani 90 fokos pozícióban 10 másodpercig, de van némi erőkifejtés a gravitáció ellenében2
A végtag leesik, nincs erőkifejtés a gravitáció ellenében 3
Nincsen mozgás 4
Izomerő az alsó végtagon, csak a gyengébb oldalon
30 fokos pozícióban 5 másodpercig megtartja0
5 másodperces periódus végére a végtag félmagasságra süllyed1
Az ötmásodperces periódus végére a lábat leejti, de van némi erőkifejtés gravitációval szemben2
A végtagot azonnal leejti, nincs erőkifejtés gravitációval szemben3
Nincs mozgás4
Végtagataxia
Nincsen0
Ataxia egy végtagon1
Ataxia két végtagon2
Érzőkör (tűvel vizsgálva)
Nincsen érzészavar0
Érzészavar enyhétől a közepesig: a beteg a tűszúrást kevéssé élesnek, illetve tompának érzi, de érzi, hogy megszúrták1
Súlyostól a teljes érzéskiesésig: a beteg nem érzi a szúrást3
Neglect
Nincs neglect0
Vizuális, tactilis vagy auditoros féloldali neglect1
Kifejezett féloldali neglect2
Dysarthria
Nincsen0
Enyhétől a közepesig a: beteg hibásan ejt ki legalább néhány szót, de kis nehézséggel megérthető1
Beszéde érthetetlen 2
Aphasia
Nincsen0
Enyhétől a közepesig: megnevezési hibák, szótalálási nehézség, paraphasia, és/vagy a megértés kifejezett károsodása1
Súlyos Broca- vagy Wernicke- (ezek variánsa) aphasia2
Teljes beszédképtelenség vagy globális aphasia3
Maximális pontszám: 33 pont 


NIH: National Institute of Helath

 

Carotisendarterectomia és másodlagos stroke-prevenció tünetmentes betegeken

Egy közelmúltban megjelent metaanalízis szerint (Lancet 2004;363:1491-502.) olyan hetvenöt évesnél fiatalabb betegeken, akiknél az ultrahangvizsgálat 70%-os vagy annál súlyosabb tünetmentes carotisszűkületet igazolt, a gyorsan elvégzett carotisendarterectomia az ötéves stroke-rizikót 12%-ról 6%-ra mérsékelte (beleértve a 3%-os perioperatív morbiditást is).

Egy amerikai és egy európai vizsgálat igazolta, hogy a carotisendarterectomia hatásos rizikócsökkentő beavatkozás, ha a stroke-kal azonos oldali a. carotis interna szűkülete 70%-nál nagyobb: nyolc műtétet kell végezni ahhoz, hogy a következő két év során megelőzzünk egy stroke-ot (NASCET, 1991; Gorelick, 2002). Az 50–69% közötti carotisstenosis esetén a műtét ugyan átlagosan 29%-kal csökkentette az ismétlődő stroke relatív kockázatát, de a különbség a gyógyszerrel kezelt csoporthoz képest csak marginálisan volt szignifikáns (p=0,045); 20 műtét szükséges ahhoz, hogy két év alatt egy stroke-ot megelőzzünk.

 

Carotisangioplastica és -stentbehelyezés

Az endovascularis beavatkozások a carotisrekonstrukció viszonylag új és ígéretes módszereinek tekinthetők. Másodlagos prevencióval kapcsolatos 33 esetsorozat szisztematikus összehasonlításakor az endovascularis beavatkozásoknál gyakoribb volt a szövődmények aránya, mint endarterectomia esetében (Golledge, 2000).

A két módszert közvetlenül összehasonlító randomizált vizsgálatoktól várható annak eldöntése, hogy kiválthatja-e a carotisendarterectomiát az endovascularis beavatkozás, és ha igen, milyen indikációban. Néhány ilyen vizsgálatot a szövődmények magas aránya miatt félbeszakítottak (Naylor, 1998; Alberts, 2001).

A CAVATAS vizsgálatban nem találtak különbséget a carotisendarterectomia és az endovascularis beavatkozás között a szövődmények arányában, viszont mindkét módszer esetén magas szinten, 10% körül mozgott a beavatkozást követő 30 napon belül a stroke vagy a halálozás aránya.

A módszer és az alkalmazott eszközök azonban folyamatosan fejlődnek – angioplastica, majd angioplastica stent behelyezésével, még utóbb angioplastica stentbehelyezéssel és protektív eszköz alkalmazásával –, így a szövődmények arányának csökkenése várható. Az egyik, már lezárult vizsgálatban például a beavatkozást követő 30 napon belül a stroke vagy halálozás aránya mind az endarterectomiával kezelt, mind a stentcsoportban 2% volt. Ezzel szemben a jelenleg futó EVA-3S vizsgálat előzetes adatai szerint a protektív eszköz nélküli stentbehelyezés során a beavatkozást követő 30 napon belül a stroke vagy halálozás aránya 26%, protektív eszköz alkalmazásakor 10% volt (EVA-3S, 2004). A közelmúltban lezárult vizsgálatok szerint a protektív eszközzel végzett stentbehelyezés carotisstenosis esetén nem kevésbé hatásos, mint az endarterectomia. A carotisangioplastica és -stentelés néhány indikációs területe már körvonalazódott (lásd az ajánlást).

A nemzetközi szakirodalom jelenleg még javasolja a carotisendarterectomiát az endovascularis beavatkozásokkal összehasonlító, randomizált vizsgálatok (CREST, SPACE, EVA-3S) folytatását (Hobson, 2003; Kilaru, 2002; Veith, 2001). Az endovascularis carotisrekonstrukció indikációs köre e vizsgálatok eredményétől függően változhat a következő években.

Klinikai irányelv szintjén a 2003-as nemzetközi ajánlások még óvatosak: jól meghatározott esetekre vonatkozó javaslatok születtek, de az összehasonlító klinikai vizsgálatok folytatásának szükségességét hangsúlyozzák.

Ugyanezt hangsúlyozza a 2004-es Cochrane-analízis, amely a két eljárás – carotisendarterectomia, endovascularis stentbehelyezés – esetén a korai stroke, illetve a korai halálozás hasonló arányú veszélyére, valamint a hosszú távú jótékony hatás hasonlóságára hívja fel a figyelmet. A Cochrane-analízis arra is rámutat, hogy jelenleg még nincsenek adatok az endovascularis beavatkozás restenosist befolyásoló hatásáról sem.

Ezért – a jelenlegi álláspont szerint –a carotisstenosis műtéti kezelésének felmerülése esetén elsősorban az endarterectomia választandó. Ez a gyakorlatban úgy is fogalmazható, hogy ha nincsen jelentős komorbiditás, akkor carotisendarterectomia, ha van, akkor általában endovascularis beavatkozás (CAS) választandó.

 

Ajánlás

 

Összegzés

A neurológus – mérlegelve a kórelőzményt, a neurológiai vizsgálat eredményét, a laboratóriumi és egyéb klinikai adatokat (a belgyógyászati állapotot, a kardiológiai statust, az altathatóságot), valamint a képalkotó vizsgálatok eredményét – a jelen útmutatóban foglaltakra támaszkodva, írásban tesz ajánlást a konzervatív vagy invazív kezelésre, valamint annak módjára is (endarterectomia vagy endovascularis beavatkozás).

Ha a neurológus nem rendelkezik a döntéshez szükséges adatokkal, akkor javaslatot tesz ezek beszerzésére, illetve a hiányzó vizsgálatok elvégzésére. A vélemény dokumentálására űrlap használatát javasoljuk (1. táblázat).

Az invazív kezelés technikájának kiválasztása a beavatkozást végző szakember felelőssége.

Amennyiben a stroke-kezelésben jártas neurológus javaslatával a carotisrekonstrukciót végző szakember szakmai szempontból nem ért egyet, elvárt, hogy rögzítse eltérő véleményének írásos szakmai indoklását a beteg dokumentációjában.