Agyérbetegségek 2004;10(4):4-8.

PRIMER VASCULARIS PREVENCIÓ

A cerebrovascularis kórállapotok elsődleges megelőzése

 

Az érbetegségek hátterében a legfontosabb patogenetikai tényező az athero- és arteriosclerosis, ez diffúz jelenség, már az élet első évtizedében megjelenik. Súlyosságát különböző tényezők befolyásolják: magasvérnyomás-betegség, a lipidanyagcsere zavarai, cukorbetegség, dohányzás stb. Három fő klinikai formája a koszorúér-betegség klinikai tünetei, a stroke és az alsó végtagi keringészavarok. (A betegek körülbelül 20–25%-a élete folyamán mindhárom klinikai manifesztációban szenvedni fog.)

Mivel a primer prevenció terápiás stratégiájának kialakításakor még nem tudhatjuk, hogy több rizikójú betegünk a fent említettek közül melyik klinikai formában fog később szenvedni (a rizikótényezők lényegében közösek), ezért speciális eseteket kivéve – például családi halmozottságú stroke, pitvarfibrilláció – nem primer stroke-prevencióról, hanem primer vascularis prevencióról kell beszélni.

Az elsődleges prevenció célja a tünetmentes lakosság körében a vascularis, ezen belül a cerebrovascularis kórállapotok megelőzése a kockázati tényezők felismerésével és kezelésével.

Az elsődleges és másodlagos megelőzésben a kockázati tényezők nagyrészt azonosak, de a kezelési stratégia különböző.

Az elsődleges megelőzés stratégiája – hazai és nemzetközi fórumokon egyaránt – szakmai viták tárgya. Az egyik megközelítési mód a teljes lakosságot, ezen belül a veszélyeztetett célcsoportokat is érintő prevenciós stratégia, például az élelmiszerek sótartalmának csökkentése, határozott intézkedések a dohányzás ellen, a koleszterinfogyasztás visszaszorítása stb. Egy másik módszer a stroke kockázati tényezői által veszélyeztetett vagy fokozottan veszélyeztetett személyek felkutatása szűrőprogramok segítségével – például a hypertonia, a hyperlipidaemiák szűrése –, majd e csoport célzott kezelése.

 

Tünetmentes betegek thrombocytaaggregáció-gátló kezelése

Bár az acetilszalicilsav nem csökkenti a stroke kockázatát egészséges egyéneken, egy vagy több vascularis rizikótényező fennállása esetén adása tünetmentes betegeknek is ajánlott, a szívizominfarktus kockázatának csökkentése céljából (I. szintű evidencia).

Ugyanakkor a clopidogrel, a ticlopidin, a dipiridamol hatását nem tanulmányozták tünetmentes betegeken vascularis prevenció céljából, ezért tünetmentes betegeknek való adásukat bizonyíték nem támasztja alá (IV. szintű evidencia).

Az a. carotis interna 50%-nál súlyosabb fokú szűkülete esetén tünetmentes betegeken is indokolt az aggregációgátlás, a szívizominfarktus prevenciója szempontjából.

 

Hypertonia

Mind az ischaemiás, mind a vérzéses stroke legfontosabb rizikófaktora a magasvérnyomás-betegség. Mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás emelkedése arányos a stroke-előfordulás gyakoriságával. A hypertonia összefüggése a stroke-kal szorosabb, mint a szívinfarktus kialakulásával. A szisztolés hypertonia gyakorisága az életkor előrehaladtával fokozódik. Tizennégy nagy randomizált vizsgálat metaanalízise alapján megállapították, hogy a vérnyomás diasztolés értékének 5–6 Hgmm-es mérséklésével a stroke relatív kockázata 42%-kal csökken. Több mint 40 randomizált, kontrollált vizsgálat alapján az összes cerebrovascularis esemény előfordulását a 60–79 éves korcsoportban a szisztolés vérnyomás 115/75 Hgmm-es határig való csökkentésével jelentősen redukálni tudták: a rizikó 10 Hgmm-enként mintegy 30%-kal csökkent. A vérnyomás 120/70 Hgmm értékig való csökkentése a stroke rizikóját folyamatosan mérsékli. Az összefüggés 140/85 Hgmm vérnyomásértékig szignifikáns, akár diuretikummal, b-receptor-blokkolóval, kalciumantagonistával, ACE-gátlóval vagy ezek kombinációjával érik el.

A gyors vérnyomáscsökkentés ugyanakkor veszélyekkel járhat (például kettős érszűkület esetén növekszik az agy hipoperfúziós károsodásának veszélye).

 

Ajánlás

 

Diabetes mellitus

A cukorbetegség a stroke független rizikófaktora. Ugyanakkor nincs elegendő vizsgálati adat a vércukorszint gondos beállításának a stroke megelőzésére kifejtett hatásáról. A 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő beteg szorosan ellenőrzött kezelésével megelőzhető a microangiopathia, de nem csökken a nagyér-atherosclerosis következtében kialakuló stroke-ok gyakorisága. A diabetes mellitus kezelésekor a Magyar Diabetes Társaság ajánlásait kell követni.

 

Ajánlás

1. ábra. A Magyar Hypertonia Társaság ajánlása az antihipertenzívumok kombinálásáról.

A Magyar Hypertonia Társaság ajánlása az antihipertenzívumok kombinálásáról.
ACE: angiotenzingátló enzim
Az egyenes vonal a legésszerűbb kombinációkat mutatja

 

Hyperlipidaemia

A magas szérumkoleszterin-értékek és a koszorúér-betegség közötti összefüggés jól dokumentált, míg a stroke előfordulásával kapcsolatos összefüggések kevésbé bizonyítottak. Ugyanakkor kétségtelen, hogy az epidemiológiai vizsgálatok csak a halálos kimenetelű stroke-ok előfordulási gyakoriságát vizsgálták. Kezelt hypertoniás vagy fokozott vascularis kockázatú betegeknél a vascularis események, köztük a stroke relatív rizikóját a simvastatinkezelés 25%-kal, szignifikánsan csökkentette, az alapbetegségtől vagy a koleszterinszinttől függetlenül (HPS vizsgálat). Átlagos összkoleszterin-szintű coronariabetegeknél pravastatinnal a stroke relatív rizikójának 32%-os csökkenését érték el (CARE vizsgálat). Az LDL-koleszterin-szint minden 10%-os redukciója 16,5%-kal csökkenti az összes stroke incidenciáját. Noha a betegek jelentős százaléka thrombocytaaggregáció-gátló kezelést is kapott, az eredmény jobb, mintha csak aggregációgátló szert kapott volna.

 

Ajánlás

 

Dohányzás

A dohányzás független és jelentős rizikófaktor a férfiak és a nők körében egyaránt. A stroke kockázata arányos a dohányzás intenzitásával. Az erős dohányzás 2–6-szorosra emeli az ischaemiás stroke rizikóját, ez a dohányzás elhagyását követően folyamatosan és jelentősen csökken. A dohányzás fokozza az artériák merevségét, emeli a fibrinogénszintet, fokozza a thrombocyták aggregációját, csökkenti a HDL-koleszterin-szintet és növeli a hematokritértéket. A dohányzás elhagyása már fél éven belül csökkenti a stroke kockázatát és néhány éven belül a hasonló korú és rizikóprofilú betegek szintjére süllyed.

 

Ajánlás

 

Az a. carotis interna tünetmentes szűkülete

Az. a. carotis interna tünetmentes és a klinikai tüneteket okozó stenosisának nem invazív és invazív kezelését külön fejezetben tárgyaljuk.

 

Pitvarfibrilláció

Gyakori, elsősorban 60 éves kor felett jelentkező kockázati tényező, terápiája evidenciákon nyugszik. A nonvalvularis pitvarfibrilláció évi stroke-rizikója 3–5%. Ez az állapot felelős a thromboemboliás stroke-ok mintegy harmadáért-feléért. Az öregedéssel egyre gyakoribb a pitvarfibrilláció: a Framingham tanulmány szerint az 50–59 éves betegcsoportban 1,5%, a 80–89 éveseknél már 23,5% az előfordulási arány. Öt nagy vizsgálattal egyértelműen igazolták az antikoaguláns kezelés hatásosságát (ha az INR 2,0–3,0 között mozog, a relatív rizikó csökkenése 68%-os). A kezelés veszélyét fokozó tényezők közül kiemelendő az életkor, a magasvérnyomás-betegség, a rossz balkamra-funkció, a diabetes mellitus. Pitvarfibrilláció esetén ajánlott a pajzsmirigyműködés vizsgálata.

 

Ajánlás

2. ábra. Primer vascularis prevenció: ajánlás a pitvarfibrilláció kezelésére.

A Magyar Hypertonia Társaság ajánlása az antihipertenzívumok kombinálásáról.
A százalékértékek az ischaemiás stroke éves kockázatát jelölik az egyes
csoportokra vonatkozóan. A javasolt INR-célérték 2,5 (2,0–3,0 között).

 

Egyéb kardiológiai betegségek

A thromboemboliás stroke-ok kialakulásában további fontos patogenetikai faktorok a dilatatív cardiomyopathia, a billentyűbetegségek és a veleszületett szívhibák: foramen ovale apertum, a pitvari septum defektusa, a pitvari septum aneurysmája. A szívinfarktust követő hat évben a stroke valószínűsége férfiaknál 8%, nőknél 11%. A szívműtéteknél előforduló perioperatív stroke gyakorisága 1–7% között mozog. Ezekben a kórállapotokban a terápiát illetően a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság állásfoglalása a mérvadó.

 

Alkoholfogyasztás

A stroke kialakulása szempontjából az alkoholfogyasztás szerepe ellentmondásos, a rizikó elsősorban a fogyasztott mennyiségtől függ. A dózisfüggés elsősorban vérzéses stroke-ok kialakulására érvényes. Alkoholintoxikáció döntően fiatal felnőtteknél idézhet elő ischaemiás agyi károsodást. A rendszeres, nagyobb mennyiségű alkohol fogyasztása emeli a vérnyomást, fokozza a vérzési hajlamot, arrythmogen hatású, csökkenti az agyi véráramlást. Ezzel szemben a mérsékelt alkoholfogyasztás a stroke gyakoriságát illetően protektív, csökkenti a koszorúér-betegség gyakoriságát, emeli a HDL-koleszterin és a tPA szintjét.

 

Ajánlás

 

Kezelhető, de kevésbé jól dokumentált rizikófaktorok

Elhízás

Az elhízás (BMI >30 ttkg/m2) kockázatot jelent a cardiovascularis megbetegedések kialakulása szempontjából; az életkor előrehaladásával egyre gyakoribb az obesitas. Gyakran társul hypertoniával, magasabb vércukor- és lipidértékekkel. Elsősorban az abdominalis, visceralis elhízás jelent fokozott rizikót a vascularis betegségek kialakulása szempontjából.

 

Ajánlás

 

Fizikai aktivitás

A rendszeres fizikai aktivitás csökkenti a korai cardiovascularis halálozás rizikóját; ez érvényes a korai, stroke eredetű halálozásra is, férfiak és nők körében egyaránt. A fizikai aktivitás az ismert kockázati tényezőkre gyakorolt hatáson túl szerepet játszik a plazma fibrinogénszintjének és a thrombocyták aktivitásának csökkentésében; emeli a tPA és a HDL-koleszterin szintjét. Az enyhe vagy közepes fizikai aktivitás előnyös hatása is igazolt.

 

Ajánlás

 

Táplálkozás

Nincsenek egyértelmű adatok a táplálkozási szokások és a stroke-előfordulás gyakoriságának összefüggésére. A hazai érbetegek táplálkozása nem különbözik a lakosság általános szokásaitól: jellemző a fokozott koleszterin- és fehérjebevitel, a magas kalóriafogyasztás és a kevés növényi eredetű táplálék.

 

Ajánlás

 

 

Emelkedett homociszteinszint

A vér emelkedett homociszteinszintje mind férfiaknál, mind nőknél mintegy 30%-os valószínűséggel emeli a stroke veszélyét. A homociszteinszint emelkedése párhuzamos az életkor előrehaladásával. Folsav, B6- és B12-vitamin adása eredményesen csökkenti a homociszteinszintet.

 

Ajánlás

 

Kábítószer-élvezet

Az amfetamin-, a crack kokain- és a heroinélvezők körében a vérzéses és az ischaemiás stroke gyakrabban fordul elő, rizikója mintegy kétszeres (a különböző vizsgálatok eredményei a rizikó nagyságának kérdésében ellentmondásosak).

 

Ajánlás

 

Fokozott véralvadással járó állapotok

Jelenleg nincsenek egyértelmű adatok azzal kapcsolatban, hogy a különböző thrombophiliás állapotok – antifoszfolipid-szindróma, az V. faktor Leiden-mutációja, a protrombin 20210-mutációja, a protein S- és a protein C-hiány, antitrombin III-hiány stb. – mennyiben jelentenek önálló stroke-rizikót és milyen mértékben igényelnek primer prevenciós kezelést.

 

Hiperviszkozitással járó kórképek

Feltételezések szerint a hiperviszkozitással járó állapotok – polyglobulia, polycytaemia, hyperfibrinogenaemia stb.) – oki kezelése csökkenti az ischaemiás stroke kockázatát.

 

Ösztrogénpótló terápia posztmenopauzában

Az egészséges, posztmenopauzában lévő nők esetében egyes adatok szerint gyenge, más adatok szerint jól érzékelhető összefüggés áll fenn a hormonpótló kezelés és az ischaemiás stroke gyakoriságának növekedése között.

 

Ajánlás

 

Gyógyszeres fogamzásgátlás

Azoknál a nőknél, akik dohányoznak vagy más kockázati tényezőjük – hypertonia, diabetes mellitus, migrén – ismert, illetve kórelőzményükben thromboemboliás esemény szerepel, gyógyszeres fogamzásgátlás esetén emelkedhet a stroke-rizikó.

 

Ajánlás

 

Gyulladásos állapotok

Számos vizsgálatban felvetették a Chlamydia pneumoniae jelentőségét az atheroscleroticus plakkok kialakulásában, de a szeropozitivitás nem mutat egyértelmű összefüggést az érelmeszesedés súlyosságával.

Az akut infekciók és a stroke összefüggésére számos, kis elemszámú vizsgálatot folytattak. Stroke-állapotokban emelkedhet a C-reaktív protein (CRP), a szérum-amiloid-A, az akutfázis-fehérjék (akutgyulladás-markerek) szintje. Különösen érvényes az összefüggés a CRP-szint emelkedése és az akut vascularis események, így a stroke kialakulása között.