Agyérbetegségek 2004;10(3):19-20.

IRODALMI TALLÓZÓ

 

 

Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (OXVASC, Oxford Vascular Study)
Rothwell PM et al, az „Oxford Vascular Study, OXVASC” vizsgálatot végzők nevében.
Lancet 2004;363:1925-33.

A gyorsan öregedő népesség miatt a stroke gyakorisága várhatóan növekszik. Ugyanakkor az utóbbi két évtizedben a randomizált vizsgálatok eredményeképpen számos hatékony preventív terápiát kezdtek széles körben alkalmazni. Szükség volt egy olyan epidemiológiai felmérésre, amely megbízható adatokat szolgáltat a stroke-gyakoriság, a nagy kockázati tényezők előfordulása és a preventív kezelési eljárások időbeli változásának értékelésére az időskorú népesség körében. Válaszra várt az a kérdés is, hogy a prevenciós beavatkozások ellensúlyozzák-e a stroke-gyakoriság előre jelzett növekedési ütemét. A jelen vizsgálat Oxford megye lakosai körében a 2002–2004 között előforduló stroke- és TIA-eseteket vizsgálta, és összevetette ugyanezen populáció 1981–1984 között észlelt és vizsgált eredményeivel (Oxford Community Stroke Project, OCSP).

Az OXVASC során 93 betegnél lépett fel TIA, 262-nél stroke. A korra és nemre történő megfeleltetés után az első stroke gyakoriságának 29%-os csökkenését találták (relatív incidencia 0,71, 95%-os megbízhatósági intervallum 0,61–0,83 között, p=0,0002). A primer agyvérzések incidenciája 50%-kal csökkent (0,47; 0,27–0,83, p=0,01), a subarachnoidealis vérzéseké nem változott (0,83; 0,44–1,57, p=0,57). Így, csupán a demográfiai változások miatt az OXVASC során 28%-kal több első stroke-eset volt várható (vagyis 366 a korábbi 286-tal szemben), mivel a 75 éves vagy idősebb egyének száma 33%-kal növekedett a két évtized alatt, az észlelt esetek száma kevesebb volt, mint két évtizede (262). Mind a stoke-esetek mortalitása, mind a rokkantságot okozó vagy halálos stroke-ok száma szignifikánsan kisebb volt, mint korábban (a mortalitás relatív incidenciája 0,63; 0,44–0,90, p=0,02, a rokkantságot okozó vagy halálos stroke-oké 0,60; 0,50–0,73, p<0,0001), de nem változott a halálos kimenetelű első stroke-ok gyakorisága (case-fatality index) (17,2%, szemben a korábbi 17,8%-kal), és a korra és nemre történő megfeleltetés után talált relatív rizikó sem (0,85; 95%-os KI 0,57–1,28, p=0,45).

A stroke kialakulása előtt fennálló rizikótényezők összehasonlítása szerint az OXVASC-populáció tagjai közül jelentősen kevesebben dohányoztak, alacsonyabb volt az összkoleszterin-érték, alacsonyabb a szisztolés és a diasztolés vérnyomás, és gyakoribb a thrombocytaaggregáció-gátló kezelés, a lipidszintcsökkentő szerek és a vérnyomáscsökkentők használata (p<0,0001), mint az OCSP-vizsgálat betegei esetében.

Oxford megyében (Oxfordshire) a nagy stroke-események gyakorisága az elmúlt 20 évben mintegy 40%-kal csökkent. Ennek oka a prevenciós terápiák elterjedt alkalmazásában és a betegség kialakulása előtt fennálló rizikótényezők számának nagymértékű csökkenésében keresendő.

 

Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke
Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Zs et al, a CLOTBUST vizsgálatot végzők nevében.
N Engl J Med 2004;351:2170-8.

A szerzők azt vizsgálták, hogy az a. cerebri media elzáródását elszenvedett akut stroke-betegeken a TCD-insonatio (transcranialis dopplerrel végzett ultrahangos besugárzás) biztonságosan fokozza-e a t-PA thrombolyticus aktivitását. A standard intravénás thrombolysiskezelés mellett a három órán belül kialakult elzáródásoknál vagy folyamatos 2 MHz insonatiót, vagy placebót is alkalmaztak, összesen 126 beteg esetében. A primer összesített végpont az ér két órán belüli – TCD-vel igazolt – teljes rekanalizációja vagy a klinikai tünetek drámai mértékű javulása volt. A primer végpontot az insonalt betegek 49%-a, a kontrollcsoport 30%-a érte el (p=0,03). A beavatkozás után 24 órával az insonalt betegek 44%-ában, a kontrollcsoport 40%-ában tapasztaltak drámai mértékű klinikai javulást (p=0,7), három hónap múlva a verumcsoport 42%-ában, a kontrollcsoport 29%-ában észleltek kedvező kimenetelt (a Rankin-skála szerint 0 vagy 1 pontos állapot). Az eredmények alapján megállapították, hogy az a. cerebri media akut elzáródása okozta ischaemiás stroke-ban a thrombus folyamatos TCD-insonatiója a t-PA által indukált artériarekanalizációt trendjelleggel, nem szignifikáns mértékben elősegíti; ugyanakkor a vérzéses szövődmények számát nem befolyásolja.

 

Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients
Yadav JS et al, a SAPPHIRE vizsgálatot végzők nevében.
N Engl J Med 2004;351:1493-501.

Nagyfokú – akár tüneteket okozó, akár tünetmentes – atheroscleroticus carotisszűkületben szenvedő betegeknél a stroke megelőzésére a carotisendarterectomia sokkal hatékonyabb a gyógyszeres terápiánál. Randomizált klinikai vizsgálat keretében 334 betegen hasonlították össze az a. carotis protektív eszközzel kombinált stentkezelése eredményét az endarterectomia eredményével. Olyan, legalább 50%-os szűkületet okozó, tüneteket adó, vagy legalább 80%-os szűkületet okozó, tünetmentes carotiselváltozásokat vizsgáltak, ahol még egyéb, az endarterectomia kockázatát növelő betegség vagy tényező is fennállt. A vizsgálat primer végpontja nagy cardiovascularis esemény kialakulása volt (halálozás, stroke vagy szívizominfarktus egy hónapon belül; vagy halálozás, illetve azonos oldali stroke a 2. hónaptól az 1. év végéig). A vizsgálatot annak a feltételezésnek az igazolása céljából végezték, hogy a kevésbé invazív stentkezelésnek nem rosszabbak a klinikai eredményei, mint az endarterectomiának.

A primer végpont a protektív eszközzel kombinált carotisstent-kezelés után 20 betegnél (12,2%), endarterectomia után 30 betegnél (20,1%) alakult ki (abszolút különbség 7,9%, a 95%-os megbízhatósági intervallum –16,4–0,7 között, p=0,004 a „nem rosszabb beavatkozás” tekintetében, és p=0,053 a „jobb beavatkozás” tekintetében). Egy év múlva a carotis praevascularisatiós eljárást kevesebb betegnél kellett ismételni a stentcsoportban, mint az endarterectomiacsoportban (0,6%-ban a 4,3%-kal szemben, p=0,04).

A vizsgálat következtetése, hogy fokozott kockázatú betegek súlyos fokú carotisszűkületének kezelésében az embolisatio ellen védő eszköz egyidejű alkalmazásával végrehajtott carotisstentműtét nem eredményez rosszabb klinikai eredményt, mint a carotisendarterectomia.