Agyérbetegségek 2004;10(2):14-20.

BESZÁMOLÓ

Beszámoló a XIII. Európai Stroke Kongresszusról és az Európai Neuroszonológiai Társaság 9. Konferenciájáról

 

Ez év május 12–15-ig Mannheimben rendezték meg a XIII. Európai Stroke Kongresszust, amelyhez – miként évek óta – az Európai Neuroszonológiai Társaság Konferenciája csatlakozott (Wetzlar, 2004. május 9–11.). Az elhangzott releváns tudományos információk a szoros szakmai rokonság miatt egymás mellé kívánkoznak. Ezek hiteles interpretálására az Agyérbetegségek szerkesztősége több neves magyar szakembert kért fel. A beszámoló elejére – mondanivalójának hordereje miatt – Csiba László professzor összegzése kívánkozik a közép- és kelet-európai országok stroke-kal foglalkozó vezető szakembereinek szimpóziumáról és annak előzményeiről. Az ott megfogalmazott manifesztum összegzését keretben közöljük.

 

Felhívás a stroke-betegség közép- és kelet-európai hatásainak csökkentése érdekében

Csiba László

Ismert tény, hogy a stroke a harmadik leggyakoribb halálok a fejlett egészségüggyel rendelkező országokban, így Magyarországon is, valamint a leggyakoribb olyan betegség, amely tartós rokkantsághoz vezet. A WHO előrejelzése szerint 2020-ra a leggyakoribb halálok – megelőzve az egyéb cardiovascularis megbetegedéseket is – a stroke lesz. Ezt a súlyos helyzetet felismerve az Európai Parlament 2003 júniusában konferenciát rendezett, Stroke a megelőzhető európai katasztrófa címmel. A konferencia tízpontos akciótervet dolgozott ki, s ennek alkalmazását kifejezetten javasolta valamennyi tagország egészségügyi vezetőinek.

A Közép- és Kelet-Európában tevékenykedő orvosok jól tudják, hogy e régió adatai sokkal rosszabbak az európai statisztikáknál; a stroke Közép- és Kelet-Európában még súlyosabb terhet jelent, mint a nyugat-európai országokban. Mintegy tíz évvel ezelőtt Bonita ismertette azokat a statisztikai adatokat, amelyek többé-kevésbé a mai napig érvényesek; eszerint a stroke mortalitása, morbiditása és kimenetele nálunk súlyosabb, mint a nyugat-európai országokban, és – többek között – ez is hozzájárul ahhoz, hogy a várható élettartam is 8–10 évvel rövidebb Közép- és Kelet-Európában, mint a nyugat-európai országokban.

A rosszabb statisztikák hátterében álló okok összetettek, biztosan nem vezethetők vissza csupán egyetlen tényezőre. Valószínű, hogy gyakoribbak a rizikótényezők – magasvérnyomás-betegség, dohányzás, elhízás stb. –, ugyanakkor a rizikóbetegségek kezelése kevésbé hatékony, és az átlagpopuláció sem veszi igénybe még az elérhető egészségügyi szolgáltatásokat sem.

Ezeket a tényezőket felismerve, magyar kezdeményezésre, a közép- és kelet-európai országok stroke-kal foglalkozó vezető szakemberei az Európai Stroke Council képviselőivel együtt a XIII. Európai Stroke Kongresszus keretein belül szimpóziumot szerveztek; a rendezvényen 2004. május 14-én Csehország, Oroszország, Horvátország, Románia, Magyarország és Lengyelország stroke-szakemberei mellett részt vettek az Európai Stroke Council vezetői – Brainin professzor (Ausztria), Hennerici professzor (Németország) és a European Stroke Initiative elnöke, Kaste professzor (Finnország) – is. A kongresszus tízpontos manifesztumot fogadott el, amit a résztvevők aláírtak, és valamennyi kelet-európai ország vezető stroke-szakembereinek eljuttatják abból a célból, hogy ezt a felhívást a stroke-prevenciós, kezelési és rehabilitációs programjaik kidolgozásakor felhasználhassák az egészségügyi hatóságokkal folytatott tárgyalásaik során. A manifesztum a közeljövőben a Cerebrovascular Diseases hasábjain megjelenik.

A manifesztum legfontosabb pontjai

  1. Speciális oktatási programok létrehozásával fel kell világosítani az orvosokat, a sürgősségi ellátásban dolgozókat, az egészségügy területén tevékenykedő személyeket és a közvéleményt a stroke és a rizikóbetegségek közötti összefüggésekről. A sikeres stroke-kezelés alapköve a stroke tüneteinek felismerése.
  2. Az egészségügyi költségvetés beruházásait úgy kell tervezni, hogy prioritást élvezzen a stroke megelőzése és kezelése.
  3. Speciális stroke-egységeket kell létrehozni, ahol megteremtik a diagnosztikus, gyógyszeres és sebészi vizsgálatok, illetve kezelések széles körű alkalmazásának feltételeit valamennyi stroke-ban szenvedő beteg számára. A megelőzést és a stroke kezelését a bizonyítékokon alapuló gyógyítás alapelveire kell felépíteni. További randomizált kontrollált vizsgálatok szükségesek a meglévő ismeretek gyarapítására.
  4. A stroke-betegek individuális, betegközpontú rehabilitációs kezelésben részesüljenek, ezt interdiszciplináris csoport végezze, a beteg családját is bevonva.
  5. Biztosítani kell a stroke-prevenciót a módosítható rizikótényezők – magasvérnyomás-betegség, diabetes mellitus, a lipidanyagcsere zavarai, pitvarfibrilláció – megfelelő kezelésével oly módon, hogy a kezelőorvos könnyen alkalmazható terápiás útmutató birtokában dönthessen.
  6. A stroke-sürgősség hatékony terápiája csak korlátozott időablakon belül lehetséges, ezért egyszerűsíteni kell az akut beteg transzportját otthonából a stroke-egységbe, és mindenképpen le kell rövidíteni a stroke-tól a kezelés megkezdéséig tartó időtartamot.
  7. Meg kell győzni az embereket az életmódjavítás és -változtatás fontosságáról (beleértve a dohányzást, a mértéktelen alkoholfogyasztást és kalóriabevitelt), a fizikai aktivitás fontosságáról, az emocionális és mentális stressz csökkentésének fontosságáról, amelyek szintén nagyon gyakori, ugyanakkor befolyásolható rizikófaktorok Közép- és Kelet-Európában.
  8. Bátorítani kell új civil betegszervezetek létrehozását. A betegszervezetek fontosak az egészségpolitikában, koordináló szerepet játszhatnak, előmozdíthatják a hatékonyabb rehabilitáció és szociális támogatás megvalósulását a stroke-ban szenvedő betegek és családtagjaik számára.
  9. Reális, időben megvalósítható célokat kell kitűzni a stroke-kezelésre, ugyanakkor populációmonitorizáló rendszert kell létrehozni, mely magában foglalja az incidencia, a prevalencia, a mortalitás és a vérnyomással járó esetek pontos becslését és követését, és ezzel elősegíteni egy sajátos, Kelet-Európára jellemző epidemiológiai térkép létrehozását.
  10. Létre kell hozni egy kelet- és nyugat-európai fórumot – elősegítendő az információcserét a keleti és a nyugat-európai szakemberek között – abból a célból, hogy a stroke megelőzésére és kezelésére megtaláljuk a leghatékonyabb módszereket.

 

Metaanalízisek, szisztematikus áttekintések

Bereczki Dániel

A konferencián a másodlagos kutatás – metaanalízisek és szisztematikus összefoglalók – témakörének külön előadás- és poszterszekciót szántak.

A hormonpótló kezeléssel (HRT) kapcsolatos 11 randomizált vizsgálat (23 000 személy) metaanalízise megerősítette azt az irányelvet, amely szerint stroke-prevenció céljából ne alkalmazzunk hormonpótló kezelést a posztmenopauzális időszakban. A hormonpótló kezelés növeli a stroke – különösen az ischaemiás stroke – kockázatát, mellette rosszabb a betegség kimenetele (Gray és Bath).

Tíz nagy és több kis vizsgálat – összesen 80 000 személy – adatai szerint a statinkezelés – főként az LDL-koleszterin-szint csökkentése miatt – mérsékelte a stroke kockázatát. Az abszolút kockázatcsökkenés 0,9%, a relatívkockázat-csökkenés 21%. Az esélyhányados (OR) 0,79, a 95%-os megbízhatósági tartomány (0,73–0,85) az 1-et nem tartalmazza, azaz a hatás statisztikailag szignifikáns. Statinkezelés mellett nem emelkedett a vérzéses stroke-ok kockázata (Amarenco és munkatársai).

A vérnyomás csökkentése akut stroke-ban – 26 randomizált vizsgálatban részt vevő több mint 4100 beteg adatai szerint – rontja a stroke kimenetelét, különösen akkor, ha b-receptor-blokkolót vagy kalciumcsatorna-blokkolót alkalmaznak; ez a kedvezőtlen hatás főként akkor érvényesül, ha a stroke után 48 órán belül végzik a kezelést, ha a beteg kezdeti szisztolés vérnyomása 150 Hgmm fölötti, és ha az első 24 óra során jelentős a vérnyomás-ingadozás. A kismértékű vérnyomáscsökkentés hatása bizonytalan, ez irányban további vizsgálatok szükségesek (Leonardi-Bee és munkatársai).

Az akupunktúrát Kínában alkalmazzák a stroke kezelésére is. Tizennégy vizsgálat több mint 1100 betege alapján mindössze annyi állítható, hogy a beavatkozás csak ritkán jár mellékhatásokkal, de jótékony hatást nem tudtak egyértelműen igazolni (Zheng és munkatársai).

A carotisendarterectomia és az endovascularis beavatkozások összehasonlítása során egyelőre kevés az esetszám, több vizsgálat folyik még. A feldolgozott adatok – 1158 eset – alapján a két beavatkozás során a halál, a stroke és a myocardialis infarktus kockázata hasonló, az idegsérülések aránya az endovascularis beavatkozások mellett jelentősen kisebb, és egyelőre nem indokolt a carotisendarterctomia jelenlegi gyakorlatának alapvető megváltoztatása (Coward és munkatársai).

A thrombocytagátló triflusal és az acetilszalicilsav összehasonlítása – öt vizsgálat, összesen 5213 beteg adatai – alapján az állítható, hogy a triflusal a fokozott kockázatú betegeknél a vascularis események hosszú távú megelőzésében hasonló hatékonyságú, mint az acetilszalicilsav, de a vérzéses szövődmények aránya jelentősen kisebb (Costa és munkatársai).

 

A MATCH vizsgálat eredményei

Csiba László

Korábbi vizsgálatokban a clopidogrel hatékonyabbnak bizonyult az acetilszalicilsavnál az újabb cerebrovascularis esemény meggátlásában. A CAPRIE vizsgálat tapasztalatai alapján ez a jótékony hatás jelentősebb fokú a kifejezett vascularis rizikójú betegeken. A CURE és a CREDO vizsgálatok a clopidogrel hatékonyságát támasztották alá olyan betegek körében, akik coronariabetegségben szenvedtek. Ezen előzmények alapján tervezték a MATCH vizsgálatot (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patiens with recent TIA or IS); ennek a placebokontrollált, kettős vak vizsgálatnak a fő célja az, hogy megállapítsa: a clopidogrel-alapkezeléshez képest javul-e a hatékonyság, ha a terápiát 75 mg acetilszalicilsavval egészítjük ki.

A vizsgálat időtartama 18 hónap volt; olyan betegeket válogattak be, akiknél az elmúlt három hónapban vagy átmeneti agyi keringési zavar, vagy definitív ischaemiás stroke lépett fel. Ezen kívül minden beteg az elmúlt három esztendőben az alábbi betegségek közül legalább egyben szenvedett:

– szívizominfarktus,

– ischaemiás stroke,

– TIA,

– tünetekkel járó perifériás érszűkület,

– diabetes mellitus.

Ez azt jelentette, hogy a beválogatott személynél – a nemrég lezajlott ischaemiás eseményen kívül – még egy olyan betegségnek is fenn kellett állnia, amely azt valószínűsítette, hogy a másfél éves követés során újabb vascularis esemény fog előfordulni.

Az egyik csoportban a clopidogrel-alapterápia mellé placebót, a másikban a clopidogrelterápiához 75 mg acetilszalicilsavat is kapott a beteg. Mindkét csoportba 3800-3800 beteg került.

A betegek átlagéletkora 66 esztendő volt. Több mint 80%-uk magasvérnyomás-betegségben szenvedett, 68%-uk diabeteses volt, 58%-uk zsíranyagcsere-zavarban szenvedett, 50%-uk dohányzott. (Fontos tény, hogy a diabeteses betegek száma ebben a vizsgálatban többszöröse volt a korábbi vizsgálatokénak.)

A vizsgálat kombinált végpontja a vizsgálati idő alatt kialakult ischaemiás stroke-ból, szívinfarktusból, illetve vascularis eredetű halálozásból, vagy pedig akut ischaemia miatti újabb kórházi felvételből tevődött össze. Míg a placebo-clopidogrel csoportban az elsődleges végpontok száma 636 volt, addig az acetilszalicilsav-clopidogrel terápiában részesülő csoportban 596 elsődleges végpont adódott. Ez a különbség (40 fő) azonban nem bizonyult szignifikánsnak; a másodlagos végpontokkal kapcsolatos eredmény megegyezett ezzel.

Ezzel szemben életet veszélyeztető vérzés nagyobb számban fordult elő az acetilszalicilsavat is kapó csoportban, mint a placebocsoportban (96 versus 49). A gyakorlat nyelvére lefordítva ez azt jelenti, hogy 1000 kombinációs kezeléssel gyógyított beteg esetében a vascularis események száma tízzel csökken, de az életet fenyegető vérzéseké 13-mal nő. A legfontosabb következtetés tehát az, hogy a stroke-ot, TIA-t követő szubakut stádiumban nem szabad a clopidogrel-alapkezelést hosszú távú kezelés céljából acetilszalicilsavval kiegészíteni. A vizsgálat arra nem ad választ, hasznos lehet-e a kezelés akut stroke-ban – 48 órával a tünetek kialakulása után –, mivel a MATCH vizsgálat betegeinek többségét a stroke-ot követő egy héten túl randomizálták. Arra sem kapunk választ, hogy hasznos-e a kombináció akkor, amikor acetilszalicilsav-bázisterápiához adjuk a clopidogrelt. Ezekre a kérdésekre a CHARISMA vizsgálat befejezése után tudunk felelni.

Noha a MATCH legfontosabb eredményeit 2004 májusában közzétették, az alcsoport-analízisek még folynak; ezáltal további, a gyakorlatban is használható eredményeket tudhatunk meg a kombinált kezelés hatékonyságáról, különösen a sok rizikófaktorban szenvedő betegek, a 65 évnél fiatalabb betegek, illetve azon személyek esetében, akik inzulinfüggő diabetes mellitusban szenvedtek. A MATCH vizsgálatról a közeljövőben még sokat fogunk hallani a különböző szakmai fórumokon.

 

A CARESS vizsgálat eredményei

Káposzta Zoltán

A CARESS (Clopidogrel and Acetilszalicilsav for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis) vizsgálat a clopidogrel-acetilszalicilsav kombináció és az acetilszalicilsav-monoterápia cerebralis embolisatiót gátló hatását hasonlította össze, tünetekkel járó carotisstenosisban szenvedő betegeknél. A transcranialis ultrahangvizsgálattal (TCD) meghatározható tünetmentes embolusok (ES) számát vizsgálták.

Negyvennégy beteg kombinációs kezelést – első napon 300 mg clopidogrel és 75 mg acetilszalicilsav, majd naponta 75-75 mg clopidogrel és acetilszalicilsav hét napon át – kapott, 51 beteg acetilszalicilsav-monoterápiában – első napon 300 mg placebo és 75 mg acetilszalicilsav, majd naponta 75-75 mg placebo és acetilszalicilsav hét napon át – részesült. A clopidogrel-acetilszalicilsav kombinált adása 24 óra elteltével 56,8%-ra (versus acetilszalicilsav: 76,0%; p=0,078), hét nap múlva 45,5%-ra csökkentette az ES-pozitivitást (versus acetilszalicilsav: 72,5%; p=0,011). Az embolisatiós ráta 24 óra elteltével szignifikánsan kisebb volt a kombinált kezelés esetén (22,1% versus 59,3%; p<0,001). Ezt az előnyt a hetedik napon is ki tudták mutatni (14,4% versus 37,1%; p<0,001). A kezelés hetedik napján a kombinált terápiában részesülők thrombocytaaggregációjának maximális intenzitását és sebességét szignifikánsan kisebbnek találták az acetilszalicilsav-monoterápiában részesülőkéhez képest (98,4% versus 65,7%; p=0,0001, valamint 98,0% versus 68,4%; p=0,0003). A CARESS vizsgálat bebizonyította, hogy szimptómás carotisstenosisban a clopidogrel-acetilszalicilsav kombinációja hatékonyabban gátolja a transcranialis ultrahangvizsgálattal kimutatható cerebralis embolisatiót és a thrombocyták aggregációs képességét, mint az acetilszalicilsav-monoterápia.

 

Az állományvérzések és a subarachnoidealis vérzések új ellátási lehetőségei

Óváry Csaba

A vérzéses stroke-események kitüntetett szerepe a stroke-ellátásban alapvetően két tényezőre vezethető vissza:

– e stroke-altípusnak kiugróan magas a halálozása,

– a betegek átlagéletkora alacsonyabb.

Mindezek eredőjeként a vérzéses kórformáknak – noha hazánkban az összes stroke-eseteknek körülbelül 10%-át adják – kiemelkedő a népegészségügyi jelentősége.

Az elkövetkezőkben a vérzéses stroke-események ellátásának legújabb, tagadhatatlanul kísérleti stádiumban lévő módszereit, valamint a vérzések lefolyásával kapcsolatos legfrissebb ismereteket annak reményében foglalom össze, hogy ezek az eredmények – további evidenciákkal kiegészítve – rövidesen a mindennapi klinikai gyakorlatban is hasznosíthatóak lesznek.

 

Az intracerebralis haematomák progressziója és a perifokális oedema szerepe a neurológiai állapotromlásban

Prospektív tanulmányok szerint azon betegek körében, akiknél három órán belül akut CT-vizsgálat készül, coagulopathia nélkül is 38%-ban igazolható a haematoma progressziója a későbbi kontroll-neuroimázs során. A haematoma primer térfoglaló effektusán túlmenően a neurológiai tünetek további deterioratióját okozza a haematoma körül kialakuló perifokális oedema. McCarron és munkatársai a korábbi tapasztalatok megerősítésére, pontosítására tervezett vizsgálata során primer intracerebralis haematomák szeriális CT-vizsgálatával az oedema maximumát a negyedik napon észlelték; számottevő térfoglaló effektus csak a második napot követően mutatkozott. Mindezen ismereteket alapul véve dehidráló kezelés mint konzervatív eljárás csak 24 órát követően lehet indokolt – természetesen minden esetben a neurológiai tünetek figyelembevételével –, a negyedik napot követően pedig dózisa lehetőség szerint fokozatosan csökkentendő, majd elhagyandó. Kis volumenű vérzés esetén – amennyiben a haematoma primer térfoglaló hatása nem számottevő – az oedema tudott vagy feltételezett kialakulása nem jár a tünetek deterioratiójával, ezért értelmetlen dehidráló kezelést rutinszerűen alkalmazni.

 

A véralvadás befolyásolása a haematoma növekedésének megakadályozására

A vérzés konzervatív terápia melletti mielőbbi felfüggesztését célzó eljárások közül a rekombináns VII. faktor szisztémás alkalmazása emelendő ki (Steiner). Jelenleg a biztonságosság felmérésére irányuló klinikai vizsgálat során a gyógyszer alkalmazhatónak és mellékhatásmentesnek bizonyult (a thromboticus események nem bizonyultak gyakoribbnak a kezeltek között, mint a placeboágon). A hatékonyságra vonatkozó ismeretek 12–18 hónap múlva várhatóak.

 

A subarachnoidealis vérzések akut ellátásának új lehetőségei

A – korábban elsősorban malignus mediaocclusio során alkalmazott – hypothermia az akut fázisban nem operálható, legsúlyosabb subarachnoidealis vérzések során, prolongált formában (átlag 103,7 órán át) alkalmazva hatékonynak bizonyult: csökkentette a koponyaűri nyomást, valamint a spasmus okozta szöveti laesio nagyságát (Keller).

 

Genetikai vizsgálatok

Pongrácz Endre

A stroke genetikai hátterének kutatása továbbra is nagy érdeklődésre tartott számot, külön szekcióban három előadás hangzott el. Az egyik az ischaemiás stroke (IS) öröklődésmenetének bizonytalanságát tárgyalta hypertonia és egyéb, közti fenotípusok jelenléte esetén. Megfogalmazták, hogy a genetikai vizsgálatokban az ischaemiás stroke-on kívül a magasvérnyomás-betegség öröklődésmenetét is figyelembe kell venni. Mások a GAS6 variánst vizsgálták ischaemiás és vérzéses stroke esetén 500 betegen; nem találtak összefüggést a variánsok között. A TPA génpolimorfizmusról fiatal és idősebb, cryptogen stroke-ot elszenvedett betegek csoportjában végeztek vizsgálatokat. A variáns magasabb előfordulást mutatott a fiatalok körében. Az e4 allél és a stroke metaanalízisét is ismertették. Az e4 alléllal rendelkezőknél súlyosabb volt a betegség kimenetele és nagyobb a mortalitás.

Több vizsgálatot végeztek a GpIa, Thr145Met, GpIa/IIa C807T és G973A, GpIIb IIe843Ser, GpIIIa Leu33Pro, XIII. faktor Val34Leu, ACE I/D, paroxonáz Arg192Gl, ACT T/A, ApoE variánsokkal. A GpIIIa (PLA2) rizikóemelő tényezőnek mutatkozott a nagyérbetegségben szenvedőkön, a XIII. faktor Val/Val és az ACT gén T allélja pedig kisérbetegségekben. Angol szerzők az MMP1 (MMP: mátrix-metalloproteináz) és MMP2 gén variánsait vizsgálták korai kezdetű carotisatherosclerosisban, 1000 betegen. A carotison intima-media vastagságot mértek és MMP1- (A519G), valamint MMP2- (C735T) vizsgálatot végeztek. Az MMP2 nem mutatott összefüggést a carotisplakkok jelenlétével, de a soha nem dohányzók alcsoportjában marginálisan szignifikáns védőfunkciót igazoltak. Az interleukin-6 (IL-6) gén 174G/C polimorfizmusát nemcsak lacunaris infarktusban, hanem subcorticalis vérzésben is rizikóemelő tényezőnek találták. Mások a CADASIL genetikai diagnózisának felállítása előtt a betegség klinikai fenotípusbeli jellemzőit vizsgálták. A családi anamnézisben legalább két generációban a visszatérő ischaemiás stroke, a migrén és a kognitív működési zavar kombinációit figyelték meg. Az MRI fontos volt: a temporalis lebeny fehérállományának betegségét minden esetben megfigyelték. N. Leech (Royal Victoria Infirmary, Egyesült Királyság) Fábry-regiszterük adatairól számolt be: 408 beteget vizsgáltak (átlagéletkor: 43 év); neurológiai tünetek 48%-ban, bőrjelenségek 27%-ban, gyomor-bél rendszeriek 18%-ban, cardiovascularis és renalis tünetek 16-16%-ban fordultak elő. Négy betegnél vérzés, és 28-nál infarktus kialakulását regisztrálták. Fábry-betegségre kell gondolni fiatalkori stroke előfordulása esetén akkor, ha az ok nem tisztázott. Z. Banecka-Majkutevicz munkacsoportja az MTHFR és a cisztationin-b-szintáz gén polimorfizmusát vizsgálta a homocisztein- (Hcy-) koncentráció és az ischaemiás stroke összefüggésében. Az emelkedett Hcy az ischaemiás stroke független rizikófaktorának mutatkozott. Korrelációt találtak az MTHFR és a hyper-Hcy között.

A különböző munkacsoportok előadásai és poszterbemutatásai magas színvonalon zajlottak.

 

A carotisstenosis aktuális kérdései

Szapáry László

A konferencián a carotisstenosis kérdéskörével kapcsolatban a legnagyobb érdeklődés a D. Thomas által ismertetett ACST (Update on Asymptomatic Carotid Stenosis) tanulmány eredményeire irányult. A vizsgálatban tünetmentes, szignifikáns (70–99%-os) carotisstenosisban szenvedő betegeknél elvégzett korai és halasztott endarterectomia (CEA) eredményeit hasonlították össze. A vizsgálat klinikai végpontjai – stroke, cardiovascularis halálozás – a korai endarterectomia esetén szignifikánsan ritkábban fordultak elő. Az eredmények alapján a tünetmentes szignifikáns carotisstenosisú betegcsoport is mielőbbi műtéti indikációt képez; az eredmények 70% körüli stenosis esetén a legjobbak.

A neuroszonológiai témájú előadások közül a legnagyobb volumenű vizsgálat 1588, metabolikus szindrómában szenvedő betegnél értékelte a korai carotisatherosclerosis megjelenését az intima-media vastagság (IMT) mérésével. Az IMT-értékek szignifikánsan magasabbnak bizonyultak ebben a betegcsoportban; a vizsgálat a női betegek fokozott veszélyeztetettségét mutatta ki.

A thrombolysis potenciális alternatív kezelési lehetőségét ismertette akut ischaemiás stroke-ban Nedeltchev svájci munkacsoportja. Huszonkét akut ischaemiás stroke-ban szenvedő olyan beteg esetében végeztek sürgősségi endovascularis kezelést – stent és thromboaspiratio kombinációját –, akiknek carotis interna occlusiójuk, pseudoocclusiójuk állt fenn. Eredményeiket antithromboticus kezelésben részesült akut ischaemiás stroke-os betegekével hasonlították össze. Az endovascularis kezelés valamennyi betegnél az a. carotis interna recanalisatióját eredményezte. A thrombus aspirációja önmagában 41%-ban volt hatékony; az esetek 59%-ában urokinázt adtak vele együtt. Az endovascularis kezelés szignifikánsan javította az akut stroke kimenetelét, ámbár ebben a csoportban szignifikánsan gyakrabban fordult elő intracerebralis vérzéses szövődmény, a kontrollokhoz viszonyítva.

Martin M. Brown professzor (University College, London) a carotisstent-beültetés versus műtéti kezelés kérdéskörét elemezte. Ismertette a témával kapcsolatban eddig elvégzett nagy vizsgálatok – ECST, NASCET, CAVATAS, SAPHIRE – eredményeit. A randomizált vizsgálatok Cochrane-metaanalízise alapján a fő klinikai végpontokkal kapcsolatban nem állapítható meg szignifikáns különbség a két eljárás között. Konklúziójuk szerint jelenleg nincs olyan evidencia, amely megkérdőjelezné a carotisendarterectomia mint elsőként választandó (standard) eljárás szerepét. A carotisstent indikációjának pontosabb meghatározása érdekében további randomizált vizsgálatokat tartanak szükségesnek. Több ilyen tanulmány is folyamatban van, köztük a Carotid Revascularisation Endarterectomy vs Stenting Trial (CREST), az International Carotid Stenting Study (ICSS vagy CAVATAS-2).

Jacobs és munkatársai (Németország) az a. carotis interna súlyos fokú stenosisa korai endarterectomiájának eredményeit ismertették; betegeik közül 12 TIA-ban szenvedett, 15 minor stroke-os és hat major stroke-beteg volt. Vizsgálatuk alapján TIA és minor stroke esetén a lehető legkorábbi műtéti kezelést javasolják; ez nem növelte a perioperatív morbiditást, viszont szignifikánsan csökkentette a hospitalizáció időtartamát.

Pichler és munkatársai (Ausztria, Graz) 132, carotisstent-beültetésen átesett beteg hat hónapos neuroszonológiai követésének adatait ismertették. A stent beültetését követően residualis stenosist 15 esetben észleltek, ennek mértékét 11 esetben 50–69%-osnak, négy esetben 70–99%-osnak találták. A követési periódusban e betegek közül három ipsilateralisan komplett stroke-ot, két beteg pedig TIA-t szenvedett el. Restenosist hét esetben – ebből hat betegnél 50%-osnál súlyosabbat – észleltek. Ebben a csoportban egy beteg szenvedett el minor stroke-ot. A teljes betegcsoportban a hat hónapos követés során összességében 4,5% volt a stroke, és 3,8% a TIA előfordulása. A neurológiai komplikációk a szignifikáns mértékű residualis stenosisok esetén domináltak.

Angol szerzők endovascularisan kezelt, fokozott rizikójú betegek – contralateralis internaocclusio, CEA utáni restenosis, irradiációt követő stenosis, coronariabypass előtt végzett beavatkozás jellemezte őket – 30 napos neurológiai kimeneteli eredményeit elemezték, kontrollcsoporttal – kis rizikójú, endovascularisan kezelt betegekkel – összehasonlítva. A fokozott rizikójú csoportban szignifikánsan gyakoribb volt a stroke és a mortalitás. Eredményeik alapján a fenti rizikótényezőjű betegek endovascularis szempontból is fokozottan veszélyeztetett csoportot jelentenek.

 

Az intima-media vastagság ultrahangvizsgálata

Német László

Mivel az Európai Stroke Kongresszust közvetlenül megelőzte az Európai Neuroszonológiai Társaság konferenciája, ezért az itt elhangzott vagy kiállított ultrahanganyagok messze nem ölelték fel a legújabb eredményeket, kutatási irányokat, jószerivel csak az a. carotis communis intima-media vastagságának (CCA-IMT) mérésével és a plakkanalízissel foglalkoztak.

Osztrák szerzők (Iglseder és munkatársai) számoltak be csaknem 1600 beteget felölelő vizsgálatukról, miszerint az intima-media vastagság szignifikánsan növekszik a metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél, és ezen belül szignifikánsan vastagabbnak találták a férfiaknál. A nőknél ugyan vékonyabb az intima-media vastagság, de az egészséges és a metabolikus szindrómában szenvedő nők között nagyobb a különbség. Egy norvég munkacsoport (Mathiesen és munkatársai) az oszteoprotegerin- (OPG-) szint változását elemezte, különböző típusú carotisplakkos betegeknél. Arra a megállapításra jutottak, hogy echodenz plakkok esetén az OPG-szint szignifikánsan alacsonyabb az echoszegény plakkokhoz képest. Ugyanakkor nem találtak szignifikáns összefüggést az OPG-szint változása és a hagyományos cardiovascularis rizikófaktorok között. Ebből arra következtettek, hogy az oszteoprotegerinszint más rizikófaktoroktól függetlenül befolyásolja a carotisplakkok mésztartalmát.

Tromp és munkatársai (Hollandia) új módszert dolgoztak ki: az IMT meghatározása mellett mérték a carotis communis echointenzitását is. Ehhez két különböző módszert is használtak. Azt állapították meg, hogy az IMT és az EI (echointenzitás-index) egyaránt információt ad az atherosclerosisról, ugyanakkor az IMT-t szorosan életkorfüggőnek, az EI-t életkorfüggetlen paraméternek találták; ezért felvetették, hogy az echointenzitás-index alkalmasabb lehet az IMT-nél a cerebrovascularis rizikófaktorok meghatározására. Alecu és francia munkacsoportja azt hangsúlyozta, hogy carotisdissectio gyanúja esetén mennyire fontosak a korán elvégzett ultrahangvizsgálatok. Rávilágított arra, hogy a kettős lumen vagy „intima flap” meglétének vizsgálatánál sokkal fontosabb – sokkal több információt ad – a fali egyenetlenség, a kaliberingadozás vizsgálata, mivel sokkal specifikusabb a carotisdissectióra.

Mivel az intracerebralis vérzésekért és a lacunaris stroke-okért ugyanazon perforáló kis artériák megbetegedése a felelős, ezért egy görög munkacsoport (Tsivgoulis és munkatársai) azt vizsgálta, hogy milyen különbséget mutat a lacunaris infarktusban szenvedő betegek CCA-IMT-je a vérzéseken átesettekéhez képest. Megállapították, hogy lacunaris stroke-os betegeken ez az érték szignifikánsan nagyobb, mint a vérzésben szenvedőkön. Többváltozós regresszióanalízissel arra a következtetésre jutottak, hogy a CCA-IMT és a hypercholesterinaemia azok a független rizikófaktorok, amelyekkel differenciálható a lacunaris infarktusok és az intracerebralis vérzések valószínűsége: 0,1 mm CCA-IMT-növekedés 1,345-es esélyhányadossal növeli a lacunaris infarktusok valószínűségét.

Egy dél-koreai munkacsoport véleménye szerint a carotisplakkok kimutatásának vizsgálata jobban jelzi előre az esetleges intracerebralis stenosisok meglétét, mint az IMT. Tehát carotisstenosisok fennállása esetén nagyobb valószínűséggel kell számítanunk intracerebralis stenosisokra, mint megnövekedett IMT-érték esetén.

Kazmierski és munkatársai (Lengyelország) az IMT mérése helyett az a. carotis communis teljes falvastagságának mérésével próbálkoztak, mivel az arteriosclerosis patogenezisében az adventitialis sejtek is érintettek. Vizsgálatuk azonban azt az eredményt hozta, hogy a CCA teljes falvastagságmérése szignifikánsan korellál ugyan az atherosclerosis rizikófaktoraival, de kevésbé, mint az IMT.

Orlandi és munkacsoportja (Olaszország) arról a megfigyelésükről számol be, hogy a carotisstent behelyezése alatt bekövetkezett stroke-ok inkább az azonos oldali arteria cerebri media csökkent áramlásával, mint a beavatkozás során keletkezett a. cerebri media-embolisatióval állnak kapcsolatban, pedig az előzetes várakozások az emboliás stroke veszélyét tartották nagyobbnak.

Casoni és munkatársai azt figyelték meg TCCD-vizsgálataik során, hogy azok a betegek hajlamosabbak stroke-ra, akiknél az arteria cerebri media stenosisát nem követi poststenoticus tágulat.

Having (Linz) arról számolt be, hogy a közepes és súlyos carotisstenosisok kimutatására a B flow ultrahang alkalmasabb a színes ultrahangos módszernél. Munkája során a kontrasztanyagos MR-angiográfiát tekintette standardnak.

 

Az Európai Neuroszonológiai Társaság 9. Konferenciája

Kemény Vendel

Az eddigi találkozók sorában második alkalommal rendezték német földön a konferenciát; ez nem meglepő, hiszen Németország igazi „neuroszonológiai nagyhatalomnak” számít. A világ minden részéről érkeztek szakemberek. A programot Kaps, Jauss (Giessen), valamint Ringelstein (társasági elnök, Münster) szervezték.

Úgy tűnik, a stroke diagnosztikai arzenáljában kezd körvonalazódni a microembolia-detektálás helye. Ezt támasztják alá az ismertetett, nagyobb részben még folyamatban lévő klinikai tanulmányok is. A CARESS (Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic carotid Stenosis) vizsgálat az első multicentrikus, nemzetközi, randomizált, kettős vak tanulmány, ahol a különböző thrombocytaaggregáció-gátló kezelések összehasonlító vizsgálata során, két párhuzamos csoportban, a MES-detektálás (MES: microembolia-szignál) jelentette a végpontot (surrogate endpoint). Ez a vizsgálat befejeződött, az eredményeket az Europai Stroke Kongresszuson ismertették. A CARESS tanulmányon kívül a MES-detektálás a végpontja a CLAIR, az ACES, az ASED vizsgálatoknak is, ezek a tanulmányok a tüneteket okozó nagyér-atherosclerosis eseteiben (CLAIR), illetve az aszimptomatikus carotisstenosisos betegeknél (ACES, ASED) észlelt microembolisatiót elemzik.

A klinikai tanulmányok másik nagy csoportja az akut stroke-betegeknél a thrombolysis ultrahanggal végzett elősegítését vizsgálja. Ide tartozik a német ARTUS (Acceleration of Thrombolysis by Ultrasound), az amerikai CLOTBUST (Combined Lysis Of Thrombus in Brain ischemia using transcranial Ultrasound and Systemic TPA) tanulmány, ezek jelentős sikereket sejtetnek.

Akut stroke esetén a hat órán belül végzett extra- és intracranialis neuroszonológiai vizsgálatoknak a klinikai kimenetelre gyakorolt hatását vizsgálja a multicentrikus NAIS (Neurosonology in Acute Ischaemic Stroke) – szintén még folyamatban levő – klinikai tanulmány.

Az előadásokon kívül hat konszenzusülést tartottak:

– A jobb-bal sönt detektálása (PFO);

– Az IMT-mérések metodikája és jelentősége;

– Az a. carotis interna-stenosis progressziója;

– A microemboliák detektálása;

– A kiváltott áramlások metodikája és jelentősége;

– A B-módú parenchymavizsgálatok szerepe a neurodegeneratív betegségekben.

A konszenzusok eredményeit a Társaság Hírlevelében és a Cerebrovascular Diseases című szaklapban tervezik megjelentetni.

 

Összeállította: dr. Horváth Sándor