Agyérbetegségek 2004;10(2):2-8.

EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN

A nagy kockázatú cardiovascularis betegek ramiprilterápiája – Egészség-gazdaságtani szempontok

dr. Gulácsi László
Budapesti Corvinus Egyetem, Közszolgálati Tanszék,
Egészség-gazdaságtani és technológiaelemzési munkacsoport
1093 Budapest, Fővám tér 8.
Telefon: (1) 218-8197, fax: (1) 218-1466, e-mail: lgulacsi@bkae.hu

 

A tudományos alapú orvoslás legfontosabb forrásai a randomizált kontrollált klinikai vizsgálatok. Azt mutatják meg, hogy az adott terápia mennyire hatásos; ez az információ azonban gazdasági/finanszírozói szempontból nem értékelhető; az egészségügyi szakemberek és a döntéshozók számára általában nem szolgáltatnak megfelelő információt a terápiák költségéről és költséghatékonyságáról. Tudományos bizonyítékokkal támasztják alá, hogy az adott terápiát célszerű lenne alkalmazni a gyakorlatban – azonban nem szolgáltatnak költségadatokat. Ezt úgy kell elképzelni, mint például olyan boltok kirakatait, ahol az áruk árak nélkül szerepelnek. Mindenkinek, aki egy új terápia bevezetéséről, alkalmazásáról gondolkodik a korlátozott forrásokkal rendelkező egészségügyben, figyelembe kell vennie a költségeket és a hasznot. Éppen ezért nagyon fontos együttesen figyelembe venni a klinikai vizsgálatok és az egészség-gazdaságtani elemzések eredményeit. Ebből a szempontból a legfontosabb kérdések a következők: Hatásos-e a gyógyszer? Mi a haszon? Hány beteget érint? Mekkora a gyógyszer alkalmazásából származó haszon? Költséghatékony-e a gyógyszer (1)?

Ebben a közleményben azt szeretném bemutatni, hogy a tudományos alapú orvoslás és az egészség-gazdaságtan hogyan járulhat hozzá a megfelelő prevenciós, terápiás, népegészségügyi és finanszírozási döntések kialakításához. Ehhez példaként a cardiovascularis rendszerre ható, az ACE-gátló gyógyszercsoportba tartozó ramiprilnek prevenciós indikációjú alkalmazását – a fokozott cardiovascularis rizikójú betegek szív- és érrendszeri eseményeinek megelőzésében való felhasználását – elemzem.

 

A tudományos bizonyítékok szisztematikus áttekintése

A tudományos bizonyítékok szisztematikus áttekintése arra a kérdésre keres választ, hogy hatásos-e a gyógyszer, s mi az alkalmazásából származó haszon? Ez utóbbi lehet például a halálozás elkerülése, életévnyereség, a betegség progressziójának csökkentése, valamint változatlan klinikai eredmények mellett elért költségcsökkentés. A tudományos bizonyítékok számos forrásból származhatnak. Tanulmányunkban a hazánkban is rutinszerűen használatos Cochrane és MEDLINE adatbázisból nyerhető információkra támaszkodunk (2).

A tudományos tények legfontosabb elsődleges információforrása a jól megtervezett és kivitelezett randomizált kontrollált klinikai vizsgálat (RCT). Az RCT-k során adott kritériumok alapján választják ki a vizsgálatban részt vevőket, és véletlenszerűen sorolják őket csoportokba. Rendszerint terápiás és kontrollcsoportokat alakítanak ki, és ezeket a csoportokat hasonlítják össze a kérdéses beavatkozás és a kimenetel szempontjából. A randomizálás biztosítja, hogy a terápiás kimenetet befolyásoló tényezők közel egyenlő mértékben oszoljanak meg a terápiás és a kontrollcsoportban, s így ezek ne befolyásolják a vizsgált terápiás hatás megítélését. A tudományos tények forrásai azonban ennél sokrétűbbek. A tudományos alapú orvoslás fogalma tágabb, magában foglalja a rendelkezésre álló legjobb tudományos tényeket, a betegek preferenciáit és az orvosok szakmai tapasztalatait. E három komponens alapján hozzák meg a döntéseket a terápiákról, illetve beavatkozásokról.

A tudományos tények fontos adatbázisa a Cochrane Collaboration Controlled Trials Register. Ez egyre növekvő számú – 2004 közepén 405 580 – kontrollált tanulmány bibliográfiai adatait tartalmazza; jelentős részük nem található meg a MEDLINE-ban. Jelenleg ez a regiszter a világon végzett kontrollált vizsgálatok legátfogóbb, elektronikusan kereshető bibliográfiai adatbázisa (3). A Cochrane adatbázis nem teljes; nem minden jó minőségű vizsgálat található meg benne, illetve átlagosan 1–3 év késéssel követi a megjelent publikációkat. A MEDLINE tartalma sem teljes, a rendelkezésre álló RCT-k akár 63%-a is hiányozhat, ha a keresési stratégia csak a MEDLINE-ra korlátozódik.

A Cochrane Collaboration (2004, 2. kiadás) adatbázisát használva az 1. táblázatban feltüntetett információt találhatjuk. Látható, hogy a kontrollált klinikai vizsgálatok száma igen magas – stroke esetén például ez a szám 11 ezer felett mozog –, tehát szisztematikus elemzés nélkül áttekinthetetlen.

1. táblázat. A Cochrane adatbázis stroke-kal, ACE-gátlókkal – ramiprillel – kapcsolatos adatai

A Cochrane Collaboration
(2004, 2. kiadás)
The Cochrane Central Register of Controlled Trials*
összesen: 405 580
Cochrane Database of Systematic Reviews**
összesen: 3440
Health Technology Assessment Database***
összesen: 3848
NHS Economic Evaluation Database****
összesen: 13 828


Stroke 11158 461 67 294
ACE-gátlók 3596 49 8 125
Ramipril 368 12 1 12


* Randomizált kontrollált és kontrollált klinikai vizsgálatok – klinikai célok.
** Szisztematikus áttekintések, metaanalízisek – egy adott terület együttes vizsgálata (például adott diagnózis vagy állapot terápiáinak áttekintése, illetve egy gyógyszercsoport, például az ACE-gátlók együttes elemzése) – klinikai célok.
*** Egészségügyi technológiaelemzés – populációszintû várható eredmények, tennivalók és költségek – egészségpolitikai célok döntés-elôkészítése.
**** Egészség-gazdaságtan – a finanszírozás döntés-elôkészítése.
ACE: angiotenzinkonvertáló enzim 22%-kal, a cardiovascularis halálozás 25%-kal, a szívinfarktus 20%-kal, a stroke relatív rizikója 32%-kal, míg az összes halálozás 16%-kal csökkent. A hatásosság alapján felállítható klinikai javaslatok kérdése nem tartozik e tanulmány tárgykörébe — ezt más szerzôk az Agyérbetegségek címû lapban is részletesen áttekintették (4, 5).

A ramipril klinikai hatékonyságával kapcsolatban nagy betegszámú, jól tervezett randomizált klinikai vizsgálatok (RCT) igazolták, hogy a szer hatásos. A fokozott rizikójú betegek esetén, a terápia eredményeként az elsődleges kimenet relatív rizikója (cardiovascularis, szívinfarktus miatti és stroke-halálozás együtt) 22%-kal, a cardiovascularis halálozás 25%-kal, a szívinfarktus 20%-kal, a stroke relatív rizikója 32%-kal, míg az összes halálozás 16%-kal csökkent. A hatásosság alapján felállítható klinikai javaslatok kérdése nem tartozik e tanulmány tárgykörébe – ezt más szerzők az Agyérbetegségek című lapban is részletesen áttekintették (4, 5).

 

Egészség-gazdaságtani elemzés

Jelen tanulmányban az egészség-gazdaságtani elemzésekre koncentrálok; a Cochrane Collaboration (2004, 2. kiadás) és a MEDLINE ramiprilterápiával kapcsolatos egészség-gazdaságtani publikációira támaszkodom (2. táblázat)(6–19). A Cochrane adatbázis az „NHS Economic Evaluation Database” címszó alatt 12 tanulmányt jelez. Ezek közül négy tanulmány módszertani elemzés, nem kapcsolódik konkrétan a ramipril-, illetve ACE-gátló kezeléshez. A fennmaradó nyolc tanulmány tárgykörünkbe tartozik. Azonban a MEDLINE adatbázisban ebben a témakörben több rangos, magas impaktfaktorú folyóiratban is megjelent cikk található, ezek elemzésétől nem tekinthetünk el (a 2. táblázat utolsó négy publikációja). A Cochrane adatbázis későbbi verzióiban várhatóan ezek a publikációk is helyet kapnak majd.

2. táblázat. A ramiprilterápiával kapcsolatos egészség-gazdaságtani elemzések 1995–2003 között (6–19)

Publikációk Betegcsoport Végpont Elemzés Haszon Haszon­diszkonta Költség Költség-diszkont ramipril

Költség/QALYb


Martinez et al., 1995, Egyesült Királyság (6) terápia, másodlagos prevenció, szívelégtelenség AMI után összes halálozás AIRE (1993) tanulmány (7) CEc LYGd 6% direkte: kórház 6% ICf/LYG = 255,09 £
Cg/LYG = 286,24 £
Erhardt et al., 1997, Svédország (8) terápia, másodlagos prevenció, szívelégtelenség akut AMI után összes halálozás AIRE (1993) tanulmány (7) CE LYG 5% direkt: kórház 5% IC/LYG = 33,033 Sekh/LYG – az 1. év végén
IC/LYG = 18,153 Sek/LYG – a 2. év végén
IC/LYG = 14,148 Sek/LYG – a 3,8, év végén a hospitalizáció kumulatív rizikója: 4,7%-kal csökkent 1 év alatt; 8,6%-kal csökkent 2 év alatt; 11,3%-kal csökkent 3,8 év alatt
Schadlich et al., 1998, Németország (9) terápia, másodlagos prevenció, szívelégtelenség AMI után összes halálozás AIRE (1993) tanulmány (7) CE LYG nem direkt: kórház és járóbeteg nem IC/LYG = 8,271 DM – az 1. év végén
IC/LYG = 4,012 DM – a 2. év végén
IC/LYG = 5,056 DM – a 3. év végén
IC/LYG = 2,456 DM – 3,8 év után
Schadlich et al, 2001, Németország (10) hospitalizált betegek nem diabeteses nephropathiával és hypertoniával REIN (1998) Study GFR, proteinexcretiós ráta, renalis túlélés (11) CE PYCDAi nem direkt: kórház és járóbeteg Nem ICERj = 76,715 DM – 1 év után
ICER = 80,660 DM – 2 év után
ICER = 81,930 DM – 3 év után
Ruggenenti et al., 2001, Olaszország (12) hospitalizált betegek nem diabeteses nephropathiával és hypertoniával REIN (1998) Study(11)GFR, proteinexcretiós ráta, renalis túlélés (11) CE ESDR progresszió és LYG 5% direkt: kórház 5% 2422–4203 $ megtakarítás a ramiprilcsoportban a kontrollcsoporthoz képest
Malik et al., 2001, Egyesült Királyság (13) nagy rizikójú betegek ramiprilkezelése, életévnyereség-költsége a HOPE (2000) tanulmány alapján HOPE-végpontok alapján (14) CE LYG nem direkt: kórház és járóbeteg 6% IC/LYG = 4000 £ – alacsony
IC/LYG = 13 600 £ – közepes és IC/LYG = 36 600 £ nagy rizikójú betegek esetén
Hart et al., 2002 Spanyolország (15) AMI utáni nagy rizikójú betegek AIRE (1993) tanulmány (7) CE LYG 5% direkt: kórház és járóbeteg 6% C/LYG = 4,784 € – az 1. évben
C/LYG = 2,286 € – a 2. évben
C/LYG = 2,763 € – a 3. évben
C/LYG = 1,550 € – a 3,8. évben
Björholt et al., 2002 Svédország (16) svéd HOPE (2000) altanulmány HOPE (2000) tanulmány (14) CE LYG 3% direkt orvosi: kórház és járó beteg; direkt nem orvosik; indirektl: emberi tőke 3% C/LYG = 1940 € /direkt cardiovascularis költség
C/LYG = 5300 € /direkt minden betegségköltség C/LYG = 1880 € /direkt orvosi és nem orvosi
C/LYG = 6380 €/direkt költség (orvosi és nem orvosi) + indirekt költség
Carroll, Coen, Rymer, 2003, Egyesült Államok (17) az első és rekurrens stroke-prevenció gazdasági haszna ramiprilkezeléssel a HOPE (2000) tanulmány alapján HOPE-végpontok alapján (14) 1 stroke megelőzésének költsége költség­elemzés  nem direkt: kórház, rehabilitáció, gyógyszer, járóbeteg, ápolási és hosszú távú otthon 3% egy stroke elkerülésének költsége 12 281–13 766$
Carroll, Coen, Piepho, 2003, Egyesült Államok (18) nagy rizikójú betegek ramipril-kezelése - az elkerült kórházi felvételek okozta megtakarítás a HOPE (2000) tanulmány alapján HOPE-végpontok alapján (14) költség­elemzés költség­elemzés nem direkt: kórházi kezelés 3% 297 elkerült esemény miatt elkerült kórházi költségek esetén a megtakarítás 871 00 millió $ a négy év alatt – az eredmény jó egyezést mutat Erhardt et al. (1997) eredményeivel (8)
Lamy et al., 2003, Egyesült Államok (19) nagy rizikójú betegek ramipril­kezelésének költsége a HOPE (2000) tanulmány alapján HOPE-végpontok alapján (14) költség­elemzés költség­elemzés nem direkt: kórház, beavatkozás, gyógyszer 3% ramiprilterápiával 111 $/beteg nettó megtakarítás/év, Egyesült Államok; ramiprilterápiával 114 CAD/beteg költségtöbblet/év, Egyesült Államok


a diszkont – leszámítolási ráta
bQALY – quality adjusted life years: életminőséggel korrigált életév
cCE – cost effectiveness: költséghatékonyság
dLYG – life years gained: életévnyereség
edirekt költség – közvetlenül a betegség kezelése érdekében felhasznált költség
fIC – incremental cost: incrementalis/növekményi költség, az eddigiekben használatos terápiák költségéhez hozzáadott költség
gC – cost: költség (teljes költség)
h Sek: svéd korona
i PYCDA: patient years of chronic long-term dialysis avoided – azoknak a betegéveknek a száma, amikor a betegek nem szorulnak a krónikus hosszú távú dialízisre
j ICER - incremental cost effectiveness ration: incrementalis/növekményi költséghatékonyság
k direkt orvosi és nem orvosi költség – orvosi költség: a hivatalos egészségügyön belül felmerült költségek; nem orvosi költségek: a betegnek a betegségével kapcsolatos költségei, például utazási költség (kórházba, járóbeteg-ellátóhoz)
l indirekt költség: a munkából való kiesés költsége

A ramiprilterápia esetén a költségoldal is kedvező: a kezelés költsége, költséghatékonysága mind a cardiovascularis rizikócsökkentés, mind az első és az ismételt stroke megelőzése terén jó; valamennyi országban igen költséghatékonynak minősül, ez azt jelenti, hogy a finanszírozási küszöb alatt van.

A következőkben a ramiprilterápia egészség-gazdaságtani elemzéseinek legfontosabb eredményeit és azok hazai interpretálásához szükséges legfontosabb alapfogalmakat, majd az ebben a témakörben rendelkezésre álló hazai tanulmányok legfontosabb megállapításait tekintem át (2. táblázat).

 

Egészség-gazdaságtani eredmények

Költséghatékonyság és finanszírozásküszöb, bajnoksági táblák

A 2. táblázat utolsó oszlopában található költségek és növekményi költségek – az életévnyereség költsége, egy stroke-esemény elkerülésének költsége – minden esetben igen kedvezőek, és azt mutatják, hogy az adott vizsgálat eredménye szerint a ramiprilterápia az adott betegpopuláció esetén erősen költséghatékony. Ennek megítélése során a finanszírozó – a fejlett országokban – két információ alapján (is) dönt: a finanszírozási küszöb és a bajnoksági táblák alapján.

 

Finanszírozási küszöb

Az OECD- (Organisation for Economic Co-operation and Development-) országok 2001-ben, átlagosan GDP-jük 8,4%-át költötték egészségügyre; azonban az egyes országok egészségügyre fordított kiadásai jelentősen különböznek egymástól. A nemzeti jövedelemtől függően nagyon különböző az az összeg, amit az egy egység haszon – például 1 életminőséggel korrigált életévnyereség, azaz 1 QALY – elérése érdekében az adott ország el tud költeni. Belátható, hogy ezen a téren más a döntési helyzete az egy főre eső igen magas jövedelemmel rendelkező országnak, mint az egy főre eső alacsony jövedelemmel rendelkező országnak. A fejlett országokban az egy jó minőségű életévnyereségre eső költség implicit vagy explicit módon meghatározott. Az egy jó minőségű életévnyereségre eső költségszint, amit az adott országban megfelelőnek tartanak, és amely költségszint alatt általában javasolják az adott eljárás vagy gyógyszer finanszírozását, Hollandiában 20 ezer euró, az Egyesült Királyságban 20–30 ezer font. ((20 ezer font/QALY alatt az adott technológia használata általában automatikusan javasolt, 20–30 ezer font/QALY esetén akkor javasolt, ha az adott technológia hiányában igen kedvezőtlenek a kimenetek, ł30 ezer font/QALY esetén valami fontos oknak kell fennállnia ahhoz, hogy a NICE (National Institute of Clinical Excellence) az ilyen, vagy ennél kedvezőtlenebb költséghatékonyságú technológia használatát javasolja). Svédországban a 30–50 ezer euró/QALY közötti sávban az adott technológia finanszírozása általában javasolt, 50–70 ezer euró/QALY esetén az adott technológia finanszírozásának indokoltságát több oldalról is nagyon alaposan megvizsgálják; 70 ezer euró/QALY felett általában nem finanszírozzák az adott technológiát. Kanadában ez a határ 50 ezer kanadai dollár (a 20 ezer kanadai dollár/QALY igen jó költséghatékonyságnak számít, 100 ezer kanadai dollár/QALY felett beszélnek rossz költséghatékonyságról). Ausztráliában 40 ezer ausztrál dollár a felső határa az egy jó minőségű életévnyereségre eső költségnek, ezen összeg felett általában nem finanszírozzák az adott gyógyszert. Jó közelítéssel elmondható, hogy a fejlett országokban az egy életévnyereséggel korrigált életévnyereség (QALY) finanszírozási küszöbe az egy főre eső nemzeti jövedelem 100–300%-a közé esik.

A 2. táblázatban említett Björholt és munkatársai tanulmányukban azt mutatták ki, hogy ramiprilterápiával egy életévnyereség költsége – attól függően, hogy milyen módszer szerint kalkuláljuk – 1880–6380 € [=16100–54600 Sek (svéd korona)] volt. A vizsgálat évében a finanszírozási küszöb 24000 € (200000 Sek) volt, így látható, hogy a költségek jelentősen ezen összeg alatt mozogtak, azaz a terápia igen erősen költséghatékony (16).

Hazánkban ilyen finanszírozási küszöböt még nem állapítottak meg, ezért a döntés-előkészítés során más országok gyakorlatát szükséges figyelembe venni.

 

Bajnoksági táblák

A bajnoksági táblák a különböző beavatkozások költségeit és költséghatékonyságát tartalmazzák, és azokat költséghatékonyságuk alapján sorrendbe állítják (2). Azonos költséghatékonysági sávba eső terápiák közötti választás során ezek a finanszírozó számára hasznosak. A különböző svéd tanulmányok például azt mutatják, hogy az enyhe és közepes hypertonia kezelése esetén egy életévnyereség költsége 120–25000 euró, az akut myocardialis infarktus (AMI) után a simvastatinterápia 6600 euró, diabeteses beteg AMI utáni intenzív inzulinkezelésének költsége hasonlóképpen 6600 euró (8, 16).

 

Betegcsoport

Lényeges a betegcsoportok jellemzőinek leírása, hiszen betegcsoportoktól függően különböző az elérhető haszon és a költséghatékonyság. Az első stroke kezelésének költséghatékonysága például sokkal kedvezőbb, mivel az ismétlődő stroke-ok kezelése után jelentősen nagyobb számú és súlyosabb egészségkárosodással kell szembenézni – ez egyben költségnövelő tényező is.

 

Végpont/haszon

Igen sok esetben a gyógyszer hatásossága nem valamilyen – a klinikus számára fontos – kimenetet, úgynevezett kemény végpontot – egészségnyereséget, elkerült halálozást vagy más elkerült nemkívánatos eseményt – jelent, hanem a hatásosság valamilyen köztes kimenetre (outcome) vonatkozik. Ez a köztes végpont lehet egy laboratóriumi lelet vagy más vizsgálati érték eltérése, a gyógyszeradást követő megváltozása, amelyről az esetek egy jelentős részében az sem tudható, hogy van-e (és ha igen, akkor miben áll) konkrét klinikai gyakorlati jelentősége. Az adott gyógyszer tehát – a jelenlegi szabályozásnak teljesen megfelelően – akkor is megkapja a regisztrációt, ha annak a klinikai hatása (kimenet – kemény végpont) ismeretlen. A hatásosság (efficacy) a gyógyszereket törzskönyvező szervezetek számára szükséges információ. Ha az adott gyógyszer ideális körülmények között (RCT során) hatásosnak bizonyult – és a mellékhatások nem haladták meg az elfogadható szintet –, ez elegendő ahhoz, hogy a gyógyszert felvegyék azoknak a gyógyszereknek a listájára, amelyek az adott országban forgalomba hozhatók. Az, hogy a gyógyszer hatékonysága milyen a hétköznapi, vagyis nem ideális körülmények között, milyen a költsége és költséghatékonysága, az ebben a fázisban nem lényeges.

Az egészség-gazdaságtani vizsgálatok során viszont valamilyen, klinikusnak és betegnek lényeges és jól mérhető hatásnak, lehetőleg kemény végpontnak (például életévnyereség) kell jelen lennie – hiszen ez a kiindulópontja minden gazdasági elemzésnek.

 

Elemzés

Az egészség-gazdaságtani elemzések egyre nagyobb szerepet játszanak az egészségügyi döntés-előkészítés területén. Gyakran előfordul, hogy a költség és a haszon nem azonos időpontban jelentkezik. Az egészségügyi programok során nem ritka, hogy egy program beindítása jelentős összegeket kíván, működtetése is költséges; (egészség-) haszon azonban csak évek, évtizedek múlva várható. Ilyenek például a primer prevenciós és a szűrőprogramok. Az egészségügyi programok és szolgáltatások gazdasági elemzése megköveteli azt, hogy a hasznot és a költségeket azonos időpontban hasonlítsuk össze, ennek érdekében ki kell számolnunk a haszon és a költségek jelen értékét, azaz diszkontálnunk kell.

A használatos diszkontarányok az egyes országokban időszakonként változnak is. Az Egyesült Államokban a Congressional Budget Office hosszú időn keresztül 2%-os diszkontarányt alkalmazott, napjainkban ez az arány 3%. A US Office for Management and Budget Policy 10% diszkontarányt használ. Az Egyesült Királyságban az egészségügyi minisztérium a pénzügyminisztérium javaslata alapján sokáig 5%-os diszkontarányt használt, ez a kilencvenes évek elején 6%-ra nőtt. A diszkontarány ma Svédországban 3%, Spanyolországban 6%. Ezek a különbségek elegendően nagyok ahhoz, hogy a gazdasági elemzések eredménye jelentősen eltérjen egymástól. Hazánkban az ajánlott diszkontarány 5%-os.

 

Költség

Nagyon fontos kérdés, hogy az egyes gazdasági elemzéseknél a költségek analizálását

– kinek a szemszögéből végezték,

– az adatgyűjtés az ellátás mely szintjeire terjedt ki,

– figyelembe vették-e a direkt költségeket,

– emellett az indirekt költségeket is, és ha igen, akkor milyen módszertant alkalmaztak a vizsgálatot végzők.

A gazdasági vizsgálatok eredménye attól függ, hogy milyen volt ez a „költségmodell”.

 

A költségszámítás perspektívája

Igen nagy a jelentősége a gazdasági elemzés során választott perspektívának, azaz annak, hogy kinek a szemszögéből vizsgáljuk a költségeket és a hasznot. A nézőpontválasztás nem csak abból a aspektusból fontos, hogy mit mérünk, hanem abból is, hogy hogyan mérjük a felhasznált erőforrásokat. Általában célszerű, ha a gazdasági elemzéseket a társadalom szempontjából végzik; ez lehetővé teszi azt, hogy figyelembe vehessük az erőforrások felhasználásának teljes körét és felmérhessük az összes egészségkövetkezményt, függetlenül attól, hogy kinek a költségvetését érinti, és kinél jelentkezik a nyereség. Ez a széles perspektíva – azaz valamennyi erőforrás-felhasználás és valamennyi nyereség számbavétele – teszi lehetővé annak megítélését, hogy bevezessék-e az adott egészségügyi ellátást, illetve programot, alkalmazásával várhatóan nő-e a társadalom jóléte. Ha más perspektívából végezzük a gazdasági elemzést – például az egészségügyi költségvetés szempontjából –, akkor az elemzésnek elkerülhetetlenül szűkebb lesz a látóköre. Lényeges annak hangsúlyozása, hogy a társadalom szemszögéből végzett vizsgálatnak jelentős a következménye a költségszámítás mindhárom fő lépésére: az erőforrások azonosítására, mérésére és a felhasznált erőforrások értékének meghatározására egyaránt. (Ez lenne szükséges a „kasszák átjárhatóságához”.) Ez a cél azonban nehezen érhető el, a 2. táblázaton feltüntetett elemzések közül összesen egy elemzést készítettek társadalmi szempontból (16), a többi elemzést finanszírozói szempontból dolgozták ki.

 

Ellátási szintek

A költségszámítás és az egészség-gazdaságtani elemzések eredménye nagymértékben függ attól, hogy az analízis az ellátás mely szintjeire és azon belül milyen szolgáltatásokra terjed ki. A 2. táblázatban feltüntetett vizsgálatok egy része a kórházi direkt költségekkel számol, míg más elemzések figyelembe vették a kórházi és járóbeteg-ellátás költségeit is.

 

Direkt költségek

A direkt költségek egyrészt közvetlen egészségügyi költségek: olyan egészségügyi erőforrások, amelyek közvetlenül szükségesek az egészségügyi beavatkozáshoz. A közvetlen költségek (erőforrások) az egészségügyi szolgáltatások folyamata során merülnek fel és ott használják fel őket, például: laboratóriumi költségek, eszközök, berendezések, gyógyszerek költségei, orvosi fizetések, vizitek, a kórházi ágyak napi költségei. Eszközök, berendezések esetén a teljes életciklus költségeit kell figyelembe venni, ebbe beletartozik a bekerülési költség, a fenntartási költségek, a munkaerő költségei, adminisztrációs költségek, karbantartási költségek, munkaerő-tréning költségek, menedzsmentköltségek, valamint a forgalomból kivonás költségei.

A direkt költségek közé soroljuk az egészségügyi beavatkozáshoz szükséges nem egészségügyi erőforrásokat is. Ebbe a kategóriába tartoznak például a betegek egészségügyi szolgáltatások igénybevételével kapcsolatos utazási és szállásköltségei; a gyermekek, betegek otthoni ápolásának, a lakás esetleges átalakításának költségei. Ide tartoznak még a megbetegedések esetén szükséges speciális étrendek költsége, rokkantság esetén a lakások átalakításának költsége.

 

Indirekt költségek

Az elmúlt évtized talán legtöbbet kutatott egészség-gazdaságtani problémaköre a betegek ideje, a megbetegedés miatt a fizetett és nem fizetett munkából való kiesés és a szabadidő értékelésének és pénzben történő kifejezésének kérdése.

A munkatermelékenységben bekövetkezett változás által okozott költségek – röviden: termelékenységköltség – fogalma nem túlságosan régen került be az egészség-gazdaságtan standard fogalmainak a körébe. Célja, hogy megfelelően leírja egy specifikus kategóriának az értékét – nevezetesen annak az időnek az értékét, amelyet az egyén betegen, a munkából kiesve tölt el. Korábban a „közvetett költségek” (indirect costs) kifejezést használták – ma is sokan használják, a szakirodalomban mindkét terminológia elfogadott –, ez azonban számos félreértés forrását képezte.

A termelékenységköltség jelentősége az egészségügyi ellátás különböző területein igen nagy mértékben változik. Egyes területeken szerepe szinte elhanyagolható, míg más esetekben jelentős költségtényező (például cardiovascularis megbetegedések vagy diabetes mellitus esetén). Általában elmondható, hogy a termelékenységköltség szerepe jelentős lehet, ha a kívánt kimenet elérése hosszabb időt vesz igénybe, ha a megbetegedés következtében a beteg huzamosabb ideig távol van munkájától, illetve ha a célpopuláció, illetve az informális ellátást nyújtók jelentős része az aktív korcsoportba tartozik.

A munkaidő és a szabadidő veszteségértékelésére három jól elkülöníthető módszer használatos a legelterjedtebben: az emberi tőke megközelítés, a súrlódási költségek megközelítés, és a „Washington Panel” módszer. Ezek közül Björholt tanulmánya (16) (2. táblázat) az emberi tőke megközelítést alkalmazta; a többi tanulmány nem vette figyelembe ezt a költségfajtát. Az emberi tőke megközelítés célja az egyének potenciális nettó eredményének meghatározása. A nettó eredmény meghatározásához általában az egyének jövedelme használatos. Ez a megközelítés az egyének, illetve csoportok tudását, képességeit és tapasztalatait vizsgálja a termelési folyamat során. Más megfogalmazás szerint az emberi tőke módszer célja a betegség vagy halál miatt bekövetkező jövőbeni bruttó jövedelemkiesés becslése.

Amint azt a 2. táblázatban Björholt és munkatársainak eredményei az utolsó oszlopban mutatják (16), a költségeredmények jelentősen, többszörösen is eltérhetnek egymástól, attól függően, hogy ezt a megközelítést alkalmazzuk vagy sem.

A nem teljes költségelemzés adatainak ismeretében az egészségpolitikai döntéshozó és a finanszírozó alábecsüli az adott terület tényleges fontosságát, költségeit, és nem juttat megfelelő forrásokat ezen területekre. Ez a probléma főleg a hosszan tartó, krónikus, munkából való kieséssel járó megbetegedések esetén – cardiovascularis betegségek, diabetes mellitus – áll fenn.

 

Költséghatékonyság – nem csak gyógyszerek esetén

Többen úgy gondolhatják, hogy a gazdasági elemzések, a költséghatékonyság és a fent tárgyalt finanszírozási küszöb csak a gyógyszerek esetén értelmezhető fogalmak. Éppen ezért tekintsünk a növekményi költséghatékonyság számítására egy példát. Grieve és munkatársai összehasonlították 715 stroke-beteg ellátásának költséghatékonyságát (20); a betegek közül 358-at Londonban, 357-et Koppenhágában ápoltak. A két városban eltért a gyógykezelés módja. Koppenhágában a betegek legnagyobb része a stroke bekövetkezése után stroke-központba vagy neurológiai osztályra – ezt követően legtöbbször speciális rehabilitációs kórházba – került; Londonban a stroke-betegek többségét általános belgyógyászati osztályra vették fel, és onnan a betegek egy részét rehabilitációs ellátási egységbe helyezték át. A kérdés az volt, hogy melyik ellátási forma a költséghatékonyabb. A vizsgálat során rögzítették a betegség súlyossági fokát és ennek megfelelően standardizálták a vizsgált populációkat. A különböző kórházi költségek miatt (London: 138 $/nap, Koppenhága: 187 $/nap) Koppenhágában egy stroke-eset költsége 12448 $, Londonban 8825 $ volt. Koppenhágában a többletköltség az esetek súlyosságának korrigálása után 3867 $-nak adódott. Az egyéves halálozás Londonban 46%, Koppenhágában 28% volt. A vizsgálat eredménye szerint a koppenhágai modell költséghatékonynak bizonyult, az incrementalis költséghatékonyság megnyert életévenként 21579 $ volt, ez a szokásosan alkalmazott finanszírozási küszöb szerint belül van a szokásosan finanszírozott beavatkozások költséghatékonysági határán.

 

Hazai adatok

Hazánkban a ramiprilterápiával 2000–2003 között végzett felmérés során a következő kérdésekre kerestünk választ: Hatásos-e a gyógyszer? Mi a haszon? Hány beteget érint? Mekkora a gyógyszer alkalmazásából származó haszon? Költséghatékony-e a gyógyszer?

Eredményeink alapján elmondható, hogy a szer hazánkban is hatékony és költséghatékony terápiás lehetőség (21). Hazánkban a 800000 főre tehető ramiprilterápiás célpopuláció esetén a terápia eredményeképpen évente – konzervatív becslés szerint – minimálisan 45000 elkerülhető „nemkívánatos” esemény előzhető meg. Ennél a számnál a valós érték feltehetően jelentősen nagyobb – hiszen nem vettük figyelembe a másodlagos és a más kimenet/végpont esetén elkerülhető „nemkívánatos” eseményeket, illetve figyelmen kívül hagytunk olyan más meggondolásokat, amelyek igazolásához további kutatások szükségesek (22).2 A ramiprilterápia esetén az egy életévnyereség költsége 2,1 és 6,3 millió Ft-ra becsülhető korcsoportoktól függően (eltérő alaprizikó); ez az eredmény jó egyezést mutat a 2. táblázatban feltüntetett gazdasági elemzések eredményeivel (23).

 

Irodalom

  1. Gulácsi L. Egészség-gazdaságtan. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt., 2004, (megjelenés alatt).
  2. Gulácsi L. Klinikai kiválóság; technológiaelemzés az egészségügyben. Budapest: Springer, 1999.
  3. Bereczki D. Bizonyítékokon alapuló orvoslás. In: Dinya E (ed.). Klinikai gyógyszervizsgálat. Budapest: Medicina, 2004, megjelenés alatt.
  4. Hajdú E. A szélütés megelőzése – Evidenciákon alapuló ACE-gátló kezelés. Agyérbetegségek 2003;9[Suppl1]:19-23.
  5. Horváth S, Hajdú E. Evidenciákon alapuló ACE-gátló kezelés – 2. rész. Agyérbetegségek 2004;10:2-6.
  6. Martinez C, Ball SG. Cost-effectiveness of ramipril therapy for patients with clinical evidence of heart failure after acute myocardial infarction. British Journal of Clinical Practice 1995;(Suppl 78):26-32.
  7. AIRE. The acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators, Effect of Ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821-8.
  8. Erhardt L, Ball S, Andersson F, Bergentoft P, Martinez C. Cost effectiveness in the treatment of heart failure with ramipril: a Swedish substudy of the AIRE study [published erratum appears in Pharmacoeconomics 1997;12(6):706]. Pharmacoeconomics 1997;12(2):256-66.
  9. Schadlich PK, Huppertz E, Brecht JG. Cost-effectiveness analysis of ramipril in heart failure after myocardial infarction:economic evaluation of the Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study for Germany from the perspective of statutory health insurance. Pharmacoeconomics 1998;14(6):653-69.
  10. Schadlich PK, Brecht JG, Brunetti M, Pagano E, Rangoonwala B, Huppertz E. Cost effectiveness of ramipril in patients with non-diabetic nephropathy and hypertension: economic evaluation of ramipril efficacy in nephropathy (REIN) study for Germany from the perspective of statutory health insurance. Pharmacoeconomics 2001;19(5 Pt 1):497-512.
  11. Ruggenenti P, Perna A, Gheraldi G, et al. Renal function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long-term ramipril: REIN follow-up trial. Lancet 1998; 352:1252-6.
  12. Ruggenenti P, Pagano E, Tammuzzo L, Benini R, Garattini L, Remuzzi G. Ramipril prolongs life and is cost effective in chronic proteinuric nephropathies. Kidney International 2001;59(1):286-94.
  13. Malik IS, Bhatia VK, Kooner JS. Cost effectiveness of ramipril treatment for cardiovascular risk reduction. Heart 2001;85(5):539-43.
  14. HOPE. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Investigators, Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events, in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342(3):145-53.
  15. Hart WM, Rubio-Terres C, Pajuelo F, Juanatey JR. Cost-effectiveness of the treatment of heart failure with ramipril: a Spanish analysis of the AIRE study. European Journal of Heart Failure. 2002;4(4):553-8.
  16. Björholt FL, Andersson T Kahan T et al. The cost-effectiveness of ramipril in the treatment of patients at high risk of cardiovascular events: a Swedish sub-study to the HOPE study. Journal of Internal Medicine 2002;251:508-17.
  17. Carroll CA, Coen MM, Rymer MM. Assessment of the effect of ramipril therapy on direct health care costs for first and recurrent strokes in high-risk cardiovascular patients using data from the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study. Clinical Therapeutics 2003;25:4:1248-59.
  18. Carroll CA, Coen MM, Pieopho RW. Economic impact of ramipril on hospitalisation of high-risk cardiovascular patients. Pharmacoeconomics 2003;37:327-31.
  19. Lamy A, Yusuf S, Pogue J, et al. Cost implications of the use of ramipril in high-risk patients based on the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) study. Circulation 2003;107(7):960-5.
  20. Grieve R, Porsdal V, Hutton J et al. A comparison of the cost-effectiveness of stroke care provided in London and in Copenhagen, International Journal of Technology. Assessment in Health Care 2000;16:2:684-95.
  21. Gulácsi L, Kiss I. Az antihipertenzív kezelés farmakoökonómiai szempontjai. Háziorvos Továbbképző Szemle 2003;8:43-9.
  22. Gulácsi L. A klinikai vizsgálatok valamint az egészség-gazdaságtan és technológiaelemzés eredményeinek felhasználhatósága hazánkban, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2004, megjelenés alatt.
  23. Gulácsi L. A minőségfejlesztés szerepe a hatékony és eredményes egészségügy kialakításában Magyarországon, PhD Értekezés, BKAE, Budapest 2001.