Agyérbetegségek 2003;9(4):6-12.

INVAZÍV TERÁPIA

A carotisbetegség endovascularis kezelése – Kísérleti módszer vagy rutin eljárás?

dr. Szikora István (levelező szerző), dr. Berentei Zsolt, dr. Anda Judit, dr. Kulcsár Zsolt, dr. Kiss Katalin, dr. Nyáry István: Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet; 1145 Budapest, Amerikai út 57. E-mail: h13424szi@ella.hu; dr. Vándor László: Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest

 

Az agyi ischaemiás betegségek a fejlett ipari országokban és hazánkban egyaránt a tartós fogyatékosság és halál vezető okai között szerepelnek. A különböző statisztikák szerint az emboliás eredetű stroke-ok ötödében-harmadában a carotisbetegség játszik etiológiai szerepet.

Annak ellenére, hogy a carotis szűkületéhez köthető szélütések többsége nem hipoperfúziós, hanem emboliás eredetű, a stenosis mértéke és a bekövetkező stroke kockázata összefüggésbe hozható. Hetvenöt százalékot meghaladó szűkület felett a stroke valószínűsége mintegy évi 2–5%, ez exulcerált plakk esetén évi 7,5%-ra nő. Hetvenöt százalékot meghaladó stenosis, exulcerált plakk és ismétlődő átmeneti ischaemiás események (TIA) mellett már évi 13%-os stroke-valószínűséggel kell számolni (1).

Nemzetközi összehasonlító vizsgálatokban [NASCET (2), ECST (3), ACAS (4)] igazolták, hogy a carotisendarterectomia (CEA) szignifikáns szűkület esetén hatékonyabban csökkenti a szélütés kockázatát, mint a gyógyszeres (thrombocytaaggregáció-gátló) kezelés. Ennek alapján ma általánosan elfogadott – az American Heart Association által is támogatott – az az irányelv, amely szerint a szignifikáns, 70%-ot meghaladó carotisszűkület preventív sebészi kezelése indokolt, ha tünetképző eseteknél a sebészi szövődmények aránya nem haladja meg a 6%-ot, tünetmentes esetben pedig a 3%-ot. A fenti vizsgálatok eredményei a kilencvenes évek elején-közepén láttak napvilágot. Az azóta eltelt közel egy évtized jelentős technikai változásokat hozott, s ezek fényében számos kérdés újraértékelése elkerülhetetlen. Dolgozatunkban egy mára polgárjogot nyert új kezelési módszer, az endovascularis eljárás helyét igyekszünk felvázolni a terápiás gyakorlatban, saját eredményeinket bemutatva, s áttekintve a hazai tapasztalatokat és a nemzetközi irodalmat.

 

Betegek

Az Országos Idegsebészeti Tudományos Intézetben 1998 óta végzünk carotisangioplasticát. A ma korszerűnek tekintett eszközöket 1999 vége óta használjuk; az értékelhetőség kedvéért dolgozatunkban csak az ilyen módon kezelt betegek eredményeit vizsgáltuk.

1998 óta 87 betegnél, 91 éren 93 carotisrekonstrukciót végeztünk. Ezek közül 91 esetben csak a carotisbifurcatio magasságában, két esetben ezenkívül az a. carotis interna intracranialis-extraduralis szakaszán is végeztünk értágítást (1. ábra). Harminchét (39,8%) érszűkület okozott neurológiai tüneteket, 54 stenosis (58,1%) tünetmentes volt.

1. ábra. Nyaki (A) és intracranialis (B) carotisszűkület kezelés előtt, valamint szimultán angioplastica után (C és D)

Nyaki (A) és intracranialis (B) carotisszűkület kezelés előtt, valamint szimultán angioplastica után (C és D)

 

Módszerek

Betegválogatás és műtéti indikáció

A beavatkozás előtt minden betegünket neurológus és aneszteziológus vizsgálta meg. Az aneszteziológiai konzílium során betegeink 85%-ának műtéti kockázatát – a párhuzamosan fennálló, a közelmúltban kezelt vagy még kezelésre váró coronariabetegség, szívritmuszavar, inzulindependens diabetes mellitus vagy az instabil hypertonia miatt – ASA III. vagy annál magasabb fokozatba sorolták. Koponya-CT- és nyakiultrahang-vizsgálat után szignifikáns szűkület esetén a beteg tájékoztatását követően megfelelő előkészítésben angiográfiát végeztünk, ez kiterjedt a nyaki nagyerek eredésének és nyaki szakaszának, illetve intracranialisan a Willis-kör ágainak részletes vizsgálatára. Az érszűkület mértékét, a legszűkebb szakasz átmérőjét a már normálisnak tekintett a. carotis interna (ACI) átmérőjéhez hasonlítva százalékban fejeztük ki. Amennyiben a szűkület mértéke elérte vagy meghaladta a 70%-ot, úgy angioplasticát végeztünk. Kivételes esetben – az ellenoldali a. carotis interna elzáródásakor vagy exulcerált plakk esetén – akkor is ehhez a terápiás eljáráshoz folyamodtunk, ha a szűkület meghaladta a 60%-ot.

 

Gyógyszeres kezelés

A beavatkozást megelőzően legalább 48 órával betegeink 2×100 mg acetilszalicilsav és 1×75 mg clopidogrel (régebben 2×250 mg ticlopidin) szedését kezdték meg. A beavatkozás közben 50 mg/ttkg nátrium-heparin intravénás adásával antikoaguláltuk a betegeket, a hatást az aktivált alvadási idő (ACT) mérésével ellenőriztük; a cél a normális ACT-érték kétszerese volt. A kettős aggregációgátló-kezelést (acetilszalicilsav-clopidogrel vagy acetilszalicilsav-ticlopidin) a beavatkozást követő négy–hat hétig tartottuk fenn. A carotisbulbus ingerlése által kiváltott bradycardia megelőzésére közvetlenül az értágítás előtt 0,3–0,5 mg atropint adtunk.

 

Angioplastica

Angioplasticát az arteria femoralison keresztül az a. carotis communisba (ACC) juttatott vezetőkatéteren keresztül, kizárólag öntáguló stent beültetésével végeztünk. Az öntáguló stent finom drótfonatból készült betétcső; összecsukott állapotában vékony, 1,5–1,8 mm átmérőjű, atraumatikus kiképzésű katéterben vezethető a szűkült szakaszba. Itt a katéter visszahúzása után saját rugalmasságánál fogva eredeti átmérőjére (6–8 mm) igyekszik kinyílni. Ezzel maga is tágítja a szűkületet, szükség esetén azonban a hatás tágítóballon segítségével tovább fokozható. Kizárólag kis átmérőjű stenthordozó katétereket használtunk (Carotid Wall Stent, Boston Scientific, Natick, MA, USA, illetve Precise, Cordis-Johnson & Johnson, Miami, Fl, USA), és ezeket minden esetben előzetes értágítás nélkül kíséreltük meg a szűkületbe juttatni. Előtágítást csak akkor végeztünk, ha a stentet enélkül nem tudtuk a megfelelő helyzetbe vezetni (2. ábra). Distalis emboliaszűrőt egy esetben alkalmaztunk. A stent elhelyezése után szükség esetén tágítóballonnal utótágítást végeztünk addig, amíg el nem értük az eredeti lumen legalább 75%-át; általában nem törekedtünk 100%-os lumenrekonstrukcióra. Az értágítást követően ismételt angiográfiával ellenőriztük az eredményt, illetve az intracranialis keringést.

2. ábra. Az a. carotis interna kétoldali, 90%-os szűkületének endovascularis kezelése primer betétcső-beültetéssel, előtágítás nélkül. A és B: bal és jobb oldali carotisbifurcatio, 90%-os szűkülettel. C: a bal carotisbifurcatio teljes lumenrekonstrukciója. D: a jobb carotisbifurcatio betétcső-beültetés után. E: a jobb carotisbifurcatio betétcső-beültetés és utótágítás után, 75%-os lumenrekonstrukció.

Az a. carotis interna kétoldali, 90%-os szűkületének endovascularis kezelése primer betétcső-beültetéssel, előtágítás nélkül

 

Posztoperatív kezelés

A beavatkozás után másnap reggelig betegeinket intenzív osztályunkon folyamatos monitorozás mellett obszerváltuk, másnap mobilizáltuk, és az azt követő napon bocsátottuk haza.

 

Betegkövetés

A beavatkozás után hat héttel és hat hónappal minden betegünknél neurológiai és Doppler-ultrahang ellenőrző vizsgálatot végeztünk, majd ezeket évente ismételtük. A követési idő 1 hónap–4 év között változott, átlagosan 14 hónap volt.

 

Eredmények

Egy esetben kezeltünk endarterectomia után kialakult restenosist, a többi betegünk primer carotisszűkületben szenvedett. A szűkület mértéke átlagosan 79% volt. Huszonöt esetben (27,5%) szignifikáns ellenoldali szűkület vagy teljes elzáródás súlyosbította a képet (2. ábra). A megkísérelt 93 angioplastica közül 91 eredményes volt (98%), amennyiben a beavatkozás után kevesebb mint 25%-os residualis szűkület maradt vissza. Egy esetben nyaki, egy esetben pedig intracranialis ACI-szűkületen nem tudtunk előtágítás után sem stenthordozó eszközt átvezetni. Előtágítás nyolc esetben (8,8%) vált szükségessé, az esetek 91,2%-ában elsődleges stentbeültetést végeztünk. A beavatkozások közben átmeneti bradycardia és hipotenzió gyakran jelentkezett, neurológiai szövődményt nem észleltünk. Angioplastica után tartós neurológiai szövődményt egy esetben találtunk: kétoldali súlyos ACI-szűkületben szenvedő betegünk fennálló memóriazavara a beavatkozást követően kifejezettebbé vált. A 30 napon belüli összes perioperatív stroke és halálozás tehát 1,1%, ezen belül halál és súlyos stroke nem fordult elő. A perioperatív időszakban átmeneti neurológiai szövődményt ugyancsak egy alkalommal találtunk (hipotenzió mellett fellépő átmeneti hemiparesis formájában), ez a tenzió rendezésével megszűnt (1,1%). Nem neurológiai jellegű szövődmény – tartós, a kórházi ápolást meghosszabbító hipotenzió, bradycardia, transzfúziót vagy műtéti korrekciót igénylő vérzés a femoralis punkció helyén – öt esetben lépett föl (5,5%). A követési idő alatt szignifikáns restenosis három esetben (3,3%) fordult elő, ezek közül két esetben ismételt ballonangioplasticát végeztünk sikerrel, egy betegünk ismételt angioplasticára vár. A 30 napon túli követés során egy betegünk ismeretlen ok miatt meghalt. Neurológiai esemény két betegnél következett be. Egyiküknél a kezelt a. carotis interna oldalával ipsilateralis hemiszindróma lépett fel CT-elváltozás nélkül, másik betegünknél a kezelt a. carotis internával azonos oldalon, de az arteria cerebri posterior ellátási területén alakult ki CT-vel is igazolt, emboliás eredetű ischaemia, látótérkieséssel. Így a hosszú távú követés alatt a kezelt a. carotis vérellátási területének károsodásával magyarázható neurológiai esemény nem zajlott.

A fentieken kívül két beteget kezeltünk akut stroke állapotában. Tekintettel a kezelt állapot lényeges különbségeire, ezeket a betegeket jelen munkánkban nem dolgoztuk fel, adataik a fenti elemzésben nem szerepelnek.

 

Megbeszélés

A carotisangioplasticát kezdetben a rossz műtéti tűrőképességű betegek számára dolgozták ki. A korai összehasonlító vizsgálatok azonban magasabb szövődményarányt találtak percutan transluminalis angioplastica (PTA), mint carotisendarterectomia (CEA) után (5). A klinikai gyakorlatban áttörés csak akkor következett be, amikor a kilencvenes évek második felében a beültethető endovascularis érprotézisek – „stent”-ek – elterjedtek a carotiskezelésben is, az eredmények drámai javulását eredményezve. Matthias 488 beteg mintegy felénél stentbeültetés nélkül, másik felénél azzal kombinálva végzett angioplasticát. A stentek alkalmazásával a szövődmények 5%-ról 0,8%-ra csökkentek (6).

A nemzetközi szakirodalom ezt az eljárást carotid angioplasty and stenting (CAS) néven ismeri; ez magyarul a nyelvtanilag pongyola és értelmetlen carotisstentelés néven honosodott meg (figyelembe véve azt is, hogy a stent szerzői név!). Mivel carotiskezelést ma stentbeültetés nélkül soha nem végzünk, helyesebb lenne egyszerűen carotisangioplasticáról beszélni. Amennyiben mégis szükséges a részletek leírása, úgy a lefordíthatlan és semmitmondó stent szó helyett célszerűbb a lényeget kifejező betétcső, a stentelés helyett pedig a betétcső-beültetés fogalmakat használni.

A betétcső tehát finom, rugalmas, acél vagy nikkel-titánium dróthálóból készült csövecske; ezt a tágítás kapcsán a kezelt érszakasz belső felszínén helyezzük el, eredetileg azzal a céllal, hogy megakadályozzuk az ismételt beszűkülést. Eredményes ballontágítás során a beteg érfelszín nagy valószínűséggel megreped, ezáltal egyrészt atheromabennék kerülhet a distalis keringésbe, másrészt dissectio jöhet létre, lokális thrombosissal és következményes embolisatióval, illetve akut elzáródással. A tágítás után a beteg felszínen elhelyezett betétcső visszafekteti az esetleg dissecalódott intimát, a tágítás előtt alkalmazott betétcső viszont megelőzi a dissectiót. Feltehetően ez az elsődleges oka az eredmények látványos javulásának.

 

A hazai tapasztalatok

A Magyar Neuroradiológiai Társaság XII. Kongresszusán (Dobogókő, 2003. szeptember) kerekasztal-konferenciát szerveztünk a carotisangioplasticáról. Ennek során összegyűjtöttük a kongresszuson részt vevő, carotisangioplasticát végző kollégák eredményeit (Debreceni Egyetem, Radiológiai Klinika, dr. Kollár József; Szegedi Egyetem, Radiológiai Klinika, dr. Vörös Erika; Pécsi Egyetem, Radiológiai Klinika, dr. Kövér Ferenc; Kaposi Mór Kórház, Kaposvár, dr. Szász Krisztina; Petz Aladár Kórház, Győr, dr. Pohárnok László; Hetényi Géza Kórház, Szolnok, dr. Dajka Miklós; Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Budapest, dr. Szikora István). Összesen 589 eset tapasztalait vizsgáltuk. A betegek 93,21%-a primer stenosisban szenvedett, 5,77%-ban endarterectomia után kialakult restenosist, 0,85%-ban magas nyaki szűkületet, 0,17%-ban pedig sugárkezelés okozta stenosist kezeltek. A perioperatív stroke és halálozás 1,87% volt. Ebből 0,34% halálozás, 0,85% állandó ápolást igénylő súlyos stroke, 1,02% pedig az önálló életvitelt nem korlátozó stroke volt. Nem neurológiai szövődmény 1,7%-ban, kezelést igénylő restenosis 1,19%-ban fordult elő. Az esetek 2,89%-ánál használtak distalis embolia elleni védőeszközt.

 

Nemzetközi vizsgálatok

Az elmúlt években az endovascularis technika gyors fejlődése a carotisangioplastica rohamos elterjedéséhez vezetett. Ennek ismeretében tisztázni kell, változtak-e e lehetőség birtokában a carotisrekonstrukció indikációi? Tisztázni kell, bizonyított-e az angioplastica biztonságossága, eredményessége, illetve van-e adat a két eljárás (endarterectomia és angioplastica) összehasonlítására. A szinte naponta megjelenő új módszerek ismeretében azt is meg kell vizsgálnunk, melyek a ma legjobban bevált eszközök, a legmegbízhatóbb eljárások.

Az indikációkkal kapcsolatban a legfontosabb kérdés a szűkület mértékének megítélése. Az endarterectomia létjogosultságát megalapozó vizsgálatok (NASCET, ECST, ACAS) során a stenosist angiográfiás képeken mérték. Ennek megfelelően a műtéti indikációt tudományos bizonyíték csak angiográfiás adat alapján támasztja alá. Az ultrahangvizsgálatok elterjedésével ma a legtöbb betegnél Doppler-vizsgálat (gyakran szűrővizsgálat!) alapján merül fel a carotisrekonstrukció szükségessége. Saját tapasztalatunk szerint az angiográfián mért átmérőcsökkenés legfeljebb az esetek 80%-ában felel meg a különböző vizsgálók által az áramlási sebesség növekedése alapján becsült szűkületnek (az ultrahangvizsgálat általában túlbecsüli a stenosist). Nem világos, hogy a hazai gyakorlatban milyen mértékben alapozzák a műtéti indikációt Doppler-értékekre. Saját gyakorlatunkban angioplasticát csak akkor végzünk, ha az ultrahangvizsgálat leletét az angiográfia is megerősíti.

Randomizált vizsgálat az endarterectomia és az angioplastica összehasonlításával kapcsolatban eddig nem zárult le, jelenleg több is folyamatban van. Ide sorolható az Egyesült Államokban zajló Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST) (7–10), a Franciaországban szervezett EVA3 vagy a német nyelvterületen zajló Stent-Protected Angioplasty of the Carotid artery versus Endarterectomy (SPACE). Ezek a vizsgálatok összesen mintegy 7300 beteg kezeléséről fognak adatot szolgáltatni. Három nagy vizsgálat, az ICSS, az EVA3 és a SPACE adatait közösen értékelik majd (11). Ezek a vizsgálatok 3–5 éven belül adhatnak egyértelmű választ arra, hogy a két módszer közül melyik az eredményesebb.

A módszer biztonságossága randomizált tanulmányok hiányában is vizsgálható. Egy 2537, kellően dokumentált és közölt esetet feldolgozó analízisben 30 napon belül stroke és halál 5,5%-ban, ezen belül tünetképző esetekben 6,4%-ban, tünetmentes betegeknél 1%-ban fordult elő (12). Noha az esetsorozatok eredményei kétségkívül kevésbé megbízhatók, mint a kontrollált vizsgálatok mutatói, ezek az adatok nagy biztonsággal jelzik, hogy az angioplastica szövődményei válogatás nélküli betegcsoporton megegyeznek vagy éppen alatta is maradnak a nagy endarterectomiás vizsgálatok szigorúan válogatott betegeken elért eredményeinek! Endarterectomia után ugyanis a 30 napon belüli stroke és halálozás a tünetképző szűkületben szenvedőknél 5,5% felett [NASCET: 5,8% (2), ECST: 7,5% (3)], tünetmentes betegeknél 2% felett volt [ACAS: 2,3% (4)].

Szűkebb betegkörben, kifejezetten nagy kockázatú betegek számára szervezték a SAPHIRE vizsgálatot. Ezt a vizsgálatot ugyan a lassú betegbesorolás miatt idő előtt félbeszakították, eredményei mégis sokatmondóak. Olyan betegeket vizsgáltak, akiknek a műtéti kockázatát a sebész, az aneszteziológus és a radiológus egyaránt nagynak ítélte. A 307 beteg felét endarterectomiával, felét angioplasticával kezelték. A perioperatív stroke és halálozás a sebészi csoportban 12,6%, az angioplasticacsoportban 5,8% volt! (Nem publikált anyag, Jay Yadav és SAPHIRE investigators, AHA 2002).

A módszer hosszú távú eredményességére kevesebb adat áll rendelkezésre. Általános tapasztalat, hogy a stentbeültetés védelmében végzett carotisangioplastica után jóval ritkább a restenosis, mint például coronariaangioplasticát követően. Ennek oka feltehetően a carotis viszonylag nagy átmérője és a gyors áramlás. Közlemények a restenosis 2–8% közötti előfordulási arányáról számolnak be (13, 14).

Az alkalmazott módszerrel kapcsolatban a legtöbb vitát az váltja ki, szükséges-e védekezni – és ha igen, milyen eszközzel – a distalis embolisatio ellen. Az első, egyszerűbb, gyorsabb és feltétlenül olcsóbb módszer az elsődleges (előtágítás nélküli) betétcső-beültetés védelmében végzett angioplastica (Stent Protected Angioplasty, SPA). Az előtágítás nélkül behelyezett betétcső stabilizálja az érfalat, megakadályozza a dissectiót és a törmelékek elszabadulását. A másik lehetőség emboliaszűrő vagy -elfogó eszközök alkalmazása. Ezeknek három típusa ismert. A legkorábban használt eszköz az értágítás idejére átmeneti keringésleállást hoz létre (15, 16). Később embolusszűrőket fejlesztettek ki. Ezek előnye, hogy – legalábbis elvileg – a keringés leállítása nélkül „fogják el” az esetleg elszabaduló embolusokat, így a záróballonnal szemben nem okoznak átmeneti perfúziózavart (17, 18). Végül van olyan eszköz, amely a Willis-kör adta lehetőségeket kihasználva a beavatkozás idejére proximálisan zárja az a. carotis communist, a carotis distalis részét pedig egy katéteren keresztül a vena femoralissal köti össze. Ezzel a mesterséges arteriovenosus sönttel megfordítja a keringési irányt az a. carotisban, s így az esetleges embolusokat az agyi keringés helyett a periféria felé tereli, ahol a vezetőkatéterből kiszűrhetők (19, 20).

Az embolusszűrők használata mellett érvelők leggyakrabban az angioplastica közben transcranialis Doppler- (TCD-) vizsgálattal észlelt gyakori embolisatióra, illetve a diffúziósúlyozott (DWI) MR-vizsgálattal talált gyakori, ischaemiásnak tartott elváltozásokra hivatkoznak.

Kétségtelennek tűnik, hogy angioplastica közben gyakrabban észlelnek microemboliára utaló Doppler-eltéréseket, mint endarterctomia közben. Ennek klinikai jelentősége azonban kétséges. Egy randomizált vizsgálatban hat héttel és hat hónappal angioplastica, illetve endarterectomia után végeztek neuropszichológiai vizsgálatokat; a két csoport között annak ellenére nem találtak szignifikáns különbséget, hogy angioplastica közben jóval gyakrabban regisztráltak mikroembolizációként értékelt Doppler-jelet (21).

Az MR-elváltozások értékelését nehezíti, hogy a DWI-/MR-laesiók döntő többsége klinikailag tünetmentes és semmi esetre sem egyértelmű, hogy ezek valóban maradandó ischaemiás károsodások. Egy vizsgálatban tíz ilyen eset közül a késői kontrollnál mindössze egy betegnél észleltek tartós MR-elváltozást, az is a kezelt a. carotisszal ellenkező oldalon volt (22)! Figyelemre méltó, hogy átmeneti agyi ischaemiában szenvedő betegek felénél az akutan kimutatható DWI-/MR-elváltozásokat nem követi tartós, T2-súlyozott MR-rel is igazolható, valódi ischaemiás laesio (23). Még érdekesebb, hogy a közvetlenül angioplastica után észlelt új DWI-/MR-laesiók egynegyede a kezelt a. carotisszal ellenkező oldalon, az azonos oldali elváltozások 12%-a pedig nem az a. carotis vérellátási területén fordult elő (24). Ez csak azzal magyarázható, hogy ezeknek az elváltozásoknak nagyrészét nem az angioplastica, hanem az angiográfia okozza. Ezt erősíti meg, hogy egy vizsgálatban a rutin diagnosztikus angiográfia után a betegek 29%-ánál találtak hasonló, klinikailag tünetmentes DWI-eltéréseket, ez lényegében megfelel az angioplastica közben észlelt gyakoriságnak (25). Így érthetők meg azok a vizsgálatok, amelyekben a distalis szűrő használata ellenére is 18–22,7%-ban találtak azonos oldali DWI-eltéréseket (22, 26). A DWI-, illetve Doppler-vizsgálatokon alapuló érvekkel kapcsolatban további kétségeket ébreszt, hogy semmilyen összefüggés nem található a Doppler-jelek, a DWI-/MR-laesiók és a klinikai tünetek között (27).

Az előtágítás nélkül végzett primer stentbeültetés – mint emboliavédelem – és az embolusszűrők összehasonlításáról nincs irodalmi adat. A mindenfajta emboliavédelem nélkül és a szűrő védelmében végzett beavatkozások eredményeit azonban összehasonlították. Az 1990–2002 között publikált összesen 3196, angioplasticával kezelt beteg metaanalízise során védelem nélkül (2357 beteg) 30 napon belül 5,5%-ban fordult elő stroke és halálozás, míg védőeszközzel (839 betegnél) csak 1,8%-ban. Ezeknek az adatoknak az értékelésénél figyelembe kell venni, hogy az emboliavédelem nélkül végzett beavatkozásokat általában a vizsgált periódus korábbi szakaszában, míg a distalis védelem melletti angioplasticákat a legutóbbi években végezték, így minden tekintetben fejlettebb technikát alkalmaztak (vékony felvivőrendszer, öntáguló stent stb.). Ismervén az elmúlt öt évben lezajlott gyors technológiai változásokat, feltehető, hogy ez utóbbi beavatkozásokat minden tekintetben korszerűbb eszközökkel végezték(12).

Egy retrospektív vizsgálatban distalis emboliavédelem mellett angioplasticával kezelt 442 beteg adatait elemezték; a 75%-ot meghaladó, tünetképző és tünetmentes szűkületeket kezeltek. A bevatkozáshoz köthető halálozás nem volt; 30 napon belül azonos oldali stroke öt betegnél (1,1%-ban) fordult elő, közülük egyet minősítettek súlyosnak. Az összes szövődmény 3,4% volt, ideértve a nem neurológiai szövődményeket és a négy átmeneti ischaemiás eseményt is. Itt figyelemre méltó, hogy az összes szövődmény egynegyede (0,9%) éppen az emboliavédő eszköz használata következtében lépett fel! Ezen túlmenően a distalis védőeszköz 8%-ban okozott jelentős – csak intraarterialis nitroglicerin adására oldódó – vasospasmust. A behelyezett szűrő az esetek 13%-ában vezetett kifejezett keringéslassuláshoz, amely nitroglicerinre sem reagált, feltehetően a fibrinnel eltömődött filter miatt. Különböző, átmeneti keringésleállást okozó záró-, vagy az áramlási irányt megfordító eszközök használata mellett az ilyen esetek 15%-ánál lépett fel eszméletvesztés vagy epileptiform izomrángás (18). Igen érdekes lenne tudni, vajon ezekben az esetekben milyen gyakran találtak új, azonos oldali DWI-laesiókat. Más közlemények is alátámasztják, hogy a jelenleg elérhető, distalis embolia ellen védő eszközök gyakran teszik szükségessé az előtágítást, illetve 3–10%-ban ennek ellenére sem vezethetők a megfelelő helyzetbe (26, 28).

Noha a distalis embolisatio elleni védelem nyilván elsőrangú fontosságú, a rendelkezésre álló ismeretek nem bizonyítják, hogy a jelenleg elérhető embolusszűrők, illetve a carotiskeringést befolyásoló eszközök érdemben javítják-e az angioplastica eredményeit az elsődleges betétcső-beültetés védelmében végzett angioplasticával szemben, ugyanakkor lényegesen bonyolítják az eljárást és használatuk önmagában sem kockázatmentes.

Kis esetszámon saját eredményeink és nagyobb léptékben a hazai tapasztalatok megerősítik a fenti következtetéseket. Saját gyakorlatunkban elsősorban nagy kockázatú betegeket kezeltünk, de a műtéti indikációt nem szűkítettük a restenosis eseteire. Kis szövődményarányunk (0% mortalitás, 1,1% tartós neurológiai szövődmény) megfelel a védőeszköz használatával közölt eredményeknek; ez azt igazolja, hogy elsődleges betétcső-beültetés mellett végzett carotisangioplasticával a nagy kockázatú betegek esetén is igen jó eredmények érhetők el. A restenosis aránya (3,3%), valamint a követési idő alatt az azonos vérellátási területen előforduló ischaemiás esemény hiánya a viszonylag rövid követési idő ellenére is a módszer eredményességére utal. Ezek az eredmények összehasonlíthatók az endarterectomia ismert eredményeivel. Szélesebb körben a hazai tapasztalatok is hasonlók. A hazai körben összegyűjtött esetek 1,9%-os perioperatív stroke- és halálozási aránya alatta marad az endarterectomia nagy randomizált vizsgálatai szövődményeinek.

Összefoglalóan tehát megállapítható, hogy jelenleg nem rendelkezünk a carotisendarterectomia és a carotisangioplastica általános betegcsoporton végzett összehasonlítására alkalmas adatokkal. Ugyanakkor adatokkal támasztható alá, hogy belgyógyászati rizikófaktorok miatt nagy kockázatú betegeknél az angioplastica előnyösebb az endarterectomiánál. Nem áll rendelkezére olyan adat, amelynek alapján az angioplastica indikációs köre különbözne az endarterectomiáétól, tehát az endovascularis kezelés is csak akkor indokolt, amikor endarterectomia javasolt lenne. Saját tapasztalataink szerint az ultrahangvizsgálatok leleteiben gyakran túlbecsülik a szűkület mértékét, ezért a végleges indikáció csak az angiográfia közben (esetleg CT-angiográfia alapján) állítható fel. Számos tanulmány támasztja alá, hogy a carotisangioplastica rövid- és középtávon az endarterectomiával azonos eredményekkel, ahhoz hasonló vagy kisebb szövődményaránnyal alkalmazható. Fentiek alapján úgy véljük, hogy a belgyógyászati vagy neurológiai szempontból – például ellenoldali carotiselzáródás – nagy kockázatú betegeknél elsősorban angioplastica a választandó eljárás. Ugyanakkor instabil thrombus vagy erőteljes körkörös meszesedés jelenlétekor a fokozott emboliaveszély miatt endarterectomiát kell ajánlani. Egyéb esetekben a beteg megfelelő tájékoztatása után az angioplastica és az endarterectomia közül azt kell választani, amelynek feltételei az adott intézményben minden tekintetben adottak. Carotisangioplastica csak agyi érbetegségek kezelésében jártas szakember által, megfelelő vascularis neurológiai háttér biztosításával javasolható, olyan intézményi környezetben, ahol biztosított a betegek megfelelő előzetes kivizsgálása, kiválasztása és nyomon követése, valamint az esetleges szövődmények szakszerű kezelése.

 

Irodalom

  1. Henry M, Amor M, Masson I. Carotid angioplasty. in VIII-th International Course of Peripheral Vascular Interventions. 1997: Conception Edition, Europe.
  2. Nascet C. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325(7):445-53.
  3. Ecst CG. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Lancet 1991;337(8752):1235-43.
  4. Acas EC. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Jama 1995;273(18):1421-8.
  5. Cavatas C. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001;357(9270):1729-37.
  6. Mathias KU, Kempkes U, Jaeger H. Stent placement in complex internal carotid artery lesions. Radiology 1994;193:94.
  7. Hobson RW, et al. Organising the Carotid Revascularisation Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): National Institutes of Health, Health Care Financing Administration, and industry funding. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2001;2(4):160-4.
  8. Hobson RW, et al. CREST: carotid revascularisation endarterectomy versus stent trial. Cardiovasc Surg 1997;5(5):457-8.
  9. Hobson RW. CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial): background, design, and current status. Semin Vasc Surg, 2000;13(2):139-43.
  10. Hobson RW. Update on the Carotid Revascularisation Endarterectomy versus Stent Trial (CREST) protocol. J Am Coll Surg 2002;194(1 Suppl):S9-14.
  11. Ringleb P, et al. Evaluation of stent-protected angioplasty for therapy of symptomatic stenoses of the carotid artery. SPACE and other randomised trials. Nervenarzt 2003;74(6):482-8.
  12. Kastrup A, et al. Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices: a systematic review of the literature. Stroke 2003;34(3): 813-9.
  13. Chakhtoura EY, et al. In-stent restenosis after carotid angioplasty-stenting: incidence and management. J Vasc Surg 2001;33(2):220-5; discussion 225-6.
  14. Szentgyörgyi R, et al. Stroke prevenció: az arteria carotis interna stenosisának endovascularis ellátásával szerzett tapasztalataink. Magyar Radiológa 2003;77:6-14.
  15. Theron JG, et al. Carotid artery stenosis: treatment with protected balloon angioplasty and stent placement. Radiology 1996;201(3):627-36.
  16. Theron J, Courtheoux P, Alachkar F. New triple coaxial catheter system for carotid angioplasty with cerebral protection. AJNR 1997;11:869-74.
  17. Mudra H, et al. Percutaneous carotid angioplasty with stent implantation and protection device against embolism – a prospective study of 100 consecutive cases. Dtsch Med Wochenschr 2003;128(15):790-6.
  18. Cremonesi A, et al. Protected carotid stenting: clinical advantages and complications of embolic protection devices in 442 consecutive patients. Stroke 2003;34(8):1936-41.
  19. Parodi JC, et al. ”Seat belt and air bag” technique for cerebral protection during carotid stenting. J Endovasc Ther 2002;9(1):20-4.
  20. Ohki T, et al. Efficacy of a proximal occlusion catheter with reversal of flow in the prevention of embolic events during carotid artery stenting: an experimental analysis. J Vasc Surg 2001;33(3):504-9.
  21. Crawley F, et al. Comparison of microembolism detected by transcranial Doppler and neuropsychological sequelae of carotid surgery and percutaneous transluminal angioplasty. Stroke 2000;31(6):1329-34.
  22. Schluter M, et al. Focal ischemia of the brain after neuroprotected carotid artery stenting. J Am Coll Cardiol 2003;42(6):1007-13.
  23. Kidwell CS, et al. Diffusion MRI in patients with transient ischemic attacks. Stroke 1999;30(6):1174-80.
  24. Jaeger HJ, et al. Cerebral ischemia detected with diffusion-weighted MR imaging after stent implantation in the carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol 2002;23(2):200-7.
  25. Bendszus M, et al. Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neurointerventional procedures: a prospective study. Lancet 1999; 354(9190):1594-7.
  26. Jaeger H, et al. Clinical results of cerebral protection with a filter device during stent implantation of the carotid artery. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24(4):249-56.
  27. van Heesewijk HP, et al. New brain lesions at MR imaging after carotid angioplasty and stent placement. Radiology 2002;224(2):361-5.
  28. Angelini A, et al. Cerebral protection during carotid artery stenting: collection and histopathologic analysis of embolised debris. Stroke 2002;33(2):456-61.