Agyérbetegségek 2003;9(4):2-5.

KEZELÉSI IRÁNYELVEK

A cardiovascularis – coronaria-, agyi és perifériás ereket érintő – megbetegedés szempontjából nagy kockázatú egyének általános kezelési irányelvei

A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetségének tagtársaságaként a Magyar Atherosclerosis Társaság, a Magyar Belgyógyász Társaság, a Magyar Élettani Társaság, a Magyar Hypertonia Társaság, a Magyar Kardiológusok Társasága, a Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társaság, a Magyar Stroke Társaság, valamint a Magyar Diabetes Társaság és a Magyar Elhízástudományi Társaság közös ajánlása és irányelvei a nagy cardiovascularis kockázatú betegek általános kezelésére


A „Kezelési irányelvek” adatait, illetve a bevezetőt a WEBDOKI (www@webdoki.hu) honlapjáról, a szerkesztőség hozzájárulásával vettük át.

 

„A MOTESZ 2003. november 3-i Interdiszciplináris fóruma a cardiovascularis betegségek kockázati tényezőinek becslését, a megelőzés lehetőségeit, és a betegségek kezelési irányelveit összefoglaló »terápiás konszenzuskonferencia« jegyében került megrendezésre. Kilenc társaság képviselőinek részvételével konszenzuson alapuló, átfogó megközelítés született, melyből a mindennapi gyakorlat számára összefoglaló készült, amely minden orvoslásban tevékenykedő szakember számára vezérfonal lehet.
prof. dr. Romics László,
a MOTESZ elnöke
prof. dr. Szollár Lajos,
a konszenzust kezdeményező
Magyar Atherosclerosis Társaság elnöke”

 

A cardiovascularis betegségek kockázatának nagysága döntően az egyén kockázati tényezőinek számától és súlyosságától függ. A kockázat mértékét a szükséges terápiás teendők meghatározása szempontjából érdemes csoportokba foglalni; a terápiás teendőket viszont definiálni kell. Jelen ismereteink szerint a gyakorlat szempontjából a betegek nagy, közepes és kis kockázatú csoportokba sorolása a legmegfelelőbb; ez egyben megszabja a leglényegesebb terápiás teendőket, s az egyes kockázati tényezők korrekciójának mértékét is.

A következőkben táblázatos formában ismertetjük az egyes kockázati kategóriák jellemzőit, s a leglényegesebb rizikótényezők – vérnyomás, lipidanyagcsere-értékek, vércukorszint és testsúly – szempontjából a kockázat optimális csökkentéséhez szükséges célértékeket. A beosztásokat, célértékeket és terápiás beavatkozási javaslatokat a fent említett Terápiás Konszenzus Konferencia – külföldi útmutatók alapján – adaptálta a magyarországi egészségügyi helyzethez és követelményekhez.

NAGY KOCKÁZATÚ KATEGÓRIA MILYEN ÉRTÉKEK ELÉRÉSE KÍVÁNATOS?
I.1.Tünetet okozó érbetegség
  • koszorúér-betegség (szívinfarktus, angina), vagy
  • cerebrovascularis betegség (stroke/TIA), vagy
  • perifériás érbetegség
Vérnyomásértékek1, 2
<140/90 Hgmm;
diabetes mellitusban, metabolikus szindrómában: <130/80 Hgmm;
diabeteses nephropathiában, 1 g/nap feletti proteinuria esetén: <125/75 Hgmm

Lipidanyagcsere-értékek3
összkoleszterinszint <4,5 mmol/l
LDL-koleszterin-szint <2,5 mmol/l
trigliceridszint <1,7 mmol/l
HDL-koleszterin-szint
          férfiak: >1,0 mmol/l
          nők: >1,2 mmol/l

Vércukorszint diabetes mellitusban4
éhomi vércukorszint <6,0 mmol/l
postprandialis vércukorszint <7,5 mmol/l
HbA1c <6,5 mmol/l

Elhízás esetén5
BMI <25 ttkg/m2
haskörfogat: férfi <94 cm, nő <80 cm

I.2.Diabetes mellitus
  • 2-es típus
  • 1-es típus micro- vagy macroalbuminuriával
Metabolikus szindróma
  • (Az ATP III kritériumrendszere szerint)
1 Ha a vérnyomásérték >180/110 Hgmm, azonnali antihipertenzív gyógyszeres kezelés javasolt.
2 Ha az életmódváltozás nem elég a célérték eléréséhez, akkor antihipertenzív gyógyszeres kezelés javasolt mindig, ha 1) célszervkárosodás van, vagy ha 2) 10 éven belül a fatális cardiovascularis esemény kockázata nagyobb, mint 5% (a SCORE kockázatbecslő táblázat alapján), vagy ha 3) a vérnyomás >150/95 Hgmm.
3 Ha életmód-változtatás után az összkoleszterin >4,5 mmol/l, és/vagy az LDL-C >2,5 mmol/l, akkor gyógyszeres kezelés javasolt (statin, szükség esetén fibrát is).
4 Ha az életmód-változtatás nem elég a vércukorcélérték eléréséhez, akkor gyógyszeres antidiabetikum-kezelés javasolt.
5 Ha az életmód-változtatás nem elég, orvosi kezelés javasolt, ha a BMI >25 ttkg/m2, illetve minden esetben, ha a BMI >30 ttkg/m2.

TÜNETMENTES, NAGY KOCKÁZATÚ ÁLLAPOT MILYEN ÉRTÉKEK ELÉRÉSE KÍVÁNATOS?
I.3.
  • Az összkoleszterinszint >8,0 mmol/l, vagy
  • Az LDL-koleszterin-szint >6,0 mmol/l, vagy
  • A vérnyomás >180/110 Hgmm, vagy
  • Kifejezetten obes személy (BMI >40 ttkg/m2),
  • Tíz éven belül a fatális cardiovascularis esemény kockázata nagyobb, mint 5%*
    (a SCORE-kockázatbecslő táblázat alapján)
Vérnyomásérték:
<140/90 Hgmm

Lipidanyagcsere-értékek6
összkoleszterinszint: <5,0 mmol/l
LDL-koleszterin-szint: <3,0 mmol/l

Elhízás esetén legyen7
BMI <27 ttkg/m2
haskörfogat: férfi <102 cm, nő <88 cm

6 Ha az életmód-változtatás után az összkoleszterinszint vagy az LDL-koleszterin-szint a célérték fölött marad, vagy a fatális cardiovascularis kockázat ł5%/10 év, akkor gyógyszeres kezelés javasolt (statin, szükség esetén fibrát is).
7 Ha az életmód-változtatás nem elég, orvosi kezelés javasolt, ha a BMI >27 ttkg/m2, illetve minden esetben, ha a BMI >30 ttkg/m2.
* A 10 éven belüli kockázat mértéke az életkor, a nem, a dohányzási szokás, a vérzsírszint és a vérnyomásérték együttese alapján számolható ki.

KÖZEPES KOCKÁZATÚ KATEGÓRIA MILYEN ÉRTÉKEK ELÉRÉSE KÍVÁNATOS?
  • az összkoleszterinszint: >6,5 mmol/l, de <8,0 mmol/l,
    + ezen kívül
  • még két vagy több kockázati tényező fennáll, vagy
  • 10 éven belül a fatális cardialis esemény kockázata 10–20%* (a Framingham vizsgálat eredményei alapján)
Vérnyomásérték:
<140/90 Hgmm

Lipidanyagcsere-értékek
összkoleszterinszint 5,2 mmol/l, vagy kevesebb
LDL-koleszterin-szint 3,4 mmol/l vagy kevesebb

* A 10 éven belüli kockázat mértékét az életkor, a nem, az összkoleszterinszint, a HDL-koleszterin-szint, a dohányzási szokás, a vérnyomásérték együttese alapján számolható ki; meghatározásához forduljon szakorvoshoz.

KIS KOCKÁZATÚ KATEGÓRIA MILYEN ÉRTÉKEK ELÉRÉSE KÍVÁNATOS?
  • az összkoleszterinszint >6,5 mmol/l, de <8,0 mmol/l önmagában, vagy
  • legfeljebb még egy kockázati tényező áll fenn,
    és
  • a 10 éven belüli fatális coronariaesemény kockázata kevesebb, mint 10% (a Framingham vizsgálat eredményei alapján)
Vérnyomásérték:
<140/90 Hgmm

Lipidanyagcsere-értékek:
összkoleszterinszint: 6,5 mmol/l, vagy kevesebb
LDL-koleszterin-szint 4,1 mmol/l, vagy kevesebb

KOCKÁZATBECSLő TÁBLA
A fatális szív- és érrendszeri események előfordulásának kockázata 10 éven belül (Score kockázatbecslő táblázatok alapján):
Egyéb rizikófaktorok, amelyek növelhetik a becsült kockázatot is:
  • Emelkedett trigliceridérték, alacsony HDL-koleszterin-szint, csökkent glükóztolerancia (IGT), obesitas, magas C-reaktív protein- (CRP-) szint, emelkedett fibrinogénszint, magas homocisztein-, apo B-, Lp-a-szint.
  • Pozitív familiáris cardiovascularis anamnézis.
  • Klinikai tüneteket nem okozó atherosclerosis [electron-beam (EB) CT-vel, ultrahangvizsgálattal vagy MR-vizsgálattal igazolva].
(Példa: 55 éves dohányzó férfi kockázata 10 éven belül bekövetkező fatális cardiovascularis eseményre akkor, ha a szisztolés vérnyomása 160 Hgmm, összkoleszterinszintje 6 mmol/l: 11%.)

CARDIOVASCULARIS SZERVVÉDELMET BIZTOSÍTÓ GYÓGYSZERES KEZELÉS

A nagy kockázatú kategóriába tartozó betegek – tüneteket okozó érbetegség, diabetes mellitus, metabolikus szindróma fennállása – esetén:

  1. Thrombocytaaggregáció-gátló kezelés* (acetilszalicilsav vagy egyéb).
  2. b-receptor-blokkoló: szívizominfarktus után vagy koszorúér-betegség okozta balkamra-diszfunkció esetén.
  3. ACE-gátlók**: balkamra-diszfunkció tünetei vagy jelei esetén, aminek az oka koszorúér-betegség és/vagy hypertonia.
  4. Antikoaguláns kezelés: koszorúér-betegségben, ha fokozott a thromboemboliás kockázat.
  5. Statin: a célérték feletti tartományban; szükség esetén fibrát is.

*Diabetes mellitus fennállása során a thrombocytaaggregáció-gátló kezelés indikációja részletezve:

  • manifeszt érbetegség fennállása esetén,
  • dohányzó betegnél,
  • magas vérnyomás esetén,
  • obesitas esetén (ha a BMI nőknél >27,3 ttkg/m2, férfiaknál >27,8 ttkg/m2),
  • micro- vagy macroalbuminuria esetén,
  • ha a családi anamnézisben korai érbetegség szerepel,
  • ha az összkoleszterinszint >5,2 mmol/l, az LDL-koleszterin-szint >2,6 mmol/l, a HDL-koleszterin-szint férfiaknál <1,03 mmol/l, nőknél <1,3 mmol/l,
  • ha az életkor >30 év,
  • illetve diabetes mellitussal együtt járó metabolikus szindrómában.

**Diabetes mellitusban (1-es, 2-es típus), nephropathia esetén is (1-es típusban inkább ACE-gátló, 2-es típusban inkább angiotenzinreceptor-blokkoló).

Nagy kockázatú kategóriába tartozó, tünetmentes állapotú beteg esetén:

  • Acetilszalicilsav: kis dózisú acetilszalicilsav-kezelés javasolt a jól beállított hypertoniás és több cardiovascularis kockázati tényezővel rendelkező férfiak esetében.

dr. Horváth Sándor

Irodalom

  1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal 2003;24:1601-10.
  2. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
  3. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003;21:1011-53.
  4. Magyar Atherosclerosis Társaság: Összefoglalás a hyperlipoproteinaemiák kezelési irányelveiről. (Összeállította a Társaság Munkabizottsága: Romics L, Szollár L, Karádi I, Pados Gy, Paragh Gy). Metabolismus 2003;1:2-4.
  5. A Magyar Diabetes Társaság módszertani levele: A diabetes mellitus kórismézése. a cukorbetegek kezelése és gondozása felnőttkorban. Diabetol Hung 2002;10:49-70.
  6. A Magyar Hypertonia Társaság szakmai irányelve a hypertoniabetegség kezeléséhez (Szerk.: Kis I, Farsang Cs). Egészségügyi Közlöny 2002;(11):1414-58.
  7. A koszorúér-betegség megelőzése az orvosi gyakorlatban (A Kardiológiai Szakmai Kollégium által 2002-ben aktualizált irányelv). Háziorvos Továbbképző Szemle 2002;7:75-85.
  8. A cerebrovascularis betegségek megelőzése, diagnosztikája, akut ellátása és korai rehabilitációja – Tényekre támaszkodó ajánlások. Agyérbetegségek 2002;8(S1):2–18.