Agyérbetegségek 2003;9(S2) 21-26 
  
KLINIKAI VIZSGÁLATOK 
  
MULTICENTRIKUS, RANDOMIZÁLT KLINIKAI VIZSGÁLATOK STROKE-BAN 

A PROGRESS vizsgálat - A dementiára és a kognitív hanyatlásra vonatkozó eredmények 

(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study - outcomes of dementia and cognitive decline) 

(The PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003;163:1069-75.) 

DR. HORVÁTH SÁNDOR

 
 
 

A fejlett országok halálozási és rokkantsági statisztikájában 1990-ben a dementia a nyolcadik helyet foglalta el. Becslések szerint a dementia ellátásával kapcsolatos, társadalomra háruló teher 2020-ra legalább 50%-kal nő. Ezért a dementia megelőzését célzó, biztonságos és hatékony beavatkozások keresése klinikai és népegészségügyi prioritást érdemel. Megfigyeléses vizsgálatok szerint mind az emelkedett vérnyomás, mind a lezajlott cerebrovascularis betegség szoros kapcsolatban áll a dementia és a kognitív károsodás hosszú távú kockázatával. A vérnyomáscsökkentés a kognitív károsodás kockázatát redukálja egyrészt direkt módon, a cerebrovascularis betegségek megelőzése révén, másrészt a neurodegeneratív folyamatok klinikai manifesztációjára irányuló közvetett befolyással. Vérnyomáscsökkentő szerek hatását tanulmányozó három nagy, randomizált kontrollált klinikai vizsgálatban - SHEP, MRC Hypertension, Syst-Eur - elemezték, hogy a kezelés milyen mértékben módosítja a kognitív funkció változását, a dementia kockázatát. A SHEP vizsgálatban (JAMA 1991;265:3255-64.) nem találtak egyértelmű kapcsolatot a vizsgálati szer adása és a dementia kockázatának változása között, a második vizsgálat (BMJ 1996;312:801-5.) nem mutatott gyógyszerhatással kapcsolatos kognitív funkcióváltozást, míg a Syst-Eur vizsgálatban (Lancet 1998;352:1347-51.) a kezelés szignifikánsan csökkentette a dementia kockázatát. Ugyanakkor ebben a vizsgálatban viszonylag kevés - mindössze 32 - dementiaeset fordult elő, így a kezelés hatásának megítélésére alkalmas konfidenciaintervallum igen széles volt. Emiatt jelentős a bizonytalanság a vérnyomáscsökkentés és a dementia, illetve a kognitív zavarok kockázatának kapcsolata terén.
 

A vizsgálat célja

A 2001-ben befejezett PROGRESS klinikai vizsgálat - Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study - igazolta, hogy az ACE-gátló perindoprilt és a vízhajtó indapamidot alkalmazó vérnyomáscsökkentő kezelés mérsékli a stroke és egyéb nagy vascularis esemény kockázatát olyan betegek esetében, akik korábban cerebrovascularis betegségen estek át.

Jelen közlemény a vizsgálati gyógyszerek hatását elemzi két végpontra, a dementia és a kognitív hanyatlás kockázatának változására. Mind a dementia, mind a kognitív funkcióváltozás a PROGRESS előre meghatározott másodlagos végpontja volt.
 

A vizsgálat felépítése

A PROGRESS multicentrikus nemzetközi vizsgálat felépítését korábban részletesen ismertettük [Agyérbetegségek 2002;8(1):7-14.]. Röviden összefoglalva: 6105, a beválasztás előtti öt évben cerebrovascularis betegségen - stroke-on vagy TIA-n, de nem subarachnoidealis vérzésen - átesett beteget vontak be a vizsgálatba 1995. május-1997. november között. A betegeknél az ACE-gátló szedése sem feltétlenül indokolt, sem ellenjavallt nem lehetett. A hypertonia nem volt beválasztási kritérium.

Azokat a betegeket, akik a négyhetes bevezető fázis során jól tolerálták a perindoprilt, kettős vak módszer szerint véletlenszerűen aktív szert, illetve placebót szedő csoportba sorolták. A komputerizált randomizációs központ a véletlenszerű besorolásnál figyelembe vette a vizsgálóhelyeket, a betegek életkorát, nemét, kiindulási vérnyomásértékét, a beválasztási diagnózist, és a szándékot a kombinációs [perindopril (4 mg/nap) + indapamid (2,5 mg/nap, Japánban 2,0 mg/nap), illetve a megfelelő kettős placebo] vagy a monoterápiás kezelésre [perindopril önmagában (4 mg/nap) vagy a megfelelő placebo]. A vizsgálati szerrel aktívan kezelt csoportban a vizsgálóorvos szabad döntése alapján a kombinációs kezelést is alkalmazhatták - függetlenül attól, hogy a beteg hypertoniás volt-e vagy sem -, a legnagyobb mértékű vérnyomáscsökkenést igyekezvén elérni. A kombinációs kezelés feltételéül szabták, hogy a vizsgálóorvos megítélése szerint a betegnek ne legyen feltétlenül szüksége vízhajtóra, vagy ne legyen a vízhajtó adásának ellenjavallata.
 

A kognitív funkció és a dementia meghatározása, a betegek csoportba sorolása

A vizsgálat kezdetekor, a 6. és a 12. hónapi vizitnél, majd ezt követően évente felmérték a betegek kognitív funkcióit az MMSE teszt (Mini-Mental State Examination) segítségével. A tesztben a maximális pontérték 30 volt.

A vizsgálat alatt a dementia kórisméjének felállítására kétfázisú felmérő- és értékelő módszert alkalmaztak. A betegeket a felmérés szűrővizsgálata során akkor sorolták a lehetséges dementia kategóriába, ha a következő kritériumok bármelyike teljesült:

  1. az MMSE pontszáma bármelyik vizit alkalmával <=25;
  2. az MMSE-pontszám ł3 ponttal volt kevesebb, mint az előző vizit során;
  3. az MMSE-pontszám két vagy több reguláris vizitnél hiányzott;
  4. a vizsgáló "a betegnek fennáll-e dementiája?" kérdésre igenlő választ adott.

A felmérésnél negatívnak bizonyult betegeket - további részletes vizsgálat nélkül - a "dementia nem áll fenn" kategóriába sorolták. A fentiek alapján pozitívnak ítélt betegeket ezután a vizsgálócentrum dementiadiagnosztikában járatos egyik szakorvosa a dementia klinikai diagnózisának felállításához szükséges szabályos klinikai vizsgálatnak vetette alá. Ennek során, hacsak lehetőség nyílt rá, elbeszélgetett a beteg rokonával vagy közeli ismerősével. Amennyiben a beteg nem volt a vizsgálat számára elérhető vagy elhalálozott, minden egyéb rendelkezésre álló forrásból - családtagok, kezelőorvos, orvosi dokumentációk stb. - megpróbált egy kérdőív alapján a dementiával kapcsolatban releváns adatokat gyűjteni. A kérdőív a dementia diagnózisának DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) szerinti kritériumrendszerén alapult.

A felmérő szűrővizsgálat során a "lehetséges dementia" csoportba sorolt minden egyes beteggel kapcsolatos adatokat, információkat, valamint a helyi dementia-szakember véleményét egy kéttagú, központi, Dementiadiagnózist Értékelő Bizottság tekintette át; vagy egyetértett a dementia diagnózisával, vagy elvetette azt. A DSM-IV kritériumai alapján a bizottság a beteget vagy

  1. a "biztos dementia", vagy
  2. az "igen valószínű dementia", vagy
  3. a "lehetséges (bizonytalan) dementia", vagy
  4. a "dementia nem áll fenn" kategóriába sorolta.

Mivel minden beteg átesett cerebrovascularis betegségen, akiknél gyakran állt fenn egyéb vascularis rizikófaktor is, nem törekedtek a dementia diagnózisán belül alkategóriákat (pontosabb etiológiai diagnózist) megállapítani.
 

Vizsgált és értékelt klinikai események (outcome events)

A mentális állapotváltozás tekintetében figyelt két fő vizsgálati kimenetel:

  1. a dementia (akár biztos, akár igen valószínű a DSM-IV alapján), vagy
  2. a kognitív funkcióromlás volt (amit a kiindulási és az utolsó értékelt MMSE-pontszám közötti >=3 pontos különbség jelzett).

Mivel a megfigyeléses vizsgálatok szerint a kognitív állapotromlás kockázata újabb stroke fellépte esetén jelentősen fokozódik, a kezelés hatását nemcsak a "dementia", illetve a "kognitív funkcióváltozás" tekintetében, összesítve értékelték: külön is elemezték, hogy ez újabb stroke-kal együtt vagy a nélkül lépett-e fel.
Egyenként is megvizsgálták:

Az elemzést elvégezték az aktív kezelést vagy placebót kapók között, illetve a kombinált vagy monoterápiát kapók és placebo-partnercsoportjuk között is.
 

Statisztikai analízis

A vizsgálók eredeti terve szerint a mintegy 6000 beteg és a négyéves utánkövetés alapján, 90%-os statisztikai erővel (szenzitivitással) számolva, kétoldalú 5%-os szignifikanciateszt használatával a dementia relatív kockázatával kapcsolatban a randomizált csoportok között 30%-os vagy nagyobb különbséget lehet kimutatni. Ez a feltételezés akkor igaz, ha a dementia incidenciája a cerebrovascularis betegséget elszenvedettek között mintegy kétszerese az eseménytelen hipertenziós idős betegek dementiaincidenciájának (ez 7-10/1000 betegév). A vizsgálatokat intention-to-treat analízis szerint végezték.

Az értékelést elvégezték a vizsgálati gyógyszer adagolási módja - kombinációs vagy monoterápia - szerint; a beválasztás során észlelt hypertonia (>=160 Hgmm szisztolés és/vagy >=90 Hgmm diasztolés érték) vagy normotonia fennállása szerint; és aszerint is, hogy már a beválasztáskor fennállt-e kognitív zavar vagy sem (MMSE <=25 pont és/vagy a vizsgáló orvos igenlő válasza arra a kérdésre, hogy véleménye szerint a beteg demens-e).
 

Eredmények

A betegek kiindulási értékeit az 1. táblázat mutatja. A dementia szempontjából fontos kiindulási értékek (életkor, nem, iskolázottság, MMSE-érték, apo-E polimorfizmus epszilon4-alléljának gyakorisága a kezelt és a placebocsoport között megfelelő egyensúlyban voltak.
 

1. táblázat. A PROGRESS vizsgálatba beválasztott betegek kiindulási értékei

 

A 3,9 éves átlag követési idő alatt a vizsgálatban részt vevők 22%-a hagyta abba a vizsgálati szer vagy a placebo szedését akár a vizsgálat utolsó vizitje, akár elhalálozása előtt [az aktív szert szedők 23%-a, a placebót szedők 21%-a (p=0,02)]. A kezelés abbahagyásának fő okai a következők voltak: a vizsgálati személy saját döntése (az aktív kezelést kapók 7,6%-a, a placebót szedők 8,2%-a), köhögés fellépte (aktív 2,2%, placebo 0,4%), hipotenzió (aktív 2,1%, placebo 0,9%), ACE-gátlót vagy vízhajtót igénylő szívelégtelenség (aktív 1,5%, placebo 2,3%).

Az aktív kezelést kapók és a placebót szedők között az átlag vérnyomáscsökkenés a vizsgálat végén 9/4 Hgmm volt (SE 0,3/0,2 Hgmm). A kombinált kezelést kapók és a kombinált placebót kapók között (a résztvevők 58%-a) a vérnyomáscsökkenés mértéke 12/5 Hgmm volt (SE 0,5/0,3 Hgmm), míg a monoterápiát, illetve megfelelő placebót kapók között 5/3 Hgmm (SE 0,6/0,3 Hgmm).

A kezelés hatása a dementia kockázatára

Minden véletlenszerűen beválogatott beteget legalább egy alkalommal szűrtek dementia irányában. A szűrés alapján 1580 betegnél merült fel lehetőségként a dementia diagnózisa a vizsgálat során (768 az aktívan kezelt, 812 a placebót kapó csoportban) (1. ábra). Közülük 1552 beteget vizsgáltak át részletesen dementia irányában (98,2%): 1049 beteget személyesen vizsgált meg szakember, 503 beteget távollétében értékeltek. (A 28, részletesen egyik módon sem értékelt beteget ép mentális funkciójúnak tekintették.) A helyi szakemberek az 1552 betegből 358 betegnél állapítottak meg dementiát, 1194 betegnél nem.
 

1. ábra. A dementia szempontjából szűrt és vizsgált betegek a PROGRESS vizsgálatban

 

A Dementiadiagnózist Értékelő Bizottság a helyi szakemberek véleményét 116 esetben módosította (7,4%). (A dementiásnak tartott betegek közül 32-t minősített át nem dementiás beteggé, valamint 84 nem dementiásnak tartott betegnél dementiát állapított meg.)

Ezek alapján az 1580 beteg közül összesen 410 betegnél állították fel a dementia diagnózist; a 410 beteg közül 295-t vizsgált helyi szakember személyesen, 115-nél távollétében állították fel a diagnózist (193 beteg aktív kezelést, 217 placebót kapott). A 410 beteg közül 108-nál (26,3%) a vizsgálati idő alatt, a dementia diagnózisát megelőzően újabb stroke alakult ki, ezáltal ők a dementia ismétlődő stroke-kal kategóriába kerültek (43 az aktív kezelést kapó csoportban, 65 a placebocsoportban); 302 beteg pedig ennek megfelelően az egyéb dementia csoportba került (150 beteg aktív, 152 beteg placebokezelésben részesült).

Az aktív kezelést kapók között a 193 dementiaeset (6,4%) 16 eseménynek, a placebót kapók között a 217 dementiaeset (7,1%) 19 eseménynek felel meg 1000 betegév alatt. Az aktív kezelést kapók között a dementia kialakulásának kockázata 12%-kal volt kisebb [95%-os konfidenciaintervallum (KI -8%-28%), p=0,2], mint a placebót kapók között (a különbség nem szignifikáns). Az összes dementián belül ugyanakkor 34%-kal volt kisebb az ismétlődő stroke-kal együtt kialakuló dementiák kockázata (95%-os KI 3%-55%, p=0,03), mint a placebocsoportban. Nem figyeltek meg rizikócsökkenést a kezelt és nem kezelt betegek között az "egyéb dementia" kategóriában [a relatívrizikó-csökkenés (RRR) ebben a csoportban 1% volt (95%-os KI -24%-22%), p=0,9] (2. ábra).
 

2. ábra. A kezelés hatása a dementia kockázatára. 
A valószínűségi arányt és a 95%-os megbízhatósági intervallumot (KI) a "dementia ismétlődő stroke-kal" és az "egyéb dementia" kategóriákra, valamint ezek együttesére ("összes dementia") adták meg, az egyes alcsoportokban pedig csak az "összes dementiára". A feketével rajzolt négyzetek nagysága arányos az események számával. Az egyes adatoknál a vízszintes vonal hossza megfelel a 95%-os KI értékének.

 

A kezelés dementiarizikót befolyásoló hatásának megítélése akkor sem különbözött a fentiektől, ha csak azokat a betegeket értékelték, akiket a szakértőknek személyesen is sikerült megvizsgálniuk.
 

A kezelés hatása a kognitív hanyatlásra

A kognitív funkciócsökkenés megítélésére 5888 beteget (96,4%) sikerült a vizsgálat ezen részébe bevonni. A 217 nem vizsgált betegnek (kezelt csoport: 117, placebocsoport: 100 fő) vagy nem volt kiindulási MMSE-értéke (25 betegnél), vagy csak egy MMSE vizsgálatot végeztek (n=192). Ezeket a betegeket úgy tekintették, mint akiknél nem következett be kognitív hanyatlás. Összesen 610 résztvevőnél észlelték a kognitív funkciócsökkenés kritériumainak teljesülését [a gyógyszeres csoportban 276 (9,1%), a placebocsoportban 334 személynél (11,0%)]; az incidenciaráta 23, illetve 28 volt 1000 betegévre vonatkoztatva. A 610 kognitív hanyatlást mutató beteg közül 134-nél lépett fel stroke a diagnózist megelőzően, a vizsgálati idő alatt ("kognitív hanyatlás ismétlődő stroke-kal"), a többi 476 betegnél nem ismétlődött a stroke ("egyéb okú kognitív hanyatlás").

Az aktív kezelés a kognitív állapotromlás kockázatát 19%-kal csökkentette (95%-os KI 4%-32%, p=0,01); ezen belül a "kognitív hanyatlás ismétlődő stroke-kal" kockázata 45%-kal csökkent (95%-os KI 21%-61%, p=0,001) (3. ábra). A kezelés nem befolyásolta az "egyéb okú kognitív hanyatlás" kockázatát [RRR 9% (95%-os KI -10%-24%, p=0,35)].

Azonos tendenciát figyeltek meg, akár úgy elemezték az adatokat, hogy

A kezelés hatásának értékelése az egyes alcsoportokban

A vizsgálat kezdetén a kiinduló MMSE-értékek alapján 964 beteget (16,4%) soroltak a kognitív zavarral rendelkezők csoportjába, 5141 beteget (84,2%) pedig az e szempontból egészségesek csoportjába. Előbbi csoportban a dementia kialakulására nézve nem észlelték az aktív kezelés szignifikáns hatását a placebóval szemben [RRR -5% (95%-os KI -42%-22%, p=0,7)], az utóbbiban azonban igen: a relatív rizikó csökkenése 31% volt az aktív szerrel kezeltek előnyére (95%-os KI 6%-49%, p=0,02) (2. ábra); ez a két csoport - a kognitív zavarral küzdők és az ép kognitív funkciójúak - között a kezelés hatásában statisztikailag majdnem szignifikáns különbséget eredményezett (p-érték a heterogenitásra 0,05).

A vizsgálatban azt a trendet észlelték, hogy a kombinációs kezelést kapóknál a dementia kockázata kisebbnek bizonyult, mint a monoterápiát kapóknál [előbbieknél az RRR a kezeltek/nem kezeltek vonatkozásában 23% volt (95%-os KI 0%-41%, p=0,05), utóbbiaknál az RRR -8% (95%-os KI -48%-21%, p=0,6), de a két kezelési forma (kombinációs kezelés vs monoterápia) hatása között nem mutatkozott szignifikáns különbség (a homogenitásra vonatkozó p-érték 0,1)].

Ezzel szemben a kognitív hanyatlással kapcsolatban a fenti alcsoportpárok egyikében sem észlelték a dementia kockázatában fent talált eltérést; tehát kognitív hanyatlást illetően nem tapasztaltak még trend jellegű eltérést, sem a már kezdetben kognitív zavarral küszködők és az ép kognitív funkciójúak között, sem a kombinációs vagy monoterápiát kapó csoportok között (a homogenitásra vonatkozó p-érték mindkét esetben >=0,5) volt (3. ábra). A kezelés hatására sem a dementia kockázatában, sem a kognitív hanyatlás kockázatában nem mutatkozott különbség a hypertoniások és a nem hypertoniások csoportjai között (p a homogenitás vonatkozásában mindkét esetben >=0,1) [ugyanakkor mind a hypertoniások, mind a nem hypertoniások csoportján belül találtak különbséget - a dementiakockázat és a kognitív hanyatlás kockázata vonatkozásában egyaránt - az aktívan kezeltek és a placebóval kezeltek között (2. és 3. ábra)].
 

3. ábra. A kezelés hatása a kognitív állapotromlásra. 
Az ábramagyarázatot lásd a 2. ábránál. 

A kezelés hatása az átlag MMSE-pontértékre

Az MMSE pontértékének változását 5888 (96,4%) betegen sikerült követni a vizsgálat során; 217 betegnél nem - náluk vagy nem volt kiindulási MMSE-érték, vagy csak 1 MMSE-pontérték állt rendelkezésre. Az MMSE pontszámának a kiindulási érték és a végső vizsgálat közötti csökkenése kisebb volt az aktív kezelésben részesülők csoportjában (átlag ± SE: 0,05±0,05), mint a placebót szedőkében (0,24±0,05). A MMSE-pontértékben észlelt átlag ± SE különbség az aktív kezelést kapók vs placebót kapók között 0,19±0,07 (p=0,01) volt; az egyes alcsoportok között azonban nem észleltek a kezelés hatásának betudható egyértelmű különbséget (p a homogenitásra >0,2 mindegyik alcsoportnál).
 

Megbeszélés

Korábban stroke-on vagy TIA-n átesett betegeknél eddig a PROGRESS vizsgálat adta a legmegbízhatóbb adatokat a vérnyomáscsökkentő kezelés és a dementia/kognitív hanyatlás kapcsolatáról. Amíg ebben a betegpopulációban az antihipertenzív kezelés összességében nem befolyásolja szignifikánsan a dementia rizikóját, addig az ismétlődő stroke mellett kialakuló dementia gyakoriságát mintegy harmadára csökkenti. Ugyancsak egyértelműen pozitív hatást eredményez a kezelés a kognitív károsodás egyéb indikátorai tekintetében is: a vizsgálat során a kezelés hatására a kognitív hanyatlás összességében egyötödével, a "kognitív hanyatlás ismétlődő stroke mellett" pedig csaknem a felére csökkent; sőt, az aktív kezelés csaknem kivédte a MMSE-pontok placebocsoportban észlelt csökkenését. Ez a jótékony hatás független volt a kezelésnek a mortalitásra kifejtett hatásától, a hypertoniás és a nem hypertoniás betegeknél egyaránt hasonlónak mutatkozott.

A PROGRESS-ben a vizsgálati szer hatása a kognitív hanyatlás ezen különböző mutatóira az ismétlődő stroke-kal társuló dementia, illetve kognitív hanyatlás rizikójának csökkentésében nyilvánult meg. Ez arra utal, hogy a kezelés jótékony hatása döntően a stroke prevenciójának következménye, nem pedig a kezelésnek a dementiára vagy a kognitív funkciócsökkenésre irányuló direkt hatása miatt észlelhető. Ez a megfigyelés összecseng azon vizsgálatok eredményeivel, amelyek szerint a stroke után a dementia kockázata nagy, illetve azon randomizált vizsgálatok eredményeivel is, amelyek szerint a vérnyomáscsökkentés mérsékli a stroke kockázatát.

A PROGRESS eredményei megerősítik azokat az adatokat, melyek szerint a vérnyomáscsökkentő kezelés pozitívan hat a dementia és a kognitív funkciócsökkenés kockázatára. A PROGRESS befejezése előtt a vérnyomáscsökkentő kezelés hatásait vizsgáló nagy betegszámú tanulmányok során csak 113 dementiaesetet jegyeztek fel, a kezelés becsült hatásának megbízhatósági intervalluma széles volt, a kognitív funkciók jellemzőire vonatkozó hatás nem volt egyértelmű. Ráadásul a SHEP vizsgálat adatainak újabb analízise azt mutatja, hogy a vizsgálatból való betegkiesési arányok az egyes kezelési csoportok között különböztek, ami a kapott hatás értékelésében a tévedés lehetőségét megnöveli.

A PROGRESS randomizált besorolása és a betegkövetés teljessége valószínűtlenné teszi, hogy a kezelés megfigyelt hatása tévedésen alapulna. Mindamellett, bár ez a vizsgálat nagyobb volt a korábbiaknál, még mindig kevés eset alakult ki. A kezelés becsült hatásának 95%-os konfidenciaintervalluma nem zárja ki a dementia relatív rizikójának a kezelés hatására történő 15-20%-os csökkenését, ami hatás teljesen összecsengene a kognitív funkciócsökkenésre kifejtett és megfigyelt eredményekkel.

A vizsgálati személyek egy részénél a kezelés idő előtti megszakítása valószínűleg a kezelés hatásának alulértékeléséhez vezetett mindegyik végpont tekintetében. A kognitív zavart felmérő rendszeres ellenőrzésnek, a dementia diagnózisának felállításához igénybe vett szakemberek bevonásának, valamint az összes vélemény ellenőrzésére a központilag felállított értékelő bizottságnak biztosítania kellett, hogy a dementia diagnózisa szenzitív és specifikus legyen, és minimalizálnia kellett a cerebrovascularis betegség egyéb következményeinek hatását, ami akár utánozta, akár elfedte a dementiát (például az aphasia vagy a depresszió). Ugyanakkor, amíg a dementia téves besorolása többségében elkerülhető volt, addig a DSM-IV kritériumrendszerének használatával (ami megköveteli a diagnózishoz a memóriakárosodás meglétét) esetleg kissé alulértékelhették a dementia valódi incidenciáját (a memóriakárosodás hiányozhat azoknál a betegeknél, akiknek stroke után alakul ki a dementiájuk). Bár kevés volt a vizsgálatból kieső eset, lehetséges, hogy több hiányzott a placebocsoportból, mivel ebben a csoportban több ismétlődő stroke fordult elő. Ez ugyancsak eredményezhette a kezelés dementiát érintő bármilyen valódi hatásának alulértékelését.

A PROGRESS vizsgálat primer végpontja a stroke ismételt kialakulása volt. Ebben a végpontban a perindopril + indapamid kombinációs kezelés jóval nagyobb rizikócsökkenést eredményezett [RRR 43% (95%-os KI 30%-54%)], mint a perindopril-monoterápia [RRR 5% (95%-os KI -19%-23%)]; p a homogenitás tekintetében <0,001. Ezt a különbséget a kimenetelben valószínűleg az elért vérnyomáscsökkenés mértékének különbsége magyarázza (kombinációs kezeléssel 12/5 Hgmm vérnyomáscsökkenést értek el a kiindulási értékhez képest, monoterápiával csak 5/3 Hgmm-t). Nem észleltek hasonló mértékű szignifikáns különbséget a két kezelési forma között a dementiára és a kognitív funkciócsökkenésre gyakorolt hatásban, bár annyiban hasonlóak voltak az eredmények, hogy a kombinációs kezelés jobban befolyásolta a dementia rizikóját, mint a monoterápia. A kezelés jelentősebb különbséget eredményezett a dementia rizikójában a vizsgálat kezdetén kognitív zavar megléte vagy hiánya alapján képzett csoportok között.

Annak ellenére, hogy lehetséges, hogy másként befolyásolja az antihipertenzív kezelés a dementia kialakulását azoknál, akik a vizsgálat kezdetén már mutattak kognitív zavart, mint azoknál, akiknél ez addig nem alakult ki, az előforduló események száma túl kevés volt ahhoz, hogy  az eredmények alapján ebben a tekintetben határozott következtetést le lehessen vonni.
 

Összefoglalás

Ahogy az idősebbek aránya nő a népességben, úgy nő a stroke, a dementia, a kognitív hanyatlás társadalomra háruló terhe is. A megfigyeléses vizsgálatok a magas vérnyomást és a cerebrovascularis betegséget a dementia és a kognitív funkcióromlás fontos rizikótényezőjeként azonosították.

A PROGRESS vizsgálat igazolta a vérnyomáscsökkentésen alapuló preventív stratégia jótékony hatását. Az alkalmazott kezelés szignifikáns mértékben, 34, illetve 45%-kal csökkentette az ismétlődő stroke-kal társuló dementia, illetve kognitív hanyatlás gyakoriságát. Ezek az eredmények még inkább alátámasztják azt a javaslatot, hogy a perindoprillal és indapamiddal végzett kezelés minden, stroke-on vagy tranziens ischaemiás attakon átesett betegnél megfontolás tárgyát kell képezze.

Dr. Horváth Sándor