Agyérbetegségek 2003;9(2):8-11.

STROKE-TERÁPIA

Az idegsebészeti kezelés lehetőségei agyi vascularis kórképekben – 2. rész

Spontán intracerebralis haematoma

dr. Major Ottó (levelező szerző), dr. Nyáry István
Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, 1145 Budapest, Amerikai út 57.
Postacím: 1591 Budapest, Pf. 425.
E-mail: nyary@oiti.hu

A tanulmány első része az Agyérbetegségek előző számában olvasható [2003;9(1):10-12.].

 

Korunk egyik legrettegettebb betegsége az agyvérzés. Érthető, hogy az idegsebészet kialakulása óta állandó dilemma, mit tud tenni az idegsebész ezekért a betegekért. Harvey Cushing úttörő munkássága után 1932-ben Charles Bagley közölt először sebészeti megfontolásokat az intracerebralis haematomákkal (ICH) kapcsolatban (1). 1933-ban Pennfield két intracerebralis haematoma sikeres műtéti kezeléséről számolt be (2). Ez idő óta számos esettanulmány, retrospektív és multicentrikus klinikai tanulmány foglalkozott az intracerebralis vérzések idegsebészi kezelésével. Ennek ellenére máig sincs egyértelműen meghatározva a követendő terápia, körvonalazva az adekvát sebészi beavatkozás. Nincs meggyőzően hatásos terápiás modalitás, jelenleg bármelyik kezelés ellenkezője ugyanúgy használhatónak tűnik (3).

 

Epidemiológia

Hazánkban a prevalens 100000 stroke-esetből a friss előfordulás 36000 évente, ennek 10%-a intracerebralis haematoma. Azonban ez a diagnosztikus csoport nem homogén. A vérzés eredetét illetően ugyanis megkülönböztetünk primer állományi agyvérzést és másodlagos, ismert eredetű állományi vérzéseket, definiált vérzésforrással.

Az intracerebralis haematomában szenvedő betegek kétharmadának életkora 45–75 év közé esik. A férfiak előfordulási aránya 15–20%-kal magasabb (Óváry Csaba, Agyérbetegségek Országos Központja, szóbeli közlés).

 

Etiológia

A spontán intracerebralis haematomák etiológiája annak ellenére, hogy több mint 100 éve jelent meg Charcot és Bouchard híres közleménye, amelyben az ICH-k okaként a miliaris microaneurysmákat jelölték meg, nem tisztázott (4). Az intracerebralis vérzések nagy része egyértelműen hypertoniával szövődik, de a diabetes mellitus, az obesitas, a véralvadásgátló kezelés, nagy mennyiségű alkohol fogyasztása és a dohányzás is rendkívül fontos rizikófaktornak bizonyult (5).

 

Diagnosztika

Az intracerebralis haematomák elsődleges diagnózisa koponya-CT- vagy koponya-MR-vizsgálaton alapul. A vérzés lokalizációja az esetek nagy részében a vérzés eredetét is tisztázza, ez egyben meg is határozza a követendő tennivalókat. Így a Sylvius-árokkal összefüggő és subarachnoidealisan is megjelenő vérzés arteria cerebri media-aneurysma rupturájára utal, míg az agyköpenyben lokalizált vérzés, például az occipitalis pólusban helyet foglaló intracerebralis haematoma – különösen fiatalabb korban – inkább érmalformatióra [AVM (arteriovenosus malformatio)/cavernoma] jellemző. Tekintettel arra, hogy ezek az úgynevezett másodlagos intracerebralis haematomák idegsebészeti jellegű betegségek fennállására utalnak, további vizsgálatuk (a vérzés felszívódása után MR-/MRA-, DSA-vizsgálat), illetve idegsebészeti osztályon végzett kezelésük szükséges.

A bazális ganglionok vidékére lokalizálódó „Charcot típusú”, „hypertoniás intracerebralis haematoma” eseteinek terápiavezetése vita tárgyát képezi. A betegek – tekintettel az életkorukra, illetve a hirtelen kialakult súlyos idegrendszeri tünetekre – általában neurológiai/ stroke-osztályokra kerülnek. Ott állítják fel a diagnózist és indítják el a kezelést.

Az első képalkotó vizsgálat egyben fontos prognosztikai értékű is, tekintve, hogy a vérzés nagysága, kiterjedése, a roncsolt struktúrák alapvető jelentőségűek a beteg életkilátásai szempontjából.

 

Konzervatív kezelés

Az intracerebralis haematomák konzervatív kezelését az elsődlegesen ellátó belgyógyászati intenzív/neurológiai, illetve stroke-intenzív osztályokon végzik. A megfelelő vérnyomáskezelés mellett a vérzési-alvadási paraméterek rendezése, erőteljes dehidrálás, keringéstámogatás, sok esetben gépi lélegeztetés is szükséges. A korai rehabilitáció meghatározhatja a végső állapotot, ezért rendkívüli fontosságú e betegek ellátásában.

 

Sebészi kezelések

Tartós liquordrenázs

Nem kétséges, hogy a kamrába törő intracerebralis haematomák, illetve a liquorkeringést akadályozó vérömlenyek kezelésében a liquordinamikai egyensúly fenntartása szempontjából elsődleges fontosságú a megfelelő liquordrenázs biztosítása. A kamrai drén behelyezése abban jártas idegsebész szakorvos feladata, de a további kezelés, a drén fenntartása – lévén elsősorban ápolási kérdés – általános intenzív osztályon is megoldható. A liquor elvezetése mellett ismételt CT-vizsgálatokkal kell követni a vérzés felszívódását és tesztelni a liquorpasszázs restitúcióját. Amennyiben a haematoma eltűnésével ez nem következik be, és növekvő kamratágulatot észlelünk, söntimplantáció válhat szükségessé.

Az intraventricularis haematoma lysise

Kiterjedt, agykamrába törő intracerebralis haematoma, illetve esetleges primer intraventricularis haematoma kezelésében az öntvényszerű alvadék enzimatikus feloldása – plazminogénaktivátor, urokináz, sztreptáz – hozhat megoldást. Ez az eljárás nemcsak a haematoma mielőbbi felszívódásának elősegítését célozza, de a liquorkeringés gyors helyreállításával a postictalis hydrocephalus kialakulásának veszélyét is csökkenti.

Az eljárás során a kamradrén behelyezését követően előre meghatározott gyakorisággal, megfelelő mennyiségű urokinázt – általában 10000 NE-t 12 óránként – juttatunk a kamrarendszerbe. A beadást követően általában 30–60 percre le kell zárni a kamradrént, majd ismét megnyitva a rendszert, 80–100 vízmm nyomás ellenében biztosítjuk a liquor szabad elfolyását. A kontroll-koponya-CT-k tanúsága szerint a vérömleny meglepően hamar – néhány nap alatt! – feloldódik, és a liquor cerebrospinalis feltisztul.

Tekintettel arra, hogy a drenáló rendszert akár naponta többször is szét kell szedni – például a gyógyszerbeadáshoz –, ezt a kezelést csak olyan osztályon szabad alkalmazni, ahol messzemenően biztosítható a sterilitás, a kezelőszemélyzet megfelelő jártasságú. Ezek a feltételek általában csak stroke-intenzív- vagy idegsebészeti osztályokon állnak rendelkezésre.

Sztereotaxiás evakuáció

Napjainkban a minimálisan invazív kezelések korszakát éljük. Erre nemcsak a fennálló finanszírozási körülmények kényszerítenek, de az utóbbi évtizedben elvégzett kockázat/haszon tanulmányok eredményei is erre ösztönöznek.

Az intracerebralis haematoma minimálisan invazív sebészi kezelése a haematoma sztereotaxiás leszívása. A gyakorlati problémát az a korántsem elméleti jelenség alkotja, hogy a friss haematoma általában alvadékból áll; ennek legfeljebb kisebb hányadát, a serosus részt tudjuk vastag tűvel, illetve a haematoma drenálásával eltávolítani. A szubkrónikus szakban, 7–12 nappal az ictus után, amikor a haematoma már elfolyósodott, majdnem 90%-a eltávolítható. Természetesen a betegnek ezt az időszakot lehetőleg elfogadható állapotban kell megérnie! Ebben segít a jól vezetett konzervatív kezelés.

Az eljárás minden olyan betegnél alkalmazható, akinél a szubkrónikus szakban a haematoma növekedése (a térszűkület fokozódása) észlelhető, a széteső vér ozmotikus aktivitása miatt, újravérzés nélkül.

A sztereotaktikus haematomaleszívás terapiás hasznát illetően megoszlanak a vélemények. Néhány idegsebészeti osztály előszeretettel alkalmazza ezt az eljárást, de általában a beavatkozást – a „nem szükséges, a beteg eddig is jól volt” elv alapján – nem végzik el (6).

A beavatkozás agyműtétnek minősül, így csak arra akkreditált idegsebészeti osztályon végezhető. A beavatkozás után legalább 24 órás idegsebészeti megfigyelés szükséges. Amennyiben 24 órán belül nem alakul ki szövődmény, a beteg visszahelyezhető a megfelelő neurológiai, illetve stroke-osztályra.

Sztereotaktikus evakuáció a haematoma lysisével

Ez a – jelenleg még kísérletes stádiumban lévő – kezelési eljárás nem az előző eljárásmód haematomaoldással kiegészített változata. Alapvető különbség a kettő között, hogy a haematoma lysisét minél hamarabb, két órával a kórkép kialakulását követően, de lehetőleg 12 órán belül el kell kezdeni. A kétórás késleltetés oka az, hogy célszerű megvárni, amíg a vérzés forrását az alvadék lezárja, ugyanakkor a térszűkület mielőbbi csökkentése szükséges. A sztereotaxiásan bejuttatott haematomadrénen keresztül előbb eltávolítjuk a haematoma serosus kompartmentjét, majd néhány milliliter fiziológiás sóoldatban feloldott (10000 NE) urokinázt adunk a haematomába. Egyórás lezárás után a drént megnyitva óvatos szívással igyekszünk eltávolítani az elfolyósodott részt. Az eljárást 12 óránként ismételjük, a kezelés 4–6 napjáig.

Ez a beavatkozás is idegsebészeti jellegű, így csak az idegsebészeti és a megfelelő stroke-intenzívosztály szoros együttműködésében valósítható meg (7).

Haematomaevakuáció nyílt műtéttel

A nagy, térszűkítő, életet veszélyeztető haematomák sebészi eltávolítása minden további nélkül lehetséges, de a műtét haszna az irodalom szerint ellentmondásos, erősen kétséges (8, 9).

Elmondhatjuk, hogy a nyílt műtétnek csak azokban az esetekben van valóban létjogosultsága, amikor

– a beteg rossz állapotáért elsősorban a térszűkület tehető felelőssé,

– az úgynevezett elokvens területek többé-kevésbé épek,

– a beteg fiatal, és agyvérzésétől eltekintve lényeges betegségben nem szenved.

Ezek a feltételek szinte kizárólag csak a haematomával szövődött aneurysmarupturák, illetve a lebenyi AVM-ből vagy cavernomából eredő vérzések esetében valósulnak meg.

Tekintettel arra, hogy a beteg sorsát az elsődleges laesio alapvetően meghatározza, nem jön szóba műtét azokban az esetekben, amikor a beteg ictusszerűen vált eszméletlenné, és ez az állapot tartósan fennáll (10). Ebben az esetben a feltételezhető agytörzsi érintettség miatt érdemi klinikai javulás nem várható. Ugyanakkor a típusos, kapszuláris/bazális ganglionvérzések eseteiben, ha a beteg „jól van” (nincs tudatzavara, az ép oldali végtagokkal jól mozog), ugyancsak nincs értelme a műtétnek, mivel a beavatkozás óhatatlanul károsítani fogja a haematoma körüli „félárnyék”-ban lévő és potenciálisan még visszanyerhető agyállományt, illetve az általa reprezentált funkciókat.

 

Prognózis

A legutóbbi időkben megjelent nemzetközi tanulmányok eredményei alapján elmondhatjuk, hogy az intracerebralis haematoma prognózisa alapvetően a kezdeti állapottól, az életkortól, a haematoma nagyságától és az esetleges kísérőbetegségektől függ. Amíg 20 éves kor alatti életkorban még tág, fénymerev pupillákkal is megkísérelendő a műtét, addig – bármennyire nehéz ezt tudomásul venni – 40-45 éves kor felett szinte értelmetlen invazív beavatkozást indikálni. Nem várható kedvező eredmény a májat, szívet, tüdőt érintő súlyos kísérőbetegség eseteiben sem.

 

Összefoglalás

Az intracerebralis haematomák kezelése multidiszciplináris feladat. Tekintettel, arra, hogy az epidemiológiai adatok szerint országosan évi 3500–4000 betegről van szó – ez egy kisebb város lakosságának felel meg –, akiknek optimista becslések szerint is csak 15-20%-a lesz belátható időn belül keresőképes/önellátó, a kérdés rendkívüli társadalmi fontosságú.

Az utóbbi években az egészségügyi kormányzat felkarolta e tekintélyes betegcsoport ügyét; azonban a kielégítő finanszírozás továbbra sem biztosított. Emellett számos kérdést kellene az érintett szakmák képviselőinek – neurológusok, aneszteziológusok, idegsebészek – tisztáznia egymás között az intracerebralis vérzések kezelése terén.

Műtéttel vagy a nélkül, az intracerebralis vérzést elszenvedett beteg súlyos esetnek számít: 10-15 napos vagy még hosszabb ideig tartó intenzív-szubintenzív osztályos ellátást igényel, gyakran gépi lélegeztetéssel és az ezzel járó szövődményekkel (például szepszis). A kórházi menedzsment számára mindenképpen jelentős költségráfordítást reprezentáló csoportot jelent. Az akut szak lezajlása után ezt a periódust követnie kell – sok esetben, sajnos, csak kellene – a szakszerű, célzott rehabilitációnak. A sikeres terápiát nehezíti a magyarországi betegek nagymértékben leromlott általános egészségi állapota. A betegeknél fennálló kockázati tényezők – kezeletlen hypertonia, dohányzás, alkoholizmus stb. – igen magas előfordulási gyakorisága éppen ebben a betegségcsoportban eredményezi leginkább a szövődmények – a nemzetközi statisztikákkal összehasonlítva sokkal gyakoribb és súlyosabb formájú – megjelenését.

Mindenek előtt a jelenleginél jobb szervezeti formában kellene biztosítani az akut szak kezelési feltételeit: eldöntendő, hol és milyen költségráfordítással lássák el ezeket a betegeket. Ennek hiányában a műtét/nem műtét vitát – egyébként érthető módon – a fokozott és nem kellően térített költségek vállalásának elhárítása, továbbá a kezeléshez szükséges intenzív ellátókapacitás hiánya motiválhatja. Amennyiben ennek a betegségcsoportnak az akut ellátása intézményesen biztosított (nemcsak a közvetlen ráfordítások, hanem a járulékos terhelésből eredő szükségszerű kapacitásbővítés is), a műtét/nem műtét kérdés, megtisztulva az említett háttér-motivációtól, valóban mint szakmai-tudományos probléma jelenik meg; ebben az esetben a megfelelő és szakszerű válasz megadása is könnyebb.

Áthidaló megoldásként megkönnyítheti a sebészi megoldás választását, ha az intracerebralis haematoma műtétjén átesett betegek 24–48 órás posztoperatív idegsebészeti megfigyelés után visszakerülhetnének a beküldő intenzív neurológiai, illetve általános intenzív terápiás osztályokra a további kezelés, rehabilitáció céljából (11).

 

Irodalom

  1. Bagley C Jr. Spontaneous cerebral haemorrhage: discussion of four types, with surgical consideration. Arch Neurol Psychiatry 1932;27:1133-74.
  2. Pennfield W. The operative treatmentof spontaneous intracerebral haemorrhage. Can Med Assoc J 1933;28:369-72.
  3. Fernandes HM, Mendelow AD. Spontaneous intracerebral haemorrhage: a surgical dilemma. Br J Neurosurg 1999;13(4):389-94.
  4. Charcot JM, Bouchard C. Nouvelles recherches sur la pathogénie de l’hémorrhagie cérébrale. Arch Physiol (Paris) 1868;1:110-27, 643-65, 725-34.
  5. Juvela S, Hilletvebom M, Palomaki H. Risk factors for spontaneous intracerebral haemorrhage. Stroke 1995;26:1558-64.
  6. Muiz AJ, Abdullah J, Naing NN, Ghazaime G, Ariff AR. Spontaneous intracerebral haemorrhage in north-east Malaysian patients: a four year study. Neuroepidemiology 2003;22(3):184-95.
  7. Akdemir H, Selcuklu A, Pasaoglu A, Canbay S, Kavuncu I. Management of primary intracerebral haematomas. Neurosurg Rev 1994;17(4): 267-73.
  8. Maira G, Anile C, Colosimo C, Rossi GF. Surgical treatment of primary supratentorial intracerebral haemorrhage in stuporous and comatose patients. Neurological Research 2002;24: 54-60.
  9. Schwarz S, Jauss M, Krieger D, Dörfler A, Albert F, Hacke W. Haematoma evaquation does not improve outcome in spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage: a case-control study. Acta Neurochir (Wien) 1997;139: 897-904.
  10. Garibi J, Bilbao G, Pomoposo I, Hostalot C. Prognostic factors in a series of 185 consecutive spontaneous supratentorial intracerebral haematomas. Br J Neurosurg 2002;16(4):355-61.
  11. Jaeger M, Schuhmann MU, Samii M, Rickels E. Neurosurgical emergencies and missing neurosurgical intensive care unit capacity: is „operate-and-return” a sound policy? Eur J Emerg Med 2002;9(4):334-8.