Agyérbetegségek 2003;9(S1):11-3.

HYPERTONIA – ACE-GÁTLÁS – STROKE

A hypertonia agyi szövődményei – Stroke és dementia

Harcos Péter
Fővárosi Szt. Imre Kórház, Neurológia Osztály; 1115 Budapest, Tétényi út 12–16.
E-mail: harcospeter@freemail.hu

 

Nemzetközi statisztikai adatokat figyelembe véve hazánkban kétmillióra becsülhető a magasvérnyomás-betegségben szenvedő betegek száma. Közülük azonban csak körülbelül 400 000 részesül megfelelő kezelésben.

A hypertonia gyakran sok éven át panasz- és tünetmentesen áll fenn. Így előfordulhat, hogy felfedezésekor már valamely (cél)szerv károsodása is megállapítható, vagy éppen az emiatt végzett kivizsgálás deríti ki a kórosan emelkedett vérnyomást. Nem véletlenül minősítik a hypertoniát egyes, a lakossághoz szóló primer prevenciós felhívásokban „néma gyilkos”-nak. Igen súlyos következményekkel jár az ischaemiás vagy vérzéses szélütések formájában jelentkező agyi károsodás. A stroke az elhalálozás harmadik – egyes magasan fejlett országokban a második – leggyakoribb okát képezi; a legtöbb rokkant ember a stroke-ot elszenvedők közül kerül ki. Emellett a tartósan fennálló magas vérnyomás során – főleg a hypertonia okozta kisérbetegség miatt – számos, kis térfogatú ischaemiás károsodás alakulhat ki; ezek rutin neurológiai vizsgálattal gyakran nem fedhetők fel, tünetet sokszor nem adnak. Azonban ez nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy ilyenkor neuropszichológiai vizsgálattal különböző súlyosságú kognitív zavart, sőt, akár dementiát is találjunk.

 

Agyi érelváltozások hypertoniában

Az agyi károsodás oka döntően a nagy és közepes méretű, valamint a kis (40–400 µ) átmérőjű verőerek elváltozása. Ezek az ischaemiás stroke leggyakoribb okai: a főszerepet 43%-ban a nagy és a közepes méretű artériák atherothrombosisa, 28%-ban pedig az agyi kiserek megbetegedése játssza (1).

A nagy és a közepes méretű verőerek atherosclerosisa hypertoniában gyakoribb, az atheromatosus elváltozások száma nagyobb, kiterjedtebb és kialakulásuk is gyorsabb (2, 3).

A magas vérnyomás következményeinek leginkább kitettek az a. cerebri anteriorból, mediából és posteriorból, az a. communicans posteriorból és az a. basilarisból eredő és az agyállományba mélyen penetráló ágak. Ezek a fő értörzsből merőlegesen erednek, s területükön – a hirtelen nagyfokú átmérőcsökkenés miatt – több mint 20 Hgmm-rel magasabb az arteriolás vérnyomás (4). Hasonló a helyzet a féltekei convex (pialis) felszínen lévő ágakból eredő medullaris arteriák esetében, amelyek hosszan, sugárirányban futva találhatók a periventricularis fehérállományban. Idős korban, különösen hypertonia és diabetes mellitus egyidejű fennállása esetén – ritkán fiataloknál, vascularis kockázati tényezők nélkül – az agyi kiserekben hialinlerakódás figyelhető meg. Az érfalban a simaizomsejtek megfogyatkoznak vagy eltűnnek, helyüket kollagén foglalja el. Ezek a folyamatok csökkentik az erek tágulékonyságát, s így a vascularis reaktivitást, de nem feltétlenül szűkítik az érlument (5, 6).

Az agyi károsodás kóroka szempontjából ennél az „egyszerű” kisérelváltozásnál jóval jelentősebb a lipohialinózis és az akcelerált hypertonia következtében gyorsan kialakuló fibrinoid necrosis. E kórfolyamatok már az érlumen jelentős szűkületét vagy elzáródását okozhatják, következményesen az úgynevezett lacunaris infarktus jön létre; ez megközelítően gömb alakú, 2-20 mm átmérőjű ischaemiás károsodás. E lacunaris elváltozások létrejöttében azonban az esetek hozzávetőleg egyharmadában más okok (is) szerepet játszanak: közülük az ér eredésénél elhelyezkedő kis atheroma, arteriolosclerosis és embólia érdemel említést (7, 8). Az érfali elváltozások mellett az ezekben a kiserekben kialakuló keringészavart a hypertoniában igazolt fokozott thrombocytaaggregáció és kóros endothelműködés is elősegíti (3, 9, 10). A lacunaris stroke-állapotok klinikai vizsgálata során meghatározó lépés a képalkotó vizsgálat. A klinikai tünetek esetleges vérzéses eredete az akut natív CT-vizsgálattal felderíthető. A későbbi időszakban a lacunaris elváltozás haemorrhagiás hátterét MR-vizsgálattal igazolhatjuk.

A subcorticalis arterioscleroticus encephalopathia (Binswanger-betegség) oka a periventricularis fehérállományt ellátó és mélyen penetráló medullaris arteriák hialinizációja, az intima fibrosisa és proliferációja, valamint a media megvastagodása. A leukoaraiosis mellett mély hemisphaerialis lacunaris laesiók fordulhatnak elő. Ezen betegek több mint 90%-a hypertoniás (11).

Tartósan fennálló hypertoniában a basalis ganglionok területén lévő, penetráló kisartériákon gyakran találhatók 300–900 µ átmérőjű saccularis aneurysmák, amelyeknek régóta szerepet tulajdonítanak a hypertoniás eredetű agyvérzések kialakulásában (12). Újabb megfigyelések szerint inkább az agyi kiserek fibrinoid nekrózisa a meghatározó kóresemény (13).

 

A hypertonia és a stroke kapcsolata

A hypertonia előfordulásának aránya már tranziens ischaemiás attak esetén is jóval meghaladja a népességi átlagot: körülbelül 40%. A szélütést elszenvedett betegek körében 38–88%-os magasvérnyomás-prevalenciát írtak le. Ez összefüggést mutat a teljes népesség egészségi állapotával. Hazánkban ennek megfelelően ez az arány meglehetősen magas: 75%; ezt az átlagot csak néhány kelet-európai ország adata múlja felül (14).

A magasvérnyomás-betegség és a stroke között pozitív, szemilogaritmikus összefüggés áll fenn, s ez a normális vérnyomástartományokban is érvényesül. Mindezeket alapul véve a hypertonia egyértelműen a szélütések legjelentősebb befolyásolható kockázati tényezője, s ez az összefüggés valamennyi stroke-típusra érvényes. Összességében a hypertonia fennállása a stroke kockázatát 2,4–8-szorosára növeli (15).

Az antihipertenzív kezeléssel foglalkozó tanulmányok egyik metaanalízise szerint 5-6 Hgmm-es diasztolés vérnyomáscsökkenés a stroke kockázatát 42%-kal csökkentette (16). Egy másik metaanalízis szerint béta-receptor-blokkolókkal a stroke kockázatának 29%-os, diuretikus kezeléssel 50%-os relatív csökkenését tudták elérni (17). A kockázat csökkenése 36%-os volt az izolált szisztolés magasvérnyomás normalizálása esetén (18).

A vérnyomáscsökkentő kezelés hatékonyságát az ismétlődő stroke megelőzésében a PROGRESS vizsgálat igazolta. Ebben az ACE-gátló perindopril a diuretikum indapamiddal kombinálva a visszatérő szélütések kockázatát 43%-kal csökkentette (19).

A HOPE vizsgálatban azt állapították meg, hogy az ugyancsak ACE-gátló ramiprillel végzett kezelés – függetlenül attól, hogy a kiindulási vérnyomás magas vagy normális volt – a szélütés kockázatát 32%-kal csökkentette. Az elért eredményt csak kisebb részben magyarázta a vérnyomás csökkenése (3/1 Hgmm különbség a ramipril- és a placebocsoport betegei között). A további hatékonyság oka feltehetően a gyógyszer egyéb vazoprotektív, antiatherogen tulajdonságában keresendő (20). Utóbbi mellett szól, hogy a SECURE alvizsgálat szerint a ramipril gátolta az atherosclerosis progresszióját jelző intima-media vastagság növekedését (21). A MICRO-HOPE alvizsgálatból ismeretes, hogy a stroke-rizikót csökkentő hatás cukorbetegeknél még inkább érvényesült (22).

A LIFE vizsgálatban a stroke megelőzésében – azonos mértékű vérnyomáscsökkenés mellett –az AT1-receptor-antagonista losartant 24,9%-kal hatékonyabbnak találták, mint az atenololt (23).

 

Hypertonia és dementia

A tartósan magas vérnyomás többszörösére növeli a stroke kockázatát. A szélütések után jelentősen növekszik a kognitív zavar és a dementia kialakulásának esélye (24, 25). Emellett hypertoniában a perforáló kiserek megbetegedése miatt többgócú – gyakran hosszabb időn át tünetmentes – agyi károsodás alakulhat ki, ami a kognitív működések szempontjából jelentős szerkezeteket – például: hippocampus, temporalis lebeny) – károsíthat (26, 27). Több tanulmány igazolta, hogy a korábbi életszakaszban fennálló hypertonia összefügg a magasabb életkorban kifejlődő dementiával (28–30). Az agyi vascularis laesiók a fennálló Alzheimer típusú dementiát gyorsabb lefolyásúvá, súlyosabbá, rosszabb kórjóslatúvá teszik (31, 32).

A Syst-Eur tanulmányban a tartós hatású kalciumcsatorna-blokkoló nitrendipinnel kezeltek körében felére csökkent a dementia kockázata (33). Feltételezik, hogy az antihipertenzív kezelés stroke-rizikót csökkentő hatásán kívül egyéb hatásmechanizmusok is érvényesülhettek, mint például a neuroprotektív hatás, az endothelium működésének javítása, az Alzheimer típusú dementiához vezető agyszöveti kórfolyamat gátlása (34).

A HOPE vizsgálat eredményei szerint a kezelt betegeknél szignifikánsan kevesebb kognitív zavar fordult elő, mint a placebocsoportban. Dementiára vonatkozó adatot nem közöltek (35). A PROGRESS vizsgálat egyik altanulmányában az antihipertenzív kezelésnek a kognitív zavarra, illetve a dementia kifejlődésére gyakorolt hatását vizsgálták. Az eredmények részletes közlése a közeljövőben várható.

 

Összegzés

Bizonyítottnak tekinthető, hogy a szélütések megelőzésében a vérnyomás csökkentése már önmagában is hatékony beavatkozás. A PROGRESS vizsgálatban az antihipertenzív kezelés eredményességét igazolták a másodlagos stroke-prevencióban. A HOPE vizsgálatban a ramipril eddig egyedülálló – a vérnyomáscsökkentésből számítható eredményt jelentősen meghaladó – extra prevenciós potenciáljára derült fény (36).

Az antihipertenzív kezelés stroke-rizikót csökkentő hatása érvényesül az izolált szisztolés magas vérnyomásban, sőt a normális vérnyomástartományban is.

A magasvérnyomás-betegség hatékony kezelése csökkenti a dementia kialakulásának kockázatát – nemcsak a poststroke-, illetve vascularis eredetű, hanem az Alzheimer típusú dementiára vonatkozóan is –, valamint a kognitív működészavar előfordulását. E tekintetben további jól megtervezett és nagy betegszámú vizsgálatok szükségesek.

A normotenziós vagy jól beállított, de továbbra is magas vascularis kockázatú betegek kezelésében megfontolandó a ramipril alkalmazása, különösen diabetes mellitus fennállásakor (37).

 

Irodalom

  1. Bonita R. Stroke prevention: a global perspective. In: Norris JW, Hachinski V (eds): Stroke prevention. New York: Oxford University Press; 2001. pp. 259-274.
  2. Salonen R, Salonen JT. Carotid atherosclerosis in raised systolic and diastolic blood pressure. Kuopio Ischemic Disease Risk Factor Study. Ann Med 1990;23:23-7.
  3. Scheidenau A et al. Arterial diseases’ risk factors and angiographic evidence of atheroma of the carotid artery. Stroke 1989;20:1466-72.
  4. Baumbach GL et al. Mechanics and composition of arterioles in brain stem and cerebrum. Am J Physiol 1989;256:H493-H501.
  5. Lammie GA et al. Non-hypertensive cerebral small-vessel disease: an autopsy study. Stroke 1997;28:2222-9.
  6. Strandgaard S et al. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Br Med J 1973;1:507-10.
  7. Fischer CM. The arterial lesions underlying lacunes. Acta Neuropathologica 1969;12:1-15.
  8. Fischer CM. Lacunar infarcts: a review. Cerebrovascular Diseases 1991;1:311-20.
  9. Dzau VJ. Atherosclerosis and hypertension: mechanism of interrelationships. J Cardiovasc Pharmacol 1990;15:559-72.
  10. Mayhan WG et al. Impairment of endothelium-dependent responses of cerebral arterioles in chronic hypertension. Am J Physiol 1987;253:H1435-H1440.
  11. Merkli H, Pál E, Horváthné Varga I. A subcorticalis arterioscleroticus encephalopathia (Morbus Binswanger) klinikai jellemzői. Orv Hetil 2001;142:1221-6.
  12. Ross Russel RW. Observations on intracerebral aneurysms. Brain 1963;86:425-42.
  13. Rosenblum WI. The importance of fibrinoid necrosis as the cause of cerebral haemorrhage in hypertension. Commentary. J Neuropathol Exp Neurol 1993;52:11-7.
  14. Aszalós Zs, Radnóti L, Nagy Z. Kockázati tényezők különböző stroke-betegcsoportokban (A Budapesti Stroke Adatbank 500 esetének elemzése). Orv Hetil 1999;140:1155-63.
  15. MacMahon S et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Lancet 1990;335:765-74.
  16. Collins R et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Lancet 1990;335:827-38.
  17. Psaty BM et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA 1997;277:739-45.
  18. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991;265:3255-64.
  19. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001;358:1033-41.
  20. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipril on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53.
  21. Lonn E et al. Effects of Ramipril and Vitamine E on Atherosclerosis. The Study of Evaluate Carotid Ultrasound Changes in Patients Treated with Ramipril and Vitamine E (SECURE). Circulation 2001;103:929-35.
  22. HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9.
  23. Dahlöf B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.
  24. Prencipe M et al. Stroke, disability, and dementia. Stroke 1997;28:531-6.
  25. Tariska P. Alzheimer-kór. Budapest: Golden Book; 2000.
  26. Kaye JA et al. Volume loss of hippocampus and temporal lobe in healthy elderly persons destined to develop dementia. Neurology 1997;48:1297-304.
  27. Strassburger TL et al. Interactive effects of age and hypertension volumes of brain structures. Stroke 1997;28:1410-7.
  28. Swan GE et al. Association of midlife blood pressure to latelife cognitive decline and brain morphology. Neurology 1998;51:986-93.
  29. Skoog I. The relationship between blood pressure and dementia: a review. Biomed Pharmacother 1997;51:367-375.
  30. Skoog I et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996;347:1141-5.
  31. Chiu E et al. (eds): Cerebrovascular Disease and Dementia. London: Martin Dunitz; 2000.
  32. Snowdon DA et al. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease. The Nun Study. JAMA 1997;277:813-21.
  33. Forette F et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998;352:1347-51.
  34. Gorelick PB. Can we save the brain from the ravages of midlife cardiovascular risk factors? Neurology 1999;52:1114-5.
  35. Bosch J et al. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. BMJ 2002;324:1-5.
  36. Sleight P et al. Blood-pressure reduction and cardiovascular risk in HOPE study. Lancet 2001;358:2130-1.
  37. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New Evidence for Stroke Prevention. Scientific Review. JAMA 2002;288:1388-95.