Agyérbetegségek 2002;9(1):10-2.

STROKE-TERÁPIA

Idegsebészeti beavatkozások cerebrovascularis betegségekben

Dekompressziós célú craniectomia az a. cerebri media malignus occlusiójában

dr. Major Ottó (levelező szerző): Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, 1145 Budapest, Amerikai út 57.,
dr. Kakuk Ilona: Agyérbetegségek Országos Központja, 1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 116.

 

A koponyán belül az agy-liquor-víz egységes folyadékteret alkot. A koponyaűr esetében is érvényesül az a jól ismert fizikai elv, amely szerint zárt folyadéktérben a nyomás gyengítetlenül terjed minden irányban. Amennyiben emelkedik a koponyaűri nyomás, az agy nekifeszül a belső rekeszfalaknak, illetve a csontos koponya legnagyobb kijáratának, az öreglyuknak. Az agytörzs, valamint az agyidegek nyomás alá kerülnek; ez kezdetben visszafordítható, később irreverzíbilis anatómiai elváltozásokat és funkciókiesést eredményez. A koponyaűr megnyitása csökkenti az intracranialis nyomást, megakadályozza a beékelődés kialakulását, és időt ad a további kezelésre.

 

Patofiziológia

Általánosságban igaz, hogy az akutan kialakuló súlyos fokú agyoedema viszonylag ritka szövődmény az ischaemiás stroke során. Leggyakrabban a nagy kiterjedésű vascularis laesiót kíséri agyoedema [például: az arteria cerebri media (ACM) elzáródásához társuló a. cerebri anterior- (ACA-) és a. cerebri posterior- (ACP-) elzáródást], és kritikus koponyaűri nyomásfokozódást okozhat.

A agyoedema kezdetben citotoxikus eredetű, később szinte azonnal megjelenik a vasogen komponens is: a sejtekben akkumulálódó víz mellett az agy extracelluláris, interstitialis terében a károsodott vér-agy gáton áthatoló, nagy fehérjetartalmú oedemafolyadék gyülemlik fel. Ha ez az a. cerebri media elzáródása során alakul ki és jelentős koponyaűri nyomásfokozódást okoz, az a. cerebri media occlusióját malignusnak tekintjük.

 

Klinikai tünetek

Az a. cerebri media malignus occlusiójának klinikai tünetei kezdetben az a. cerebri media területi laesio tüneteinek felelnek meg; ehhez már korán társulnak az agytörzsi beékelődés kezdeti tünetei (bulbusdeviáció, a fej és a test kényszertartása, hemiplegia, romló tudatállapot). A beékelődés kifejezett tünetei általában a stroke kialakulását követő 2–3. napra alakulnak ki. A tudatromlás ekkorra már kontaktusképtelenséget okoz; pupilladifferencia látható, az átmeneti tachycardiát bradycardiás és tachypnoés periódusok váltogatják. Legtöbbször légzési elégtelenség is kialakul, s ez intubációt, gépi lélegeztetést, mérsékelt átmeneti hiperventilációt is szükségessé tehet. A légzési elégtelenség részben a beékelődés tüneteként értékelhető, részben a cerebralis eredetű, úgynevezett neurogen pulmonalis oedema játszik szerepet kialakulásában.

 

Műszeres vizsgálatok

Az a. cerebri media malignus occlusiójának (MMO) diagnózisa felállításában a klinikai megfigyelésen kívül elengedhetetlen a koponya CT-vizsgálata. A CT-kritériumok: az a. cerebri media ellátási területének legalább 50%-át érintő, a vascularis laesiót jelző hypodensitas, amelyhez az a. cerebri anterior és/vagy az a. cerebri posterior hypodensitasa csatlakozik. Az a. cerebri media elzáródásának lehetősége már a natív koponya-CT-képen látható, „hyperdens mediajel” alapján felmerül. A mély struktúrák, a fehér- és szürkeállomány határának elmosódottsága, a középvonali áttolás, kitöltött basalis cisternák, a sulcusok elsimulása, az intracranialis extracerebralis tér beszűkülése, a kamrakompresszió is látható a CT-felvételeken (1).

A transcranialis Doppler-vizsgálat (TCD) az érintett erek elzáródására utal. Nagyon hatékonyan segíti a beteg megfigyelését, illetve a konzervatív terápia vezetését az intracranialis nyomásmérés: ha maximális dehidrálás mellett tartósan 20 Hgmm feletti intracranialis nyomásértékeket tapasztalunk, indikált a dekompresszió.

 

Kezelés

Konzervatív terápia

Az a. cerebri media malignus occlusiója során célunk, hogy megszüntessük az ischaemia-oedema-intracranialis nyomásemelkedés-ischaemiafokozódás circulus vitiosusát. Mindenképpen megkísérlendő a konzervatív terápia, szoros obszerváció mellett (ozmoterápia, diuretikus terápia, intubáció, gépi lélegeztetés, hiperventiláció) (2). A konzervatív terápia eredménytelenségét az agytörzsi beékelődés tüneteinek kialakulása jelzi.

A beékelődés tüneteinek megjelenésével sürgetővé válik a műtét, hogy a gyorsan irreverzíbilissé váló neurológiai károsodásokat elkerülhessük. A beékelődés első klinikai jele legtöbbször a táguló, majd igen gyorsan areaktívvá váló, tág pupilla. Igen fontos a műtét időpontjának gondos kiválasztása, mert a tünetek romlása esetén a betegség kimenetele általában annál jobb, minél hamarabb elvégezzük a dekompressziót (3).

Műtét

Műtéti indikáció

Az a. cerebri media malignus occlusiójában szenvedő beteg dekompresszív célú craniectomiája (DC) minden olyan fiatal – 51 évesnél nem idősebb – beteg esetében szóba jön, aki nem szenved egyéb, a későbbi életesélyeket súlyosan befolyásoló betegségben, például: malignus tumorban, cardiopulmonalis dekompenzációban, irreverzíbilis máj- vagy vesekárosodásban stb.

A klinikai folyamat a beteg szoros obszervációjával jól követhető. Megkönnyíti a döntéshozatalt, ha a koponyaűri nyomásfokozódást ICP-monitorozással követjük, így lehetővé válik a gyors beavatkozás. A műtét feltétlenül indikált, ha az intracranialis nyomás tartósan 20 Hgmm fölé emelkedik (4). Az a. cerebri media malignus occlusiójában szenvedő betegeket lehetőleg a beékelődés kialakulása előtt kell megoperálni, de legkésőbb a beékelődési tünetek megjelenését követő 2 órán belül (a beteg tudatállapotát tükröző Glasgow Coma skála pontjainak száma >=8).

A műtéti indikáció felállításának fontos szempontja a beteg rehabilitálhatósága, szociális háttere.

Műtéttechnika

A műtét bármely idegsebészeti, neurotraumatológiai eset ellátására alkalmas osztályon elvégezhető. Sebésztechnikai szempontból csak a craniectomia nagysága kérdéses. Általában azt mondhatjuk, hogy a craniectomia nemhogy túl nagy nem lehet, hanem nem lehet elég nagy.

A középvonalas bőrmetszést frontálisan a hajhatárban kezdve, hátul a lambda-varrat felett elkanyarodva, mélyen a fül mögé vezetjük. A csonthártya leválasztása után a temporalis izomzatot reszekálni kell (elválaszthatatlanul hozzánő a „neodurához”, problémát okozva a cranioplastica elkészítésekor). A craniectomia kozmetikai okokból megkíméli a homlokot, és megkíméli – ápolási-fektetési problémák megelőzése céljából – a lambda-varrattal jelzett os occipitalét. A temporalis csontot a bázisig el kell vinni, míg a medialis határ a középvonaltól körülbelül 1 cm. A durát csillag alakban – egészen a csontszélekig – ki kell nyitni, majd vérzéscsillapítás után a sebet sima, úgynevezett ejtő drén hátrahagyásával kell zárni.

A csontdefektust belátható időn belül, általában 6–8 hét múlva pótolni kell. Ehhez elengedhetetlen az eredeti csont megőrzése. A csontot az első műtét kapcsán beültethetjük a has bőre alá, vagy – speciális feldolgozás után – mélyhűtve tárolhatjuk, a közvetlen autoreimplantáció céljából. Gyakorlatunkban a sterilizált, saját csont alapján formált cemexplasztika vált be a legjobban.

 

Eredmények

Az a. cerebri media malignus occclusiójában szenvedő betegek műtét nélküli konzervatív terápiája csak intenzív terápiás osztályon képzelhető el. Hacke és munkatársai közlése szerint e betegek mortalitása dekompressziós céllal végzett craniectomia műtéte segítségével 80%-ról 16–27%-ra csökkenthető, az intenzív osztályos kezelés hossza 13,3 napról 7,4 napra rövidül. A konzervatív kezelés mellett életben maradó betegek súlyos maradványtünetekkel élnek tovább, míg dekompressziós céllal végzett craniectomiát követően lényegesen kedvezőbb a klinikai kimenetel, ez tükröződik a jobb Barthel-index- és a jobb Rankin-skála-eredményekben is. A legtöbb beteg járóképes marad (3).

 

Megbeszélés

A dekompressziós céllal végzett craniectomia nem tartozik a szokványos és elfogadott stroke-terápiához. Létjogosultságát az utóbbi évek számos nemzetközi közleménye támasztja alá. A műtét célja, hogy a koponyaűri nyomás csökkentése révén megakadályozza a beékelődést, lehetővé tegye a túlélést, és javítsa az a. cerebri media ellátási területének retrográd vérellátását.

Több közlemény jelent meg időskorú stroke-betegek dekompressziós craniectomiával végzett kezeléséről. Kétségtelen tény, hogy a betegek túlélése lényegesen nőtt, de a súlyos fokú neurológiai károsodás miatt a túlélők életminősége rendkívül rossz volt (5). Az 50 éven aluli, ischaemiás stroke-ot elszenvedett betegek operálhatóságát illetően viszont konszenzus látszik kialakulni. A jó eredmények egyik lehetséges magyarázata az, hogy a fiatal stroke-betegek valamilyen oknál fogva sokkal inkább hajlamosak agyoedema-képződésre, mint az időskorúak; agyuk az időskorúakéhoz képest kevésbé atrophiás, a kompenzációra rendelkezésre álló intracranialis térfogat lényegesen szűkebb, ezáltal sokkal érzékenyebben reagálnak a koponyaűri nyomásfokozódásra.

Az a. cerebri media malignus elzáródásában szenvedő, fiatal stroke-betegek kezelésében igen jó hatású a dekompressziós célú hemicraniectomia. Nemcsak életmentésre szolgáló eljárás, de alkalmazásával a betegek funkcionális neurológiai statusa is lényegesen jobb lesz (6, 7).

A megfelelő eredmények eléréséhez a fent részletezett néhány medicinális szempont mellett számos extramedicinális tényezőt is figyelembe kell venni. Mindenekelőtt le kell szögezni, hogy ezek a betegek – már a műtét előtt is, de különösen a műtét után – „stroke-intenzív osztályon” végzett, speciális kezelést igényelnek. A műtétet követően néhány nappal el kell kezdeni a korai rehabilitációs kezelésüket. Ahhoz, hogy egy, az a. cerebri media malignus elzáródását túlélő beteg orvosi értelemben felgyógyulhasson, hosszas és körültekintő rehabilitációs program szükséges, szociális beilleszkedésükhöz pedig elengedhetetlen az elfogadó és óvó családi környezet.

Tudomásul kell venni, hogy a dekompresszív craniectomia csak egy terápiás lehetőség, amely számos további problémát vet fel és vetít előre. Ezért – bár sebészileg nem jelent különösebb problémát a beavatkozás elvégzése – ahhoz, hogy megfelelő és elfogadható eredményt kapjunk, rendkívül fontos a stroke-neurológus, az idegsebész, a rehabilitációs szakember, a logopédus, valamint a család egymást támogató együttműködése.

Irodalom

  1. von Kummer R, Weber J. Brain and vascular imaging in acute ischemic stroke: The pontential of computed tomography. Neurology 1997;49(Suppl 4):S52-S55.
  2. Adams HP, Brott TG, Crowell RM, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, et al. Guidelines for the management of patients with acute ischaemic stroke. Stroke 1994;25:9.
  3. Schwab S, Steiner S, Aschoff A, Schwarz S, Steiner HH, Jansen O, et al. Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction. Stroke 1998;29:1888-93.
  4. Forsting M, Reith W, Schäbitz WR, Heiland S, von Kummer R, Hacke W, et al. Decompressive craniectomy for cerebral infarction. Stroke 1995;26:259-64.
  5. Holtkamp M, Buchheim K, Unterberg A, Hoffman O, Weber JR, Masuhr F. Hemicraniectomy in elderly patients with space occupying media infarction: improved survival but poor function outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70(2):226-8.
  6. Carter BS, Ogilvy CS, Candia GJ, Rosas HD, Buonanno F. One-year outcome after decompressive surgery for massive nondominant hemispheric infarction. Neurosurgery 1997;40:1168-76.
  7. Langhorne P. Measures to improve recovery in the acute phase of stroke. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 5)2-5.