Agyérbetegségek 2003;9(1):2-9.

EPIDEMIOLÓGIA

A stroke epidemiológiai vizsgálatai Kelet-Közép-Európában

Mihálka László PhD-értekezésének tézisei, 2003

dr. Mihálka László
Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Neurológiai Klinika. (Jelenlegi munkahely: Erzsébet Kórház, Neurológiai Osztály; 3980 Sátoraljaújhely, Mártírok útja 9.)

 

A stroke okozta halálozás az elmúlt évtizedekben jelentősen csökkent a fejlett országokban. Ez a mérséklődés azonban az 1990-es években egyértelműen lassult és majdnem megállt. 1970–1985 között a kelet-közép-európai országokban emelkedett a stroke mortalitása. Bár ezek közül az országok közül néhány esetében – mint például Magyarországon – a stroke-mortalitási arányok az elmúlt évtizedben már csökkennek, más országokban – például Romániában és Ukrajnában – a trend még mindig stabilan magas vagy pedig növekvő. A kedvező nyugati és a kedvezőtlen keleti adatok közötti különbség 1985–1995 között fokozódott. A magyarországi stroke-mortalitási adatok 1980–85 között tetőztek (220–248/100000 lakos), azóta valamelyest mérséklődtek; 1988–1992 között 200/100000 körüli értékre csökkent, míg 1994-ben férfiaknál 197, nőknél 135 stroke eredetű halálozás történt 100000 lakosra számítva.

A WHO-adatok szerint a stroke-mortalitás Ukrajnában egyenletesen magas volt az 1981–1998 közötti időszakban. Szemben a hivatalos statisztikákban megjelenő értékekkel, több helyi vizsgálat a nyugat-európai országra jellemző értékhez közel álló, alacsony stroke-morbiditási és -mortalitási adatokat közölt. Ukrajnához hasonlóan Romániában is emelkedett a stroke mortalitása az 1990-es években. A WHO adatain kívül Romániával kapcsolatban nincs tudomásunk akut cerebrovascularis betegségekre vonatkozó prospektív felmérésről. A WHO MONICA vizsgálatában Románia és Ukrajna nem szerepel, és e két ország hiányzik egy 2000-ben közölt európai felmérésből is. Összefoglalva tehát elmondhatjuk, hogy a szakirodalomban a stroke epidemiológiai jellemzőiről Magyarország esetében főként retrospektív kórházi adatok, Ukrajnáról a hivatalos statisztikai adatok és néhány helyi, retrospektív elemzés, Romániáról pedig csak a WHO hivatalos adatai szerepelnek.

 

Célkitűzések

A hiányzó adatok miatt fontosnak tartottuk, hogy epidemiológiai felméréseket végezzünk a régióban. Gyakorlati megfontolásokból elsőként a debreceni stroke-ellátás jellegzetességeit vizsgáltuk. Ezt követően populáció alapú felmérést végeztünk Ungváron, majd összehasonlítottuk a debreceni, az ungvári és a marosvásárhelyi kórházi stroke-ellátás jellegzetességeit.

A debreceni vizsgálatok céljai

A stroke jelenlegi klinikai jellemzőinek vizsgálatára helyi adatbázis létrehozása mellett döntöttünk. Elsőként 1994 októberétől a Neurológiai Klinika cerebrovascularis osztályának egyéves forgalmát elemeztük, 686 beteg jellemzőinek vizsgálatával. Második lépésben egy naptári évre (1995) vonatkozóan elemeztük a cerebrovascularis osztályon akut stroke miatt kezelt 522 beteg jellemzőit. A belgyógyászati klinikák és a Megyei Statisztikai Hivatal adatbázisának elemzésével arra kerestünk választ, hogy az akut cerebrovascularis betegség miatt kórházba kerülők milyen arányát kezelik cerebrovascularis osztályon, illetve a területen hivatalosan regisztrált stroke eredetű haláleseteknek milyen az aránya a vizsgált intézményekben és azokon kívül. Harmadik lépésben létrehoztuk és folyamatosan fejlesztettük a debreceni stroke-adatbázist; ez jelenleg egy cerebrovascularis osztályra egymást követően felvett, több mint 3500 akut beteg adatait tartalmazza.

Az ungvári, populáció alapú vizsgálat céljai

Ukrajna esetében ellentmondás állt fenn a WHO mortalitási adatai és a helyi, stroke-morbiditási és -mortalitási adatokat vizsgáló közlemények között. Ezért Ungváron prospektív, populáció alapú vizsgálatot terveztünk a stroke incidenciájának, a stroke-ellátás jellegzetességeinek, valamint a stroke 30 napos és egyéves halálozásának felmérésére. Ilyen adatok nem állnak rendelkezésre Ukrajnában; a hozzáférhető WHO-adatok halotti bizonyítványokon alapulnak, és legjobb tudomásunk szerint ilyen vizsgálatot eddig még nem végeztek el ebben a kelet-európai országban.

A Marosvásárhely–Ungvár–Debrecen összehasonlító vizsgálat céljai

Három város (Marosvásárhely, Ungvár és Debrecen) esetében elemeztük a kórházi stroke-ellátás helyzetét. Mivel a kórházi stroke-adatbázisok vizsgálatával pontos epidemiológiai adatok nem nyerhetők, ezért e vizsgálatok célja elsősorban nem epidemiológiai adatok nyerése, hanem a jelenlegi ellátás helyzetének felmérése. A vizsgálattal a stroke akut kórházi ellátásával kapcsolatos adatbázis létrehozására vállalkoztunk egy olyan régióban, ahol hasonló vizsgálatokat csak kis számban végeztek, ha egyáltalán történtek.

 

Módszerek

Debrecen, stroke-adatbázis

A vizsgálat alapvető demográfiai adatokat, a diagnózisok megoszlását, a hagyományos és az újabb diagnosztikus módszerek alkalmazási arányát, illetve az ápolási időt és a halálozási arányt elemzi egy egyetemi klinika stroke-osztályán. A klinika által ellátandó teljes lakosság 210000 fő.

Közel 100 paramétert rögzítettünk, a következő kategóriákban: előzményi adatok, rizikófaktorok, klinikai tünetek, laboratóriumi és egyéb műszeres vizsgálatok leletei, végállapot, diagnózis. Az adatrögzítést és feldolgozást számítógéppel végeztük.

A vizsgálat első éve során az osztály betegforgalmi jellegzetességeit az adatbázis első 12 hónapjának elemzésével vizsgáltuk: a feldolgozásban minden olyan beteg (n=686) szerepel, aki 1994. november 1.–1995. október 31. között távozott a cerebrovascularis osztályról. Sem a diagnózis, sem az osztályon eltöltött időtartam nem jelentett kizárási kritériumot.

A második vizsgálatban csak az akut cerebrovascularis betegség miatt kezeltek elemzésére szorítkoztunk. Az adatbázis első teljes naptári évét, 1995-öt elemeztük. A vizsgált időszakban – 1995. január 1.–december 31. között – 522, akut cerebrovascularis betegségben szenvedő beteget jelentettek ki az osztályról. A stroke-osztály adatbázisa mellett az egyetem mindhárom belgyógyászati klinikájának elektronikus adatbázisát is vizsgáltuk annak megítélésére, hogy hány olyan beteget kezelnek, ahol a stroke-ot jelölték meg fő vagy kísérő diagnózisként (BNO-10 kódok: I60, I61, I63, I64 és I67). A stroke-osztály által ellátott területtel kapcsolatos stroke-mortalitási adatokat a Központi Statisztikai Hivatal populációs regisztereinek adatbázisából kaptuk meg a teljes stroke-halálozásra (BNO-9 kódok: 430–438) és 1995-re vonatkozóan.

Az előző két elemzés tapasztalatai alapján folytattuk az adatbázis fejlesztését. Az adatbázist rendszeresen kiegészítettük az osztályon kezelt betegek dokumentációi alapján.

Az ungvári felmérés

A vizsgálati időszak 1999. október 1-jétől 2000. szeptember 30-ig tartott. Ez alatt az időszak alatt megkíséreltük a város összes stroke-esetét regisztrálni. A 30 napos és egyéves halálozást úgy definiáltuk, mint minden olyan halálesetet, amely bármi okból bekövetkezett a stroke kialakulását követő 30 napon, illetve egy éven belül. A stroke-esetek azonosítására hét forrás szolgált:

Az esetek követését – függetlenül attól, hogy a betegek kórházba kerültek vagy sem – az 55 családorvossal való személyes kontaktus révén biztosítottuk, emellett rendszeres kapcsolatban álltunk a sürgősségi szolgálattal és a városi neurológiai szakrendeléssel. Rendszeresen ellenőriztük a Sürgősségi Szolgálat és a városi neurológiai szakrendelés regisztereit. Az utóbbi tartalmazta az összes ideggyógyászati házhoz hívást és a stroke miatti hívásokat. Minden stroke-beteg esetében a családorvos rendelőjében ellenőriztük, hogy a stroke-ot követő 30. napon – függetlenül a konkrét haláloktól – élt-e még a beteg.

Marosvásárhely–Ungvár–Debrecen vizsgálat

Egy standard esetjelentési nyomtatványt fejlesztettünk ki, ezt a részt vevő három ország nyelvén alkalmaztuk. Az adatlapon a legfontosabb demográfiai adatok, a kockázati tényezők, és a cerebrovascularis betegség kategóriái, a felvételi és a távozási állapot szerepelnek. Rögzítettük az alkalmazott diagnosztikus módszereket és azok eredményét, a stroke miatt alkalmazott kezelést, a másodlagos prevencióra tett javaslatokat, a kibocsátási körülményeket, és a követés során gyűjtött információkat.

A betegek beválogatása egy éven át tartott, 2000. szeptember 30-ig. A három város – Marosvásárhely (Erdély, Románia, 165000 lakos), Ungvár (Kárpátalja, Ukrajna, 126000 lakos) és Debrecen (210000 lakos) – neurológiai osztályain minden egymás követő, akut cerebrovascularis betegség miatt kórházba kerülő beteg adatainak összegyűjtését terveztük. A követés elsődleges módszereként a beteggel, a beteg családjával vagy családorvosával történő telefonmegbeszélést alkalmaztuk. További információt szerezhettünk a kórház elektronikus adatbázisának ellenőrzésével. Ha nem jutottunk információhoz, kérdőívet küldtünk a betegeknek postán, vagy a vizsgálat egy résztvevője személyesen meglátogatta a beteget otthonában.

A fizikális vizsgálat során a neurológiai tüneteket 19 olyan kérdés megválaszolásával vizsgáltuk, amelyek öt klinikai stroke-skála elemeit tartalmazták. A vizsgálók közötti (úgynevezett interrater) variabilitást 23 betegnél három vizsgáló bevonásával határoztuk meg. A retrospektív értékelés megbízhatóságát 46 beteg esetében elemeztük.

 

Eredmények

Debreceni adatbázis

Az első elemzést egy év adatgyűjtés után végeztük. Az osztályon kezelt 686 beteg közül 104 esetben nem cerebrovascularis betegség állt fenn, 77 beteg krónikus cerebrovascularis betegségben szenvedett. Az 505, akut ischaemiás vagy vérzéses keringési zavarban szenvedő beteg közül 136 beteg kórelőzményében már szerepelt stroke vagy TIA. A vérzéses kórképek aránya az akut vérkeringési zavarok között 15,8% volt. Az akut vérkeringési zavar egyenlően oszlott meg a nemek között.

A vizsgálat második lépéseként egy teljes naptári évet (1995. január 1.–december 31.) elemeztünk. Az akut cerebrovascularis betegségben szereplő betegek 11,9%-ának átmeneti agyi keringési zavara (TIA), 72,2%-ának ischaemiás stroke-ja, 13,4%-ának állományvérzése és 2,5%-ának subarachnoidealis vérzése volt. Az akut cerebrovascularis betegségben szenvedő 522 beteg anamnézisét átnézve 104 esetben stroke, 38 esetben TIA korábban már előfordult. A halálozási arány 18,6% volt a teljes betegcsoportban és 21,1% a TIA-esetek kizárását követően. A betegek átlagéletkora 67,5±12,8 év volt (17–94 év). A férfiak átlagéletkora 2,3 évvel kevesebb volt, mint a nőké (66,4±11,3 versus 68,7±14,2 év, p=0,044); a legtöbb beteg férfiak esetében a 60–70 éves, nők esetében a 70–80 év közötti korcsoportban volt. A férfiak 63%-a, a nők 46%-a volt 70 évnél fiatalabb. A betegek 10,5%-a 50 évnél fiatalabb, 17,8%-a 80 évnél idősebb volt. A halálozási arány nem különbözött az akut cerebrovascularis betegségben szenvedő férfiak és nők között (a 270 férfi közül 56 hunyt el, a 252 nő közül 41 halt meg; p=0,19). Ha az életkori megoszlást a halállal végződő esetekben külön vizsgáljuk, azt találjuk, hogy az életkori különbség a férfiak és a nők között 6,1 év (a férfiak átlagéletkora 67,8 év, a nőké 73,9 év; p=0,034); ez sokkal nagyobb különbség, mint a teljes betegcsoport esetében. A halállal végződő esetek közül a nők 29,3%-a, a férfiak 50%-a 70 évnél fiatalabb volt.

Az átlagos ápolási idő nem különbözött a férfiak és a nők között (férfiak: 11,96 nap, nők: 11,58 nap); a betegek 37%-a a felvételt követő egy héten belül elhagyta a kórházat, 30 napnál tovább a betegek kevesebb mint 6%-a tartózkodott az osztályon. A medián ápolási idő a halállal végződő esetekben négy nap (1–71 nap), a túlélők esetében kilenc nap (1–88 nap) volt. 1995-ben komputertomográfiát a betegek 79%-ánál, carotis duplex ultrahangvizsgálatot 77%-uknál, liquorvizsgálatot 7%-uknál, elektroencefalográfiát 2%-uknál végeztek.

Annak felmérésére, hogy a kórházba kerülő stroke-betegek milyen aránya kerül stroke-osztályra, az egyetemi kórház adatbázisát vizsgáltuk; ennek nyilvántartásában mind a neurológiai klinikán (azaz a stroke-osztályon), mind a belgyógyászati klinikákon szereplő betegek adatai egyaránt szerepelnek. Az akut cerebrovascularis betegség diagnózisával kezelt betegek 58%-át neurológiai klinikán, 42%-át belgyógyászati klinikákon kezelték. A cerebrovascularis betegek átlagéletkora az egyetemi adatbázisban 64,9±14,9 év volt. A belgyógyászati osztályokon a halálozási arány 14,3–26,8% között változott.

Az ellátási terület stroke-mortalitási adatait a Központi Statisztikai Hivatal adatbázisából nyertük. A vizsgálat évében (1995) az ellátási területről a hivatalos statisztikák szerint 228 stroke eredetű halálozást jelentettek, miközben ugyanezen idő alatt a stroke-osztályon 97, a belgyógyászati osztályokon 76, stroke-kal kapcsolatos halál történt. Feltéve, hogy pontosak a halotti anyakönyvi kivonaton szereplő, a populációra vonatkozó hivatalos statisztikai adatok, ezek a számok azt jelentik, hogy a stroke eredetű összhalálozást tekintve a betegek 42,5%-a stroke-osztályon, 33,3%-a belgyógyászati osztályokon halt meg, tehát a stroke-halálesetek kevesebb mint 25%-a következett be más – a vizsgálatba be nem vont – kórházakban vagy kórházon kívül.

A debreceni stroke-adatbázis jelenleg több mint 3500 egymást követően felvett akut cerebrovascularis beteg adatait tartalmazza. Az adatbázis még nem zárult le, a disszertációban csak előzetes adatokat mutatunk be. A 3556 beteg döntő részét (86%) ischaemiás cerebrovascularis betegség, 12%-ukat állományvérzés, 2%-ukat subarachnoidealis vérzés miatt vették fel az osztályra. A CT-vizsgálatok aránya az évek során emelkedett, a teljes betegcsoportban 89% volt. Az átlagéletkor a nőknél 68,9±13,9, a férfiaknál 65,7±12,1 év volt, a férfiak 42%-a, a nők 33%-a volt 65 év alatti.

Az ungvári vizsgálat

Az ungvári Népesség-nyilvántartó Hivatal adatai szerint 2000-ben a városban 125 482 lakos élt. A XX. században jelentős lakosságmozgás történt a városba és a városból ki, de a legutóbbi 20 év során már nem volt számottevő vándorlás, és a lakosság etnikai szerkezete sem változott. A jelenlegi lakosság ukrán, orosz, magyar, lengyel és szlovák etnikum keveréke, tehát a város nem képviseli reprezentatív módon Ukrajna egészének etnikai szerkezetét.

A vizsgálat 12 hónapja alatt 352 esetben azonosítottunk akut stroke-ot (188 férfi, 164 nő). A férfiak körülbelül hat évvel voltak fiatalabbak, mint a nők (60,8±12,8 és 66,6±11,6 év, p<0,001); a nők 38%-a, a férfiak 58%-a volt 65 évnél fiatalabb. A halállal végződő esetekben az életkori különbség még nagyobb volt, körülbelül kilenc év (63,5±12,4 és 72,5±14 év, p=0,001)

A betegek között 35 évnél fiatalabb nő és 85 évnél idősebb férfi nem szerepelt. A 30 napos halálozás nem különbözött jelentősen a férfiaknál és a nőknél. A kórházban kezelt 234 beteg közül 145-nél végeztek CT-t, viszont az otthon kezelt betegek közül egynél sem. A kórházban kezeltek közül liquorvizsgálatot 43 esetben, EKG-vizsgálatot 223 esetben, carotis-Doppler-vizsgálatot 12 esetben és echokardiográfiát 10 esetben végeztek. A 82 halott közül 27-nél végeztek boncolást. Mivel az összes stroke-eset 41%-ában került sor CT-vizsgálatra, megbízható stroke-alcsoport-elemzést nem tudtunk végezni.

A betegek pontosan kétharmadát kezelték kórházban. Az otthon kezelt betegek – akik vagy a neurológiai járóbeteg-szakrendelés felügyelete alá tartoztak, vagy közvetlenül a családorvos biztosította a kezelést, a neurológus kezdeti instrukciója alapján – átlagosan több mint tíz évvel voltak idősebbek a kórházban kezelteknél (p<0,001). A kórházba szállítás során négy beteg halt meg.

A 30 napos halálozás szignifikánsan magasabb volt a nem kórházban kezeltek körében (p<0,001). A 30 napos halálozás összességében 23,3% volt; a legalacsonyabb értéket a kórházban kezelt betegeknél találtuk (15,4%), a legmagasabbat pedig az otthon, a családorvos által kezeltek csoportjában. Az eltérő kezelési körülmények között lévő betegek halálozási számában észlelhető differencia feltehetően a kezdeti ideggyógyászati vizsgálat során a prognosztikus faktorok különbségére utal, amikor eldöntötték azt, hogy a magasabb szintű – kórházi – ellátást a reményteljesebb prognózisú betegek számára biztosították.

A stroke után egy évvel a betegek 33%-a már nem élt. Az akut szakban kórházban kezelteknél az egyéves halálozási arány 22,6%, míg az otthon kezelteknél 50% fölötti volt.

A Marosvásárhely–Ungvár–Debrecen vizsgálat

A Marosvásárhely–Ungvár–Debrecen összehasonlító vizsgálat részletes elemzése jelenleg folyik. A három város összemérhető nagyságú, és – méreténél fogva – ideális az epidemiológiai jellegű vizsgálatok végzésére. A kórházban kezelt stroke-esetek 100000 lakosra vonatkozó aránya Debrecenben a legnagyobb (263/100000), Marosvásárhelyen a legkisebb (158/100000). Az adatok nem feltétlenül arra utalnak, hogy a három város között milyen különbségek észlelhetők a stroke incidenciájában; feltehetően a kórházba kerülési arány nagyon eltérő a három városban. Erre utalhat az is, hogy a debreceni betegek átlagosan hat évvel idősebbek a marosvásárhelyieknél, és tíz évvel az ungváriaknál. Feltehető tehát, hogy Debrecenben az idősebb betegek enyhébb tünetek esetén is kórházba kerülnek. A férfiak mindhárom városban 3-4 évvel fiatalabbak a nőknél. A CT-vizsgálatok aránya Debrecenben 90% fölötti, az ungvári és marosvásárhelyi CT-vizsgálati arány azonban elmarad az elvárhatótól. A kórházi halálozás Ungváron volt a legkisebb (13,7%), Marosvásárhelyen a legnagyobb (20,3%), de a fentiek alapján ezek az adatok is feltehetően inkább a kórházba kerülő betegek állapotában, mintsem a három városban nyújtott ellátásban lévő különbségekre utalnak.

Az állományvérzések aránya Marosvásárhelyen (18,1%) és Ungváron (16,7%) is nagyobb, mint Debrecenben (11,1%). Az állományvérzések 17-18%-os aránya egyéb nemzetközi adatbázisokhoz képest is magas. Ez nem feltétlenül jelenti azt, hogy a populáció Ungváron és Marosvásárhelyen hajlamosabb állományvérzésre, mint Debrecenben. Két torzító hatást is meg kell említeni, amelyek – legalábbis részben – magyarázhatják a magas értéket. Ha a súlyosabb állapotú betegek kerülnek kórházba, köztük gyakoribb az állományvérzés, és ez látszólag növeli az állományvérzések relatív gyakoriságát. A másik ok a viszonylag alacsony CT-vizsgálati arány. E vizsgálat hiányában elképzelhető, hogy a súlyos tünetekkel, tudatzavarral járó ischaemiás stroke-ok egy részét a klinikai vizsgálat során állományvérzésnek tartják.

Az összehasonlító vizsgálat adatainak elemzése jelenleg folyik.

 

Megbeszélés

A stroke magyarországi jellemzői

A cerebrovascularis mortalitási adatok és ezeknek az adatoknak 1970–1985 közötti változása alapján 27 vizsgált ország közül Magyarország a legrosszabb helyek egyikét foglalja el; ez a betegségcsoport hazánkban népbetegségnek tekinthető. A magyarországi stroke-mortalitási adatok 1980–1985 között tetőztek, azóta valamelyest csökkentek. A mérséklődés nem magyarázható az idősebb korcsoport arányának csökkenésével, a 60 éven felüliek aránya az ország népességén belül 1980–1995 között ugyanis emelkedett. Nem ad magyarázatot a teljes halálozás csökkenése sem, hiszen míg 1980–1995 között Magyarországon a teljes halálozás 1%-kal, addig a cerebrovascularis halálozás 20%-kal csökkent.

Becslések szerint hazánkban évente körülbelül negyven-ötvenezer beteget vesznek fel kórházba stroke miatt. Debrecen lakosságát tekintve – az előbbi adatból kiindulva – az általunk vizsgált területen évente körülbelül 1200 beteget kellene felvenni. Ha a becslés helyes, a terület kórházba kerülő stroke-betegeinek alig több, mint 40%-a jut az általunk elemzett stroke-osztályra. Ezt populáció alapú vizsgálattal lehetne ellenőrizni, becslése a klinikánk felvételi területét ellátó belgyógyászati klinikák stroke-adatforgalmi adatainak ismeretében volt lehetséges. Országos viszonylatban a betegek körülbelül 60%-a belgyógyászati, 40%-a neurológiai és egyéb osztályokra kerül; vizsgálatunkban ez az arány fordított. A klinikán regisztrált és a területen a KSH-nak jelentett stroke miatti halálozás adatainak összevetésével annyi mondható, hogy a halállal végződő stroke-esetek legalább 75%-a kórházba kerül.

Tapasztalataink alapján a stroke-osztályok szervezésekor és működtetésekor gondolni kell arra, hogy az osztályra kerülő betegek számottevő aránya (a mi esetünkben 15%-a) nem agyi vérkeringési zavarban szenved. Ennek oka nem feltétlenül diagnosztikus tévedés: a stroke-osztályokon az átlagosnál jobb betegfigyelési lehetőségek miatt egyéb betegségcsoportba tartozók (halmozott epilepsziás rosszullétek, intoxikációk, meningoencephalitis stb.) ellátására is igény van. Másrészt, ha egy terület minden stroke-betegét ellátni szándékozó osztályt szerveznek, figyelembe kell venni, hogy a 210 000 lakosra jutó 23 ágyon – a jelenlegi morbiditási és mortalitási adatokat, valamint a rehabilitációs és ápolási osztályok jelenlegi kapacitását tekintve – nem lehetséges a feladat teljes ellátása.

Eredményeink összevetése nemzetközi és hazai adatokkal

Az általunk vizsgált, akut agyi keringészavarban szenvedők között a férfiak és nők közel azonos számban szerepeltek. Hasonló eredményt nyertek a populáció alapú Framingham vizsgálatban.

A vizsgálati csoportban a betegek átlagéletkora 67,5 év volt; ez a nyugat-európai kórházakban közölt szélső értékek – 63,8 és 75,1 év – közé esik. Alacsonyabb, mint a tel-avivi stroke-regiszterben szereplő 73,2 év; magasabb, mint a lausanne-i stroke-regiszterben a férfiak és nők esetén közölt 61,1 és 60,3 év, és valamivel magasabb, mint a Framingham vizsgálatban a férfiaknál észlelt 65,4 és a nőknél talált 66,1 év. A legtöbb európai kórházhoz képest valamivel alacsonyabb életkor a magyar lakosság általános egészségi állapotával magyarázható: a Világ Egészségügyi Szervezet adatai szerint a várható életkor Magyarországon majdnem tíz évvel alacsonyabb (69 év), mint a Svájcban feltételezhető 78,2 év.

Az átlagéletkor az általunk vizsgált csoportban 65 év fölött volt; az adatbázis első éve (1995) és a teljes adatbázis (1995–2000) között nem állt be változás. Megjegyzendő, hogy az osztályon 20 évvel korábban végzett felmérés (Csornai és munkatársai, 1987; Csornai és Vámosi, 1988) eredményeihez hasonlítva betegeink átlagéletkora több mint öt évvel magasabb. Ennek oka részben az lehet, hogy a két vizsgálati periódus között megváltozott az osztály által ellátandó terület. Az osztály jelenleg városi lakosságot lát el, és feltehető, hogy szociális okok miatt a városban több idős beteget kell felvenni, mint falun. Emellett az is felvethető, hogy a két vizsgálat közötti 20 év során a populáció „elöregedett”: a 60 év fölötti lakosság száma Magyarországon 1980–1995 között több mint 150000-rel nőtt.

A kórházi halálozás 1995–2000 között nem változott lényegesen. A diagnózisspecifikus letalitási adatok relatíve alacsonyak és jelentősen alacsonyabbak, mint az osztályon 20 évvel korábban tapasztalt érték. Ez az adat tükrözheti a két vizsgálat között eltelt időszak során a körülményekben végbement változásokat (intenzív osztály alakulása, új antibiotikumok alkalmazása stb.). Nem zárható ki azonban az sem, hogy a különbségért – legalábbis részben – az időközben 27-ről 12 napra csökkent megfigyelési idő a felelős.

Az állományvérzés aránya a vizsgált betegcsoportban magas (>10%); ennek oka részben a betegfelvételi rendszer lehet: a vérzéses kórképekben szenvedő betegeket gyakorlatilag minden esetben átvesszük más klinikákról, ezért az ischaemiás kórképekhez hasonlítva a vérzéses esetek nagyobb hányada jut hozzánk. Az állományvérzések magas arányának hátterében a CT-vizsgálatok elterjedése is állhat. A CT aránya 2000-re 94%-ot ért el. Az állományvérzések aránya vizsgálatról vizsgálatra különbözik, és populáció alapú vagy pedig válogatatlan esetsorozatokban az érték 5–17% között mozog, de 10% körüli az olyan tanulmányokban, ahol minden betegnél végeztek CT-vizsgálatot.

A vizsgálatunkban regisztrált 12 napos átlagos ápolási idő a kilenc nyugat-európai országból közölt 11–39 napos értékekhez viszonyítva a rövidebb ápolási időkhöz tartozik; ez feltehetően annak tudható be, hogy a stroke-ot követő rehabilitációt nem az akut stroke-os betegeket ellátó osztályon végezzük. A belgyógyászati osztályokon kezelt stroke-betegek száma alapján kiszámíthatjuk, hogyha a jelenlegi átlagos ápolási idő (azaz 12 nap) 25%-kal csökkenthető lenne a stroke-osztályon, akkor a jelenlegi méretű stroke-osztály el tudná látni az ellátási terület összes stroke-betegét, akiket jelenleg a belgyógyászati osztályokon kezelnek. Azonban, amíg nem szerveznek megfelelő méretű rehabilitációs és ápolási osztályokat, addig nem tűnik reálisnak az ápolási idő csökkentése az akutstroke-osztályon.

Ha az átlagos 1995-ös statisztikai adattal egyezőnek, 195/100000-nek tartjuk a stroke-mortalitást, a vizsgált területen a tizenkét hónap során 410 stroke-halálozásnak kellett volna bekövetkeznie. Ahhoz, hogy a magyarországi statisztikai adatokkal azonos értékek vonatkozzanak a vizsgált területre, azt kell feltételeznünk, hogy a területet ellátó egyéb osztályokon – vagy otthon – háromszor annyi beteg hal meg, mint a terület ellátására hivatott stroke-osztályon. E hipotézis igazolása vagy cáfolása prospektív, a háziorvosokat és a belklinikákat is magában foglaló epidemiológiai vizsgálattal lehetséges. Valószínűbb azonban, hogy a helyi mortalitási adatok ténylegesen kisebbek az országos adatoknál – ezt támasztják alá a Központi Statisztikai Hivatal adatai is: a debreceni mortalitási adatok 1991–1995 között közel 50%-kal alacsonyabbak voltak az országos értékeknél.

Az ungvári vizsgálat

A vizsgálat megbízhatóságának értékelésére az Asplund és munkatársai (1995) által javasolt öt kritériumot alkalmaztuk. Az első indikátor a vizsgálat által azonosított halálos esetek aránya a hivatalos statisztika által jelentett adatokhoz képest. Vizsgálatunkban 352 stroke-esetet találtunk és 82, harminc napon belüli halálesetet. A 2000. évre vonatkozóan a hivatalos egészségügyi statisztikák ezzel szemben 228 stroke-esetet regisztráltak a következő BNO-10-es kódok szerint: I60 (subarachnoidealis vérzés): 14 eset; I61 (állományvérzés): 42 eset; I63 (agyinfarktus): 144 eset; I64 (nem specifikált, szorosan nem meghatározott stroke): 28 eset. Ezek közül csak 31 esetben szerepelt a hivatalos statisztikákban a stroke mint halálok. Ehhez hasonlóan, az ezt megelőző évben – 1999-ben – csak 218 stroke-esetet (ebből 141 ischaemiás stroke-ot) és 30 stroke eredetű halálozást regisztrált a hivatalos statisztika. A vizsgálatunkban 2,6-szer több stroke-halálozást és 54%-kal nagyobb stroke-incidenciát találtunk, mint amit a hivatalos statisztikák jelentettek. Mivel a stroke-regiszterünkben és a rutin statisztikákban szereplő mortalitás aránya jóval nagyobb, mint az Asplund és munkatársai (1995) által meghatározott 0,75, a halállal végződő esetek azonosítását elfogadhatónak tartjuk a regiszterünkben.

A második kritérium a kórházba nem kerülő, halállal végződő stroke-esetek aránya. Bár ez az arány országról országra változik, és függ a stroke-ellátás helyi gyakorlatától, a kórházba nem kerülő, halállal végződő stroke-esetek aránya 10% fölötti kell, hogy legyen. A mi regiszterünkben a 82 haláleset közül 46 (56%) nem kórházi körülmények között történt. Mivel a cardiovascularis betegségek trendjeit és meghatározóit vizsgáló nemzetközi együttműködésben (MONICA) a 24 vizsgált populáció közül egy sem talált nagyobb mértékű halálozást a kórházon kívül, mint a kórházban kezelt betegeknél, úgy véljük, hogy sikerült azonosítanunk a legtöbb olyan stroke-halálesetet, amely nem kórházban következett be.

Az Asplund és munkatársai (1995) által javasolt harmadik indikátor a halálozási ráta. A nem halállal végződő események nem teljes felderítése a halálozási arány túlbecsléséhez vezet. A 30 napos halálozást 23%-nak találva a mi regiszterünk a 21 MONICA-populáció közül a 8. helyet foglalná el, ezért nem gondoljuk, hogy túl sok, nem halállal végződő stroke-esemény maradt volna felderítetlenül a vizsgálatunk során.

A negyedik kritérium a nem kórházban kezelt olyan betegek aránya, akik túlélik a stroke-ot. Ha ez az arány alacsony, arra utalhat, hogy az esetek azonosítása nem volt optimális. Ez az arány a 21 Monica-populációban 0–16% között mozgott, ezzel szemben a mi regiszterünkben 20% volt. Ezért feltételezzük, hogy a legtöbb olyan stroke-túlélő esetet azonosítottuk, akik otthoni kezelésben részesültek.

Az ötödik kritérium a halállal végződő olyan esetek aránya, akit vagy orvos vizsgált a halál előtt, vagy kórboncolás történt. A mi vizsgálatunkban – hasonlóan a MONICA vizsgálathoz – a stroke-ok diagnózisa klinikai vizsgálaton alapul. Kórboncolást mind a négy esetben végeztek, amikor a beteg a kórházba szállítás során halt meg. Ezért mind a 82, halállal végződő eset során vagy orvosi vizsgálat, vagy kórboncolás történt. Mivel a kódolási tradíciók szerint a halotti bizonyítványokon a stroke-halálozás viszonylag ritkán szerepel (évente 31 eset), a mi regiszterünkben stroke-halálozásként szereplő esetek nagy része a hivatalos statisztikákban az öregkor miatt bekövetkező halálozásként szerepelt; ez arra utal, hogy Ukrajna e régiójában a halotti bizonyítványokon a stroke diagnózisát a valós helyzetnél ritkábban alkalmazzák. Éppen ezért a vizsgált régióban a hivatalos statisztikákat a stroke-esetek nem túl-, hanem éppen ellenkezőleg, aluljelentése torzíthatja. Ez azokban az esetekben lehet probléma, ha a beteg orvosi vizsgálat és kórboncolás nélkül hal meg. Vizsgálatunkban ez a legöregebb korcsoportban fordulhatott elő, mivel a korspecifikus nyers incidencia és halálozási számok alacsonyabbak voltak a 85 éves vagy annál idősebb korcsoportban, mint ahogy az várható lett volna. Bár ebben a legöregebb korcsoportban a talált alacsony incidencia és mortalitás az ebben az életkorban lévő emberek kis száma miatt véletlenül is adódhat, az sem zárható ki, hogy néhány esetben ebben a korcsoportban előfordultak olyan stroke-esetek, amelyek elkerülték az egészségügyi ellátási rendszert. Azonban még akkor is, hogyha a stroke-eseteket és a stroke-haláleseteket nem regisztrálták ebben a korcsoportban, nem kerültek az egészségügyi rendszer nyilvántartásába sem, és a halállal végződő esetek a halotti bizonyítványokon nem stroke-halálozásként szerepeltek.

A halotti bizonyítványok megbízhatóságát régóta vitatják, és sokan vitatják az ilyen forrásokon alapuló vizsgálatok pontosságát általánosságban és Ukrajnában is. Ezért az egészségügyi hatósági jelentések elemzése helyett úgy döntöttünk, hogy olyan egyéves vizsgálatot végzünk, amelyben részt vesz az egészségügyi ellátás minden szintje egy 126000 lakosú városban. Thorvaldsen és munkatársai (1995) arról számoltak be, hogy a korábbi Szovjetunió utódállamainak statisztikai adataiban a stroke-halálozást túlzott mértékben jelentik. Valóban azt találtuk, hogy a stroke-incidencia és -mortalitás sokkal alacsonyabb, mint amit azt a WHO mortalitási adataiból gondolnánk.

A 23,3%-os 30 napos halálozási arány hasonló a más országokban találtakhoz (például Dániában 20-25%, Szlovéniában 21%, az Egyesült Királyságban 20%). A mi vizsgálatunkban a stroke-betegek 33%-a nem került kórházba; ez az érték közel áll néhány ország adatához – például Horvátországban 35%, Oxfordshire-ben 45% ez az arány –, de magasabb, mint amit a legtöbb európai országból jelentenek. A stroke-betegek átlagos életkora vizsgálatunkban (63,4 év) hasonló néhány európai országban közölt értékhez, például Svájc (63 év), Törökország (65,5 év), Szlovénia (63,2 év) és Észtország (64 év) adataihoz.

A regiszterünkben talált nyers incidencia (280/100000) közel áll több nyugat-európai ország, mint például Ausztria (250/100000) vagy Németország (170–250/100000) értékéhez; valamivel magasabb, mint a Belgiumra, Dániára és Portugáliára vonatkozó adatok (200/100000); és alacsonyabb, mint a Svédországra és Horvátországra megjelölt 300/100000-es érték. Az életkorra standardizált incidencia- és mortalitási adatok könnyebben összehasonlíthatók, ezért az adatainkat mind az európai, mind a világ standard populációjára vonatkozóan kiszámoltuk. Az európai populációra standardizált incidenciaértéket 341/100000-nek találtuk a vizsgálatban, közel az új-zélandi Auckland (350/100000); az ausztráliai Perth (361/100 000); a minnesotabeli Rochester (362/100000); az olaszországi Umbria (374/100000); és az angliai Oxfordshire (379/100000) értékeihez. A világ lakosságára standardizált mortalitás 69/100000 volt a vizsgálatunkban, amely olyan érték, ami összehasonlítható a MONICA vizsgálatban részt vevő közép-kelet-európai populációk értékeivel.

Eredményeink kétségessé teszik az Ukrajnára vonatkozó magas stroke-mortalitási WHO-adatokat, és szintén kétségessé teszik a stroke-epidemiológiai adatok nyugat–keleti nagy különbségének általánosíthatóságát; vizsgálatunk eredményei Alter és munkatársai (1986) feltételezését támasztják alá: a különböző populációk között talált stroke-mortalitási és -incidencia- értékek hátterében leginkább módszertani különbségek állhatnak.

A Marosvásárhely–Ungvár–Debrecen vizsgálat

Mivel a jelenlegi vizsgálat kórházi alapú felmérés, az eredmények nem alkalmasak arra, hogy összehasonlíthassuk a stroke incidenciáját és mortalitását a három vizsgálóhely között; következtetéseket csak kórházban kezelt stroke-esetekről vonhatunk le. A kórházi alapú stroke-vizsgálatok hátrányai ellenére a jelenlegi vizsgálat pontos információt fog adni a kórházi stroke-ellátás jelenlegi gyakorlatáról a három kelet-közép-európai város intézményeiben.

 

Az eredmények gyakorlati jelentősége

Adatainkból megállapítható, hogy a jelenlegi stroke-morbiditási viszonyok és a 12 napos átlagos ápolási idő mellett minden, stroke-ban szenvedő beteg ellátásához nem elég 10000 lakosonként egy stroke-ágy. Nem csak a stroke-ágyak számának növelése szükséges: megfelelő kapacitású rehabilitációs és ápolási osztályok létesítésével, és az akutstroke-osztályon az átlagos ápolási idő 5–6 napra csökkentésével kell biztosítani az akut stroke-ban szenvedő betegek ellátását stroke-osztályon.

Az adatok alapján felmérhető többek között az akut ellátáshoz szükséges kórháziágy-fejlesztés, az intézményi és az otthoni ápolási igény, és meghatározhatók a speciális rehabilitációs szükségletek (logopédia, pszichiátriai konzultáció) is.

Az adatok további vizsgálatával elemezhető a rizikófaktorok, demográfiai jellegzetességek és a stroke kimenetele közötti kapcsolat.

A rizikófaktorok és a jelenlegi gyakorlat elemzése információt adhat a stroke-prevenció terén megvalósítandó legfontosabb feladatokról.

Összehasonlító vizsgálatokhoz – megfelelő részletességű dokumentáció esetén – megengedhetőnek tartjuk az akut stroke tüneteinek kvantitatív, retrospektív értékelését az NIH-, az Orgogozo-, a skandináv- és a Matthew-skálák bármelyikének alkalmazásával.

Első alkalommal végeztünk populáció alapú stroke-epidemiológiai felmérést az 50 millió lakosú Ukrajnában, és kórházi alapú felmérést Romániában; ebből a régióból korábban hasonló adatok nem álltak rendelkezésre.

Az ezredfordulón végzett vizsgálatunk eredménye összehasonlítási alap lesz későbbi epidemiológiai vizsgálatokhoz.

A rögzített adatok egészségügyi fejlesztési és minőségügyi-minőségbiztosítási feladatokhoz jelenthetnek kiindulási alapot mindhárom városban.

 

Összegzés

Munkánkban egy kelet-magyarországi régió 210 ezer lakosát ellátó stroke-osztály jellegzetességeit vizsgáltuk. 1994-ben létrehoztuk a debreceni stroke-adatbázist, amely 2000. végéig tartalmazza több mint 3500, az osztályra felvett, akut agyi vérkeringési zavarban szenvedő beteg adatát. A kórházba nem kerülő akut cerebrovascularis betegek számáról nincs pontos információnk, de becslésünk alapján Debrecenben a halállal végző stroke-esetek legalább 75%-a kórházba kerül, és a hospitalizált betegek mintegy 60%-át neurológiai, 40%-át belgyógyászati osztályokon kezelik. A kórházban kezelt cerebrovascularis betegek fiatalabbak, mint a nyugat-európai átlag. A férfiak a nőknél jelentősen fiatalabbak, és ez a korkülönbség még kifejezettebb a halállal végződő esetekben. A diagnosztikus módszerek közül a CT mint alapvető módszer aránya megfelelő, és a vizsgálat hat éve során ez az arány jelentősen nőtt, jelenleg megfelel az európai elvárásoknak. Az állományvérzések aránya kis mértékben csökkent, de még mindig magasabb, mint a nyugat-európai országokban. A stroke-halálozás az osztályon a vizsgált időszakban statisztikailag jelentős mértékben nem változott.

Az Ungváron végzett, populáció alapú vizsgálat nem támasztotta alá a WHO által a régióról közölt, kiugróan magas stroke-mortalitási adatokat. Az eredmények alapján látható, hogy pusztán a kórházban kezelt esetek elemzése nem ad megbízható adatot egy régió stroke-halálozásáról. Ungváron az akut stroke-ban szenvedő betegek harmada nem kerül kórházba, ezek a betegek közel tíz évvel idősebbek a kórházba kerülőknél, a stroke kimenetele rövid és hosszabb távon egyaránt súlyosabb náluk.

A marosvásárhelyi, ungvári és debreceni adatok részletes elemzése még nem zárult le. A vizsgálat jellegénél fogva csak a kórházban kezelt városlakók adatainak elemzésére volt mód. A három városban eltérő a diagnosztikus módszerek alkalmazási aránya, és jelentősen különbözik a stroke kimenetele is. Ennek hátterében feltehetően elsősorban nem a stroke területenkénti különbözősége áll, hanem az eltérő kórházba utalási szokások. Erre utal az a tény, hogy a három központban jelentősen különbözött a betegek életkora és az állományvérzésnek tartott esetek aránya.

További elemzést igényel annak összehasonlítása, hogy a három centrumban különbözik-e a stroke kezdeti súlyossága, valamint az, hogy játszhat-e szerepet a rizikófaktorok különbözősége és a kezelési módszerek eltérése a stroke kimenetelében tapasztalt különbségekben.

Ajánlott irodalom

  1. Mihálka L, Bereczki D, Fekete I, Csaba B, Csépány T, Csiba L. Egy klinikai cerebrovascularis osztály egyéves betegforgalma – az adatkezelés módszerei, demográfiai és letalitási adatok. Clin Neurosci/Ideggy Szle 1997;50:233-9.
  2. Mihálka L, Fekete I, Csépány T, Csiba L, Bereczki D. Basic characteristics of hospital stroke services in Eastern Hungary. Eur J Epidemiol 1999;15:461-6.
  3. Mihalko VV, Smolanka VI, Buleca BA, Fekete I, Balkovics A, Fülesdi B, et al. Rivenj holesterinu ta trigliceridiv u hvorih z gostrimi porusenjami. Ukr Med Chas 2000;6(20):103-6.
  4. Mihálka L, Smolanka V, Bulecza B, Mulesa S, Bereczki D. A population study of stroke in West Ukraine: incidence, stroke services, and 30-day case fatality. Stroke 2001;32:2227-31.
  5. Szatmari S, Pascu I, Mihálka L, Mulesa SV, Fekete I, Fülesdi B, et al. The Mures-Uzhgorod-Debrecen (MUD)-study: a comparison of hospital stroke services in Central-Eastern Europe. Eur J Neurol 2002;9:293-6.
  6. Török M, Mihálka L, Rácz S, Fekete I, Csiba L, Bereczki D. Másodlagos prevenciós gyakorlat ischaemiás stroke után: dokumentációs folyamataudit. Lege Artis Medicinae, 2003;13(2):139-45.